Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиологические и клинические аспекты травматизма и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 69
Глава 3. Современные положения, системные принципы и методы мониторинга и оценки инфекционных осложнений при тяжелых травмах 81
Глава 4. Клинические и эпидемиологические закономерности и особенности инфекций у пациентов с тяжелыми травмами 123
Глава 5. Микробиологический мониторинг инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара 147
Глава 6. Теоретическое обоснование механизмов возникновения, развития и распространения инфекционных осложнений при тяжелых травмах 180
Глава 7. Системные методы профилактики инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами . 213
Заключение 238
Итоги выполненного исследования . 240
Выводы . 253
Практические рекомендации . 256
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования 259
Перечень сокращений 260
Словарь терминов 261
Список литературы . 263
Приложения 313
- Эпидемиологические и клинические аспекты травматизма и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами
- Современные положения, системные принципы и методы мониторинга и оценки инфекционных осложнений при тяжелых травмах
- Клинические и эпидемиологические закономерности и особенности инфекций у пациентов с тяжелыми травмами
- Микробиологический мониторинг инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Современной проблемой в нашей стране и за рубежом является травматизм, который сопровождается высокими уровнями заболеваемости, инвалидизации, летальности и таким образом влияет на демографические процессы и экономику государств (Стародубов В.И., Иванова А.Е., 2009; Андреева Т.М., 2010; Baker T.D. et al., 2011; Немсцверидзе Э.М., 2012). В последние годы его распространение имеет устойчивый характер, неоднородный по интенсивности и территориям, во времени и среди разных групп населения, а в некоторых случаях проявления травматизма представляют собой чрезвычайную ситуацию (Сидоров М.Г. и соавт., 2010; Стародубов В.И., Боровков М.Н., 2010; Гончаров С.Ф., Бобий Б.В., 2012; Кувакин В.И. и соавт., 2013). Социально-экономический ущерб обусловлен, прежде всего, травматизмом людей трудоспособного возраста, при этом существенный вклад в его показатели вносят тяжелые повреждения, в том числе боевая хирургическая травма (Beekley, A.C. et al., 2007; Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов, 2011; Григорьев С.Г. и соавт., 2011; Шелепов А.М. и соавт., 2012). За последнее время в хирургии достигнут значительный прогресс, связанный с новыми организационными подходами и медицинскими технологиями специализированной медицинской помощи раненым и пострадавшим (Брюсов П.Г., 2009; Агаджанян В.В., 2012; Котельников Г.П., Труханова И.Г., 2012; Самохвалов И.М., 2012). Однако эти достижения нивелируются высокой частотой инфекционных осложнений гнойно-септического характера (внутри-больничных гнойно-септических инфекций – ВГСИ), что требует поиска эффективных мер профилактики (Ефименко Н.А. и соавт., 2008; Гуманенко Е.К. и соавт., 2011; Руднов В.А. и соавт., 2011; Багненко С.Ф. и соавт., 2012; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2013). Основные механизмы их развития связаны с полиорганной дисфункцией, иммунной недостаточностью и транслокацией микроорганизмов (Пасько В.Г., 2008; Политравма: руководство, 2008; Соколов В.А., 2009; Bar-Or. D. et al., 2012). Возникновение инфекционных осложнений может быть следствием как посттравматических изменений, так и действия факторов лечебно-диагностического процесса (Козлов Р.С., Голуб А.В., 2010; Хубутия М.Ш. и со-авт., 2011; Зуева Л.П. и соавт., 2012; Акимкин В.Г. и соавт., 2012; Брико Н.И. и соавт., 2013; Бубнова Н.А. и соавт., 2013). По современным представлениям, они являются проявлениями инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), и считаются индикатором ее качества (Брусина Е.Б., Рычагов И.П., 2008; Ковалишена О.В., 2009; Покровский В.И. и соавт., 2011). Проблема инфекционных осложнений при тяжелых травмах продолжает оставаться важной и актуальной, что связано с ухудшением результатов и исходов лечения пациентов, существенным ростом прямых экономических затрат. Эти обстоятельства диктуют необходимость разработки и реализации системных и основополагающих принципов, положений и методов их ранней диагностики, мониторинга и профилактики.
Степень разработанности темы исследования
Инфекционные осложнения при тяжелых травмах являются комплексной и многогранной медицинской проблемой. Они рассматриваются в контексте
концепции травматической болезни ввиду наличия взаимосвязи посттравматических патологических расстройств с развитием их клинических проявлений. Весомый вклад в разработку проблемы внесли И.И. Дерябин, М.И. Кузин, М.И. Лыткин, А.С. Ермолов, В.К. Гостищев, И.А. Ерюхин, С.Ф. Багненко, П.Г. Брюсов, М.М. Абакумов, Е.К. Гуманенко, Н.А. Ефименко, П.Н. Зубарев, Л.Н. Би-сенков, И.Д. Косачев, В.Ю. Шанин, В.Д. Бадиков, A.E. Baue, R.C. Bone, M. Keel, G.M. Swank, O. Trenz, R. Wilder и другие ученые. Определенное влияние оказали работы, выполненные Д.А. Вологжаниным (2005), Т.Н. Суборовой (2007), В.Г. Пасько (2007), С.В. Гайдуком (2009), А.А. Закаряном (2010), А.Н. Блаженко (2012), D.R. Hospenthal et. al. (2011), C.K. Murray et. al. (2011) и другими авторами. В них раскрыты особенности патогенеза инфекционных осложнений, разработаны диагностические и лечебно-тактические подходы к повышению эффективности медицинской помощи раненым и пострадавшим в условиях специализированных хирургических стационаров и травмоцентров. В последние годы проблема активно изучается представителями научных школ, возглавляемых В.В. Агаджаняном, Б.Р. Гельфандом, В.А. Кубышкиным, В.Е. Парфеновым, В.А. Рудновым, И.М. Самохваловым, М.Ш. Хубутия и другими учеными. Однако большинство исследований имеют клинико-патогенетическую направленность и не учитывают роль внутрибольничного инфицирования, что свидетельствует о недостаточной разработанности темы исследования и отсутствии структурно-системного подхода в путях ее решения.
Цель: создать базисный комплекс системообразующих эпидемиологических и клинико-организационных методов ранней диагностики, мониторинга и профилактики инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами в условиях специализированного хирургического стационара.
Задачи:
1. Обосновать и разработать систему эпидемиологического надзора за
инфекциями, связанными с оказанием стационарной специализированной ме
дицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами.
-
Дать клинико-эпидемиологическую оценку организации и результатов лечения пациентов в специализированном хирургическом стационаре.
-
Выявить клинико-эпидемиологические закономерности и особенности проявления инфекционных осложнений при тяжелых травмах.
-
Провести комплексный анализ спектра возбудителей инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара.
-
Изучить причины и механизмы возникновения и распространения инфекционных осложнений среди пациентов с тяжелыми травмами.
6. Усовершенствовать методы профилактики инфекций, связанных со
стационарно оказываемой специализированной медицинской помощью.
Научная новизна
Разработаны и обоснованы методы выявления инфекционных осложнений у пациентов в специализированном хирургическом стационаре, раскрыты причины и условия их возникновения и распространения, дана оценка эпидемиологических и клинических проявлений. Усовершенствована и адаптирована система эпидемиологического надзора, предложены унифицированные стан-
дарты и клинико-организационные пути улучшения профилактики ИСМП (ВГСИ), включающие определение критериев социально-эпидемиологической значимости, разграничение потоков поступающих пациентов, особенности микробиологического мониторинга в разных группах раненых и пострадавших.
Установлены клинические закономерности ИСМП (ВГСИ) при тяжелых травмах, которые заключаются в возможности последовательного и параллельного развития, как в разные, так и в одинаковые сроки местных, висцеральных и генерализованных инфекционных осложнений. Отмечено преобладание соче-танных форм у пациентов в отделениях стационара с высоким риском внутри-больничного инфицирования на фоне действия факторов лечебно-диагностического процесса и госпитальной среды, заноса возбудителей.
Выявлено, что интенсивность клинико-эпидемиологических проявлений ИСМП (ВГСИ) определяется постоянством в структуре заболеваемости раненых и пострадавших с тяжелыми травмами высокого удельного веса висцеральных инфекционных осложнений, а также вкладом в отдельные временные периоды местных и генерализованных форм.
Показана необходимость проведения микробиологического мониторинга в условиях специализированного хирургического стационара для контроля и прогнозирования эпидемической ситуации, оценки качества и эффективности лечебно-профилактических мероприятий.
Уточнены и дополнены ведущие клинико-патогенетические и клинико-эпидемиологические факторы риска инфекционных осложнений у раненых и пострадавших и формирования заболеваемости ИСМП (ВГСИ) в специализированном хирургическом стационаре.
Обоснованы, предложены и структурированы системные методы профилактики инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами, позволяющие обеспечивать эпидемиологическую безопасность лечебно-диагностического процесса и предотвращать распространение основных возбудителей.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая значимость работы:
разработаны и обоснованы теоретические и практические положения,
принципы и методы эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ) на основе
структурно-системного и междисциплинарного подходов, построения его
структурно-логических схем, что позволяет объективизировать оценку значимости и распространенности инфекционных осложнений при тяжелых травмах;
установлены клинико-эпидемиологические закономерности и особенности ИСМП (ВГСИ), которые раскрывают механизмы и показывают стадийность, разнообразие и тяжесть клинических проявлений инфекционного процесса у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами, его зависимость от факторов лечебно-диагностического процесса, а также специфические отличия в распространенности заболеваемости для этой группы пациентов;
показаны роль и место микробиологического мониторинга в диагностике инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами и эпидемиологическом надзоре за ИСМП (ВГСИ), который позволяет выявлять основных возбудителей, способных становиться ведущими патогенами, образовывать
устойчивые внутри- и межгрупповые ассоциации и изменять характер инфицирования по типу персистенции, суперинфекции и реинфекции, а также особенности многолетних и внутригодовых изменений частоты выделения патогенов;
выявлены ведущие факторы риска ИСМП (ВГСИ), связанные с состоянием пациента, лечебно-диагностическим процессом и госпитальной средой, влияющие на возникновение, развитие, течение и распространенность инфекционных осложнений в посттравматическом периоде;
обоснованы системные пути совершенствования профилактики инфекционных осложнений при тяжелых травмах с выделением приоритетных направлений для реализации в стационарных условиях.
Практическая значимость работы:
включены структурные компоненты эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ) в работу специализированного хирургического стационара, что способствует корректной оценке социально-эпидемиологической значимости инфекционных осложнений, повышению качества и эффективности их мониторинга и лечебно-профилактических мероприятий при тяжелых травмах;
показаны возможности более точной оценки сроков возникновения и длительности инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами для своевременной и обоснованной корректировки их лечения;
предложена оригинальная методика анализа заболеваемости ИСМП (ВГСИ) пациентов с тяжелыми травмами, суть которой заключается в последовательной оценке показателей ее структуры в многолетней и годовой динамике с определением значимости разных форм и видов инфекционных осложнений;
разработана структурно-логическая схема микробиологического мониторинга, позволяющая выявлять ведущих возбудителей за счет сравнения их удельного веса и частоты в этиологической структуре в многолетней и годовой динамике, в общем спектре и в зависимости от локализации инфекционного осложнения и исхода лечения пациентов с тяжелыми травмами, выявлять подразделения стационара с высоким риском внутрибольничного инфицирования;
дана оценка факторов риска инфекционных осложнений с определением основных причин и условий возникновения, развития и распространения, прогнозированием вариантов течения посттравматического периода;
представлены обоснованные пути улучшения профилактики инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами с учетом клинико-организационных и клинико-эпидемиологических принципов, положений и методов.
Методология и методы исследования
Структура и организация работы были определены ее целью, заключающейся в поиске эффективных вариантов построения усовершенствованной системы эпидемиологического надзора, методов мониторинга, диагностики и профилактики ИСМП (ВГСИ), обеспечении их функционирования и развития в условиях специализированного хирургического стационара. Объект исследования – система оказания стационарной специализированной медицинской помощи. Предмет исследования – инфекционные осложнения у пациентов с тяжелыми травмами как клинико-эпидемиологические проявления ИСМП (ВГСИ). В работе использованы системный и научный подходы, предполагающие учет
эпидемиологических и клинико-патогенетических аспектов проблемы в их взаимосвязи с выделением главных и существенных положений (основ), постановку и решение взаимодополняющих задач исследования с применением научного аппарата в его проведении. Ориентирами являлись инфекции в хирургии, методы их диагностики и профилактики у пациентов с тяжелыми травмами. Ограничения обусловлены клинико-эпидемиологическим изучением инфекционных осложнений гнойно-септического характера, возникших в посттравматическом периоде, клинико-организационными и эпидемиологическими принципами и методами наблюдения, ранней диагностикой и профилактикой. Для установления причинно-следственных связей были использованы формальнологические, общенаучные и специфические (эпидемиологические, клинические, лабораторные, микробиологические) средства и методы исследования.
Положения, выносимые на защиту:
-
Современная система оказания медицинской помощи пациентам с тяжелыми травмами в специализированном хирургическом стационаре в качестве обязательного элемента должна содержать эпидемиологический надзор за ИСМП (ВГСИ), что определяется высокой социально-эпидемиологической, медицинской и организационной значимостью инфекционных осложнений.
-
Клинико-эпидемиологические проявления ИСМП (ВГСИ) у пациентов с тяжелыми травмами характеризуются развитием и течением разнообразных инфекционных осложнений со значительным преобладанием висцеральных форм, развивающихся после ранней колонизации биотопов пациентов антибио-тикорезистентными штаммами условно-патогенных микроорганизмов. Высокая и постоянная заболеваемость висцеральными инфекционными осложнениями взаимосвязана с постоянными причинами и условиями их распространения.
-
Качественная оценка этиологической структуры инфекционных осложнений, возникающих у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами, а также пациентов хирургического профиля с высоким риском внутрибольничного инфицирования, возможна только путем анализа спектра и частоты выделения основных возбудителей с использованием клинико-эпидемиологических и клини-ко-организационных параметров в рамках микробиологического мониторинга.
-
Возникновение и развитие клинических проявлений ИСМП (ВГСИ), их распространенность в условиях специализированного хирургического стационара обусловлены действием клинико-патогенетических факторов риска, повышающих восприимчивость пациентов с тяжелыми травмами к условно-патогенным микроорганизмам, а также связаны с экзогенным инфицированием антибиотикорезистентными возбудителями.
5. Повышение эффективности профилактики инфекционных осложнений в специализированном хирургическом стационаре предполагает использование клинико-организационных и клинико-эпидемиологических принципов и методов, позволяющих уменьшить риск инфицирования антибиотикорезистентными основными возбудителями ИСМП (ВГСИ) и улучшить исходы лечения пациентов с тяжелыми травмами.
Степень достоверности результатов исследования
В ходе выполнения работы был использован комплекс современных и оригинальных методов и способов сбора и обработки первичной информации, формирования репрезентативных выборок с подбором объектов наблюдения. Достоверность и обоснованность научных положений, выводов и рекомендаций обеспечены структурно-системным подходом, обширностью и разнообразием проанализированного материала за длительный период и применением адекватных методов математико-статистической обработки данных. На большом фактическом материале с клинико-эпидемиологических позиций изучены инфекционные осложнения у пациентов с тяжелыми травмами, что позволило обосновать, разработать и внедрить основополагающие системные положения, принципы и методы их оценки, мониторинга, диагностики и профилактики.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы были представлены на научных мероприятиях международного, Всероссийского и Всеармейского уровня: втором Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, 2004 г.); Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (СПб., 2004); научно-практической конференции «Инфекционный контроль – проблема общая» (Псков, 2006 г.); международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (СПб., 2006 г.); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (СПб., 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы коммунальной гигиены» (СПб., 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Очаговая и профилактическая дезинфекция в предупреждении и ликвидации инфекционных болезней (СПб.,
-
г.); Второй научно-практической конференции «Проблемы внутриболь-ничных инфекций» (СПб., 2009 г.); VIII Северо-Балтийском конгрессе по инфекционным заболеваниям (СПб., 2009 г.); Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (СПб.,
-
г.); Третьем Съезде военных врачей медико-профилактического профиля (СПб., 2010 г.); Всероссийской научной конференции «Фундаментальная медицина: от науки к технологиям», (СПб., 2011 г.); Всероссийской научной конференции «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений (СПб., 2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инфекции и инфекционная безопасность в гематологии и службе крови» (СПб., 2012 г.); международной научно-практической конференции «Охрана здоровья военнослужащих в региональных, военных, климатических и эпидемиологических условиях» (Москва, 2012 г.); втором Европейском конгрессе по военной медицине (Амстердам, 2012 г.); XIV международном конгрессе МАКМАХ по антимикробной терапии (М., 2012 г.); на заседаниях проблемной комиссии № 3 (2008, 2009, 2011, 2012, 2014 гг.) и лекции по профессионально-должностной подготовке для профессорско-преподава-
тельского состава (СПб., 2012) в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ; заседаниях Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области (2005, 2007, 2008 гг.).
При непосредственном участии автора разработаны и внедрены в работу клиники военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6, тел. (812) 329-71-57) способы диагностики инфекционных осложнений травматической болезни (рег. № 9148 от 15.11.04 г., № 9206/8 от 16.11.04 г., № 11088/4 от 24.04.08 г. и № 12044/1 от 02.02.10 г.); оценки и систематизации результатов бактериологических исследований, анализа антибио-тикорезистентности возбудителей (рег. № 9205/8 от 16.11.04 г., № 10557/4 от 06.09.07 г., № 12035/1 от 21.01.10 г.); совершенствования микробиологического мониторинга и ускоренного определения чувствительности госпитальных микроорганизмов (рег. №№ 10555/4 и 10556/4 от 06.09.07 г.); антибактериального лечения и профилактики инфекционных осложнений у пострадавших (рег. № 9204/8 от 16.11.04 г., № 13053/2 от 29.03.2012 г.); изучения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (рег. № 13451/1 от 29.03.13 г.). Результаты диссертационной работы внедрены и реализованы: в практической деятельности: клиники военно-полевой хирургии, научно-исследовательской лаборатории военной хирургии научно-исследовательского центра ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6, тел. (812) 329-71-57) (акт реализации от 18.12.13 г.); медицинской службы Западного военного округа (191055, г. Санкт-Петербург, Дворцовая площадь, 10 (812) 494-22-87) (акт реализации № 3535 от 26.09.13 г.); ФКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» МО РФ (акт реализации от 19.11.13 г.) (105229, г. Москва, Госпитальная площадь, д. 3, тел. (499) 263-53-00); ФБУН «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера» Роспотребнадзора (197101,
г. Санкт-Петербург, ул. Мира, д. 14, тел. (812) 232-92-17) (акт внедрения № 814
от 10.12.13 г.); ФГУЗ «Санкт-Петербургская городская дезинфекционная стан
ция» (195009, г. Санкт-Петербург, Финский пер., д.4, (812) 542-46-25) (акт
внедрения № 14-01-22-493 от 09.12.13 г.); СПб ГУЗ «Городская больница № 40
Курортного района» (197706, г. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова,
д. 9, тел. (812) 437-30-13) (акт внедрения от 06.12.13 г.);
в системе последипломной подготовки на кафедрах общей и военной эпидемиологии, общей и военной гигиены, микробиологии, военно-полевой хирургии, организации и тактики медицинской службы ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6, тел. (812) 329-71-06) (акт внедрения от 16.12.13 г.); на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии ФГКУ «МУНКЦ имени П.В. Мандрыка» МО РФ (107014, г. Москва, ул. Б. Оленья, владение 8А, тел (499) 162-80-82) (акт реализации от 28.11.13 г.);
в ходе клинической апробации дезинфицирующих веществ (2005 г., директива Главного военно-медицинского управления МО РФ № 161/1/7/2/3634 от 13.07.05 г.); медицинских испытаний средств стерилизации (2005-2006 гг., № 161/7/2/5650 от 18.11.04 г. и № 161/7/2/5828 от 24.11.05 г.); при обосновании оптимизации использования средств дезинфекции в военно-медицинских учреждениях (№ 161/3/1/2999 от 07.05.09 г., № 31/1/80 от 22.09.10 г.; №161/3/1/79 от 24.07.11 г.; №161/3/2/988 от 20.10.11 г.; № 161/3/1/164 от 24.01.12 г.);
при разработке методических документов: рекомендаций по контролю за госпитальными инфекциями в лечебных учреждениях МО РФ (2005); организации работы медицинского пункта полка (2007); руководства для врачей «Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы…» / под ред. Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова» (2008); руководства по организационно-методическим основам проведения дезинфекционных мероприятий в воинских частях и медицинских организациях (2011); указаний по диагностике, лечению и профилактике госпитальных пневмоний в лечебных учреждениях МО РФ (2011); руководства по работе военных поликлиник (2011); руководства по диагностике, лечению и профилактике стрептококкозов в Вооруженных силах РФ (2012); указаний по военно-полевой хирургии МО РФ (2013);
при подготовке учебников: «Военная гигиена и военная эпидемиология (М., 2005), «Общая и военная эпидемиология» (СПб., 2013); учебных пособий: «Современные средства дезинфекции и методы их применения в лечебно-профилактических учреждений МО РФ» (СПб., 2006 г.), «Дезинфекция, дезинсекция, дератизация» (СПб., 2013), «Внутрибольничные инфекции» (СПб., 2013 г.), «Организация профилактических и противоэпидемических мероприятий при чрезвычайных ситуациях» (СПб., 2013), методических разработок к практическим занятиям и лекций по эпидемиологии и военно-полевой хирургии;
при выполнении заказных и инициативных научно-исследовательских работ по плану работы ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и подготовке отчетов на них: 4.04.246.п.3 «Перспектива» (2005), 4.03.071.п.5 «Мониторинг» (2005), 03.01.02.0607/0187 «Рябина» (2007), 03.12.08.0205/0345 «Метелица» (2007), 03.05.01.0508/280 «Иммунология», 03.03.03.0708/0260 «Перспектива-2» (2008), 03.03.01.0809/ 0157 «Кремень» (2009), 02.03.01.0709/0229 «Первоисточник» (2009), 03.05.04.1012/0208 «Стрела» (2012); научного издания «Госпитальная инфекция в стационаре по лечению тяжелых ранений и травм (социально-экономическое значение, эпидемиологические и клинические особенности, направления профилактики)» (СПб, 2006) (лучшая научная работа среди молодых ученых академии, 2006 г.).
Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр общей и военной эпидемиологии, военно-полевой хирургии, общей хирургии, госпитальной хирургии, общей и военной гигиены (с курсом военно-морской и радиационной гигиены), микробиологии, организации и тактики медицинской службы, автоматизации управления медицинской службы (с военно-медицинской статистикой), инфекционных болезней, военной токсикологии и медицинской защиты, военно-полевой терапии, общественного здоровья и экономики военного здравоохранения, научно-исследовательского центра
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» МЗ РФ, кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ и ФБУН «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера» Роспотребнадзора (протокол № 5 от 25.12.13 г.).
Организация и проведение диссертационного исследования одобрены Комитетом по вопросам этики при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 131 от 20.12.12 г.).
По материалам диссертации опубликованы 49 печатных работ, в том числе 21 статья в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ, оформлено 12 рационализаторских предложений.
Личное участие автора в получении результатов
Автором лично были определены цель и задачи, разработана методология и этапы комплексного научного исследования инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара, выполнены сбор, систематизация, логическое построение работы и анализ полученных результатов с их последующей математико-статистической обработкой, сформулированы научные положения, выводы и практические рекомендации. Автор принимал непосредственное участие в обследовании пациентов, организовывал выполнение всех запланированных исследований, проводил самостоятельно и совместно клинико-эпидемиологические, инструментальные, лабораторные и бактериологические исследования, разработал оригинальную усовершенствованную систему эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ), основополагающие и системные принципы, положения и методы профилактики инфекционных осложнений при тяжелых травмах. В совместных с соавторами публикациях соискателю принадлежат теоретические разработки, идеи и результаты, касающиеся эпидемиологических и клинических подходов в лечебно-диагностическом процессе, микробиологическом мониторинге и ранней диагностике инфекционных осложнений у раненых и пострадавших в условиях стационара.
Объем и структура диссертации
Эпидемиологические и клинические аспекты травматизма и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами
В общепринятом толковании под травматизмом понимается совокупность травм у определнных групп людей за конкретный период времени и важный показатель влияния социальных условий на состояние здоровья населения [37]. Для его учета и анализа в Международной классификации болезней Х пересмотра предусмотрено два класса: XIX – травмы, отравления и некоторые другие последствия действия внешних причин и ХХ – внешние причины заболеваемости и смертности. Следует отметить, что травмы и отравления являются ведущей причиной смерти людей в трудоспособном возрасте [157, 284]. Очевидно, что к основным проблемам, которые разрабатываются в хирургии и травматологии, относятся различные аспекты травматизма, в том числе совершенствование оказания специализированной медицинской помощи, профилактика и лечение у раненых и пострадавших инфекционных осложнений [190]. Значимость травматизма определяется его отрицательным влиянием на показатели здоровья населения, высокими уровнями заболеваемости, смертности, летальности, колоссальными социально-экономическими и финансовыми потерями [5, 11, 62, 66, 125, 196, 208, 299, 334, 344, 421]. В мире ежегодно около 12 млн людей получают травму, из них погибает около 300 тыс. человек [327]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на повреждения приходится 16,0 % всего бремени болезней [240]. В общей структуре инвалидность вследствие травм и заболеваний кожно-мышечной системы занимает одно из ведущих мест, опережая по социально-экономическому значению даже сердечно-сосудистые и онкологические болезни [183, 190]. Отмечено, что показатель временной утраты трудоспособности в этих случаях носит не только медицинский, но и социальный характер, так как существенно страдает качество жизни людей [85, 125, 183, 296, 302]. Установлено, что стоимость койко-дня определяется видом и тяжестью травмы, но во всех случаях она существенно возрастает при черепно-мозговых повреждениях [40]. На протяжении последних лет сохраняется высокая потребность (более 70,0 %) в реабилитации пациентов с тяжелыми травмами. Особую сложность представляют раненые, нуждающиеся в протезировании как безальтернативном методе реабилитации [28].
Для травматизма характерны огромные экономические издержки, например, на долю дорожно-транспортных происшествий (ДТП) приходится потеря 1,0-3,0 % валового внутреннего продукта стран Европы. В нашей стране ежегодные потери от травм в 2,7 раза больше, чем от новообразований и болезней кровообращения вместе взятых [276]. Только социально-экономический ущерб от ДТП за 2004-2010 гг. оценивался в 7326,3 млрд рублей, что сопоставимо с расходами на социальную политику [228]. Масштабы потерь обусловили включение травматизма в национальные приоритеты, что отражено в федеральной концепции демографической политики России до 2025 года (Указ Президента РФ от 19 октября 2007 г. №1351) и федеральных целевых программах: «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.» (постановление Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. № 100) и «Повышение безопасности дорожного движения в 2013-2020 гг.» (распоряжение Правительства РФ от 27 октября 2012 г. № 1995-р) [157, 228, 309].
Медицинская помощь при травмах составляет значительную часть расходов здравоохранения. Ежедневно в Европе по поводу травм поступает в стационары более 60,0 тыс. и обращаются за амбулаторно-поликлинической помощью около 600,0 тыс. человек [299, 344]. С.П. Миронов (2007) отмечает, что в специализированной медицинской помощи в течение одного года нуждаются более 16 млн пострадавших [190]. Подсчитано, что за пять лет в пятнадцати европейских странах только на госпитализацию пострадавших по поводу бытовых повреждений было израсходовано 10 млрд евро, что составило 5,2 % всех расходов на стационарное лечение. Ежегодные затраты на лечение при неблагоприятном исходе составляют 1,0-6,0 млрд евро, не смертельных травм – от 80,0 до 290,0 млрд евро. Результаты исследования М.И. Горяинова (2009) показывают, что на оказание оптимальной стационарной помощи пострадавшим с сочетанной травмой необходимо 44 280,6 рубля, хотя реальное финансирование существенно ниже [85]. В то же время средний показатель расходов на адекватное лечение пострадавших с тяжелыми травмами составляет 32 714,5 рублей [125].
Проявления травматизма характеризуются неоднородностью распределения показателей по территории, во времени и среди разных групп населения. Массовые случаи травм разного типа относятся к чрезвычайным ситуациям, в зависимости от источника они могут быть природными, техногенными, биолого-социальными, военными; по границам – локальные, местные, территориальные, региональные, федеральные и трансграничные [269]. Критерии Минздрава и МЧС России для определения чрезвычайных ситуаций различаются, что связано с функциями и полномочиями этих ведомств. В Минздраве России к ним относят происшествия с числом погибших два и более человек, пострадавших – десять и более. МЧС России использует определение ГОСТ 22.0.02-94: обстановка на определенной территории, сложившаяся в результате аварии, опасного природного явления, катастрофы, стихийного или иного бедствия, которые повлекли за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей или окружающей среде, значительные материальные потери и нарушение условий жизнедеятельности людей. При этом для определения масштаба применяется количественный показатель: локальные (до 10 пострадавших), муниципальные (от 10 до 50), региональные (от 50 до 500) чрезвычайные ситуации [86]. Опыт медико-санитарного обеспечения в чрезвычайных ситуациях свидетельствует об отсутствии тенденции в снижении числа раненых и пострадавших, а также степени тяжести поражений [83]. По мнению академика В.Д. Белякова (1981), травмы, отравления и некоторые другие поражения по признаку значимости элементов внешней и внутренней среды целиком определяются воздействием внешней среды, хотя течение этих заболеваний зависит от генотипических и фенотипических особенностей организма [30]. Причины травм могут быть непреднамеренные и умышленные. Основными причинами первых являются ДТП, падения и ожоги, а также утопления и отравления. Умышленные травмы связаны с насилием, которое может быть коллективным и межличностным, а также направленным против самого себя. В зависимости от условий и обстановки различают производственный и непроизводственный травматизм [37, 334]. В структуре травматизма взрослого населения большинство составляют бытовые травмы и другие повреждения (69,9 %). Второе место занимают уличные травмы, на их долю приходится 19,6 %, на третьем – травмы, связанные с производственной деятельностью (4,1 %). На четвертом месте (3,8 %) находятся не классифицируемые повреждения, а на транспортные и спортивные травмы приходится 1,9 и 1,1 % соответственно [11, 302]. Бытовое происхождение огромного количества повреждений отмечено в исследованиях В.В. Сиротко (2006), А.Н. Коновалова (2007) и И.А. Редько (2007) [155, 229, 271].
Современные положения, системные принципы и методы мониторинга и оценки инфекционных осложнений при тяжелых травмах
Эпидемиологический надзор за ИСМП (внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями) в специализированном хирургическом стационаре представляет собой специальную контрольно-аналитическую систему, позволяющую в динамике оценивать тенденции и условия развития эпидемического процесса, обосновывать объем, содержание и время проведения лечебно-профилактических мероприятий при инфекционных осложнениях у пациентов с тяжелыми травмами с учетом особенностей оказания медицинской помощи. Это не противоречит его традиционному определению, которое трактуется, как система непрерывного слежения за эпидемическим процессом и его детерминантами для осуществления эпидемиологической диагностики с целью принятия обоснованных управленческих решений по предупреждению возникновения и распространения ИСМП [195].
Несмотря на то, что в настоящее время разработаны основные компоненты эпидемиологического надзора, он имеет специфические отличия для стационаров, в которых оказывается медицинская помощь раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами. Они заключаются в необходимости правильной интерпретации полученной информации о пациенте, как при поступлении, так и в динамике, показателях его лечения, оперативных вмешательствах и мероприятиях интенсивной терапии. Необходимым условием является знание патогенеза инфекционных осложнений и лечебно-тактической концепции травматической болезни, что возможно только при специальной подготовке госпитального эпидемиолога и его участии в обходах и консили умах, взаимодействии с лечащими врачами [93, 94, 97, 101, 112, 113, 161, 162, 216, 255, 301, 321, 347]. Так, например, в совместном обзоре было показано, что закономерной реакцией на травму является развитие иммунной недостаточности, которая сопровождается изменением качественного и количественного состава форменных элементов периферической крови, показателей гуморального иммунитета в определенные временные периоды (Калинина Н.М., Сосюкин А.Е., Вологжанин Д.А., Кузин А.А., Князев П.С. Травма: воспаление и иммунитет // Цитокины и воспаление. 2005. Т. 4. №1. С. 28-35.)
Целью эпидемиологического надзора в специализированных хирургических стационарах является получение объективной информации об эпидемической обстановке, эпидемиологических и клинических проявлениях ИСМП (ВГСИ), связанных с тяжелой травмой, на основе проспективного наблюдения таких пациентов, так как они входят в группу высокого риска возникновения и развития инфекционных осложнений. Решение этих задач необходимо для разработки и обоснования системных и индивидуальных профилактических методов, направленных на улучшение качества медицинского обслуживания. В связи с этим важно выявлять эпидемиологические особенности и закономерности проявлений ИСМП (ВГСИ), определять тенденции эпидемического процесса, а также прогнозировать развитие тяжелых инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами.
В ходе многолетней работы (2002-2012 гг.) были обоснованы и разработаны основные структурные компоненты эпидемиологического надзора за ИСМП (ВГСИ) в специализированном хирургическом стационаре – это информационно-аналитическая, клинико-эпидемиологическая и клинико-организационная подсистемы. Все они являются системообразующими компонентами, в которых задействованы как госпитальный эпидемиолог, так и лечащие врачи (хирурги, анестезиологи и реаниматологи), а также другие специалисты (организаторы – представители администрации медицинской организации, руководители лечебных отделений и диагностических подразделений клинические микробиологи, клинические фармакологи) (рисунок 1).
Следует отметить, что в рамках эпидемиологического надзора выявление случаев и оценка динамики заболеваемости в стационаре должны основываться на учете и анализе всех нозологических форм инфекционных болезней (госпитальных инфекций). В ходе совместной работы были структурированы и классифицированы все их проявления, что может оказать методическую помощь специалистам в установлении причинно-следственных связей ИСМП, механизмов их развития и распространнности в стационаре (Кузин А.А., Огарков П.И., Самохвалов И.М. Систематизация и дифференциация госпитальных инфекций по эпидемиологическим и клиническим признакам // Журнал Исходя из практических соображений, необходимо разграничивать инфекции, имеющие доказанную связь с оказанием медицинской помощи и инфекции внебольничного происхождения. Первая группа инфекций является обширной и объединяется понятием ИСМП (внутрибольничные инфекции, возникшие в период госпитализации), связанных («ятрогенные») и не связанных («неятрогенные») с лечебно-диагностическим процессом, а также носящих характер «перекрестных инфекций» и «суперинфекций». При изучении ИСМП следует выделять сочетанные инфекции, особенно для пациентов с тяжелыми травмами, и инфекции, обусловленные распространением госпитального штамма микроорганизма (эпидемические внутрибольничные инфекции). Вторая группа представлена многообразием заносных инфекций, которые в специализированных хирургических стационарах могут быть трех видов: традиционные, гнойно-воспалительные заболевания и собственно ИСМП. Заносные инфекции при определенных условиях могут приобретать внутрибольничное распространение в любых стационарах.
При оценке клинических проявлений ИСМП (ВГСИ), возникающих в процессе лечения пациентов с тяжелыми травмами, необходимо использовать клинико-эпидемиологический подход [330]. Для решения этой задачи была разработана и адаптирована клинико-эпидемиологическая классификация, которую рекомендуется использовать в эпидемиологическом надзоре и при организации лечебно-диагностического процесса в стационарных условиях. За основу были взяты теоретические разработки, ставшие основой кли-нико-патогенетической классификации инфекционных осложнений травматической болезни (Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф. Политравма и госпитальные инфекции // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы научной конференции. СПб., 2006. С.19-23) и эпидемиологической диагностики ИСМП (Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И. [и др.]. Терминологические аспекты инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2011. №5. С. 122-125) (рисунок 3).
В соответствии с усовершенствованной классификацией инфекционные осложнения у пациентов с тяжелыми травмами следует группировать по доминирующей форме клинических проявлений, в зависимости от условий инфицирования и применяемой медицинской технологии, а также по этиологическому принципу. Местные инфекционные осложнения характеризуются развитием инфекции в месте получения травмы или ранения (околораневая флегмона, абсцесс раневого канала, гнойный затек) и ее возникновением после оперативного вмешательства (поверхностная и глубокая формы, инфекция органа или полости) [92, 216]. Висцеральные осложнения связаны с поражением как одного внутреннего органа (моновисцеральная инфекция, например, инфекция нижних дыхательных путей), так и нескольких или в сочетании с местными формами (сочетанная висцеральная инфекция, например, инфекция нижних дыхательных путей и инфекция мочевыводящих путей, инфекция нижних дыхательных путей и инфекция в области хирургического вмешательства). Ранее нами было дано клинико-эпидемиологическое определение их случаев, однако необходимо его дополнение, так как не учтена роль факторов лечебно-диагностического процесса (Шныров А.В., Кузин А.А., Бояринцев В.В. [и др.] // Вестник Росийской Военно-медицинской академии. 2006. № 1 (15), прил. С. 148-149). Генерализованные инфекционные осложнения при тяжелых травмах представлены сепсисом (наличие ССВО с выявленным инфекционным очагом или бактериемией), тяжелым сепсисом (сепсис в сочетании с полиорганной несостоятельностью двух и более органов или систем организма) и септическим шоком (сепсис в сочетании с рефрактерной к проводимой терапии гипотонией при систолическом артериальном давлении менее 80 мм р. ст. и ниже). Это согласуется с данными Е.К. Гуманенко, В.Ф. Лебедева и А.С. Рожкова (2008) [216].
Клинические и эпидемиологические закономерности и особенности инфекций у пациентов с тяжелыми травмами
Инфекционные осложнения у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами могут возникать как по причине развития посттравматического иммунодефицита и активизации аутофлоры (эндогенная инфекция), так и при участии условно-патогенных микроорганизмов, которые выделяют источники инфекции, и через различные факторы передаются среди пациентов (экзогенная инфекция). В результате выполненных исследований были установлены категории основных источников ИСМП (ВГСИ) в обследованном стационаре, которые могут иметь внутрибольничное и внебольничное происхождение. К ним относятся пациенты с клиническими признаками инфекционных осложнений, которые находятся на лечении, либо переводятся из других медицинских организаций или поступают в стационар повторно в ходе этапного лечения, носители из числа колонизированных пациентов и медицинских работников, а также, при определенных условиях, контаминированные объекты госпитальной среды. Большинство источников инфекции находилось в ОИТ № 1 и ОИТ № 2, а также в отделении раневой инфекции, где концентрировались наиболее тяжелые пациенты, и в которые происходил интенсивный занос инфекции пациентами, переводящимися из других медицинских организаций. Так, например, в период с 1999 по 2005 гг. был отмечен рост заболеваемости пациентов ИСМП (ВГСИ), переведенных из других стационаров, из которых наибольшую эпидемиологическую опасность представляли раненые и пострадавшие с тяжелыми травмами, имевшие инфекционные осложнения (рисунок 13). Они способствовали активизации эпидемического процесса, который сопровождался ростом заболеваемости пациентов, посту павших непосредственно в стационар (rxy = 0,54) (Кузин А.А., Бояринцев В.В., Суборова Т.Н. [и др.]. Характеристика источников внутрибольничных инфекций среди раненых и пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины: материалы Рос. науч.-практ. конф. СПб, 2006. С. 175-176). Из 8866 пациентов, поступивших в 1999-2006 гг., 582 (6,6 %) человека были переведены из медицинских организаций, в том числе 324 (55,7 %) раненых и пострадавших с травмами и 258 (44,3 %) пациентов хирургического профиля. Удельный вес переводных пациентов изменялся от 4,9 % до 10,6 % при среднемноголетнем показателе 6,7 ± 2,1 %. Следует отметить, что частота переводов в стационар раненых и пострадавших с тяжелыми травмами постоянно возрастала, ее максимумы были отмечены в 2000, 2002-2003 и 2005 гг. Для пациентов хирургического профиля этот показатель также был высоким в 2000-2002 гг., но с 2003 года его динамика характеризовалась снижением на фоне роста частоты переводов в стационар раненых и пострадавших с тяжелыми травмами, а также больных с внебольничными гнойно-септическими инфекциями. Инфекционные осложнения были выявлены у 325 (55,8 %) переведенных пациентов, из которых было 216 (66,5 %) раненых и пострадавших и 109 (33,5 %) пациентов хирургического профиля. В группе переведенных пациентов с травмами был выявлен подъем частоты инфекционных осложнений, который изменялся от минимального значения 44,2 % в 2001 г. до максимального значения 66,5 % в 2004 г., что свидетельствовало об их значимости, как источников ИСМП (ВГСИ). При этом заболеваемость пациентов, переведенных из медицинских организаций, превышала аналогичный показатель для пациентов, поступивших непосредственно в стационар, как в общей группе, так и среди раненых и пострадавших и пациентов хирургического профиля (p 0,05) (рисунок 14).
При анализе результатов бактериологического исследования разного клинического материала, полученного от 220 пациентов, переведенных из других стационаров, было установлено, что от них уже в первые сутки после поступления выделялись штаммы возбудителей, циркулирующие в стацио наре. Так, P. aeruginosa была выделена от 92 (41,8 %), K. pneumoniae – от 67 (30,5 %), S. aureus – от 61 (27,7 %) пациентов. При этом раненые и пострадавшие с тяжелыми травмами были чаще инфицированы этими возбудителями, чем пациенты хирургического профиля (p 0,05) (таблица 7). Следует отметить, что более 25,0 % инфекционных осложнений у переведенных пациентов были связаны с ассоциациями двух и даже трех возбудителей, в составе которых доминировала грамотрицательная микрофлора (преимущественно P. aeruginosa и K. pneumoniae), а также S. aureus. Особенностью формирования источников ИСМП (ВГСИ) является ранняя колонизация возбудителями биотопов пациентов с тяжелыми травмами. В первые сутки пребывания в ОИТ из клинического материала были выделены штаммы условно-патогенных микроорганизмов, характерные для стационара (таблица 8). Кожные покровы были незначительно подвержены колонизации, что было подтверждено выделением от большинства пациентов S. epidermidis, входящего в состав аутофлоры. Однако в первые сутки более 5,0 %, а на вторые сутки более 10,0 % пациентов были колонизированы штаммами A. baumannii, что могло быть следствием перекрестного заражения пациентов. Отсутствие его выделения на третьи сутки возможно было связано с усилением мероприятий по асептике и антисептике. На слизистых носовых ходов также были обнаружены представители собственной микрофлоры и условно-патогенные микроорганизмы, циркулирующие в стационаре. Более 20,0 % пациентов оказались колонизированными S. aureus с первых суток пребывания в стационаре. Важно отметить, что на второй день этот показатель четырехкратно уменьшался, а к третьим суткам возрастал до 15,0 % и выше. По-видимому, это было связано с появлением со вторых суток K. pneumoniae, которая выделялась более, чем у 17,0 % пациентов, а к третьим суткам более 25,0 % пациентов были колонизированы этим возбудителем. Кроме этого, на вторые сутки более чем у 10,0 % пациентов слизистая оболочка носовых ходов была колонизирована E. faecalis и было отмечено уменьшение выделения естественной микрофлоры вследствие ее замещения штаммами, циркулирующими в стационаре.
Микробиологический мониторинг инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара
В ходе выполнения работы было установлено, что у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами, а также у пациентов хирургического профиля с тяжелой патологией, которые проходили лечение в специализированном хирургическом стационаре, могли развиваться четыре вида инфекционных осложнений: местные, висцеральные (поли- или моновисцеральные), генерализованные и сочетанные. Для установления их этиологической структуры в соответствии с разработанными подходами были изучены результаты бактериологического исследования клинического материала (12987 проб, 11489 штаммов микроорганизмов), полученного от пациентов стационара, за 12-летний период (1999-2011 гг.), в том числе в ходе микробиологического мониторинга (2003-2011 гг.), в который было включено 1296 пациентов стационара (7959 проб, 3884 штаммов возбудителей). Более, чем половину пациентов, включенных в мониторинг, составили раненые и пострадавшие с тяжелыми травмами (729 человек, 56,3 %), проходившие лечение в ОИТ.
Анализ результатов бактериологических исследований осуществлялся в соответствии с разработанной структурно-логической схемой, что позволило в полной мере определить и охарактеризовать спектр возбудителей по клинико-эпидемиологическим и клинико-организационным признакам. Благодаря этому были установлены роль и место микробиологического мониторинга в системе стационарной специализированной медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами (рисунок 24). При исследовании спектра возбудителей по клинико-эпидемиологическим признакам учитывали общие параметры (присутствие микроорганизмов в монокультуре или ассоциациях; групповой признак – грамотрицательные и грамположи-тельные бактерии, грибы; определение основных (постоянно циркулирующих в стационаре) и ведущих (основные патогены с наиболее высокой часто той выделения в разные временные промежутки) возбудителей и динамику частоты их выделения из клинического материала), а также результаты анализа обнаружения микроорганизмов при разных инфекционных осложнениях. Клинико-организационное направление предполагало проведение анализа частоты выделения возбудителей в разных отделениях обследованного стационара и в зависимости от исхода лечения пациентов.
Анализ результатов микробиологического мониторинга показал, что рост микроорганизмов в диагностически значимом титре был выявлен у 1103 (86,9 %) пациентов, а всего из разного клинического материала было выделено 3884 штаммов микроорганизмов. При этом частота обнаружения грамот-рицательных микроорганизмов в клиническом материале составила 46,0 ± 1,8 (на 100 проб), грамположительных возбудителей – 34,2 ± 2,4 (на 100 проб), грибов – 6,6 ± 1,2 (на 100 проб) (p 0,05). В спектре выделенных микроорганизмов во все годы наблюдения преобладали грамотрицательные бактерии (ГОБ) (2036 штаммов, 52,4 %), доля грамположительных бактерий (ГПБ) составила 32,7 % (1269 штаммов), а грибов – 7,1 % (274 штамма). Кроме этого, в клиническом материале были обнаружены представители и других групп условно-патогенных ГПБ (305 штаммов бактерий, общая доля 7,8 %), однако их индивидуальный вклад был незначителен (менее 1,0 %).
Среди грамположительных микроорганизмов в спектре возбудителей ИСМП (ВГСИ) преобладали стафилококки (20,0 %), удельный вес энтерококков составил 9,5 %, менее часто обнаруживались стрептококки (3,1 %). Основными возбудителями были S. aureus (11,5 %) и энтерококки (9,5 %), в частности, E. faecalis (6,3 %), удельный вес которых был наиболее значимым в спектре ГПБ и существенно превосходил аналогичный показатель для эпи-дермального и других (коагулазоотрицательных) стафилококков, а также E. faecium и стрептококков (p 0,05) (таблица 12). Частично эти данные содержатся в результатах совместно проведенной работы (Суборова Т.Н., Кузин А.А,, Самохвалов И.М. [и др.] Возбудители инфекционных осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи, у пострадавших с тяжелыми травмами // Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии: тезисы международной научно-практической конференции. СПб., 2011. С. 257).
