Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о госпитальных инфекциях и путях их профилактики в хирургических стационарах (обзор литературы) 12
1.1. Общие сведения о госпитальных инфекциях 12
1.2. Причины и условия развития инфекционных осложнений у хирургических больных 16
1.3. Механизм возникновения и развития госпитальных инфекций... 23
1.4. Травматическая болезнь, ее патогенез и состояние показателей системы неспецифической резистентности 27
1.5. Проявления эпидемического процесса и характеристика госпитальных инфекций 32
1.6. Современные принципы профилактики госпитальных инфекций в хирургических стационарах 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика обследованного стационара 39
2.2. Термины, использованные в работе 40
2.3. Материалы исследования 41
2.4. Методы исследования 42
2.4.1. Клинико-эпидемиологические методы исследования 42
2.4.2. Эпидемиологический анализ инфекционной заболеваемости в стационаре 43
2.4.3. Микробиологическая диагностика 45
2.4.4. Цитохимические и цитоморфологические методы изучения
нейтрофильных гранулоцитов периферической крови 46
2.4.5. Статистические методы исследования 47
ГЛАВА 3. Клинико-эпидемиологическая характеристика госпитальных инфекций 48
3.1. Клинико-эпидемиологическая значимость госпитальных инфекций в специализированном стационаре 48
3.1.1. Общая характеристика обследованного контингента пациентов 48
3.1.2. Клинико-эпидемиологическая характеристика инфекционных осложнений у пациентов стационара 51
3.2. Проявления эпидемического процесса госпитальных инфекций 56
3.2.1 Анализ многолетней динамики заболеваемости 56
3.2.2. Анализ годовой динамики заболеваемости 65
3.3. Показатели социально-экономического ущерба, связанные с госпитальными инфекциями 70
3.3.1. Длительность госпитализации пациентов стационара 70
3.3.2. Анализ летальности пациентов стационара 73
3.3.3. Анализ длительности лечения умерших пациентов, имевших клинические признаки госпитальных инфекций 83
ГЛАВА 4. Механизм развития эпидемического процесса и особенности профилактики госпитальных инфекций в стационаре 87
4.1. Механизм развития эпидемического процесса госпитальных инфекций 87
4.1.1. Источники госпитальных инфекций 87
4.1.2. Эпидемиологическая характеристика микроорганизмов, циркулирующих в стационаре 98
4.1.3. Нозокомиальный кандидоз дыхательных путей у раненых и пострадавших с тяжелыми сочетанными ранениями и травма ми 107
4.1.4. Состояние нейтрофильных гранулоцитов периферической крови у раненых и пострадавших 112
4.1.5. Факторы риска развития госпитальных инфекций у пациентов с тяжелыми ранениями и травмами 117
4.1.6. Факторы риска развития госпитальных инфекций у хирургических больных 121
4.2. Особенности профилактики госпитальных инфекций в стационаре и пути ее совершенствования 128
4.2.1. Состояние системы профилактики госпитальных инфекций в специализированном хирургическом стационаре 128
4.2.2. Предложения по совершенствованию системы профилактики внутрибольничных инфекций в стационаре 129
Заключение 142
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Список литературы
- Травматическая болезнь, ее патогенез и состояние показателей системы неспецифической резистентности
- Клинико-эпидемиологические методы исследования
- Клинико-эпидемиологическая характеристика инфекционных осложнений у пациентов стационара
- Эпидемиологическая характеристика микроорганизмов, циркулирующих в стационаре
Введение к работе
Актуальность работы. Предупреждение и лечение госпитальных инфекций, наносящих огромный ущерб человечеству, на протяжении веков остается одной из основных проблем медицины (Пирогов Н.И., 1844; Беляков В.Д. и др., 1976; Лошонци Д., 1978; Gross PA,, Anrwerpen C.V., 1983; ЯфаевР.Х., Зуева Л.П., 1989,HoranT.C.etal. 1993; Покровский В.И. и др., 2000; Зуева Л.П., 2003). В последние годы в изучении вопросов эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики этих инфекций достигнуты определенные успехи. Этому способствует развитие международных взаимоотношений и сотрудничества специалистов в данной области, а также внедрение в медицинскую науку и практику современных методов изучения госпитальных инфекций и принципиально новых подходов к организации эпидемиологического надзора и их профилактики (Wenzel R.P., 1996; Римжа М.И., 1997; Piatt R et al., 2002; ЗуеваЛ.П.,2003).
Тем не менее, ежегодно в мире от госпитальных инфекций продолжает страдать не менее 5% людей, обратившихся за медицинской помощью, и наметилась тенденция к росту заболеваемости и смертности от них в лечебно-профилактических учреждениях (Семина Н.А. и др., 1997; Mangram A.J. et al., 1999). Госпитальные инфекции проявляются не только в виде локальных эпидемических вспышек, но и постоянно регистрируемой (круглогодичной) заболеваемости, которая нередко принимает характер сезонных подъемов (Брусина Е.Б., 2001; Акимкин В.Г., 2002).
Актуальность госпитальных инфекций подтверждается также высокой частотой инфекционных осложнений у раненых и больных, находившихся в лечебных учреждениях на театре военных действий и госпиталях в тылу в ходе крупномасштабных войн (Пирогов Н.И., 1844; ГирголавС.С, 1951;HardawayR.M., 1967; Зубарев П.Н.идр., 2002). Среди хирургических инфекций особое значение имеют инфекционные
осложнения, сопровождающие течение травматической болезни (Дерябин Н И , Рожков А С, 1984, Гуманенко Е К, 1992, Ерючин И А, 2003)
Увеличение числа раненых и пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, чрезвычайных ситуациях, локальных вооруженных конфликтах и террористических актах в последние годы обусловило подъем уровня госпитальных инфекций в стационарах, специализирующихся на лечении тяжелых сочетанных ранений и травм (Wilder R, 1984, Watt J, Ledingham JM; Трубников В Ф. и др, 1985; Истомин Г.П., 1989, Гуманенко ЕК., 1995) В доступной литературе имеются многочисленные сведения, посвященные клинике, диагностике и лечебной тактике при инфекциях в хирургических стационарах различных типов Однако они практически не содержат данных о клинико-эпидемиологической характеристике и особенностях профилактики госпитальных инфекций в стационарах, специализирующихся на лечении тяжелых ранений и травм.
Цель исследования - на основе изучения эпидемического процесса госпитальных инфекций дать их клинико-эпидемиологическую характеристику и определить пути совершенствования профилактики в стационаре, специализирующемся на лечении тяжелых сочетанных ранений и травм
Задачи исследования
1. Определить клинико-эпидемиологическую значимость госпитальных инфекций в стационаре, специализирующемся на лечении тяжелых ранений и травм.
2 Дать эпидемиологическую характеристику микроорганизмов,
циркулирующих в стационаре, и установить их взаимосвязь с
проявлениями эпидемического процесса госпитальных инфекций
3 Изучить восприимчивость раненых и пострадавших к
госпитальным инфекциям путем исследования нейтрофильных
гранулоцитов периферической крови для прогнозирования течения
травматической болезни и вероятности возникновения у них инфекционных осложнений.
Выявить особенности механизма развитии эпидемического процесса, а также ведущие факторы риска заражении и заболевания госпитальными инфекциями в специализированном хирургическом стационаре.
Предложить на основе изучении существующей системы эпидемиологического надзора и профилактики госпитальных инфекций, а также результатов собственных исследований и анализа литературы пути ее совершенствовании в стационаре по лечению тижелых сочеганных ранений и травм.
Научнаи новизна. Впервые проведено изучение эпидемического процесса госпитальных инфекций в стационаре, специализирующемси на лечении тижелых сочеганных ранений и травм, с выивлением его особенностей среди раненых и пострадавших, а также хирургических больных.
Показана взаимосвизь эпидемиологической характеристики микроорганизмов, циркулирующих в стационаре, с проявлениями эпидемического процесса госпитальных инфекций и клиническим течением инфекционных осложнений. Уточнена роль грибов рода Candida в патогенезе и клинических проивлениих бронхолегочных инфекционных осложнений на фоне проведении массивной антибиотикотерапии у раненых и пострадавших, длительно находищихси на искусственной вентилиции легких.
Установлено прогностическое значение изучении нейтрофильных гранулоцитов в развитии инфекционного процесса у раненых и пострадавших с различным вариантом течении травматической болезни.
Выивлены ведущие факторы риска, способствующие заражению и заболеванию госпитальными инфекциями пациентов специализированного хирургического стационара.
На основе изучения существующей системы эпидемиологического
наддзора и профилактики госпитальных инфекции обоснованы пути ее
совершенствования и предложены алгоритмы клинико-
эпидемиологичеекой диагностики и методики контроля качества проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в стационаре по лечению тяжелых сочетанных ранений и травм.
Практическая значимость. Результаты комплексного клинико-эпидемиологического изучения госпитальных инфекций установили особенности течения инфекционных осложнений у раненых и пострадавших, находящихся в условиях специализированного хирургического стационара. Это расширяет представления о механизме развития и проявлениях эпидемического процесса госпитальных инфекций.
В условиях стационара по лечению тяжелых сочетанных ранений и травм изучены эпидемиологические особенности циркулирующих возбудителей госпитальных инфекций, динамика их этиологической структуры, характеристика восприимчивости к ним раненых и пострадавших, а также факторы риска заражения, заболевания и неблагоприятного исхода.
Предложены алгоритмы клинико-эпидеуиологической диагностики госпитальных инфекций и критерии оценки качества проведения санитарно-профилактических (противоэпидемических) мероприятий по снижению заболеваемости и других показателей ущерба в специализированном хирургическом стационаре.
Положения, выносимые на защиту
1. Госпитальные инфекции в стационаре по лечению тяжелых сочетанных ранений и травм наносят существенный социально-экономический ущерб, связанный с увеличением длительности пребывания пациентов в стационаре из-за присоединения инфекционных
осложнений и затратами на их лечение, а также вероятности наступления неблагоприятного исхода вследствие утяжеления основного заболевания.
2. Многочисленные факторы риска заражения и заболевания госпитальными инфекциями обусловливают развитие разнообразных инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями. Это определяет возможность реализации нескольких механизмов передачи возбудителей, циркулирующих в стационаре, что способствует высокому риску заражения и заболевания госпитализированных лиц.
Реализация результатов исследования
Материалы диссертационного исследования использованы при составлении учебного пособия «Цитохимия нейтрофилов» (СПб.: ВМедА, 1999), методических рекомендациях по получению анолита в аппаратах «СТЭЛ» (СПб., 2001), проекта методических рекомендаций по профилактике госпитальных инфекций в специализированных хирургических стационарах (СПб., 2005). В ходе выполнения работы проведены медицинские испытания опытных образцов химических индикаторов контроля паровой (ИКВС-120/45 и ИКВС-132/20) и воздушной стерилизации (ИКВС-180/60) одноразового применения, которые в настоящее время разрешены к применению во всех лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации.
По результатам научно-практической деятельности оформлено 6 рационализаторских предложений по совершенствованию диагностики, лечения и профилактики госпитальных инфекций, внедренных в практику лечебно-профилактической деятельности подразделений Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова и других военно-медицинских учреждений МО РФ.
Материалы научно-исследовательской работы внедрены и используются в учебной деятельности ряда кафедр и работе клиник Военно-медииинской академии им СМ Кирова
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном стационаре» (Санкт-Петербург. 2003). научно-практическом семинаре, проводимом в рамках ГУ научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2003); научно-практическом семинаре для преподавателей «Профилактика и лечение инфекционных осложнений в колоректальной хирургии» (Новгород, 2004); на втором Всероссийском съезде по медицинской микологии (Москва, 2004); научной конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики» (Санкт-Петербург, 2004); Юбилейной научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию РАМН (Санкт-Петербург, 2004); Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004); заседании отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов имени И.И. Мечникова в Санкт-Петербурге и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ.
Структура и объем диссертации
Травматическая болезнь, ее патогенез и состояние показателей системы неспецифической резистентности
Общие сведения о госпитальных инфекциях Внутрибольничные инфекции (ВБИ), определенные экспертами ВОЗ еще в 1978 году как заболевания микробной этиологии, поражающие не только людей, обратившихся за медицинской помощью с целью лечения, но и медицинских работников, оказывающих ее, непосредственно в лечебном учреждении, в настоящее время представляют серьезную угрозу для здоровья населения всех стран [39, 45, 98, 161, 198, 207, 209, 234].
По причинам и условиям развития эпидемического процесса исследователи выделяют ВБИ, возникающие у больных и медицинского персонала с установленной причиной заражения в стационаре, и заносы инфекции, связанные с людьми, поступающими на лечение. В совокупности они составляют госпитальные инфекции (ГИ), расцениваемые как любые инфекционные заболевания, проявившиеся у людей в больнице [109, 169]. Кроме этого, существует понятие «ятрогенные инфекции», предложенное Д. Лошонци в 1978 году, обозначающее инфекции, непосредственно связанные с медицинскими вмешательствами и манипуляциями [98].
Для распознавания ВБИ в работу лечебных учреждений внедрены стандартные эпидемиологические определения случая инфекции, содержащие следующие условия: инфекция считается внутриболышчной, если ее признаки появились не ранее 48 часов после госпитализации больного; каждая форма ВБИ диагностируется на основании критериев, учитывающих клинико-лабораторные данные и результаты инструментальных исследований; диагноз инфекционного осложнения, зафиксированный врачом в истории болезни; инфекция, проявившаяся после выписки, если установлена ее связь с ЛПУ, где лечился больной. Внутриболышчной не считается инфекция, являющаяся осложнением или продолжением имевшейся у больного на момент госпитализации [114, 200].
По данным ряда авторов, среди всех ГИ особое место занимают внутриболышчные хирургические инфекции [23, 43, 68, 128, 146, 148, 171, 187, 202, 213]. Анализ летальных исходов пострадавших с сочетанными травмами и шоком на госпитальном этапе показал, что присоединение инфекционных осложнений часто способствует наступлению смерти [53, 85]. В хирургии к ним традиционно относят инфекционные процессы, осложняющие оперативные вмешательства, заболевания и травмы. Большинство авторов различает три типа: раневые инфекции, инфекционные хирургические заболевания и инфекционно-воспалительные осложнения [69, 79, 156]. При этом раневые инфекции составляют не менее 80% всех заболеваний инфекционной природы, возникших у госпитализированных людей, из них до 90% приходится на хирургических больных [96, 212].
В отличие от гнойно-воспалительных хирургических заболеваний, раневая инфекция присоединяется во время заживления раны, которое проходит три стадии: воспаления; образования, созревания и развития соединительной ткани; реорганизации рубца и эпителизации [128]. В литературе этот тип в настоящее время получил название инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ), которая может быть поверхностной, глубокой и инфекцией органа (полости) [67, 114, 187].
Инфекционные хирургические заболевания возникают на фоне изменений в иммунной системе человека в результате действия факторов риска, что при контакте с микроорганизмами приводит к развитию у него инфекционного процесса [1, 6, 43, 131, 146, 182].
Инфекционные осложнения у пациентов, развившиеся в процессе лечения основного заболевания, не связанные непосредственно с вмешательством на пораженном органе, представляют собой обширную группу ГИ [23, 212]. Их возникновение у людей объясняется иммунодефицитом вследствие травмы на фоне активизации циркуляции внутрибольничных патогенов [1, 138]. Некоторые исследователи значительную роль в этом отводят механизму транслокации микроорганизмов из кишечника в рану, кровь и другие органы [9, 18, 68, 155].
Существуют различные классификации ГИ, учитывающие локализацию и оценку распространенности патологического процесса (местная и общая инфекция), характер клинического течения (острая или хроническая инфекция), общую реакцию организма (нормэргическая, гиперэргическая или гипоэргическая) и механизм возникновения (экзогенная, эндогенная) [32, 128, 163]. Результаты исследований, представленные в монографии Р.Х. Яфаева и Л.П. Зуевой (1989), показывают специфичность и закономерности возникновения и развития эпидемического процесса ГИ для отдельно взятого лечебного учреждения [169]. Все виды ГИ могут встречаться в стационаре, специализирующемся на лечении тяжелых сочетанных ранений и травм [94]. При этом они во многом обусловлены глубокими сдвигами в системе иммунорезистентности организма пострадавших, делающими их уязвимыми для циркулирующих в стационаре возбудителей [56,235,253].
Это учитывается в клинико-патогенетической классификации инфекционных осложнений травм (ранений), предложенной сотрудниками кафедры военно-полевой хирургии ВМедА [13, 94, 132]. По мнению авторов, необходимо различать местные, висцеральные и генерализованные формы инфекционных осложнений, которые отличаются друг от друга по характеру иммунологических, обменных и регенеративных изменений, позволяют прогнозировать течение травматической болезни [6, 46, 85, 146, 186]. Отсутствие тенденции к восстановлению гомеостаза, возникающее вследствие потери способности организма самостоятельно локализовать и уничтожать возбудителей, свидетельствует о генерализации инфекционного процесса (сепсисе) [140, 178]. Развитие инфекционных осложнений у раненых и пострадавших объясняет концепция системного воспалительного ответа, показывающая стадийность иммунологических нарушений [85, 140, 177,214].
Клиническая картина инфекционных осложнений характеризуется синдромом местных воспалительных изменений, выраженность которого зависит от стадии, характера развивающейся инфекции, глубины расположения очага воспаления и уровня восприимчивости организма [128]. В тяжелых случаях наблюдается нарушение сознания и расстройство функций органов и систем, обозначаемое в литературе полиорганной недостаточностью [270, 275].
Клинико-эпидемиологические методы исследования
Эпидемический процесс, представляющий собой взаимодействие возбудителя и организма людей на популяционном уровне, проявляется при определенных социальных и природных условиях единичными или множественными заболеваниями, а также бессимптомными формами инфекции [25].
При описании возбудителей, рассматриваемых в качестве вероятных этиологических агентов ГИ, отмечается их многообразие, в том числе при одной и той же нозологической форме и, наоборот, один и тот же возбудитель может вызвать инфекционный процесс в различных анатомических областях. Среди них существуют представители всех экологических ниш: облигатные, факультативные и случайные паразиты, способные при изменениях в среде обитания использовать различные механизмы для выживания [23]. Отдельные исследователи считают, что до 90% возбудителей раневой инфекции имеют эндогенное происхождение [94]. Большинство больничных этиопатогенов относят к условно-патогенным микроорганизмам, вызывающим эпидемический процесс только при определенных условиях [45, 156, 166]. Кроме того, принято считать, что существуют «мик 17 робы-оппортунисты», вызывающие у людей инфекционный процесс в условиях действия экстремальных факторов различной природы [169].
Хирургическая инфекция может развиваться с участием внеболь-ничных этиопатогенов, что определяет ее заносный характер, и внутри-больничных штаммов микроорганизмов, циркулирующих в ЛПУ [16]. Первая группа возбудителей характерна для внебольничных гнойно-воспалительных заболеваний и инфекционных осложнений, возникающих у пострадавших при первичном микробном загрязнении ран после ранений и травм. ВБИ вызывают госпитальные штаммы микроорганизмов, сформировавшиеся в результате многочисленных пассажей через организм людей и под воздействием противомикробных средств. В процессе нахождения в стационаре собственная микрофлора, в частности, кожная микрофлора хирургических больных, изменяется [11, 15]. Считается, что за каждую неделю нахождения в стационаре не менее 10% больных приобретают госпитальные штаммы, которые выделяются длительно находящимися на лечении больными и медперсоналом [23]. В резервации условно-патогенных микроорганизмов как возбудителей ГИ имеет важное значение характер взаимоотношений между больными - источниками инфекции и медицинским персоналом [1,10,20].
Наиболее частыми этиологическими агентами ГИ являются стафилококки, энтеробактерии, неферментирующие грамотрицательные бактерии, вирусы, грибы и другие микроорганизмы [23, 114, 184, 236]. Они усиливают свою эпидемическую роль в составе микробных ассоциаций в результате межмикробных взаимоотношений [162].
Стафилококки относятся как к возбудителям ГИ, так и гнойно-септических инфекций (ГСИ), и представлены более, чем тридцатью видами, но наиболее часто встречаются золотистый, эпидермальный и сапро-фитический [23, 128, 219]. Эпидермальные и сапрофитические стафилококки в последнее время рассматриваются в качестве возбудителей инфекционных осложнений у больных, которым длительно проводят инвазивные манипуляции [10, 230, 257]. Развитие ГИ стафилококковой природы можно объяснить реализацией экзогенного механизма передачи возбудителя посредством рук медицинских работников при неадекватной антиинфекционной защите лечебной процедуры [74, 170, 179]. Экологическая ниша стафилококков находится в биотопе глубоких слоев кожи людей, что является особенно важным при их сохранении в организованном коллективе [36, 48]. Одним из основных свойств стафилококков является устойчивость к действию антибиотиков, что подтверждается появлением штаммов метициллин-резистентных Staphylococcus aureus {methicillin resistant Staphylococcus aureus - MRSA), получивших глобальное распространение [41, 231, 232]. Лечение инфекций, вызванных MRSA, является трудной задачей, особенно у больных отделений интенсивной терапии (ОИТ) с пневмониями и сепсисом [182, 192].
Многообразие проявлений стрептококковой инфекции от бессимптомного носительства до выраженных клинических форм свидетельствует о разнообразии ее источников среди людей [26, 188, 242]. Род стрептококков включает более 20 видов, среди которых наибольшее значение имеют представители группы A {S. pyogenes) [156]. Стрептококкозы являются чаще всего внеболышчными инфекциями, вызывающими хирургические ГСИ. Особое место занимают энтерококки, этиологическая роль которых как возбудителей ГИ стремительно возрастает на фоне активного применения современных антибиотиков [141, 156].
Важная роль в развитии ГИ отводится грамотрицательным микроорганизмам [14,24, 34, 170, 218]. Эпидемическое значение возбудителей этой группы связано с их биологическими свойствами, и, в частности, природной резистентностью и неприхотливостью к условиям роста и размножения [24, 31]. Они рассматривались даже в качестве вероятных этиологических агентов в обитаемых космических объектах [145]. Показано, что их присутствие в составе микробной ассоциации в очаге воспаления усугубляет течение болезни [162]. Ярким представителем этой группы является Pseudomonas aeruginosa, которая в 10% случаев колонизирует кишечник обслуживающего персонала больниц и пациентов, причем в течение 1-2-х недель после поступления этот показатель может возрастать в несколько раз и достигать 50% [24]. Это имеет важное эпидемиологическое значение для резервации возбудителя в условиях госпитальной среды. Установлено, что гнойно-воспалительные осложнения синегнойной этиологии связаны с экзогенным инфицированием внутри стационара, что подтверждается увеличением частоты выделения штаммов синегнойной палочки от больных пропорционально срокам лечения, обнаружением их на предметах госпитальной среды [142, 229, 255].
Помимо этого, высокую эпидемиологическую опасность для хирургических больных представляют энтеробактерии родов Klebsiella, Escherichia, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, которые способны вызывать развитие тяжелых инфекций у хирургических больных [86, 147, 254, 266]. В последние годы возникла проблема нозокомиалыюго сальмонелле-за в многопрофильных стационарах для взрослых [4, 5].
Грамположительные палочки из числа аэробных и анаэробных возбудителей, обладающие слабыми инвазивными свойствами и патогенно-стыо для человека, при снижении защитных сил организма могут являться причиной гнилостного воспаления у пациентов хирургических стационаров [128, 261]. Эти микроорганизмы входят в состав нормальной микрофлоры ротовой полости, верхних дыхательных путей, кишечника и мочеполовых органов [23, 79]. Роль возбудителей неклостридиальной анаэробной инфекции как ведущих этиологических агентов полимикробных гнойно-воспалительных процессов у хирургических больных была изучена В.И. Кочеровцом [90]. При огнестрельных повреждениях у раненых усиливаются ее проявления, что связано с морфологическими особенностями ран, в которых создаются особые условия для размножения этих возбудителей [27]. На фоне антибактериальной терапии у пострадавших с тяжелыми травмами в условиях гипоксии развиваются дисфункция и парез кишечника вследствие шока и централизации кровообращения, приводящие к псевдомембранозному колиту, причиной которого является жизнедеятельность активно продуцирующего токсин анаэробного возбудителя -Clostridium difficile [68, 156, 173, 211].
Эпидемический процесс ГИ в стационарах может быть также инициирован и другими специфическими возбудителями, среди которых в последние годы особую актуальность приобрели грибные инфекции, проявляющиеся в форме инвазивных микозов, в этиологии которых ведущую роль играют дрожжеподобные грибы рода Candida [99, 105, 164, 202, 216].
Потенциальными возбудителями ГИ в хирургических стационарах считаются вирусы, значение которых состоит в способности вызывать инфекционные процессы в минимальной инфицирующей дозе при проведении инвазивных манипуляций и оперативных вмешательств [148].
Образовавшиеся в результате селекции штаммы микроорганизмов, устойчивые к некоторому количеству антибиотиков, были отнесены В.Д. Беляковым к госпитальным, маркером которых является резистентность к этим средствам [23]. Их эпидемическая опасность была подтверждена в работе СВ. Калинина (2001) при исследовании хирургических отделений [82].
Клинико-эпидемиологическая характеристика инфекционных осложнений у пациентов стационара
Минимальный уровень заболеваемости ГИ в клинике был зарегистрирован в 2001 году (30,00 на 100 поступивших), а в 2002 году наблюдалось максимальное число различных инфекционных осложнений как у пострадавших, так и у больных (40,00 на 100 поступивших) (рис. 3). При этом верхняя (46,33±2,14 на 100 пациентов) и нижняя (25,24±2,09 на 100 пациентов) границы доверительных интервалов уровней заболеваемости ГИ были связаны с показателями заболеваемости пострадавших с ранениями и травмами (от 50,00 до 60,00 на 100 поступивших) и больных (от 10,00 до 20,00 на 100 поступивших), а взаимосвязь между ними может свидетельствовать о действии одних и тех же внутригоспитальных факторов на протяжении исследуемого периода.
Общая заболеваемость Ранения и травмы - О- Заболевания Рис. 3. Многолетняя динамика заболеваемости госпитальными инфекциями в различных группах пациентов стационара
Полученное в результате анализа значимое (р 0,001) различие между показателями внутрибольничной заболеваемости при ранениях (трав 60 мах) и хирургических заболеваниях характеризовало адекватность выявленной многолетней тенденции, высокие показатели которой определялись частотой ГИ при повреждениях, а низкие - уровнем заболеваемости больных после традиционных хирургических операций. Высокие показатели раневой инфекции определялись глубокой формой, частота которой в течение пяти лет была устойчивой, практически не имеющей тенденции к снижению. Отмечалось уменьшение удельного веса ИОХВ полости, а частота поверхностной ИОХВ колебалась в разные годы (табл.7).
Висцеральные инфекционные осложнения проявлялись преимущественно в виде сочетанной ГИ (41,59 на 100 пациентов) и трахеобронхита, (15,01 на 100 пациентов). Если топическая диагностика трахеобронхита не представляла трудностей, то выявление сочетанной инфекции предполагало решение нескольких диагностических задач (например, расшифровка нозокомиальной пневмонии и ИМП у пострадавшего с тяжелой механической травмой). В ходе работы удалось установить, что у 60% раненых, пострадавших и соматически тяжелых больных, находящихся в ОИТ, при сутствовали комбинации из двух (ИМП и ИДП, ИОХВ и ИДП), а у 35% -из трех (ИДП, ИМП, ИОХВ; ИДП, ИМП, гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки) сочетаний инфекционных процессов, развивающихся в различное время после операции. У 5% пациентов это сочетание увеличивалось, нередко свидетельствуя о генерализации процесса (сепсисе). Наиболее существенный вклад в проявления эпидемического процесса ГИ вносили раненые и пострадавшие с сочетанными висцеральными инфекционными осложнениями (56,12 на 100 раненых и пострадавших), частота которых, как и сепсиса, за период наблюдения интенсивно возрастала и значимо отличалась (р 0,001) от также увеличивающихся показателей оперированных больных (рис. 4).
Заболеваемость госпитальными инфекциями в группах пациентов специализированного хирургического стационара в 1999-2003 гг. Частота обнаружения местных инфекционных осложнений у больных, оперированных по поводу хирургических заболеваний, практически совпадала с аналогичным показателем у раненых и пострадавших, варьируя в разные годы (р 0,05). Однако, если у раненых (пострадавших) существовала тенденция к увеличению частоты ИОХВ в многолетней динамике, то в группе больных отмечалось ее уменьшение (табл. 8).
Относительная частота развития висцеральных осложнений и сепсиса у раненых и пострадавших за период наблюдения интенсивно возрастала и отличалась (р 0,001) от также постепенно увеличивавшихся показателей больных, оперированных по поводу хирургических заболеваний.
Дальнейший анализ показал, что в структуре травм, послеоперационный период которых осложнился развитием ГИ, ведущее значение принадлежало множественным механическим повреждениям конечностей (83,43±10,16%), ТСТ (77,81±2,58%), открытым черепно-мозговым травмам (43,81±8,94%) и комбинированным травмам (47,98±10,53%), среди которых наиболее часто встречались механическая травма и колото-резаное ранение. Следует отметить также высокий уровень заболеваемости ГИ, возникших у пациентов, оперированных по поводу изолированных переломов конечностей (24,98±4,28 на 100 пациентов), сочетанных травм (21,49±9,59 на 100 поступивших) и последствий травм (17,17±4,93 на 100 поступивших) (рис. 5). Было обнаружено различие между частотой ГИ, возникших после ТСТ и сочетанной травмы (t=5,66, р 0,001), множественной и изолированной травм конечностей (г=5,30, р 0,001), открытой и закрытой черепно-мозговых травм (t=3,07, р 0,01).
Эпидемиологическая характеристика микроорганизмов, циркулирующих в стационаре
Установлено, что в развитии раневой инфекции после ЭВХ-операций наибольшее значение имели возраст, наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет), нарушение статуса питания (ожирение), предоперационная тяжесть состояния больного (при оценке по шкале ASA в 4 балла), а также опыт хирурга и особенности операции (избыточное применение диатермокоагуляции, использование минилапаротомного доступа, троакарные повреждения внутренних органов). Это подтвердили выявленные умеренно положительные корреляционные связи между содержанием лейкоцитов в периферической крови на 2-й день после операции и возрастом пациента (гху=0,74), содержанием сахара крови (гху=0,64), индексом массы тела пациента (гху=0,48) и предоперационным состоянием паци 127 ента (гху=0,73). Обратная зависимость была установлена с опытом оперирующего хирурга (гху=-0,38).
При сравнении общих факторов риска удалось установить, что возраст, длительность операции и стояния дренажа, качество антибиотико-профилактики при ЭВХ-вмешательствах оказывают меньшее значение на развитие ИОХВ, чем при традиционных вмешательствах (р 0,05) (табл. 36).
Таким образом, механизм развития госпитальных инфекций в стационаре по лечению тяжелых сочетанных ранений и травм имеет особенности, заключающиеся в длительном существовании источника инфекции среди раненых и пострадавших, в организме которых происходит сохранение и длительное выделение полирезистентных возбудителей, распространение которых среди пациентов происходит благодаря действию многочисленных факторов риска.
Система эпидемиологического надзора и профилактики ГИ в обследуемом стационаре построена традиционно. Ответственным за организацию и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении ГИ является начальник клиники. Непосредственно организует профилактическую работу заместитель начальника клиники по лечебной работе, проводит - помощник начальника клиники совместно с главной медицинской сестрой. Распоряжением начальника клиники назначен нештатный госпитальный эпидемиолог из врачебного состава, имеющий подготовку в этой области, курирующий санитарно-эпидемиологическое обеспечение клиники. Его полномочия и деятельность определены положениями приказа МЗ РФ 1993 года №220. При этом основной его задачей является нейтрализация или снижение действия факторов риска, способствующих реализации механизмов передачи возбудителей ГИ в обследуемом стационаре, на основе проведения полноценной эпидемиологической диагностики.
Эпидемиологическая диагностика ГИ в стационаре осуществляется в соответствии с данными регистрации случаев внутрибольничного инфицирования и результатами микробиологических исследований, зафиксированных в специальных журналах. Тем не менее, высокая частота развития и наличие множественных факторов риска развития ГИ определили необходимость совершенствования существующей системы эпидемиологического надзора на основе полученных данных и современных представлений об эпидемиологии клинике, диагностике, лечении и профилактике инфекционных осложнений.
Предложения по совершенствованию системы профилактики госпитальных инфекций в стационаре
В основу совершенствования эпидемиологического надзора за ГИ были положены разработанные предложения по оптимизации клинико-эпидемиологической диагностики с учетом полученных данных и особенностей обследованного специализированного хирургического стационара. Одним из предложений была рационализация сбора и обработки информации о случаях ГИ и применение стандартов инфекционного контроля, действующих в лечебно-профилактических учреждениях МЗСР РФ [74].
Для полноты и качества сбора информации были предложены карты эпидемиологического наблюдения исходов лечения раненых (пострадавших) и хирургических больных (приложения 1,2), которые показали свою информативность при проспективном наблюдении пациентов клиники в 2003 году, что позволяет рекомендовать их использование в работе госпитального эпидемиолога. Оптимизация работы может быть также достигнута в результате создания автоматизированного рабочего места, где происходит сбор, накопление и обработка клинико-эпидемиологической информации, заключенной в электронных базах данных, в которых учтены следующие сведения:
Клинико-эпидемиологическую диагностику следует проводить по нескольким направлениям: ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ; эпидемиологическое обследование очагов ГИ (единичных и множественных), включая клиническое обследование больных с ГИ; проспективное наблюдение пациентов. Целью ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости ГИ в специализированном хирургическом стационаре является выявление тенденций и динамики развития эпидемического процесса, периодов максимального риска заражения и заболевания ГИ, оценка качества и эффективности проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
Оперативный эпидемиологический анализ и проспективное наблюдение направлены на выявление источников ГИ, групп и факторов риска заражения и заболевания, предусматривают изучение фазового состояния эпидемического процесса, диагностику и расследование групповых случаев ГИ. Эпидемиологическое обследование очагов ГИ предполагает установление причинно-следственных связей, повлекших заражение или заболевание людей в стационаре с выработкой предложений, выполнение которых снизит риск внутрибольничного инфицирования.
По результатам клинико-эпидемиологической диагностики госпитальный эпидемиолог обсуждает полученные сведения на заседании противоэпидемической комиссии стационара, при необходимости участвует в консилиумах и не реже 2-х раз в месяц выступает на утренних конференциях с доведением информации о состоянии дел в сфере диагностики, лечения и профилактики ГИ до руководства и исполнителей. С учетом полученных данных и накопленного опыта, а также различий в эпидемиологической диагностике традиционных инфекций и ГИ, могут быть предложены следующие алгоритмы (способы) их клинико-эпидемиологической диагностики.
