Введение к работе
Актуальность темы исследования. В начале 80-х годов ХХ века были идентифицированы типы вируса папилломы человека (ВПЧ), имеющие непосредственную связь с развитием онкологического процесса, и высказано предположение о том, что ВПЧ является причиной рака шейки матки (РШМ) (Zur Hausen H., 1989; Muoz N. et al., 1992; Stern P.L., Kitchener H.C., 2009). В настоящее время изучены механизмы канцерогенеза, доказана ведущая роль ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) в этиопатогенезе РШМ (99,7%) и существенное значение этого агента в развитии рака вульвы, влагалища, анальной области, полового члена, ротоглотки и полости рта (Киселев Ф.Л., 2000; Молочков В.А., 2000; Киселев В.И., 2004; Bosch F.X. et al., 1993, 2009; IARC, 2011). Из известных более 100 типов (генотипов) ВПЧ, около 20 обладают онкогенным потенциалом, 8 типов (16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35) обусловливают возникновение 90% случаев РШМ, при этом 70% связано с ВПЧ 16 и 18 типов. ВПЧ 6 и 11 типов вызывают развитие генитальных кондилом (аногенитальные (венерические) бородавки) в 90% случаев (Clifford G.M. et al., 2003; 2005; Khan M. et al., 2005; Bosch F.X. et al, 2009).
В Российской Федерации (РФ) в течение нескольких десятилетий функционирует система цервикального скрининга (Роговская С.И., 2005; Прилепская В.Н. и соавт., 2007), с 1993 г. осуществляется государственная регистрация одной из клинических форм папилломавирусной инфекции - (аногенитальные (венерические) бородавки). В последнее десятилетие разработаны и нашли широкое применение в практике тест-системы для лабораторной диагностики ВПЧ-инфекции (Куевда Д.А., Шипулина О.Ю., 2009; 2011; Нарвская О.В., 2011; 2012). Разработаны методические и организационные основы системы эпидемиологического надзора за папилломавирусной инфекцией и злокачественными новообразованиями, ассоциированными с этой инфекцией (Лялина Л.В., 2005. 2009). Изучена распространенность ВПЧ ВКР в различных странах мира и на отдельных территориях РФ (Жебрун А.Б., Лялина Л.В., 2003; Шипулина О.Ю. и соавт., 2004, 2005; Уразова Л.Н. и соавт., 2011; Bauer H.M., Munoz M.M., 1993; Bosch F.X. et.al., 1993; 2009; Clifford G.M., 2005; IARC, 2011).
В мире ежегодно выявляется более 550 тысяч заболеваний РШМ и более 300 тысяч женщин умирают от этой патологии. В РФ в последние годы регистрируется около 14 тысяч новых случаев РШМ ежегодно и более 6 тысяч женщин умирают (Аксель Е.М., 2009; Чиссов В.И. и соавт., 2010; Уразова Л.Н. и соавт., 2011; Parkin D.M., 2006; IARC, 2011). Установлен рост заболеваемости РШМ женщин репродуктивного возраста на ряде территорий РФ (Лялина Л.В. 2005; Каткявичене Е.В., 2009; Лялина Л.В., Касаткин Е.В, 2011).
Разработка и внедрение в практику вакцин для профилактики инфекции, вызванной ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов, позволили создать реальныепредпосылки для снижения заболеваемости папилломавирусной инфекцией и в перспективе РШМ (Минкина Г.Н., 2007; Семериков В.В. и соавт., 2009; Фельдблюм И.В. и соавт., 2011; Михеева И.В., Шипулина О.Ю., 2012; Da Silva D.M. et al., 2001; Franco E., Harper D., 2005; Bоnanni P. et al, 2010). Многие страны мира включили вакцинацию против этой инфекции в национальные календари профилактических прививок, в некоторых странах (Австралия) отмечено существенное снижение заболеваемости кондиломатозом наружных половых органов (Stenley M. et. al., 2008; Donovan B. et. al., 2011).
В РФ вакцины для профилактики папилломавирусной инфекции разрешены к применению, но не включены в настоящее время в национальный календарь профилактических прививок. В связи с этим показатели охвата иммунизацией на большинстве территорий находятся на низком уровне, что диктует необходимость изучения распространенности ВПЧ ВКР, цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) и РШМ для обоснования социально-экономической значимости проблемы, развития системы эпидемиологического надзора и оценки эффективности вакцинации.
Цель исследования – определить региональные особенности распространения папилломавирусной инфекции и рака шейки матки в Республике Саха (Якутия), обосновать направления развития системы эпидемиологического надзора и вакцинопрофилактики этой патологии.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить организацию обследования на вирус папилломы человека, системы цервикального скрининга, регистрации РШМ и вакцинации против папилломавирусной инфекции в Республике Саха (Якутия).
-
Провести анализ многолетней динамики заболеваемости аногенитальными (венерическими) бородавками, определить тенденции, территориальные, возрастные, половые и социально – профессиональные группы риска.
-
Установить региональные особенности распространения вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска в различных возрастных группах мужского и женского населения.
-
Оценить показатели выявляемости цервикальной интраэпителиальной неоплазии 1, 2, 3 степени в 2007 – 2011 гг.
-
Определить тенденции заболеваемости раком шейки матки, показателей распространенности и смертности от этой патологии в Республике Саха (Якутия).
-
Разработать предложения для развития системы эпидемиологического надзора и вакцинопрофилактики папилломавирусной инфекции и рака шейки матки.
Научная новизна исследования. В результате проведенного исследования впервые получены данные о региональных особенностях проявлений эпидемического процесса папилломавирусной инфекции, обусловленной ВПЧ низкого и высокого канцерогенного риска, в условиях Крайнего Севера. Впервые определена распространенность 11 типов ВПЧ ВКР, относящихся к четырем филогенетическим группам, на территории Республики Саха (Якутия). Установлены возрастные и половые группы риска распространения ВПЧ 16 и 18 типов.
На основе эпидемиологического анализа выявляемости CIN 1, 2, 3 степени и заболеваемости РШМ в Республике Саха (Якутия) впервые определены особенности распространения этой патологии в довакцинальный период и первые годы внедрения вакцинации против папилломавирусной инфекции.
Полученные данные способствуют развитию теоретических, методических и организационных основ единой системы эпидемиологического надзора за папилломавирусной инфекцией и злокачественными новообразованиями, ассоциированными с этой инфекцией, в условиях вакцинопрофилактики.
Практическая значимость работы. Результаты исследования позволили получить представление о масштабах, интенсивности и основных группах риска распространения ВПЧ ВКР среди населения одного из крупных регионов России.
Материалы, характеризующие заболеваемость аногенитальными (венерическими) бородавками, распространенность ВПЧ ВКР, выявляемость цервикальной интраэпителиальной неоплазии 1, 2, 3 степени и заболеваемость раком шейки матки являются базой для обоснования социально-экономической значимости проблемы для региона, организации эпидемиологического надзора и оценки эффективности вакцинопрофилактики папилломавирусной инфекции.
Положения, выносимые на защиту.
1. Заболеваемость аногенитальными (венерическими) бородавками в Республике Саха (Якутия) с 2005 года характеризуется более низкими уровнями по сравнению с Российской Федерацией в целом; в последний год эпидемиологического мониторинга отмечен рост заболеваемости населения республики; группами риска являются лица мужского и женского пола в возрасте 15-29 лет, преимущественно работающее городское население.
2. Папилломавирусная инфекция, обусловленная ВПЧ ВКР 16 и 18 типов, в Республике Саха (Якутия) имеет широкое распространение и тенденцию к росту с высоким темпом прироста показателей распространенности ВПЧ 16 типа и средними темпами прироста ВПЧ 18 типа; установлена циркуляция 11 высокоонкогенных генотипов вируса с преобладанием ВПЧ 16 типа и более высокая инфицированность женского населения по сравнению с мужским; группами риска являются женщины в возрасте 15 – 19 и 20 – 29 лет.
3. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия и рак шейки матки в Республике Саха (Якутия) относятся к числу социально значимых проблем, имеет место тенденция к росту показателей выявляемости CIN 1 и 2 степени и снижение частоты выявления CIN 3 степени; рак шейки матки занимает четвертое место в структуре злокачественных новообразований у женщин, смертность от этой патологии в течение последних десяти лет не имеет тенденции к снижению, отмечается рост показателей заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста и распространенности РШМ.
Личный вклад автора в исследование. Автором собран материал и проведен эпидемиологический анализ заболеваемости аногенитальными (венерическими) бородавками в Республике Саха (Якутия) и Российской Федерации в 1999 - 2011 годах, определены группы риска заражения. При непосредственном участии автора обобщены результаты обследования пациентов дерматовенерологического и гинекологического профилей различного пола и возраста на ВПЧ ВКР 16 и 18 типов за период с 2007 по 2011 годы.
Впервые организована работа по обследованию пациентов Республиканского кожно-венерологического диспансера (РКВД) на наличие 12 генотипов ВПЧ ВКР и доставка материала в лабораторию молекулярной микробиологии ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера, проведен анализ результатов исследования.
Для целей эпидемиологического надзора за папилломавирусной инфекцией в условиях вакцинопрофилактики впервые выполнен анализ выявляемости цервикальной интраэпителиальной неоплазии 1, 2, 3, степени за период 2007-2011 гг. Собраны данные и проведен анализ заболеваемости РШМ, распространенности этой патологии и смертности женского населения Республики Саха (Якутия) в 2000 - 2011 гг. по сравнению с данными по РФ в целом.
Эпидемиологический анализ и статистическая обработка всех материалов исследования выполнены лично автором.
Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на международных, Всероссийских и региональных симпозиумах, съездах, конференциях:
-международный междисциплинарный симпозиум «От экспериментальной биологии к превентивной и интегративной медицине» (Судак, Украина, 2008);
-Х Всероссийский съезд дерматовенерологов (Москва, 2008);
-научно-практическая конференция «Теоретические и практические аспекты современной эпидемиологии», посвященная 75-й годовщине со дня рождения академика Б.Л. Черкасского (Москва, 2009);
-международная конференция «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями» (Санкт-Петербург, 2010);
-II симпозиум с международным участием «Папилломавирусная инфекция и рак: интегрированная система надзора и профилактики» (Санкт-Петербург, 2011);
-первый Межрегиональный форум экспертов «Папилломавирусная инфекция и профилактика рака шейки матки» в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы педиатрии» (Якутск, 2011);
-заседание Якутского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Якутск, 2011);
-расширенная коллегия Управления Роспотребнадзора по Республике Саха (Якутия) с участием Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) «Об итогах деятельности в 2011 году, задачах на 2012 год» (Якутск, 2012).
Реализация результатов исследования. Материалы диссертационного исследования использованы при выполнении государственных заданий ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера по темам «Анализ движущих сил современного эпидемического процесса» на 2006 – 2010 гг. (№ государственной регистрации 01-2007-01437) и «Развитие интегрированной системы эпидемиологического надзора и вакцинопрофилактики папилломавирусной инфекции и злокачественных новообразований, ассоциированных с вирусом папилломы человека» (номер государственной регистрации 01201151547) на 2011 – 2015 гг.
Материалы исследования внедрены и использованы при разработке методических документов различного уровня.
Федеральный уровень: аналитический обзор «Эпидемиология и вакцинопрофилактика папилломавирусной инфекции и злокачественных новообразований, ассоциированных с вирусом папилломы человека»;
Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры эпидемиологии, дезинфектологии и паразитологии ГБОУ ВПО «Северо –Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» , включены в лекции на циклах повышения квалификации врачей эпидемиологов РФ «Эпидемиология. Подготовка к сдаче экзамена на сертификат специалиста».
Региональный уровень: подготовлено и направлено в учреждения здравоохранения и Роспотребнадзора Республики Саха (Якутия) информационно-методическое письмо «Распространенность папилломавирусной инфекции, выявляемость цервикальной интраэпителиальной неоплазии и заболеваемость раком шейки матки в Республике Саха (Якутия)»;
Результаты исследования используются в работе Республиканского кожно-венерологического диспансера, Республиканского онкологического диспансера и других медицинских организаций (акт внедрения Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) № 43 от 30 октября 2012 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель включает 215 источников литературы, в том числе 108 отечественных и 107 иностранных авторов.
