Введение к работе
Актуальность проблемы. Многолетний опыт иммунизации продемонстрировал несомненную эффективность этого метода борьбы с инфекционными заболеваниями. Иммунизация явилась решающим и эффективным мероприятием в борьбе с такими инфекционными болезнями как дифтерия, столбняк, корь, полиомиелит, коклюш.
Благодаря многочисленным исследованиям, проведенными отечественными (Покровский ВИ., 1985, 1988, 1989; Титова Н.С., 1986; Болотовский В.М., 1987, 1988, 1990; Басова Н.Н., 1988; Фа-ворова Л.А., 1988; Наркевич М.И., 1990) и зарубежными (Henderson R., 1976; Bottiger М., 1985; Quadros С, 1988) авторами появилась реальная возможность искоренения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики. Наибольшие результаты в этом направлении были достигнуты в странах Европы, США, Канаде и некоторых других, где заболеваемость дифтерией и столбняком снизилась настолько, что эти инфекции к началу 70-х годов уже не представляли особой проблемы для здравоохранения (Velimirovic В., 1984). Значительно снизился уровень заболеваемости и смертности от кори в Болгарии, Венгрии, Польше, Норвегии, Франции, Скандинавских странах, Японии, США, Канаде, а в Чехословакии корь практически была искоренена (Christensen В., Taranger J., Bergman М., 1985).
В СССР, по данным П.Н.Бургасова (1974), в результате плановой иммунизации с 1958 по 1976гг. удалось снизить заболеваемость дифтерией в 987 раз, корью в 6 раз. За этот же период заметно снизилась смертность от дифтерии в 23,3; столбняком в 2,6 раза.
Учитывая накопленный в мире опыт специфической профилактики и несомненные ее успехи, ВОЗ была принята Расширенная программа иммунизации (РПИ), по которой к 2000 году в Европе должны быть элиминированы дифтерия, корь, столбняк новорожденных.
Вместе с тем, повсеместное повышение заболеваемости инфекциями, предупреждаемыми средствами специфической профилактики, позволили сделать вывод о том, что знания по данной проблеме еще недостаточны для создания эффективной системы их элиминации. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что последнее десятилетие в ряде стран Европы характеризуется
очевидной стагнацией процесса снижения заболеваемости и смертности при дифтерии и кори (Италия, Швеция, Югославия, Чехословакия). Многие развитые страны столкнулись с большими проблемами на пути реализации своих программ. В России за период 1980-1995гг. также не отмечалось дальнейшего снижения заболеваемости всеми без исключения инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики. По сравнению со сред-немноголетним уровнем 80-х годов показатель заболеваемости дифтерией в 1995г. вырос более, чем в 20 раз, в 5 раз возросла заболеваемость корью (Покровский В.И., Болотовский В.М., Литвинов С.К., 1993, 1995).
Интенсивный рост заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики имел место также на территории Оренбургской области. В начале 80-х годов заболеваемость дифтерией вышла из-под контроля. За период 1982-1996гг. показатель заболеваемости дифтерией в области вырос в 48 раз ( 0,1 и 4,8 на 100 тыс.населения соответственно).
Эпидемическое неблагополучие отмечено также при коревой инфекции. Несмотря на проведение массовой иммунопрофилактики кори, сохраняются периодические подъемы , присущие данной инфекции, что отражается на показателях заболеваемости, которые увеличиваются в 4-5 раз. Очевидное оживление эпидемического процесса в области в 1993г. привело к увеличению заболеваемости корью в 4,4 раза по сравнению с периодом 1990-1992гг. ( 19,5 и 4,4 на 100 тыс.населения соответственно).
Следовательно, создалась парадоксальная ситуация. При наличии высокоэффективных средств иммунопрофилактики на определенном этапе заболеваемость отмеченными управляемыми инфекциями не только не снижалась, а напротив, имела тенденцию к повышению, а при дифтерии и возникновению эпидемии.
Как следует из данных литературы (Покровский В.И., 1994; Семенов Б.Ф., Онищенко Г.Г., Наркевич М.И., 1995; Фельдблюм И.В., 1995), в системе иммунопрофилактики до настоящего времени не решены ряд теоретических и практических вопросов. В частности, недостаточно изучены вопросы тактики иммунизации детей с отягощенным анамнезом. Все возрастающее число детей этой категории требует разработки индивидуальных подходов к иммунизации с учетом их состояния здоровья. Охват иммунизацией данного контингента является одним из основных резервов по снижению заболеваемости населения управляемыми инфекциями.
Вместе с тем иммунизация детей с отягощенным анамнезом, максимальное снижение перечня медицинских противопоказаний к профилактическим прививкам увеличивает риск возникновения поствакцинальных реакций и осложнений. Отсюда необходимость разработки методов подготовки детей к иммунизации с учетом индивидуальных особенностей организма с целью предупреждения у них поствакцинальных реакций. Неотъемлемым элементом в предупреждении возникновения поствакцинальных реакций и осложнений является рациональная система мониторинга за побочными реакциями после иммунизации и внедрение ее в организацию прививочной работы в каждом лечебно-профилактическом учреждении.
В связи с заметным повышением заболеваемости среди подростков и взрослых возникла серьезная проблема совершенствования тактики иммунизации данного контингента против дифтерии и кори. Поиск оптимальных методов иммунизации против дифтерии взрослого населения является важнейшей задачей практического здравоохранения.
Таким образом, к началу наших исследований ряд важнейших аспектов проблемы профилактики управляемых инфекций оставался недостаточно изученным. Было очевидно, что для снижения и стабилизации уровня заболеваемости указанными инфекциями, было необходимо совершенствование существующих, а также разработка и внедрение в практику новых научно-обоснованных путей повышения эффективности вакцинопрофи-лактики на основе детального анализа причин, оказывающих негативное влияние на снижение заболеваемости.
Все вышеизложенное указывало на необходимость решения перечисленных проблем, что и определило цель нашей работы: совершенствование научных основ противоэпидемических и профилактических мероприятий и разработка методических приемов управления иммунопрофилактикой в системе эпидемиологического надзора за дифтерией и корью.
Исходя из цели исследования, были поставлены следующие основные задачи:
- провести эпидемиологическую оценку системы противоэпидемических и профилактических мероприятий при дифтерии и кори на основе изучения характеристик эпидемического процесса на различных территориях области в разные периоды вакцинопрофилак-тики;
- усовершенствовать на примере дифтерии и кори методические и
организационные принципы иммунодиагностики в системе эпиде
миологического надзора для принятия научно-обоснованных
управленческих решений и их оптимальной реализации;
- научно-обосновать оптимальную тактику иммунизации детей
групп риска с целью их максимального охвата иммунизацией;
оценить с помощью серологических методов эффективность иммунизации детей групп риска с разной патологией;
изучить возможные причины возникновения эпидемии дифтерии и повышения заболеваемости корью на территории области;
- изучить влияние иммунного статуса беременных и режима
вскармливания на состояние пассивного иммунитета детей грудно
го возраста;
изучить напряженность и длительность иммунитета у детей первично привитых уменьшенными дозами дифтерийного анатоксина (АДС-М);
изучить возможности иммунологического контроля в системе эпидемиологического надзора за дифтерией и корью для принятия рациональных управленческих решений и их оптимальной реализации;
разработать систему мониторинга за поствакцинальными реакциями и осложнениями и интегрировать ее в систему эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики;
разработать и внедрить систему мероприятий по совершенствованию организации прививочной работы на территории области.
Научная новизна:
впервые проведен анализ заболеваемости дифтерией и корью за 50-летний период (1947 - 1997 гг) на территории Оренбургской области и эпидемиологической эффективности специфической профилактики этих инфекций;
обосновано, что существующая тактика и практика иммунопрофилактики, особенно в отношении детей групп риска и взрослых, нуждается в совершенствовании;
установлено, что в сельской местности уровень охвата прививками населения против дифтерии и кори выше, а заболеваемость ниже, чем в городе;
- показано, что тактика иммунопрофилактики дифтерии и кори,
проводимая при высоком уровне заболеваемости, должна быть мо
дифицирована по достижении ее низкого уровня;
впервые установлены основные факторы, способствовавшие возникновению эпидемии дифтерии и повышению заболеваемости корью на территории области, разработаны мероприятия, обеспечивающие ее снижение;
впервые изучена связь иммунного статуса беременных женщин и режимов вскармливания на состояние пассивного иммунитета к кори у детей грудного возраста;
разработаны методика и тактика индивидуальных схем иммунизации детей групп риска с целью максимального охвата прививками и снижения возникновения поствакцинальных реакций и осложнений;
научно-обоснована предложенная система управления иммунопрофилактикой и мониторинга поствакцинальных реакций и осложнений.
Практическая значимость результатов работы. В результате проведенных исследований и организационных мероприятий:
разработаны и обоснованы системные и подсистемные уровни организации эпидемиологического надзора за иммунопрофилактикой;
впервые, на основе изучения причин и факторов, снижающих эффективность иммунопрофилактики, з регионе Южного Урала создана оригинальная сеть, включающая Центр иммунопрофилактики и его филиалы с оптимизированными структурой и функциями;
усовершенствована система управления иммунопрофилактикой, обеспечивающая единство тактических подходов при осуществлении профилактических мероприятий;
предложены новые методические подходы к организации прививочной работы и повышения эффективности иммунопрофилактики среди детей групп риска и взрослых;
разработаны и внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений широкий перечень методических рекомендаций, включающих тактику иммунизации детей групп риска, мониторинг поствакцинальных реакций и осложнений, серологический контроль за иммунным статусом различных групп населения, эффективностью иммунизации, организация прививочной работы.
Внедрение в практику. Материалы диссертации были использованы при составлении следующих инструктивно-методических документов:
информационного письма « О совершенствовании иммунопрофилактики среди детей раннего возраста », Оренбург, 1993;
информационного письма « О неотложных мерах по профилактике, диагностике и лечению дифтерии», Оренбург, 1993;
информационного письма « Об эпидемиологической обстановке по дифтерии в Оренбургской области», Оренбург, 1993;
Положения о консультативном Центре иммунопрофилактики, Оренбург, 1993;
Положения о кабинете иммунопрофилактики ( городской и районный), Оренбург, 1993;
Методических рекомендаций по организации системы холодо-вой цепи при транспортировке и хранении медицинских иммунобиологических препаратов, ее роль и значение в борьбе с инфекциями, Оренбург, 1993;
Методических рекомендаций по организации, планированию и учету профилактических прививок против дифтерии, столбняка, коклюша, кори, полиомиелита и эпидемического паротита, Оренбург, 1993;
Методических рекомендаций по эффективности иммунопрофилактики и коррекции иммунитета, Оренбург, 1993;
Приказа Облздравотдела и Областного ЦГСЭН «О неотложных мерах по борьбе с корью», Оренбург, 1993;
Приказа Облздравотдела «Об организации на территории области серологических исследований на напряженность иммунитета к дифтерии, столбняку и кори», Оренбург, 1993;
Приказа Облздравотдела «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы Оренбургской области», Оренбург, 1993;
гілана дополнительных мероприятий по профилактике дифтерии в области, Оренбург, 1993;
областной целевой программы «Вакцинопрофилактика» на 1994-1997гг., Оренбург, 1993;
информационных писем о результатах анализа привитости населения области против управляемых инфекций, Оренбург, 1993,1994,1995,1996,1997;
информационных писем о результатах серологического мониторинга по изучению состояния иммунитета к дифтерии, столбняку, кори, Оренбург, 1993,1994,1995,1996,1997;
в информационных писем о результатах анализа выполнения плана профилактических прививок, Оренбург, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997;
информационных писем о результатах анализа состояния приви-тости детей с отягощенным анамнезом и работе иммунологических комиссий, Оренбург, 1993,1994,1995,1996,1997;
информации на коллегии Облздравотдела «О ходе выполнения программы «Вакцинопрофилактика» в области», Оренбург, 1994, 1995, 1996, 1997;
« Методических рекомендаций по совершенствованию методов иммунопрофилактики детей с отягощенным анамнезом, Оренбург, 1994;
приказа Облздравотдела «О ревакцинации детей , привитых против дифтерии в 6 лет (по схеме старого календаря)», Оренбург, 1994;
совместного приказа Облздравотдела и ОблЦГСЭН «О дополнительных мерах по профилактике дифтерии в области», Оренбург, 1994;
приказа Облздравотдела «Об организации проведения прививок против дифтерии населению области», Оренбург, 1996;
Программы обучения врачей иммунологов, педиатров по иммунопрофилактике с учебными вопросами и тестовыми контроля-ми, Оренбург, 1994;
Программы обучения средних медработников по вопросам иммунопрофилактики (учебные вопросы и тестовые контроли), Оренбург, 1994;
» автоматизированной компьютерной программы «Вакцинопрофилактика» для лечебно-профилактических учреждений г.Оренбурга, 1996;
Методического пособия по надзору за поствакцинальными реакциями и осложнениями, Оренбург, 1996;
Положения о функциональных обязанностях медработников на различных уровнях организации прививочной работы, Оренбург, 1995;
Методических рекомендаций по планированию профилактических прививок против инфекций, управляемых средствами специфической профилактики и зооантропонозных инфекций, Оренбург, 1997;
приказа Главного управления здравоохранения области и ОблЦГСЭН и информационного письма Областного центра профи-
лактики инфекционных заболеваний по внедрению календаря прививок на территории области, Оренбург, 1998;
информационного письма по иммунизации населения против
столбняка, Оренбург, 1998.
Результаты работы использованы при проведении десятков научно-практических семинаров, совещаний, конференций, в многочисленных лекциях для врачей различных специальностей, средних медработников, а также при работе по купированию очагов дифтерийной инфекции.
На базе Областного Центра профилактики инфекционных заболеваний организованы:
постоянно действующий методический Центр по вопросам иммунопрофилактики, оказывающий практическую, консультативную и методическую помощь медицинским работникам Оренбургской области;
курсы стажировки медработников на рабочем месте по вопросам иммунопрофилактики ( подготовлено свыше 50 специалистов различного профиля );
курсы для врачей педиатров, иммунологов по иммунопрофилактике согласно разработанной нами Программе;
занятия учащихся училища повышения квалификации средних медработников по специально разработанной нами Программе обучения вопросам вакцинопрофилактики.
Основные положения, выносимые на защиту:
(.Создавшаяся эпидемиологическая ситуация в отношении инфекций, управляемых средствами специфической профилактики (дифтерия, корь), свидетельствует о несовершенстве сие- темы управления и надзора за иммунопрофилактикой, доказательством тому являются низкий охват профилактическими прививками, высокий удельный вес медицинских противопоказаний от прививок, ведущие к недостаточному уровню защищенности детского и взрослого населения от дифтерии и кори.
2. Внедрение в существующую систему эпидемиологического надзора за дифтерией и корью, разработанных нами методических принципов иммунодиагностики этих инфекций, позволили обеспечить научно-обоснованную стратегию и тактику иммунопрофилактики и объективно оценить эффективность профилактических мероприятий;
-
Разработанные нами научные и методические принципы иммунопрофилактики позволяют усовершенствовать формы и методы ее проведения на разных уровнях - от областного центра до кабинетов иммунопрофилактики в городах и районах.
-
Внедрение в практику здравоохранения разработанной нами тактики иммунизации детей групп риска позволяет значительно увеличить охват профилактическими прививками детского населения и снизить число поствакцинальных осложнений.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:
1 съезде эпидемиологов, инфекционистов и гигиенистов Туркменистана (Ашхабад, 1986);
заседаниях Таджикского научного общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (Душанбе, 1986, 1987, 1988, 1989, 1990, 1991);
итоговых научных конференциях иммунологов Таджикского гос. мед. института (Душанбе, 1987, 1988, 1989, 1990);
Ш-ем съезде педиатров Таджикистана. (Душанбе, 1988);
Республиканском совещании общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (Ленинград, 1988);
Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов, посвяшенной 70-летию комсомола (Душанбе, 1988);
37-ой годичной конференции ТГМИ «Патология органов дыхания и кровообращения» (Душанбе, 1988);
Республиканской научно-практической конференции «Достижения медицинской науки в Таджикистане» (Душанбе, 1989);
13-ом Всесоюзном съезде эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (Алма-Ата, 1989);
научно-практической конференции, посвященной 50-летию Таджикского гос. мед. института (Душанбе, 1989);
юбилейной конференции «Актуальные вопросы профилактики инфекционных заболеваний и охране внешней среды» (Душанбе, 1991);
рабочем совещании по обсуждению региональной программы «Вакцинопрофилактика» (Самара, 1992);
рабочем совещании по профилактике инфекций, управляемых средствами специфической профилактики (Курган,1993);
республиканском рабочем совещании по вопросам клиники, диагностики, лечению и профилактики дифтерии (Липецк, 1995);
заседании Московского общества эпидемиологов, микробиологов, инфекционистов (Москва, 1995);
ежегодных Областных конференциях педиатров, иммунологов и аллергологов (Оренбург, 1994, 1995, 1996, 1997);
Областной научно-практической конференции аллергологов и иммунологов (Оренбург, 1996, 1997);
заседании коллегии Областного управления здравоохранения (Оренбург, 1996, 1997, 1998);
Областной конференции эпидемиологов и микробиологов (Оренбург, 1996);
выездных заседания коллегии Областного управления здравоохранения (Орск, 1998; Бузулук, 1998).
Диссертация прошла экспертизу и апробацию на Ученом совете Научно-исследовательского института стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тара-севича.
Публикации. Основные положения исследований опубликованы в 32 печатных работах.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав собственных исследований с обзором литературы, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 267 наименований отечественных и зарубежных источников. Работа изложена на 239 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 22 рисунками.
