Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. 17
Эпидемиология и структурно- функциональная характеристика клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов
1.1. Экология и эпидемиология клещевого энцефалита 17
1.2. Экология и эпидемиология клещевых боррелиозов 30
1.3 Вопросы специфической профилактики клещевого энцефалита 34
1.4 Неспецифическая профилактика клещевого энцефалита 37
и клещевых боррелиозов
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
ГЛАВА 3. Эпидемический процесс клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов и его особенности в условиях мегаполиса
3.1. Характеристика эпидемического процесса клещевого энцефалита 5 и клещевых боррелиозов в г.Екатеринбурге в период с 1999 по 2010 гг.
3.2. Особенности эпидемического процесса клещевого энцефалита в г. Екатеринбурге за 1999-2010 гг
3.3. Особенности эпидемического процесса клещевых боррелиозов в г.Екатеринбурге за 1999-2010 гг
ГЛАВА 4. Эколого-эпидемиологическая характеристика сочетанного очага клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов на территории мегаполиса, критерии степени его активности и риски инфицирования
4.1. Зоолого-энтомологические особенности сочетанного очага природно-очаговых инфекций (клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов) и его антропогенная трансформация в современных условиях
4.2. Основные риски и пути инфицирования клещевым энцефалитом и клещевыми боррелиозами
ГЛАВА 5. Эпидемический процесс клещевого энцефалита в условиях разных стратегий иммунизации. Принципы неспецифической профилактики клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов у жителей мегаполиса
5.1. Основные этапы иммунопрофилактики клещевого энцефалита в г.Екатеринбурге
5.2. Иммунологическая структура населения мегаполиса и ее влияние на клинико-эпидемиологические характеристики клещевого энцефалита
5.3. Неспецифическая профилактика клещевого энцефалита, клещевых 145
боррелиозов и оценка ее эффективности
Заключение 157
Выводы 179
Список использованной литературы
- Вопросы специфической профилактики клещевого энцефалита
- Особенности эпидемического процесса клещевого энцефалита в г. Екатеринбурге за 1999-2010 гг
- Основные риски и пути инфицирования клещевым энцефалитом и клещевыми боррелиозами
- Иммунологическая структура населения мегаполиса и ее влияние на клинико-эпидемиологические характеристики клещевого энцефалита
Введение к работе
Актуальность проблемы
Природно-очаговые инфекции (ПОИ), передающиеся иксодовыми клещами, такие как клещевой энцефалит (КЭ) и клещевые боррелиозы (КБ) и их микст формы, представляют серьезную проблему для здравоохранения (В.И Злобин, 2005г., Э.И.Коренберг, 2007г., В.В. Погодина, 2007 г.). Их медицинское и социальное значение из года в год возрастает, что связано с неуклонным ростом заболеваемости в ряде стран и прежде всего в России. По данным Г.Г. Онищенко (2011 г.), число субъектов Российской Федерации с наличием эндемичных территорий увеличилось с 37-ми в 1956 году, до 46-ти в 2009-2010 гг. В перечень неблагополучных в 2009 году были включены дополнительно еще 70 административных районов, в результате в 2010 году неблагополучными по природно-очаговым инфекциям стали считаться 1 113 муниципальных образований в 46 субъектах Российской Федерации.
Основные причины беспрецедентного роста заболеваемости КЭ и КБ в последней четверти XX века большинство исследователей объясняют мезофилизацией климата, антропогенной трансформацией лесных ландшафтов, что обеспечивало увеличение численности клещей и их расселение на ранее «свободные» территории. Увеличились и контакты населения с природными очагами, в условиях свертывания мероприятий по контролю численности членистоногих и их прокормителей на территориях наиболее активно посещаемых населением (Л.И. Волкова, 2004 г., Д.К. Львов, 2009 г.). Изменение экологии возбудителя, а также переносчика и «хранителя» вируса КЭ и боррелий в природных очагах, в условиях их антропогенной трансформации, определило и эколого-эпидемиологические особенности этих инфекций в современных условиях (А.Л. Бондаренко, 2010 г.). До 80,0% заболевших КЭ и КБ практически повсеместно стали составлять жители городов, которые по роду своей профессиональной деятельности не были связаны с лесом. Еще одним негативным моментом следует считать проникновение клещей в городские парки и скверы, что является следствием изменений в зоолого-энтомологической характеристике природных очагов. (А.Д. Аммосов, 2002 г., В.И. Злобин, 2006 г., А.Н. Алексеев, 2008г.).
Что касается Среднего Урала, то он является наиболее активным очагом клещевого энцефалита. Свердловская область - одна из высоко эндемичных в отношении этой инфекций территорий, где заболеваемость в 90-е годы составляла от 13,0% до 20,0% от общероссийской (Л.И. Волкова, 2003г., Н.В.Шестопалов, 2009г.).
Помимо КЭ в России ежегодно регистрируется до 30 тыс. случаев других ПОИ, которые распространяются через вектор иксодовых клещей, например, КБ, которые по уровню заболеваемости уже опередили КЭ и занимают одно из ведущих мест среди природно-очаговых зоонозов, а территории роста заболеваемости КБ совпадают с зонами высокого риска заражения КЭ (В.В. Мефодъев, 2002 г., Г.А.Рязанцева, 2002г.). Вместе с тем, исследований по изучению общих характеристик эпидемического процесса (ЭП) и его особенностей при наиболее распространенных природно-очаговых инфекциях, какими являются КЭ и КБ, в условиях одномоментной циркуляции их возбудителей, а также исследований по определению критериев степени активности сочетанных очагов КЭ и КБ практически не проводилось.
За 70-летнюю историю изучения КЭ были предложены и апробированы ряд мероприятий по специфической (вакцинация) и неспецифической профилактике, которые по мнению большинства исследователей не обеспечили существенного снижения заболеваемости. Так, Э.И. Коренберг (2002 г.) считает, что методы контроля с помощью вакцинопрофилактики воздушно-капельных инфекций не следует механически переносить на ПОИ. Другие же исследователи, такие как (В.И.Злобин, 2007 г., В.В.Романенко, 2005 г.) полагают, что охват прививками жителей эндемичных территорий способен радикально изменить ситуацию и обеспечить реальный контроль над КЭ. К сожалению, по сию пору не определены те уровни охвата прививками против КЭ, которые бы могли реально изменить эпидемическую ситуацию, хотя ряд нормативных документов ориентирует нас на показатели охвата прививками в 95,0%. В этой части нельзя не согласиться с мнением Г.Г. Онищенко (2011 г.) о том, что существующая система надзора и контроля за природно-очаговыми инфекциями не имеет необходимой доказательности эффективности тех или иных мероприятий. В последние годы, когда среди мер
неспецифической профилактики повышается значимость индивидуальной защиты людей от нападения клещей. Определенную роль здесь могут сыграть изменение поведенческих характеристик населения, специальные химические средства и защитные костюмы, которые следует применять во время нахождения на неблагополучных территориях. Изучению всех этих вопросов и посвящено настоящее исследование.
Цель исследования - на основании результатов комплексных эпидемиологических и зоолого-энтомологических исследований определить эколого-эпидемиологические особенности сочетанного очага клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов на территории мегаполиса с целью совершенствования мероприятий по их эпидемиологическому контролю.
Задачи исследования
-
Изучить особенности эпидемического процесса клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов в условиях сформировавшегося на территории мегаполиса сочетанного очага этих инфекций.
-
Дать зоолого-энтомологическую характеристику очага клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов на территории мегаполиса, с учетом заклещевленности, частоты нападения клещей, в том числе на селитебной территории, их вирусофорности, заселенности территории грызунами, заболеваемости пострадавших от нападения клещей.
-
Оценить обоснованность и эпидемиологическую эффективность методов специфической профилактики клещевого энцефалита в условиях разных стратегий иммунизации населения мегаполиса.
-
Определить эпидемиологические риски возникновения клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов в условиях природно-антропургического и синантропно-урбанистического очага, сформировавшегося на территории мегаполиса.
-
Дать оценку системы неспецифической профилактики природно-очаговых инфекций (клещевой энцефалит и клещевые боррелиозы) и обосновать роль индивидуальной защиты людей от нападения иксодовых клещей.
Научная новизна
-
Впервые на территории г.Екатеринбурга проведен сравнительный анализ общей заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевыми боррелиозами, определены их эпидемиологические особенности, установлено их сходство и различия по характеру проявлений эпидемического процесса.
-
Впервые, на основании изучения многолетней динамики заклещевленности парков и лесопарков города, частоты нападения клещей, в том числе в селитебной зоне, их вирусофорности, заселенности грызунами и заболеваемости, дана эпизоотологическая характеристика природно-антропургического и синантропно-урбанистического очага, сформировавшегося в условиях мегаполиса и разработаны критерии оценки степени его активности.
-
Впервые, в условиях разных стратегий вакцинопрофилактики против клещевого энцефалита жителей мегаполиса, дана оценка эффективности иммунопрофилактики. Установлено, что снижение заболеваемости клещевым энцефалитом на 71,1% детерминировано полнотой охвата прививками против клещевого энцефалита жителей мегаполиса.
-
Впервые, с учетом поведенческих рисков разных возрастных категорий жителей мегаполиса, вероятностей их инфицирования и ведущих путей распространения клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, определены приоритеты в мероприятиях по их неспецифической профилактике.
Практическая значимость
-
Иммунопрофилактика клещевого энцефалита, проводимая на территории мегаполиса, при достижении охвата прививками в 80,0% способна обеспечить контроль над клещевым энцефалитом и повлиять на клиническую характеристику инфекции.
-
Предлагаемая система выборочных акарицидных обработок, основанная на показателях заклещевленности, частоты нападения клещей, вирусофорности, уровня заболеваемости среди пострадавших, позволяет получить положительный результат в условиях ограниченных ресурсов.
-
Полученные в процессе анализа показатели поведенческих рисков, с учетом возраста, прививочного анамнеза и вероятности развития определенных клинических форм клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, позволяют скорректировать программы образования и воспитания населения.
-
Апробированные на территории г.Екатеринбурга специальные костюмы марки «Биостоп», защищающие людей от нападения иксодовых клещей, рекомендованы к применению профессиональным и иным группам населения. Результаты их апробации включены в Методические рекомендации № 3.5. 0026-11 «По оценке эффективности и безопасности специальной одежды для защиты людей от членистоногих, вредящих здоровью человека". - М. - 2011. - 24 с.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Очаг клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, сформировавшийся на территории мегаполиса, имеет общие характеристики эпидемического процесса и ряд особенностей, отражающих специфику каждой из этих нозологии. По параметрам заклещевленности, частоты нападения клещей, их вирусофорности, заболеваемости пострадавших от нападения клещей на территории города и заселенности грызунами, он может быть отнесен к природно-антропургическим и синантропно-урбанистическим очагам, высокой степени активности.
-
Вакцинопрофилактика клещевого энцефалита, активно проводимая среди жителей города, оказала существенное влияние на основные характеристики эпидемического процесса и обусловила снижение уровня заболеваемости, частоты регистрации различных клинических форм клещевого энцефалита, в сторону увеличения легких (лихорадочных форм), изменения ее структуры.
-
Мероприятия по неспецифической профилактике в г.Екатеринбурге проводятся на недостаточном уровне. В современной экологической и эпидемиологической ситуации по клещевому энцефалиту и клещевым боррелиозам основой неспецифической профилактики, с учетом поведенческих рисков разных возрастных групп и вероятности нападения клещей, должны стать мероприятия по индивидуальной защите людей от нападения клещей и выборочные акарицидные обработки.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации, в том числе результаты апробации специального защитного костюма марки «Биосгоп» использованы при разработке Методических рекомендаций №3.5.0026-11 «По оценке эффективности и безопасности специальной одежды для защиты людей от членистоногих, вредящих здоровью человека". - М. - 2011. - 24 с.
Разработанные критерии активности очага КЭ и КБ на территории мегаполиса с учетом заклещевленности, вирусофорности, заселенности грызунами, частоты нападения клещей и заболеваемости, используются в практической работе специалистами Филиалов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области».
Результаты исследований по эффективности иммунопрофилактики против КЭ используются в информационно-аналитических материалах специалистами МБУ «Городской центр медицинской профилактики». С учетом определенных в процессе исследования поведенческих рисков отдельных возрастных групп и вероятностей их инфицирования были откорректированы образовательные программы по пропаганде здорового образа жизни для жителей г.Екатеринбурга (они используются в текстах листовок и буклетов).
Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО «УГМА Минздравсоцразвития России» на додипломном и последипломном уровне (лекции, практические занятия). Апробация работы
Диссертационная работа апробирована 29.11.2011 г. на междисциплинарном, межкафедральном собрании кафедр эпидемиологии, микробиологии, нервных болезней, детских и взрослых инфекционных болезней ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, совместно с ФГУН РФ СНИИВИ, МЗ Свердловской области, Городского центра природно-очаговых инфекций.
Основные результаты диссертации представлены и обсуждены в 14 докладах на конференциях:
- Научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в
современный период», Екатеринбург, 2007г.;
Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины (образование, наука, практика)» Екатеринбург, 2008 г.;
63-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», Екатеринбург, 2008 г.;
Региональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики клещевого энцефалита», Екатеринбург, 2008 г.;
Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики клещевых инфекций», Екатеринбург, 2009 г.;
64-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», Екатеринбург, 2008 г.
-III окружной научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период (эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение)», Екатеринбург, 2009г.;
- Всероссийская конференция «Актуальные проблемы дезинфектологии», Уфа, 2009 г.;
- Российской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы
инфекционной патологии», Томск, 2009 г.;
- Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии.
Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных
инфекций», Санкт-Петербург, 2009 г.
- 65-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с
международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и
здравоохранения», Екатеринбург, 2010 г.
- IV окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы вирусных
инфекций», посвященной 90-летию ФГУН «Екатеринбургский НИИ вирусных инфекций
Роспотребнадзора», Екатеринбург, 2010 г.
- Научно-практической конференции «Этиологические, эпидемиологические и клинические
аспекты инфекционных болезней», Иркутск, 2010 г.
- Окружная научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики
клещевых инфекций», г.Ханты-Мансийск, 2011г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 в научных изданиях рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Вопросы специфической профилактики клещевого энцефалита
Исследование вируса КЭ показало, что на территориях активных очагов выявляются несколько генотипических и серологических вариантов (подтипов) вируса КЭ [21,34,39]. В настоящее время на основе фенотипических и генотипических различий выделяют 3 субтипа вируса КЭ - Дальневосточный, Урало-Сибирский и Европейский [115].
В соответствии с Методическими указаниями от 1990 г. (приказ МЗ СССР № 141) в России принята клиническая классификация острого клещевого энцефалита, в соответствии с которой выделяют следующие формы КЭ: лихорадочную, менингеальную, менингоэнцефалитическую, полиомиелитическую, полирадикулоневритическую [21].
Высокая эндемичность КЭ для территорий Урала, Западной и Восточной Сибири, Дальнего Востока (Приморский край), состояние природного его резервуара и переносчиков, до недавнего времени обуславливали периодические подъемы и спады заболеваемости при летальности, достигающей на Дальнем Востоке 12-25% [47]. Важной особенностью эпидемиологии КЭ в современных условиях является изменение структуры заболеваемости. Так, если в 50-е - 60-е годы прошлого века КЭ болели преимущественно сельские жители, проживающие на территории эндемичных районов, то с начала 70-х годов стала увеличиваться доля горожан. Так, если в 1970году она составляла 44,0%, то в 1978 году уже 68,0%. На медицинские пункты городских больниц по поводу присасывания клещей стали обращаться в основном жители крупных городов. В настоящее время количество заболевших КЭ, в пересчете на 100 тыс. населения, среди жителей села и горожан стало практически сопоставимым, однако доля горожан, от общего числа заболевших составляет до 75 - 80%, при этом, около 30% в структуре - это дети [3,5,87]. Чаще заболевают люди трудоспособного возраста (20-60 лет) [38].
Заболеваемость КЭ в России за последние 20 лет регистрировалась довольно неравномерно. После выраженного ее подъема в период с 1950 по 1960-ый год, в 70-е годы отмечено резкое снижение заболеваемости. В результате можно было предположить, что на ситуацию в эти годы, помимо природных факторов, оказали влияние массированные, в том числе с использованием авиации, противоклещевые обработки препаратом ДДТ высоко эндемичных территорий Урала и Сибири, а в некоторых районах - активная иммунизация населения [74,108,119]. В дальнейшем авиаобработки были прекращены, также как запрещено использование для этих целей высокоперсистентных акарицидов, с выраженным последействием, что в дальнейшем, привело к резкому подъему заболеваемости КЭ, которая в 1993 и 1996 гг., достигла беспрецедентно высокого уровня [16,28,37,103,133]. Таким образом, КЭ в России в последние 20 лет вновь стал «проблемной» инфекцией [36]. Анализ многолетней заболеваемости КЭ в России свидетельствовал о циклическом ее характере, который зависел, с одной стороны, от природных, а с другой, - от антропогенных факторов, включая полноту организации и проведение профилактических мероприятий [85,87]. Так, по данным Онищенко Г.Г. (2011г.) за последние 15 лет произошло повсеместное увеличение численности и расширение ареала расселения иксодовых клещей. Число субъектов Российской Федерации с наличием эндемичных территорий выросло с 37-ми в 1956 году до 46-ти в 2009-2010 гг. В перечень эндемичных в 2009 году были дополнительно включены 70 административных районов, таким образом, в настоящее время на эндемичных территориях находится 1 113 муниципальных образования в 46 субъектах Российской Федерации. За многолетний период наблюдения изменилась и характеристика субъектов Российской Федерации по интенсивности эпидемического процесса. К началу 70-х годов прошлого века на Урал и Западную Сибирь приходилось до 44,8% всех случаев КЭ.
В последние годы заболеваемость КЭ только в Сибирском федеральном округе составляет около половины (в 2010 году - 48,0%) зарегистрированных случаев по Российской Федерации. На втором месте по значимости находится - Приволжский федеральный округ (17,4%), далее следуют Уральский (17,0%) и Северо-Западный (12,8%) федеральные округа [87].
Что касается Среднего Урала, то он является активным природным очагом клещевого энцефалита, где заболеваемость этой инфекцией регистрируется с конца 30-х годов [20]. В настоящее время, в Свердловской области, все 93 административные территории эндемичны по клещевому энцефалиту, при этом, на территории области циркулирует достаточно «агрессивный» Сибирский подтип вируса КЭ, который является мажорной популяцией вируса, составляющей до 68,3% от всех его типов по Российской Федерации. Беспрецедентный рост заболеваемости КЭ на территории Свердловской области, в том числе в г.Екатеринбурге с начала 90-х годов, являлся одной из особенностей того периода. Среднемноголетний уровень заболеваемости КЭ населения города за 12 лет, составил 11,5±0,2%ооо и превысил общероссийский показатель (2,1 на 100 тыс. населения) в 5 раз. Официальная регистрация КЭ в Свердловской области ведется с 1944 года. Анализ многолетней заболеваемости КЭ в Свердловской области позволил выделить в ее динамике 5 периодов заболеваемости КЭ (Т.Т. Федотова, 1999г.): 1 период (1944-1953 гг.), когда заболеваемость КЭ регистрировалась преимущественно среди жителей сельской местности, а количество случаев составляло от 100 до 300 в год. В ее структуре преобладали формы КЭ с ярко выраженными клиническими проявлениями. Диагноз устанавливался по клиническим данным, т.к. лабораторная диагностика отсутствовала. 2 период (1953-1986 гг.), характеризовался периодическими подъемами заболеваемости. Суммарное количество случаев в год составляло от 200 до 750, а в структуре заболевших увеличилась доля городских жителей. В этот же период, в связи с появлением возможности для лабораторной диагностики, начали регистрировать и лихорадочные формы заболевания. 3 период (1986-1989 гг.) - это период, когда для контроля над инфекцией стали активно использовать авиаобработоки лесных массивов препаратом ДДТ, что позволило значительно снизить заболеваемость, в результате, количество регистрируемых случаев КЭ уменьшилось и уже не превышало не превышало 200 в год.
Особенности эпидемического процесса клещевого энцефалита в г. Екатеринбурге за 1999-2010 гг
Для исследования клещей на боррелиофорность были сданы клещи рода Ixodes persulcatus. Для установления видовой принадлежности боррелий использовали nested-PCR, по методике, описанной в работе (Liebisch G., 1998). Для подтверждения результатов генотипирования было проведено выборочное секвенирование 25 образцов по участку гена 16S rRNA, на ДНК-анализаторе модели ABI PRIZM 310 (Applied Biosystems, USA). Для определения нуклеотидной последовательности использовался очищенный набор «ДНК-сорб» (ООО «Интерлабсервис», Москва).
Учет численности грызунов проводился два раза в год весной (март-апрель) и осенью (октябрь-ноябрь), с применением контрольно-следовых площадок (КСП) и капканов. Учет проводят в 2 этапа. Для первой, предварительной оценки интенсивности заселения грызунами строений используют КСП, которые представляют собой «подложку», с насыпанной в нее мукой или тальком. Она устанавливается на объектах, в местах наиболее вероятного прохождения грызунов на 1 неделю. В строениях площадью менее 1000 кв.м через каждые 4-5 метров, а в строениях большей площадью через 10-20 метров. «Заслеженность» КСП говорит о наличии грызунов на объекте. Интенсивность заселения определяют путем деления числа площадок, посещенных грызунами, на общую площадь тех строений, где были обнаружены их следы и используют следующую шкалу оценки (менее 0,5 - мало; от 0,5 до 1,0 -умеренно; более 1,0 - много). Второй этап учета проводят с помощью капканов, которые устанавливаются на места «заслеженных» площадок. В течении трех дней подряд капканы осматривают один раз в день, собирают пойманных грызунов. Численность каждого вида определяют отдельно, следующим образом: общее число пойманных грызунов одного вида делят на суммарную площадь тех строений, где были пойманы грызуны. В рамках клинического метода использовали данные историй болезни пациентов в части клинического осмотра и результатов лабораторных исследований. Для серологического подтверждения диагноза КЭ и КБ использовались методы иммуноферментного анализа антигенов и антител к ним в сыворотке крови пациента с применением следующих тест-систем: Anti-Borrelia EUROLINE-WB (IgM); Anti-Borrelia EUROLINE-WB (IgG); Anti-Borrelia plus VIsE ELISA (IgG); Antibodies against Borrelia (IgM) ELISA; «ВектоВКЭ-IgM - стрип»; «ВектоВКЭ IgG».
В рамках социологического метода была разработана анкета пациентов пострадавших от укусов клеща (приложение 1). Анкета была разработана диссертантом и утверждена на кафедральном собрании кафедры эпидемиологии. Она содержала 15 вопросов и предполагала изучение уровня информированности жителей мегаполиса о правилах поведения на неблагополучных по КЭ и КБ территориям. С мая по июнь 2009 года было проведено анкетирование 107 человек, обратившихся в травмпункты городских больниц по поводу присасывания клещей.
Экспериментальный метод включал испытание с мая по июнь 2009 года защитных свойств костюма марки «Биостоп», предназначенного для защиты профессиональных и иных групп населения от нападения клещей, с оформлением соответствующих актов. Апробация защитных костюмов проходила в разных погодных условиях и на территориях с разной степенью заклещевленности (от 0 до 8,0 экземпляров клещей на 1 фл/км). При этом учитывалось время посещения заклещевленной территории, степень ее расчистки; характеристика ландшафта; количество клещей, прицепившихся к одежде, их биологический вид; расстояние, которое они проползали по одежде; время нахождения их на одежде, степень визуализации на ткани костюма, места их обнаружения; барьерная роль искусственных складок костюма и др. В статистическом методе определяли средне- арифметическую (М), стандартную ошибку (т) и среднее квадратичное отклонение (5). Достоверность различий рассчитывали по t-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р 0,05)), был использован метод вариационной статистики. С помощью диаграммы рассеивания определяли детерминационную зависимость. Для расчета относительных рисков использовали два типа данных: дискретные (категоризованные) и интервальные (непрерывные). Данные, представленные дискретными переменными мы анализировали с помощью таблиц сопряженности. Гипотеза о равенстве относительного риска встречаемости отвергалась в том случае, когда величина данного показателя не была равна 1, а его 95% доверительный интервал не включал в себя 1. С помощью данного метода мы определяли относительные риски заражения КЭ и КБ в разных возрастных группах, основные риски по путям инфицирования, по нападению клещей на определенные участки тела, в том числе у заболевших КЭ и КБ. С помощью однофакторного дисперсионного анализа определяли зависимость заболеваемости КЭ от охвата прививками, а также заболеваемость КЭ и КБ от ряда метеофакторов. Математическая обработка полученных данных проведена с помощью прикладного пакета программ «STATISTICA» (версия 6.0,StatSoft Inc, 2001); графическая обработка материалов - с использованием программы Microsoft Power Point 2003; подготовка к печати - с помощью текстового редактора Microsoft Word 2000.
Основные риски и пути инфицирования клещевым энцефалитом и клещевыми боррелиозами
Доля учтенных случаев микст инфекции за анализируемый период составляла 17,0% (табл. 3.6). Было установлено, что при тяжелых формах КЭ (менингеальные и очаговые), доля сочетанных вариантов была наибольшей, и при менингеальных формах она составляла 29,5%, при очаговых - 31,3%. Следовательно, можно предположить, что одновременное инфицирование и вирусом КЭ и боррелиями вызывает более тяжелые клинические формы заболевания, чем моноинфекция. Наиболее частыми из микст были сочетания лихорадочных и менингеальных форм КЭ с безэритемными формами (БЭФ), чем при клещевой мигрирующей эритеме (КМЭ) КБ, что позволяло предположить преимущественную циркуляцию в природном очаге определенного вида боррелий, а именно - В. garinii. По данным Якушкиной А.Ю. с соавт. на территории Свердловской области более 80,0% клещей являются переносчиками сразу двух или трех геновидов боррелий [132].
Таким образом, можно констатировать, что за анализируемый 12-летний период времени (с 1999 по 2010 гг.) общая заболеваемость двумя природно-очаговыми инфекциями (КЭ и КБ) регистрировалась на довольно высоком уровне (34,3±0,4%ооо), который начиная с 1999 года был обусловлен ростом заболеваемости КБ и сохраняющимся до 2006 г., высоким уровнем заболеваемости КЭ. В целом, заболеваемость имела волнообразную динамику, с периодичностью подъемов в 3 года. В анализируемый период она проявляла тенденцию к снижению, со среднегодовым темпом снижения в 2,6%. В активном очаге КЭ и КБ имело место значительное увеличение продолжительности времени регистрации случаев заболевания среди жителей мегаполиса (27-28 недель) и достоверно более высокий уровень заболеваемости в течение 3-х календарных месяцев (июнь-август). В возрастной структуре преобладали взрослые. Их доля и уровни заболеваемости были выше, чем у детей. Среди детей в эпидемический процесс в 2,9 раза чаще вовлекались Таблица 3.6
Распределение клинических форм клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов при микст-инфекции за 1999-2010гг. Всего заболело из них клинические формы 15 46,8 17 53,1 дети 3-6 летнего возраста, не посещающие детские образовательные учреждения. Их заболеваемость во все годы превышала заболеваемость школьников и даже взрослых. Установленная в процессе анализа возрастная характеристика заболевших и их принадлежность к определенным контингентам - школьники, неорганизованные дети 3-6 лет и лица пенсионного возраста, позволяла отнести их к группам с высоким риском инфицирования. Высокая доля микст-форм и одновременная циркуляция в очаге ВКЭ и нескольких видов боррелий потребует и в дальнейшем детального клинико-эпидемиологического анализа сочетанных форм КЭ и КБ, регистрируемых среди жителей мегаполиса. Очаг КЭ и КБ существует в условиях единой экосистемы, и поэтому имеет общие эпидемиологические характеристики регистрируемых в пределах его границ инфекций. Помимо каких-то общих закономерностей, предстояло уточнить особенности эпидемиологии каждой из этих инфекций, то есть и КЭ и КБ.
С целью изучения клинико-эпидемиологических особенностей КЭ был проведен ретроспективный анализ заболеваемости этой инфекцией жителей мегаполиса за 1999-2010 гг. В этот период, заболеваемость характеризовалась волнообразным течением с периодическими ее подъемами, каждые 3-4 года. Наиболее высокие уровни заболеваемости имели место в 1999, 2001, 2002 и 2005 гг. Все они существенно превышали СМУ этого периода (10,6±0,2%ооо), составляя 19,5±1,2%ооо; 14,7±1,0%ооо; 13,1±1,0%ооо; 13,0±1,0%ооо соответственно (р 0,05), хотя каждый последующий подъем был ниже предыдущего (рис. 3.3). Такая периодичность считается характерной для клещевого энцефалита и большинством исследователей объясняется особенностями жизненного цикла клещей - переносчиков вируса КЭ и их прокормителей - грызунов [61,110].
Иммунологическая структура населения мегаполиса и ее влияние на клинико-эпидемиологические характеристики клещевого энцефалита
При очаговых формах во всех случаях диагноз был подтвержден лабораторно. При этом, значительная доля серопозитивных вариантов КЭ могла свидетельствовать о циркуляции штаммов возбудителей с полным антигенным набором и с высокой авидностью, что сопровождалось выраженной экспрессией антигена и формированием адекватного иммунного ответа.
Таким образом, из особенностей, характеризующих КЭ в период с 1999-2010 гг., можно было считать наметившуюся тенденцию к снижению уровня заболеваемости, более интенсивно проявляющуюся у взрослых, по сравнению с детьми. Сохранение периодических подъемов заболеваемости в 3-4 года, при более низком ее уровне, в каждый последующий ее подъем. Более высокий уровень заболеваемости взрослого населения, со значительной долей среди заболевших лиц старше 50-летнего возраста. У детей наибольшая частота случаев КЭ имела место в возрастной группе с 3 до 6 лет неорганизованных и школьников до 14 лет, что обусловлено не только их высокой коммуникативной активностью в летний период, но очевидно и более низкими показателями охвата прививками, что в большей мере имело отношение к детям до 6-летнего возраста, так как для этой категории в течение ряда лет, отсутствовали препараты для вакцинопрофилактики.
Определялась зависимость между клиническими формами заболевания и продолжительностью инкубационного периода. Так при очаговых формах, доля лиц с более короткой инкубацией была в 1,5 раза большей, чем при менингеальных и лихорадочных формах, а тяжесть клинических проявлений и летальность зависели от прививочного анамнеза. Было установлено, что среди привитых доля менингеальных форм была в 2 раза меньше, чем у привитых, а очаговые вообще не регистрировались.
Поскольку КЭ относится к ПОИ, следует констатировать, что такие его характеристики как периодичность, сезонность, время наиболее высокого уровня заболеваемости в сезон и продолжительность сезонных подъемов оставались неизменными на протяжении всего анализируемого периода и определялись погодно-климатическими характеристиками территории и условиями взаимодействия жителей города с природными очагами.
Особенности эпидемического процесса клещевых боррелиозов в г.Екатеринбурге за 1999-2010 гг. Из природно-очаговых инфекций, трансмиссия которых реализуется через вектор иксодовых клещей, наибольшую социальную и эпидемиологическую значимость имеют КБ, которые с 2003 года характеризуются значительно большей интенсивностью эпидемического процесса, чем КЭ. Отсутствие методов специфической профилактики КБ перевели эти природно-очаговые заболевания в разряд инфекций не управляемых вакцинопрофилактикой. В связи с чем, возник интерес к изучению особенностей эпидемического процесса КБ, в том числе в сравнении с КЭ. Заболеваемость клещевыми боррелиозами жителей г.Екатеринбурга в период с 1999 по 2010 гг. характеризовалась умеренным ростом, со среднегодовым темпом 1,5% (рис.3.5). Трехгодичная периодичность в заболеваемости КБ, такая же, как и при КЭ сохранялась только до 2003 года, а далее был отмечен постоянный рост заболеваемости при котором периодические колебания не прослеживались.
Наиболее высокий уровень заболеваемости был зарегистрирован в 2009 году, когда были учтены 545 случаев КБ, а показатель составил 40,3±1,7%ооо. За 12 лет СМУ заболеваемости жителей Екатеринбурга составил 23,6±0,4 на 100 тыс. и превысил таковой в 2007-2010 гг., при этом, годы наиболее высокого уровня заболеваемости при КБ не совпадали с таковыми при КЭ. Внутри календарного года продолжительность регистрации КБ была несколько большей, чем КЭ и составляла до 31 недели. Начало регистрации КБ, обычно приходилось на первые числа мая, а конец - на последние числа ноября, то есть несколько позже, чем при КЭ (табл. 3.16). Как и при КЭ, количество месяцев с наиболее высоким, то есть выше среднемесячного, уровнем заболеваемости составляло 3, однако это были только летние месяцы (июнь-август), в то время как при КЭ это май-июль. Начиная с третьей декады августа заболеваемость КБ интенсивно снижалась и за октябрь-ноябрь она не превышала 3,5% (табл. 3.17).
В возрастной структуре всегда преобладали взрослые, их доля составляла 92,3±0,4%, с незначительными колебаниями в течение анализируемого периода. Уровень их заболеваемости соответствовал 25,8±0,4%ооо(табл.3.18).
