Введение к работе
Актуальность проблемы
Стратегической задачей здравоохранения является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства. В последнее время в большинстве зарубежных стран понятие «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» (Healthcare-associated infection (HAI), употребляется чаще, чем термин «внутрибольничные инфекции» (ВБИ), а к случаям ИСМП у госпитализированных пациентов относят инфекции не только присоединяющиеся к основному заболеванию, но и те, которые связанны с оказанием любых видов медицинской помощи (в амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-оздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому и др.), а также случаи инфицирования медицинских работников в результате выполнения ими профессиональных обязанностей (В.И.Покровский с соавт., 2007; Н.А.Семина, 2007; Е.П.Ковалева, 2008; Г.Г.Онищенко, 2011; В.Г. Акимкин, 2011).
Согласно официальной статистике в 2009 г. в России было зарегистрировано 27220 заболеваний ИСМП, а в 2010 г. - 25617 случаев. При этом 69,9% заболеваний приходилось на послеоперационные гнойно-септические инфекции (ГСИ). В больничных учреждениях создаются иные механизмы распространения возбудителей инфекций, необычные для микроорганизмов входные ворота и факторы передачи, способствующие быстрому распространению ИСМП. Фактором риска, влияющим на уровень заболеваемости ГСИ, во многом является степень контаминации объектов больничной среды условно-патогенными и патогенными микроорганизмами (Л.П.Зуева, 2004, 2011; Н.А.Семина с соавт., 2009; В.В.Шкарин с соавт., 2011).
Микроорганизмы, циркулирующие в медицинских организациях, существенно отличаются от внебольничных прежде всего резистентностью к применяемым антимикробным препаратам (АМП) и дезинфицирующим средствам (ДС) (В.В.Шкарин, 2006; М.Г.Шандала, 2009). В настоящее время нет четких критериев определения «госпитальных штаммов». Использование санитарно-показательных микроорганизмов (S.aureus, E.coli) как маркеров загрязнения окружающей больничной среды патогенными бактериями не отражает истинного состояния санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ.
В современных условиях гигиена рук медицинского персонала важна для профилактики ИСМП. Однако отсутствуют единые унифицированные стандарты обработки рук медперсонала в зависимости от типа лечебной процедуры. Кроме того, одним из актуальных вопросов в профилактике ИСМП является обеззараживание эндоскопической техники. Федеральные нормативные документы в этой области разработаны, но за истекшее время дополнился перечень применяемых для обработки ДС и расширились показания для эндоскопических исследований. Все эти вопросы нуждаются в решении для оптимизации мер профилактики ИСМП.
Проблема сбора, удаления, обеззараживания и утилизации различных видов отходов, в т.ч. медицинских отходов (МО), защита населения и окружающей среды от их вредного воздействия, должны занимать одно из ведущих направлений в стратегических планах обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия любого региона. Решение вопросов обеззараживания МО становится все более актуальным в связи с увеличением заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, парентеральными вирусными гепатитами, а также биологическим загрязнением окружающей среды (Д.А.Голубев с соавт., 2001; В.Г.Акимкин, 2004). В большинстве медицинских организаций Тюменской области, потенциально инфицированные отходы (выделения больных, шприцы, бинты, тампоны, скальпели и т.п.) обеззараживаются химическими ДС (в основном хлорсодержащими). Жидкие, полужидкие части отходов сбрасываются в канализацию, а твердые вывозятся на полигоны твердых бытовых отходов (ТБО). Поэтому весьма актуальна оценка биологической безопасности при обращении с МО и разработка с эколого-гигиенических и экономических позиций технологий, методов, режимов их обеззараживания/обезвреживания, схем управления ими.
В связи с актуальностью, проблема ИСМП получила дальнейшее развитие в «Национальной Концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи», утвержденной 06.11.2011г. Главным государственным санитарным врачом РФ Г.Г.Онищенко (http://rospotrebnadzor.ru). В Концепции определены направления деятельности медицинской службы по различным аспектам профилактики и снижения заболеваемости ИСМП, в т.ч. путем повышение эффективности дезинфекционно-стерилизационных мероприятий. Выявление современных закономерностей для разработки системы управления эпидемическим процессом ИСМП с учетом всех факторов, влияющих на эффективность и качество дезинфекционных мероприятий, легло в основу настоящего исследования.
Целью исследования является повышение эффективности управления эпидемическим процессом инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, путем разработки научно-методических и организационных основ эпидемиологической диагностики и системы региональной стратегии и тактики использования дезинфекционных средств и режимов.
Задачи исследования:
-
Выявить закономерности эпидемического процесса ИСМП по результатам многолетних наблюдений в ЛПУ Тюменской области.
-
Провести мониторинг циркуляции возбудителей ИСМП в родильных домах, отделениях новорожденных, хирургических и детских отделениях.
-
Изучить антибиотикорезистентность и устойчивость к дезинфектантам возбудителей ИСМП, разработать экспресс-метод определения величины электрического сопротивления бактерий для оперативного выявления госпитальных микроорганизмов.
-
Изучить эффективность разных режимов дезинфекции рук и инструментария.
-
Обосновать направления совершенствования тактики дезинфекционных мероприятий с учетом результатов мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам, для повышения качества проведения дезинфекции в ЛПУ.
-
Усовершенствовать систему управления эпидемическим процессом ИСМП, разработать региональную организационную модель управления медицинскими отходами учреждений здравоохранения Тюменской области.
Научная новизна
Впервые выявлены закономерности проявления эпидемического процесса ИСМП в условиях ЛПУ различного типа на современном этапе развития
здравоохранения Тюменской области.
Впервые установлено влияние дезинфицирующих средств на формирование патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) с измененными свойствами.
Впервые предложен экспресс-метод выявления госпитальных микроорганизмов по их антибиотикограммам (патент №2245922; опубл. Бюл. №4 10.02.2005г.).
Впервые предложен способ индикации госпитальных Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae путем определения величины электрического сопротивления взвеси бактерий (патент № 2433186; опубл. Бюл. № 31. 10.11.2011г.).
Впервые разработан способ определения максимальной концентрации живых бактерий путем определения электрического сопротивления их взвеси в поле постоянного электрического тока (патент № 2470075; опубл. Бюл. № 35 от 20.12.2012 г.).
Предложено проведение регулярного мониторинга устойчивости микроорганизмов, циркулирующих в ЛПУ, к дезинфицирующим средствам с целью их оптимальной ротации.
Впервые на региональном уровне предложена организационная модель управления медицинскими отходами, с использованием современных технологий их обезвреживания.
Теоретическая значимость
Полученные данные микробиологического мониторинга об этиологической структуре ИСМП, а также биологической характеристике возбудителей внутрибольничных инфекций по их чувствительности к антибиотикам, к дезинфицирующим средствам и электрическому сопротивлению, свидетельствующие об ухудшении эпидемиологической ситуации по ИСМП, повышают эффективность управления эпидемическим процессом.
Разработана региональная организационная модель управления медицинскими отходами учреждений здравоохранения, которая может служить основой для внедрения в других регионах страны.
Практическая значимость и внедрение результатов работы
На основании полученных данных о закономерностях эпидемического процесса ИСМП разработаны рекомендации в систему профилактических мероприятий,
направленные на совершенствование дезинфекционных режимов.
Разработано новое дезинфицирующее средство «ВИТАХЛОР» (таблетки и гранулы), обладающее антимикробным действием в отношении грамотрицательных (ГОБ) и грамположительных бактерий (ГПБ), включая микобактерии туберкулеза, а также вирусов (Коксаки, ЕСНО, полиомиелита, гепатитов А, В, С и др., ВИЧ, гриппа, в т.ч. H5N1, H1N1, герпеса, аденовирусов и др.), грибов рода Кандида, дерматофитов, плесневых грибов.
В результате проведения микробиологического мониторинга определены ведущие возбудители ИСМП в разных типах ЛПУ, установлена их резистентность к антимикробным препаратам и дезинфектантам.
Разработанный экспресс-метод выявления госпитальных микроорганизмов по их антибиотикограммам дает экономию средств по сравнению с применяемым на практике диско-диффузионным методом (34 тыс. руб. на 100 исследований).
Способ индикации госпитальных микроорганизмов Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae путем определения величины электрического сопротивления взвеси бактерий в поле постоянного электрического тока позволяет оперативно дифференцировать указанные микроорганизмы как внутрибольничные при наличии эпидемиологических данных о регистрации случаев ИСМП, вызванных данными возбудителями.
Способ определения максимальной концентрации живых бактерий в процессе культивирования на питательных средах по их электрическому сопротивлению позволяет установить сроки появления наибольшего количества жизнеспособных микробов, сокращает время проведения исследований, не требует больших материальных затрат.
Результаты мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам, послужили основанием для внедрения оптимальной схемы их ротации в ЛПУ.
Для предэпидемической диагностики ИСМП в ЛПУ предложено учитывать появление госпитальных микроорганизмов с измененными свойствами.
Внедренная региональная модель системы управления медицинскими отходами позволяет максимально эффективно использовать имеющиеся различные технологии
для их обезвреживания.
Результаты проведенных исследований использованы при подготовке следующих методических и нормативных документов:
По результатам исследований подготовлены рекомендации, имеющие статус региональных стандартов деятельности:
«Дезинфекция рук медицинского персонала» (региональный стандарт), утвержденный Главным врачом ФГУ «Центр госсанэпиднадзора в Тюменской области» Ю.В.Устюжаниным 16.07.2001г.
«Рекомендации по организации работы эндоскопического отделения (кабинета). Современные принципы обработки эндоскопической аппаратуры», утверждены Главным врачом ФГУ «Центр госсанэпиднадзора в Тюменской области» Ю.В.Устюжаниным 5.08.2002г.
«Рекомендации по разработке программы производственного контроля за соблюдением санитарных правил и реализацией мероприятий при обращении с больничными отходами в многопрофильном стационаре». Практические рекомендации для организаторов здравоохранения, главных медицинских сестер, специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора, Тюмень, 2006г., утверждены Главным госсанврачом по Тюменской области Г.В.Шарухо.
«Условия формирования госпитальных штаммов и оптимизация микробиологического мониторинга за внутрибольничными инфекциями». Пособие для врачей. Утвержд. Главным госсанврачом по Тюменской области Шарухо Г.В. 12.04.2007г., Изд. центр «Академия», Тюмень, 2008г.
ИНСТРУКЦИЯ №1/10 по применению средства дезинфицирующего «ВИТАХЛОР», Москва, 2010г., Утвержд. Генеральным директором ООО «ТПК «ВИТАР» Л.Г.Хазаном и согласована Директором ФГУН НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора, академиком РАМН М.Г.Шандалой (Свидетельство о государственной регистрации дезинфицирующего средства «ВИТАХЛОР» (таблетки и гранулы) № 77.99.1.2.У.4193.6.10 от 21.06.2010г. за подписью Руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Г.Г.Онищенко).
Результаты исследований включены в сборник «Сестринское дело: теория и практика. Отдельные вопросы организации противоэпидемического режима в ЛПУ». – Тюмень, ООО «Печатник», 2003.–123 с.; в монографию «Эпидемиология и совершенствование эпидемиологического надзора и контроля внутрибольничных инфекций путем оптимизации дезинфекционных мероприятий». (Тюмень: Издат. «Академия», 2012.–128 с.); в проект санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности» СП 3.5. - 13» (http://www.niid.ru/documents/niid/91727/).
Материалы диссертации используются при организации санэпидрежима в ЛПУ Тюменской области, в учебно-педагогическом процессе кафедры медико-профилактического дела и кафедры амбулаторно-поликлинической и профилактической медицины с курсом последипломной подготовки специалистов со средним медицинским образованием ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.
Патент «Способ выявления госпитальных штаммов» (патент № 2245922; опубл. Бюл. №4 10.02.2005г.).
Патент «Способ индикации госпитальных штаммов Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae» (патент № 2433186; опубл. Бюл. №31. 10.11.2011г.).
Патент «Способ определения максимальной концентрации живых бактерий» (патент № 2470075; опубл. Бюл. № 35 от 20.12.2012 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Особенности проявлений эпидемического процесса ИСМП в Тюменской области - тенденция к снижению заболеваемости в многолетней динамике у новорожденных и рост заболеваемости у родильниц и пациентов хирургических стационаров. Частота заболеваемости новорожденных, родильниц генерализованными хирургическими инфекциями коррелируется с уровнем обсемененности объектов больничной среды условно-патогенной и патогенной микрофлоры.
2. Ведущие возбудители ИСМП - S.aureus, S.epidermidis, E.coli обладают множественной резистентностью к антимикробным препаратам и дезинфицирующим средствам, применяемым в больничных учреждениях.
3. Экспресс-метод определения принадлежности микроорганизмов к госпитальным, основанный на сопоставлении антибиотикограмм возбудителей,
выделенных от медицинского персонала, пациентов и объектов больничной среды.
4. Предэпидемическая диагностика ИСМП с помощью экспресс-метода выявления госпитальных микроорганизмов Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae путем определения величины электрического сопротивления взвеси бактерий при наличии эпидемиологических данных о возникновении случаев заболеваний, вызванных данными возбудителями.
5. Неоднородность популяций возбудителей ИСМП по чувствительности к дезинфицирующим средствам, в результате чего формируются госпитальные микроорганизмы с измененными свойствами. Появление таких микроорганизмов - неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о возможном осложнении эпидемиологической ситуации в медицинской организации.
6. Разработанная региональная модель обращения с медицинскими отходами предполагает создание межрайонных центров утилизации, позволяющих более эффективно использовать экологически чистое обеззараживающее оборудование, основанное на действии физических факторов, вместо малоэффективной химической дезинфекции.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Инфекционные, вирусные и природноочаговые инфекции» Тюменской государственной медицинской академии 23 декабря 2011г.
Основные положения диссертации доложены на:
- Областной научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, Тюмень, 2002г.;
- Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья», Тюмень, 2003г.;
- V межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты», Омск, 2004г.;
- Межрегиональной научно-практической конференции посвященной 85-летию образования госсанэпидслужбы РФ, Тюмень, 2007г.;
- Круглом столе «О состоянии и проблемах правового регулирования в области обращения с медицинскими и биологическими отходами» в Комитете Совета Федерации по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии, Москва, 26.04.2007г.;
- IV международной конференции по медицинским отходам и выставке
«Современные технологии безопасного обращения с медицинскими отходами», Москва, 2007г.;
- VII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», Омск, 2008г.;
- Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний», С-Петербург, 2008г.;
- Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы теории и практики дезинфектологии», посвященной 75-летию НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора, Москва, 2008г.;
- Областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы Тюменской области, Тюмень, 2009г.;
- Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы дезинфектологии», Уфа, май 2009г.;
- V международной конференции «Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений», Москва, 2009 г.;
- Всероссийской научно-практической конференции «Состояние и перспективы совершенствования научного и практического обеспечения дезинфекционной деятельности в Российской Федерации», Звенигород, сентябрь 2010г.;
- II конгрессе с международным участием «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины», Москва, 2011г.;
- Х съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации», Москва, 12-13 апреля 2012 г.;
- Региональной научно-практической конференции, посвященной 90 - летию
со дня образования Государственной санитарно-эпидемиологической службы России, Тюмень, 22 ноября 2012 г.;
- Семинаре «Дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических организациях – эффективные средства, методы, технологии. Организация обращения с медицинскими отходами», проведенном ФБУН НИИ Дезинфектологии Роспотребнадзора, Тюмень, 20-21 марта 2013 г.;
- конференциях и совещаниях специалистов госсанэпидслужбы и здравоохранения Тюменской области в 2002-2013гг.
Публикации
Основные материалы диссертации опубликованы в 47 научных работах, из них 13 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Результаты исследования включены в монографию «Эпидемиология и совершенствование эпидемиологического надзора и контроля внутрибольничных инфекций путем оптимизации дезинфекционных мероприятий» (Тюмень: Издат. «Академия», 2012. – 128 с.).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 254 страницах текста компьютерной верстки, иллюстрирована 34 таблицами, 27 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов. Библиографический указатель содержит 377 источников, из которых 231 работа отечественных и 146 зарубежных авторов. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Тюменской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01.200765769.
Личный вклад автора
Автором определены цель, задачи, объем и методы исследования. Автор принимал участие в сборе информации, разработке алгоритмов проведения исследований. Лично проводил эпидемиологическую оценку результатов лабораторных и экспериментальных исследований, статистическую обработку материалов. Автором оценивалась этиологическая структура ИСМП по результатам микробиологических исследований клинического материала, смывов с объектов больничной среды, исследования медицинских материалов, медицинского инструментария, воздуха помещений стационаров. Автором проанализированы результаты изучения микробиологических характеристик штаммов, выделенных в больничных учреждениях, в частности по их чувствительности к АМП и к ДС. На основании изучения состояния обращения с МО в ЛПУ Тюменской области диссертантом разработана оригинальная схема управления ими. В целом, личный вклад автора в выполнении исследований составил более 80% (сбор материала 80%, анализ материала 100%, проведение лабораторных исследований 60%, оформление патентов 60%, написание диссертации и автореферата 100%).
![Совершенствование системы профилактических мероприятий при кишечных инфекциях в организованных воинских коллективах, дислоцированных в жарком климате [Электронный ресурс]](/i/i/4608/188421.png "Совершенствование системы профилактических мероприятий при кишечных инфекциях в организованных воинских коллективах, дислоцированных в жарком климате [Электронный ресурс] Аверкин Дмитрий Алексеевич")
