Введение к работе
Актуальность проблемы
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) остаются одной из актуальных проблем неонатолої ии, приобретая все большую значимость вследствие высокого уровня заболеваемости, легальное! и, существенного экономического и социального ущерба. Значительным достижением в этой области явилось введение с 1990 года в СССР, а затем и Российской Федерации (РФ), регистрации гнойно-септических инфекций (ГСИ) в рамках государственной отчетности. Однако регистрируемый уровень ВБИ в России далеко не полностью отражает истинную заболеваемость ими (Герасименко Н.Ф., 1998; Обухова Т.М., 2000; Онищенко Г.Г., 2001; Семина Н.А. с соавт., 2002; Брико Н.И., 2003).
Учитывая значимость проблемы, в Российской Федерации (РФ) была принята «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций» (1999), направленная на совершенствование методов профилактики, снижение уровня заболеваемости, нетрудоспособности и смертности при внутрибольничных инфекциях, а также экономического ущерба на основе внедрения в практику здравоохранения научно обоснованной системы эпидемиологического надзора, комплекса эффективных организационных, дезинфекционных и лечебно - профилактических мероприятий.
В последние 10-15 лег происходило совершенствование системы эпидемиологического надзора за гнойно-септических инфекций (ГСИ) в акушерских стационарах, что нашло оіражение в приказах Министерства здравоохранения (МЗ) №691 от 28.12.89 г. «О профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» и №345 от 26.11.97 г. «О совершенствовании профилактики внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах». В тоже время не уделялось должного внимания изучению эпидемиологических особенностей внутрибольничных инфекций в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей, противоэпидемический режим в которых определяют действующие до настоящего времени Приказ МЗ СССР №440 от 20.04.1983 г. «О дополнительных мерах по совершенствованию медицинской помощи новорожденным детям» и методические рекомендации №15/6-20 от 28.09.1989 г. «Профилактика внутрибольничных инфекций у новорожденных и детей раннего возраста в детских стационарах», утвержденные МЗ СССР.
Функционирующая ныне на территории России система эпидемиологического надзора за ВБИ нуждается в усовершенствовании в силу ряда объективных причин. Обострение эпидемической ситуации по ряду инфекционных болезней в России накладывает отпечаток и на эпидемический процесс ВБИ в лечебных учреждениях (Ковалева Е.П. с соавт., 2002). Формальный необъективный учет заболеваемости не позволяет в полной мере использовать возможности эпидемиологической диагностики, а, следовательно, влиять на механизмы возникновения госпитальных инфекций и управлять внутрибольнич-ной инфекционной заболеваемостью (Бусуек Г.П. с соавт., 2002). Отсутствие технологий своевременного выявления предвестников эпидемического неблагополучия в лечебных учреждениях часто приводит к возникновению вспышек инфекций, в том числе генерализованных форм. Действующая система регистрации госпитальных инфекций ориентирована, главным образом, на выявление ГСИ, обусловленных условно-патогенными микроорганизмами Вместе с тем, недостаточно уделяется янимянид в,ируг.нмм инфркциян, роль которых в
\ РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I I - ММНОТИСА 1
1 snnsjfi
этиологии госпитальных инфекций не оценена должным образом. Особую актуальность приобретают вирусный гепатит В (ВГВ) и цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) в учреждениях здравоохранения, где риск инфицирования для персонала и пациентов связан с проведением лечебно-диагностических манипуляций и переливаниями препаратов крови (Сологуб Т.В. с соавт., 1998; Они-щенко ГГ.с соавт., 2000; Коченгина С.А. с соавт., 2000; Фельдблюм И.В. с соавт., 2001; Долгих Т.И., 2003;CDC, 2000; Perez PayaA. et al., 2002 Nichols W.G. et al., 2003).
Большая часть острых кишечных заболеваний (до 80%) остается этиологически нерасшифрованными, хотя клиническое и эпидемиологическое изучение свидетельствует об их инфекционной природе (Беляев Е.Н. и соавт., 1996; Черкасский Б.Л., 1997; Онищенко ГГ., 2001). Значительное место в этиологии острых гастроэнтеритов отводится ротавирусам, которые являются третьей по значимости кишечной инфекцией, приводящей к госпитализации у грудных детей, и рассматриваются как наиболее част ые этиологические агенты нозоко-миальных диарейных заболеваний (Солодовников Ю.П. с соавт., 2001; Taborska J., 1996; Morgan М. et al., 2000; Gianmo P, 2002).
В рамках «Концепции...» (1999) одним из направлений развития системы эпидемиологического надзора рассматривается надзор за здоровьем медицинского персонала Существующие в настоящее время элементы системы оценки здоровья сотрудников лечебных учреждений реализуются только на этапах приема на работу, расследования причин вспышек инфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения и не отвечают задачам, которые решает система управления госпитальной инфекционной заболеваемостью. Отсутствуют исследования по оценке риска здоровью персонала вследствие воздействия комплекса факторов, формирующих внутрибольничную среду в стационарах для новорожденных детей (Наполова И.В. с соавт., 2002; Sepkowitz К.А., 1996; Vos V.C.,2003).
Остается недостаточно изученной противоэпидемическая функция комплекса гигиенических мероприятий, значительного арсенала борьбы с ВБИ превентивными гигиеническими средствами в стационарах данного типа (Щербо А.П., 2000; Костина Н.Н., 2001; Huskins W.Ch et al., 1998; Edmond M.B. et al, 2000).
Таким образом, отсутствие комплексных исследований по изучению эпидемических процессов госпитальных инфекций с оценкой роли эпидемиологических, гигиенических факторов, особенностей лечебно-диагностического процесса в стационарах нового типа - перинатачьных центрах сдерживает разра-бсп ку нормативов, являющихся основой профилактики ВБИ в учреждениях второго этапа выхаживания новорожденных детей, что в свою очередь обусловливает низкую эффективность системы управления этой патологией. Обоснование перечня и объема эпидемиологически значимой информации, собираемой, анализируемой и передаваемой на каждом иерархическом уровне системы управления является одной из приоритетных задач в области профилактики госпитальных инфекций и снижения потерь здоровья пациентов и персонала, обусловленных этими инфекциями (Покровский В И с соавт., 1999).
Цель исследования: Обоснование эффективных систем управления эпидемическими процессами внутрибольничкых инфекций для снижения заболеваемости пациентов и медицинского персонала в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности проявлений эпидемического процесса госпитальной инфекционной (бактериальной и вирусной) патологии в условиях второго этапа выхаживания новорожденных детей.
-
Оценить значимость гигиенических факторов, специфических факторов лечебно-диагностического процесса и его организации в формировании госпитальной экологической системы.
-
Изучить роль различных групп людей, формирующих госпитальную популяцию «хозяина», в становлении и развитии внутрибольничных паразитарных систем, а также характер проявлений инфекционной заболеваемости в этих группах.
4 Представить обобщенную характеристику существующей системы эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями и оценить ее эффективность в учреждениях второго этапа выхаживания.
-
Разработать перечень количественных стандартов (параметров, показателей), наиболее полно и адекватно характеризующих эпидемиологическую ситуацию в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей.
-
Теоретически обосновать и разработать концепцию управления эпидемическими процессами внутрибольничных инфекций в неонатологических стационарах.
Научная новизна
Сформулирован новый концептуальный подход к оценке и управлению эпидемическими процессами внутрибольничных инфекций, предусматривающий контроль всех компонентов паразитарных систем и госпитальной среды, в которой они формируются, с учетом специфики лечебно-диагностического процесса.
Впервые проведено комплексное изучение паразитарных систем, формирующихся в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей, значимости их отдельных структурных составляющих, их интегральной совокупности, а также механизмов взаимодействия элементов в развитии эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в лечебных учреждениях данного типа.
Определена значимость бактериальных и вирусных инфекций с различными механизмами передачи в формировании потерь здоровья у пациентов и медицинского персонала в условиях стационаров второго этапа выхаживания новорожденных детей. Установлен факт формирования в лечебном учреждении популяции генетически измененного штамма ротавируса, длительная циркуляция которого поддерживается репликацией в организме новорожденных.
Впервые определены потери здоровья, проведена оценка условий труда медицинского персонала, установлены величины суммарного и комбинированного профессионального риска здоровью сотрудников стационара второго этапа выхаживания, работающего в различных по интенсивности неблагоприятного влияния рабочих зонах, формирующихся отличающимися сочетаниями факторов производственной среды.
На основании представленной пофакгорной и интегральной количественной оценки эпидемиологических, гиі иенических факторов, факторов лечеб-но-диагносіического процесса, научно обоснован перечень информативных
параметров, показателей, наиболее полно и адеквашо характеризующих эпидемиологическую обстановку в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей, что обеспечивает принятие эффективных управленческих решений на всех уровнях профилактики внутрибольничных инфекций
Практическая значимость
На основании проведенных исследований были разработаны предложения по совершенствованию системы управления внутрибольничной инфекционной заболеваемостью с учетом особенностей течения эпидемического процесса в стационарах для новорожденных, что позволило снизи і ь неонатальную смертность or госпитальных инфекций.
Результаты исследований были использованы при разработке подпрограммы «Профилактика внутрибольничных инфекций» областной целевой программы «Санитарно-эпидемиологическое и эпизоотическое благополучие Омской области» на 2005-2010 годы (Омск, 2004 г.).
По результатам исследований издана монография «Научные, методические и организационные основы профилактики внутрибольничных инфекций в стационарах для новорожденных детей (второй этап выхаживания)» (2004 г.), подготовлены методические указания и распоряжения регионального уровня:
- «Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация дыхательной
аппаратуры для новорожденных и детей 1 -го года жизни в лечебно-профи
лактических учреждениях Омской области» - методические указания МУ
3.1.6.003-04, утвержденные приказом Центра государственною санитарно-
эпидемиологического надзора в Омской области от 17.03.04 г. №48;
- «Эпидемиологический надзор за ротавирусной инфекцией в лечебно - про
филактических учреждениях для новорожденных и детей первого года жиз
ни» - методические указания МУ 3.1.6.007-04, утвержденные приказом Цен
тра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Омской
области от 05.05.04 г. №86;
- «Об организации эпидемиологического надзора за ротавирусной инфекци
ей в родовспомогательных учреждения» - распоряжение Главного управле
ния здравоохранения Омской области и Центра государственного санитар
но-эпидемиологического надзора в Омской области от 04.04 03 г. №42/2,
утвердившее план мероприятий по профилактике инфекции ротавирусной
этиологии в акушерских стационарах и городском клиническом перинаталь
ном центре.
Разработано программное средство «NOZOFORMA» для использования в информационном обеспечении системы управления внутрибольничной инфекционной заболеваемостью на основе формирования баз данных о заболевших пациентах и сотрудниках ЛПУ, а также изучения пространственного распределения случаев внут рибольничного инфицирования по подразделениям стационара.
Материалы исследования и разработанные на их основе методические указания используются в работе лечебно-профилактических учреждениях и центрах Госсанэпиднадзора г. Омска и Омской области, в учебно-педагогическом процессе кафедры эпидемиологии, Центра повышения квачификации и профессионального переобучения сотрудников Омской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту:
-
Внутрибольничную патологию в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей формирует широкий круг актуальных инфекционных нозологических форм, что определяет высокую заболеваемость пациентов, персонала и вносит существенный вклад в показатели неонаталь-ной смертности.
-
В стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей формируются специфические госпитальные паразитарные системы, обеспечивающие возникновение нозокомиальных инфекций полиэтилогичной природы у пациентов и медицинского персонала. Ведущим элементом госпитальных паразитарных систем, инициирующим развитие эпидемического процесса в учреждениях данного типа являются пациенты (новорожденные дети и родильницы).
-
Развитие эпидемических процессов внутрибольничных инфекций пациентов и медицинского персонала в учреждениях второго этапа выхаживания новорожденных детей определяется взаимодействием составляющих госпитальную социально-экологическую систему компонентов (паразитарной подсистемы, внутрибольничной среды и лечебно-диагностическим процессом).
-
Научно обоснованный перечень информативных (индикаторных) показателей, адекватно характеризующих госпитальную паразитарную систему, больничную среду и интенсивность лечебно-диагностического процесса, определяют чувствительность и надежность системы санитарно-эпидемиологического (эпидемиологического) надзора за госпитальными инфекциями. Реализация комплекса адекватных мероприятий реализуемых на всех уровнях организации профилактической деятельности позволяет обеспечить эффективность системы управления эпидемическими процессами внутрибольничных инфекций.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр эпидемиологии, гигиены, медицинской экологии, медицины труда и профзаболеваний Омской государственной медицинской академии (2004).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутрибольничных инфекций», Москва, 1993 г.;
научно-практической конференции «Актуальные вопросы социальной медицины, эпидемиологии и социального страхования в Омской области», Омск, 1994;
II Российской научно-практической конференции с международным участием «Внутрибольничные инфекции», Москва, 1999 г.;
Международном конгрессе «Респираторная поддержка на рубеже XXI века» Красноярск, 2001;
VIII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 2002 г.;
Российской научно-практической конференции «Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг», Москва, 2002, HI региональной научно-пракчической конференции, посвященной 80-летию
образования Г осударственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», Омск, 2002;
IV межрег иональной научно-практической конференции с международным
участием, посвященной 60-летию кафедры эпидемиологии и 80-летию кафед
ры микробиологии Омской государственной медицинской академии «Акту
альные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия
населения», Омск, 2003;
V межрегиональной научно-практической конференции с международным уча
стием «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири», Омск, 2004;
конференциях и совещаниях специалистов здравоохранения регионального и
муниципального уровней.
По материалам диссертации опубликовано 42 научные работы
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа представлена на 377 страницах машинописного текста, включает 98 таблиц и 79 рисунков. Указатель литературы содержит 210 отечественных и 160 иностранных источников.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01.200402778.
