Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние проблемы госпитальных инфекций в акушерстве (аналитический обзор литературы) 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
Глава 3. Характеристика проявлений эпидемического процесса внутри больничных инфекций в акушерском стационаре
3.1 Эпидемиологическая характеристика заболеваемости внутри больничными инфекциями родильниц 38
3.2 Эпидемиологическая характеристика заболеваемости внутри больничными инфекциями новорожденных детей 48
3.3 Изучение уровней заболеваемости внутрибольничными инфекциями новорожденных с различными формами пребывания в специализированном акушерском стационаре 60
Глава 4 Микробиологический мониторинг в акушерском стационаре как элемент системы эпидемиологического надзора
4.1 Микробиологический мониторинг больничной среды акушерского стационара по материалам собственных исследований 67
4.2 Микробиологический мониторинг материала от родильниц и новорожденных по материалам собственных исследований 84
Глава 5. Предвестники эпидемиологического неблагополучия в специализированном акушерском стационаре 95
Глава 6. Организация системы эпидемиологического надзора и контроля в специализированном акушерском стационаре 97
Заключение 104
Выводы 119
Список литературы
- Материалы и методы исследования
- Эпидемиологическая характеристика заболеваемости внутри больничными инфекциями новорожденных детей
- Микробиологический мониторинг материала от родильниц и новорожденных по материалам собственных исследований
- Организация системы эпидемиологического надзора и контроля в специализированном акушерском стационаре
Материалы и методы исследования
Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания представляют одну из наиболее актуальных проблем современного акушерства, занимая ведущее место в структуре материнской заболеваемости и смертности. Важными факторами, определяющими значимость данной проблемы в настоящее время, являются повсеместное увеличение частоты абдоминального родоразрешения и связанных с ним послеоперационных осложнений у пациенток с соматической патологией (1, 78, 141).
Среди экстрагенитальных заболеваний, оказывающих существенное влияние на течение гестации и перинатальный исход, значительное место занимают нарушения углеводного обмена, частота которых составляет 2-14% (141). На фоне выраженных метаболических изменений операция кесарево сечение является травматичным, стрессирующим фактором, сопровождаясь напряжением адаптационно-компенсаторных возможностей организма, что обусловливает высокую степень риска развития послеоперационных осложнений (12, 225, 232).
Наиболее частым проявлением ГСИ родильниц в 70-80-х годах являлся гнойный лактационный мастит. Его уровень на ряде территорий колебался в пределах 9,7-3,2 случаев на 1000 родов (158). В структуре заболеваемости удельный вес мастита составлял 40-67,1% (71).
В последние годы, по литературным данным послеродовый мастит родильниц регистрируется в среднем с частотой от 2 до 15%, тогда как во время вспышки ВБИ у новорожденных он развивается уже у 25 — 30% женщин (30). Одним из факторов риска инфекционно-септических заболеваний родильниц считается операция кесарево сечение, доля которого в последние годы существенно возрастает. В США операция кесарево сечение проводится в среднем 22,3% рожениц (22). По данным американских авторов, частота инфекции в области хирургического вмешательства составляет 5% и обусловлена контаминацией раны микроорганизмами эндометрия во время операции.
На современном этапе наиболее частым осложнением послеродового периода является эндометрит, который развивается после физиологических родов в 0,5-10%, после патологических в 10-20%. После планового кесарева сечения эндометрит развивался у каждой четвертой (25%), после экстренного - у каждой третьей родильницы (33%) (71, 178, 196). Уровни заболеваемости колебались в широких пределах на различных территориях от 2,1 (Владивосток) до 29,7 - 91,8 на 1000 родов (Екатеринбург) (136). Высокий уровень инфекционных заболеваний среди родильниц и новорожденных поддерживается ростом числа соматических заболеваний у современных женщин. За последние десять лет (1999 - 2009гг.) индекс здоровья беременных женщин снизился в два раза (98).
Гнойно-септические инфекции новорожденных и родильниц представляют собой этиологически разнообразную группу заболеваний. В современных условиях обширный перечень возбудителей ГСИ включает представителей различных таксономических групп, относящихся к бактериям, вирусам, простейшим и грибам (88, 111, 128, 133). Исследования последних лет свидетельствуют о существенных изменениях эпидемиологической структуры и расширении спектра возбудителей госпитальных инфекций (31, 88, 133, 205). По данным зарубежных исследователей их число колеблется от 17 до 30 видов (198).
Особое внимание отечественных и зарубежных исследователей привлекают метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка (МРЗС) (166, 179, 194, 235). Исследованием распространения МРЗС в разных странах было установлено, что метициллинрезистентные стафилококки сформировались среди штаммов золотистого (МРЗС) и эпидермального (МРЭС) стафилококков; частота выделения МРЗС и МРЭС зависит от места заражения - внут-рибольничное или внебольничное; роль МРЗС и МРЭС в этиологии ВБИ с течением времени возрастает; темпы роста частоты их обнаружения неодинаковы в разных странах, клиниках, отделениях и при различных нозологических формах заболеваний; МРЗС вызывают вспышки ВБИ (178, 21"8).
В начале 90-х годов наметилась тенденция к увеличению этиологической роли грамотрицательной микрофлоры, на долю которой в отдельных странах приходилось до 72,3% всех выделенных возбудителей ВБИ (199, 220).
Ряд отечественных авторов (31, 126, 131) также отмечают увеличение удельного веса грамотрицательных микроорганизмов в этиологии ГСИ новорожденных, особенно недоношенных детей.
По данным отечественных и зарубежных авторов, наиболее частыми возбудителями внутрибольничных инфекций являются представители семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и другие грамотрицательные нефер-ментирующие микроорганизмы (10). Основными возбудителями послеродовых эндометритов в 90-х гг. считались энтеробактерии, энтерококки, и золотистый стафилококк (176, 197).
В последние годы значительное количество работ посвящено достаточно высокой частоте выделения из патологического материала ассоциаций микроорганизмов (15,1-65,3%), в этих случаях инфекция протекает более тяжело, давая высокую летальность (101, 104, 106, 149, 219). Доказано, что при взаимодействии синегнойной палочки и стафилококков популяция Ps. aeruginosa становится в 100% антагонистически активной и однородной, возрастает резистентность к антимикробным препаратам, происходит увеличение ее количественного состава (13).
Важнейшую проблему представляет изучение свойств госпитальных штаммов и причин их формирования. Многочисленные исследования (47, 53, 135, 192, 233, 234) доказали, что ведущим признаком госпитального штамма является его повышенная вирулентность, обеспечивающая ему паразитический способ существования. Принято рассматривать антибиотикорезистентность как основной признак, характеризующий госпитальный штамм.
Эпидемиологическая характеристика заболеваемости внутри больничными инфекциями новорожденных детей
Различные подходы к исследованиям уровня микробного загрязнения рук медицинского персонала показали, что результаты смывов с рук после их обработки не несут никакой информационной нагрузки и отбирать их практически бессмысленно. Вместе с тем, результаты смывов с рук в процессе работы (ведение родов, пеленание и уход за новорожденными и т.д.) в течение 2004-2007гг. свидетельствуют о высеваемости 12,8%. Следует помнить о возможной контаминации рук медицинского персонала в процессе проведения тех или иных манипуляций. Расценивать руки персонала как один из факторов передачи инфекции.
Среднемноголетний показатель высеваемости микрофлоры со специальной одежды медицинского персонала в 2004 - 2007 гг. составлял 12,1%. Самый высокий показатель - 18,6% в 2005 году, самая низкая высеваемость - 4,0% в 2006 году. Спец. одежда персонала является одним из наиболее значимых факторов передачи инфекции. Результаты эпидемиологических расследований и проверок соблюдения требований противоэпидемического режима показали, что персоналом родильного дома нарушалась кратность смены спец. одежды (смена один раз в 2 — 3 дня или по мере загрязнения, вместо ежедневной смены). Кро- ме того, допускалось хранение спец. одежды в одном шкафу с личными вещами и стирка в домашних условиях. В конце 2005 года в родильном доме была организована комната для хранения чистой спец. одежды персонала (халатная). Костюмы и халаты каждого из сотрудников были промаркированы индивидуальным номером, что позволяло осуществлять ежедневный контроль смены спец. одежды медицинским персоналом. Данные меры позволили снизить высеваемость со специальной одежды медицинского персонала в 2006 году в 2,8 раза.
В 2005 году после организации индивидуальных родильных залов и перевода всех послеродовых палат на режим совместного пребывания матери и ребенка более пристальное внимание было уделено контролю степени обсеме-ненности различных поверхностей и предметов ухода за пациентами в этих подразделениях.
Среднемноголетние показатели высеваемости с поверхностей и предметов ухода в 2004 - 2007 гг. составляли 15,3% и 31,2% соответственно. Постепенно сокращалось взятие посевов с предметов ухода и поверхностей после их дезинфекции. Мы стремились выявить истинный уровень обсемененности этих объектов риска в течение года. В 2007 году все смывы с данных объектов отбирались в процессе работы и после их использования.
В связи с этим высеваемость микрофлоры с поверхностей возросла в 2 раза (по сравнению с 2004 годом) и в 1,5 раза с предметов ухода (по сравнению с 2005 годом). В 2004 году бактериологические смывы с предметов ухода отбирались до их использования, и после дезинфекции. Этим, вероятнее всего, объясняется отсутствие высеваемости микрофлоры. Увеличение уровней высеваемости с поверхностей и предметов ухода в 2006 и 2007 гг. было связано также с нарушениями требований противоэпидемического режима.
Так, неоднократно выявлялось отсутствие камерной обработки матрацев и подушек после каждой пациентки, отсутствие камерной обработки детских одеял после каждого новорожденного. Выявлялось несоответствие (занижение) концентраций рабочих растворов дезинфектантов для обработки поверхностей, использование влажных пеленок для новорожденных и т.д.
Существенной проблемой являлось отсутствие весов для новорожденных в каждой палате совместного пребывания матери и ребенка. Для взвешивания детей во всех палатах использовались одни и те же весы, которые обрабатывались после каждого ребенка, но не выдерживалась экспозиция дезинфекции между взвешиваниями. Кроме того, хранились весы на территории отделения новорожденных, что противоречило принципам совместного пребывания матери и ребенка. Углубленное изучение этой ситуации в 2006 году показало, что уровень высеваемости с весов в процессе их использования составлял 19,2%, при сред-немноголетнем показателе за 2004 - 2007 гг. - 11,2% (р 0,05). В начале 2007 года все палаты совместного пребывания матери и ребенка были оснащены весами для новорожденных, что позволило снизить уровень микробной контаминации в 2 раза (19,2% и 9,8% соответственно).
В 2006 году отсутствовала высеваемость микрофлоры с наркозно - дыхательной аппаратуры и медицинского инструментария. Это следует связывать с использованием в родильном доме одноразовых комплектующих и других изделий медицинского назначения. Среднемноголетние показатели высеваемости (2004 - 2007гг.) с наркозно - дыхательной аппаратуры и медицинского инструментария составляли 5,9% и 4,6% соответственно.
В отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных наиболее часто микрофлора определялась с санитарно — технического оборудования, среднемноголетний показатель высеваемости (2004-2007гг.) составлял 21,4%. Далее по степени обсемененности следовали предметы ухода за новорожденными и специальная одежда медицинского персонала - по 20,0% соответственно, руки медицинского персонала - 16,7%, различные поверхности - 16,2% и весы- 8,3%.
Анализ среднемноголетних (2004 -2007гг.) уровней высеваемости в родильных залах показал, что наиболее значимыми факторами передачи инфекции в этих подразделениях являлись руки медицинского персонала - 20,0%, предметы ухода за родильницами и новорожденными - 17,4%, различные поверхности - 15,7%, детские весы - 12,5%, одежда медицинского персонала — 8,6% и санитарно - техническое оборудование - 8,3%.
В операционных залах самый высокий среднемноголетний (2004 - 2007гг.) показатель высеваемости микрофлоры отмечался с санитарно — технического оборудования - 16,7%, специальной одежды медицинского персонала - 11,1%, наркозно - дыхательной аппаратуры - 9,4%.
В акушерском обсервационном отделении наиболее эпидемиологически значимыми объектами являлись предметы ухода за родильницами и новорожденными в палатах совместного пребывания матери и ребенка (среднемноголетний (2004-2007гг.) показатель высеваемости - 47,4%). Далее следовали поверхности - 11,8%, санитарно - техническое оборудование - 10,8%, специальная одежда медицинского персонала - 10,0%.
Микробиологический мониторинг материала от родильниц и новорожденных по материалам собственных исследований
Реализация информационного и аналитического блоков программы эпидемиологического надзора предусматривает следующие направления: - выявление, учет и регистрацию всех случаев ГСИ родильниц в течение 42 суток послеродового периода и новорожденных в течение первых 28 суток жизни; - оперативный анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями родильниц и новорожденных, учет при анализе дат: рождения, выписки или перевода в другой стационар, заболевания, передачи экстренного извещения. А также перемещение (маршрут) в пределах стационара (родильный зал или операционная конкретного отделения, реанимационные палаты, палаты послеродовых и детского отделения), перевод из палаты в палату, из отделения в отделение. Совместное («истинное, «отсроченное») или раздельное пребывание матери и ребенка, длительность пребывания в акушерском стационаре; - ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ родильниц и новорожденных (многолетняя динамика заболеваемости, годовой и помесячный уровни заболеваемости и их сравнение в разрезе отделений стационара). Определение соотношения легких и тяжелых форм, распределение заболеваемости по срокам клинических проявлений (в родильном доме или после выписки), дифференцирование ВБИ новорожденных от внутриутробной инфекционной патологии; - автономное и углубленное изучение эпидемического процесса и уровней заболеваемости в группе доношенных и недоношенных детей, родильниц с разными способами родоразрешения (естественные роды и кесарево сечение), выявление разницы в уровнях заболеваемости и выявление других особенностей эпидемиологии ВБИ в этих группах пациентов; - учет всех нозологических форм ГСИ, а не только первой или самой тяжелой и как результат получение наиболее достоверных уровней заболеваемости отдельными нозологическими формами; - проведение анализа структуры ВБИ, исходя не из числа заболевших, а из количества зарегистрированных нозологических форм; - анализ сроков возникновения различных нозоформ по дням жизни (по слеродового периода), позволяющий получить более полную характеристику эпидемического процесса, на большом материале установить продолжительность инкубационного периода; - выявление групп и факторов риска и учет их при проведении эпидемиологического анализа. Среди родильниц к группе риска следует относить женщин с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, болезнями мочеполовой системы (в т.ч. кольпиты), анемиями, привычным невынашиванием беременности, родоразрешенных оперативным путем (особенно при экстренных операциях), ушиванием влагалища и промежности в родах, с кровотечениями в послеродовом периоде, ручным отделением плаценты. Среди новорожденных к группе риска по возникновению ВБИ следует относить детей, родившихся от матерей с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями и социальными болезнями (алкоголизм, наркомания), после кесарева сечения, родовыми травмами, дыхательными расстройствами, аномалиями развития, хронической внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах, находившихся на раздельном пребывании с матерью в акушерском стационаре; - анализ заболеваемости медицинского персонала (выявление лиц с хроническими инфекциями носоглотки, мочевыводящего тракта, желудочно-кишечного тракта, кожи и подкожной клетчатки). Лечение лиц из числа медицинского персонала родильного дома с хроническими инфекционными заболеваниями; - своевременное определение критериев эпидемиологического неблагополучия в акушерском стационаре; - микробиологический мониторинг здоровых родильниц и новорожденных, характер и уровень микробной обсемененности кожи новорожденных, грудных желез, отделяемого цервикального канала у родильниц и других локусов в разные сроки и в разных условиях пребывания в акушерском стационаре (сразу после родов, перед выпиской, на совместном и раздельном пребывании и т.д.); - микробиологический мониторинг определенных групп родильниц и новорожденных (при переводе в другие стационары, пребывании в родильном доме более 7 суток, контрольные группы родильниц и новорожденных при вне 101 дрении новых технологий — сухое ведение пупочного остатка, ведение послеоперационных швов без использования антисептиков и т.д.); - расшифровка этиологии ВБИ - микробиологический мониторинг родильниц и новорожденных с подозрением или установленным диагнозом ГСИ в родильном доме (посев из патологического очага), сбор и анализ результатов микробиологических исследований пациентов с гнойно-септическими осложнениями, возникшими после выписки; - определение основных возбудителей ВБИ и надзор за их резистентностью к антибиотикам; - рациональная стратегия и тактика применения антибиотиков (с учетом чувствительности потенциальных возбудителей ВБИ, сокращение использования (только при наличии показаний), укороченные курсы антибиотикотерапии; - микробиологический мониторинг больничной среды акушерского стационара, преимущественно в процессе работы (изучение структуры микробного пейзажа, и уровней высеваемости микрофлоры в разрезе подразделений и в целом по акушерскому стационару); - определение перечня эпидемиологически значимых объектов (территорий, где наиболее интенсивно циркулирует госпитальная флора), что позволяет при сокращении общего объема исследований получить высокоинформативный материал для анализа эпидемиологической ситуации. Реализация блока управления программы эпидемиологического надзора предусматривает следующие направления: - разработка политики рационального применения антибиотиков; - надзор за резистентностью выделенной микрофлоры к антимикробным средствам (антибиотики, дезинфицирующие средства, антисептики); - подбор дезинфектантов и антисептиков с учетом спектра их работы и чувствительности к микрофлоре, циркулирующей в родильном доме, разработка графика смены антимикробных средств; - внедрение технологий (партнерские роды, совместное пребывание, грудное вскармливание, отказ от рутинной обработки кожи и взвешивания детей, от
Организация системы эпидемиологического надзора и контроля в специализированном акушерском стационаре
С целью эпидемиологического изучения состояния микробных популяций в течение 2002 - 2007гг. в акушерском стационаре мы вели микробиологический мониторинг за микрофлорой кожи родильниц (околососковая зона грудных желез) и новорожденных (область пупка и грудных желез). В качестве признака для изучения выбрали колонизацию кожи пациентов штаммами S. aureus и его устойчивость к оксациллину.
В течение изучаемого периода (2002-2007гг.) высеваемость микрофлоры с грудных желез родильниц составила 60,8% от количества проведенных исследований (348 положительных посевов из 572). С учетом случаев роста микрофлоры в ассоциациях было выделен и изучен 371 штамм различных микроорганизмов. Самый высокий уровень высеваемости отмечался в 2004 году - 82,3%, изучено 86 штаммов. Самый низкий уровень высеваемости отмечался в 2006 году - 38,5%, 41 штамм микрофлоры с учетом ассоциаций.
Результаты микробиологического мониторинга среди родильниц за шесть лет наблюдений показали, что в структуре микрофлоры превалировал S. epidermidis от 46,6% в 2002 году до 34,9% в 2006 году, при среднемноголет-нем показателе — 40,4%. Далее по частоте высеваемости следовали Е. coli и S. aureus (19,4% и 17,0% соответственно). Высеваемость Е. coli варьировала от 8,1% в 2004 году до 39,0% в 2007 году. S. aureus наиболее часто в клиническом материале от родильниц определялся в 2005 году - 29,1%. Наиболее низкая высеваемость S. aureus - 9,8% отмечалась в 2007 году.
Особый интерес представляет информация, полученная при изучении устойчивости золотистого стафилококка к оксациллину. Анализ результатов мониторинга S. aureus, выделенного от родильниц в период 2002-2007гг. показал, что более половины штаммов (50,8%) чувствительности к оксациллину не имели. Наибольшее количество оксациллинустойчивых штаммов было выделено в
2005 году - 64,0% от числа изученных. В 2007 году доля оксациллинустойчивых штаммов S. aureus снизилась до 25,0% (более чем в 2,5 раза).
Кроме вышеуказанных микроорганизмов, в материале от родильниц определялись; S. wameri — 7,3% и S.haemolyticus - 5,3%, Streptococcus spp. — 4,9%, Acinetobacter spp. - 2,2% и прочие - 3,2%.
Анализ результатов микробиологического мониторинга среди новорожденных за период 2002 - 2007гг. показал, что рост микрофлоры определялся в 62,9% от числа проведенных исследований (375 из 596). С учетом роста микрофлоры в ассоциациях было выделено 393 штамма. В структуре микробной флоры преобладали S. aureus и S. epidermidis — 32,1% и 30,8% соответственно, Е. coli— 16,5%. Самая высокая высеваемость S. aureus определялась в 2005 году -45,7% от числа выделенных микроорганизмов, самая низкая - 27,5% в 2007 году. Доля оксациллинустойчивых штаммов S. aureus составляла 49,2% (от 54,5% в 2003 году до 36,4% в 2007 году).
Кроме того, в материале от новорожденных в 2002 — 2007гг. были выделены S. wameri — 4,8% и S. haemolyticus — 2,0%, Klebsiella spp. — 2,5%, Pseudo-monas aeruginosa -2,3%, Enterobacter spp. - 1,8% и прочие микроорганизмы.
Для оценки эпидемиологического состояния специализированного родильного дома нами были разработаны и предложены предвестники эпидемиологического неблагополучия, характерные для стационаров данного типа. В частности, о неблагоприятных тенденциях развития эпидемического процесса свидетельствовали следующие обстоятельства: увеличение частоты назначения родильницам антибиотиков и появления, доклинических нозоформ, снижение числа новорожденных на совместном пребывании с матерью, ранней выписки пациентов; увеличение кратности влагалищных осмотров родильниц, обработки влагалища, грудных желез и послеоперационных швов антисептиками, обработки глаз и кожи новорожденных. Предвестники эпидемиологического неблагополучия также является: увеличение уровня заболеваемости ВБИ родильниц и новорожденных, не относящихся к группам риска (доношенные дети после совместного пребывания с матерью, родильницы после естественных ро дов); увеличение сочетанных и генерализованных форм ГСИ, преобладание одной нозологической формы и одного возбудителя ГСИ, появление двух и более, связанных между собой случаев заболеваний, возрастание диагнозов «внутриутробная инфекция»; увеличение уровня микробной обсемененности здоровых родильниц и новорожденных, повышение интенсивности циркуляции микрофлоры в эпидемиологически значимых подразделениях родильного дома, рост заболеваемости гнойно-воспалительными и другими инфекционными заболеваниями среди медицинского персонала.
Своевременное выявление предвестников неблагополучия, позволяет предотвратить дальнейшее ухудшение эпидемиологической ситуации в акушерском стационаре.
Проведенные нами исследования выявили высокую экономическую эффективность адаптированной модели системы эпидемиологического надзора и контроля гнойно-септических инфекций в специализированном акушерском стационаре. Так, затраты предотвращенные только в результате снижения частоты возникновения ГСИ родильниц и новорожденных в 2006-2007гг. составили 2892754 рублей.
Для определения количества предотвращенных случаев мы сравнивали показатели двух последних анализируемых лет (2006-2007гг.) со среднемного-летним показателем (2001-2007гг.). При определении затрат на лечение одного случая ГСИ были использованы тарифы Областного фонда обязательного медицинского страхования. Средняя стоимость медицинской помощи в отделениях второго этапа выхаживания новорожденных в обязательном медицинском страховании, действующем на территории Омской области, составляла 39 295 руб. Средняя стоимость медицинской помощи при гнойно-воспалительных заболеваниях у родильниц в отделениях гинекологии составляла 47 775 руб.
