Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинические и эпидемиологические особенности, методы лечения и профилактики папилломавирусной инфекции 14
1.1. Общая характеристика вируса папилломы человека и клинических форм папилломавирусной инфекции 14
1.2. Роль онкогенных типов вируса папилломы человека в этиопатогенезе рака шейки матки и других злокачественных новообразований 21
1.3. Методы скрининга населения на вирус папилломы человека и раннее выявление вирус-ассоциированных видов патологии 26
1.4. Эпидемиологические особенности папилломавирусной инфекции 33
1.5. Методы терапии и профилактика папилломавирусной инфекции в современный период 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Материалы исследования 46
2.1.1. Исходная информация для изучения распространенности папилломавирусной инфекции в Республике Карелия 46
2.1.2. Материалы, отражающие заболеваемость кондиломатозом наружных половых органов на территориях Северо-Западного федерального округа России 50
2.1.3. Материалы для характеристики социального и медицинского значения рака шейки матки в Республике Карелия 51
2.1.4. Исходные данные для обоснования системы скрининга и оценки эффективности терапии папилломавирусной инфекции 53
2.2. Методы исследования 54
2.2.1. Клиническая диагностика 54
2.2.2 Лабораторные и инструментальные методы исследования 56
2.2.3. Эпидемиологическая диагностика и методы статистики 60
Глава 3. Проявления эпидемическо процесса и факторы риска распространения папилломавирусной инфекции среди больных дерматовенерологического профиля 63
3.1. Частота обнаружения высокоонкогенных типов вируса папилломы человека в различных возрастных и социальных группах в 2002-2007 гг... 63
3.2. Характеристика папилломавирусной инфекции, сочетанной с другими инфекциями, передаваемыми половым путем 73
3.3. Факторы риска распространения папилломавирусной инфекции среди пациентов дерматовенерологического профиля 80
Глава 4. Распространение кондиломатоза наружных половых органов и рака шейки матки в республике Карелия 86
4.1. Тенденции заболеваемости кондиломатозом наружных половых органов в 1995-2007 гг 86
4.2. Заболеваемость, распространенность рака шейки матки и смертность от этой патологии женского населения в 1990 -2008 гг 97
Глава 5. Эффективность терапии папилломавирусной инфекции и система эпидемиологического надзора 120
5.1. Эффективность терапии различных клинических форм папилломавирусной инфекции 120
5.2. Комплексное обследование пациентов с использованием молекулярно-биологического, кольпоскопического, цитологического и гистологического методов исследования 127
5.3. Основные направления эпидемиологического надзора за папилломавирусной инфекцией 138
5.4. Роль дерматовенерологической службы в системе государственного эпидемиологического надзора и профилактики инфекции, обусловленной онкогенными типами вируса папилломы человека 148
Заключение 155
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Список литературы 163
Приложения 192
- Роль онкогенных типов вируса папилломы человека в этиопатогенезе рака шейки матки и других злокачественных новообразований
- Исходные данные для обоснования системы скрининга и оценки эффективности терапии папилломавирусной инфекции
- Характеристика папилломавирусной инфекции, сочетанной с другими инфекциями, передаваемыми половым путем
- Заболеваемость, распространенность рака шейки матки и смертность от этой патологии женского населения в 1990 -2008 гг
Введение к работе
В настоящее время практически доказана ведущая роль онкогенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ) в этиопатогенезе рака шейки матки (РШМ) и других злокачественных новообразований аногенитальной области [16, 59, 103, 163, 257]. У пациентов с диагнозом рака шейки матки генотипы ВПЧ высокого онкологического риска обнаружены в 99,7% [105, 251], более 70% случаев РШМ связаны с хронической папилломавирусной инфекцией (ПВИ), обусловленной ВПЧ 16 и 18 типов [74, 105, 161, 173]. ДНК ВПЧ выявлена в 80% случаев интраэпителиальной неоплазии вульвы и влагалища [16, 198, 216]. ВПЧ низкого онкологического риска (6 и 11 типы) имеют основное значение в развитии кондиломатоза наружных половых органов [34, 89, 99, 174, 213]. У мужчин при доброкачественных опухолях полового члена чаще определяются 6 и 11 типы вируса, развитие плоскоклеточного рака, как правило, связано с инфицированием и персистенцией ВПЧ 16 типа [98, 203]. В последние годы показана роль ВПЧ типа 5 в этиопатогенезе рака кожи [181].
При изучении роли ВПЧ в канцерогенезе важнейшее значение имела разработка методов генодиагностики ПВИ [19, 58, 144, 154] и установление факта длительной персистенции ВПЧ с последующей интеграцией части последовательностей вирусного генома в ДНК эпителия шейки матки [54, 104, 256,257].
Одной из особенностей ПВИ является разнообразие клинических проявлений. В патологический процесс вовлекаются кожные покровы, слизистые оболочки урогенитальной области, верхних дыхательных путей, полости рта, пищевода, прямой кишки, конъюнктивы глаз [34, 36, 50, 203, 220]. Важное эпидемиологическое значение имеет широкое распространение бессимптомных и субклинических форм инфекции [72, 109, 182, 196, 239], а также многообразие путей передачи возбудителя (половой, вертикальный,
7 контактно-бытовой) [36, 81, 99, 158, 246]. Высокая частота обнаружения ВПЧ установлена не только среди онкологических больных, но и пациентов дерматовенерологического, гинекологического, урологического профилей [22, 62, 68, 79, 143, 164, 242].
Несмотря на широкий арсенал консервативных и деструктивных методов терапии различных клинических форм ПВИ, многие исследователи отмечают недостаточную эффективность лечения [27, 50, 57, 70]. В последние годы появилась возможность вакцинопрофилактики ПВИ, обусловленной ВПЧ 16, 18, 6 и 11 типов [94, ПО, 184, 194, 201, 230]. Однако региональные особенности эпидемического процесса ПВИ и распространенность различных типов ВПЧ на территориях Российской Федерации (РФ) изучены недостаточно.
Официальная регистрация одной из клинических форм ПВИ — аногенитальные (венерические) бородавки, в РФ введена в 1993 году в соответствии с приказом Минздрава России № 286 от 07.12.1993 г. Разработаны теоретические и методические основы единой системы эпидемиологического надзора и профилактики ПВИ и злокачественных новообразований, ассоциированных с этой инфекцией [83, 85]. Вместе с тем, нуждаются в конкретизации функции различных учреждений в системе надзора за ПВИ.
Цель исследования: изучить особенности распространения папилломавирусной инфекции в Республике Карелия и определить основные направления деятельности лечебно-профилактических учреждений дерматовенерологического профиля в системе эпидемиологического надзора за этой инфекцией.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность бессимптомной и манифестной форм папилломавирусной инфекции среди пациентов дерматовенерологического
8 профиля Республики Карелия, определить группы и факторы риска распространения высокоонкогенных типов вируса.
2. Установить частоту сочетанной инфекции, обусловленной
онкогенными типами вируса папилломы человека, возбудителями
венерических заболеваний и других инфекций, передаваемых половым
путём.
3. Изучить региональные особенности распространения кондиломатоза
наружных половых органов и рака шейки матки в Республике Карелия.
4. Усовершенствовать систему скрининга на наличие онкогенных
типов вируса папилломы человека в Республике Карелия на основе
молекулярно-биологического, кольпоскопического, цитологического и
гистологического обследования пациентов кожно-венерологического
диспансера.
Оценить эффективность деструктивной и противовирусной терапии различных клинических форм папилломавирусной инфекции.
Обосновать функции дерматовенерологической службы в системе эпидемиологического надзора за папилломавирусной инфекцией.
Научная новизна исследования
Впервые установлены высокая интенсивность эпидемического процесса, основные группы и факторы риска распространения папилломавирусной инфекции, обусловленной высокоонкогенными типами вируса, среди пациентов дерматовенерологического профиля на территории одного из крупных регионов Северо-Западного федерального округа (СЗФО) России. Показаны существенная роль пациентов с бессимптомной ПВИ как источников возбудителя и преимущественное распространение смешанной инфекции, вызванной ВПЧ высокого онкологического риска, возбудителями венерических заболеваний и других инфекций, передаваемых половым путем. Получены новые данные о региональных особенностях
9 распространения кондиломатоза наружных половых органов и рака шейки матки в Республике Карелия (РК), необходимые для развития единой системы надзора за папилломавирусной инфекцией и злокачественными новообразованиями, ассоциированными с ВПЧ. Впервые разработаны основные направления деятельности дерматовенерологической службы в системе эпидемиологического надзора за указанной инфекцией.
Практическая значимость работы
Организована система скрининга пациентов кожно-венерологического диспансера (КВД) Республики Карелия на наличие высокоонкогенных типов ВПЧ и дальнейшего обследования ВПЧ-позитивных лиц с использованием цитологического, кольпоскопического и гистологического методов исследования. Это позволило выявить у третьей части обследованных пациентов заболевания, обусловленные хронической ПВИ. Показана высокая эффективность предложенной комплексной терапии различных клинических форм папилломавирусной инфекции.
Установлено важное социальное и медицинское значение ПВИ и РШМ
в крупном регионе СЗФО, связанное с высокой распространенностью
онкогенных типов ВПЧ, более высокими показателями заболеваемости
кондиломатозом наружных половых органов в РК, по сравнению с другими
территориями СЗФО, и тенденцией к росту заболеваемости РШМ среди
женщин репродуктивного возраста. Полученные результаты имеют
существенное значение для совершенствования системы
эпидемиологического надзора за ПВИ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Папилломавирусная инфекция, обусловленная онкогенными типами ВПЧ, в Республике Карелия относится к числу социально-значимых проблем, что подтверждается высокими показателями распространенности инфекции в
10 городах и сельских населенных пунктах, преимущественным поражением женщин в возрасте 15 — 29 лет, тенденцией к росту и смещением на молодые возрастные группы заболеваемости раком шейки матки.
2. Особенностью папилломавирусной инфекции у пациентов
дерматовенерологического профиля является высокая частота ассоциации
онкогенных типов ВПЧ с возбудителями венерических заболеваний и других
инфекций, передаваемых половым путем, а также выявление типов вируса
высокого онкологического риска у каждого третьего больного с
кондиломатозом наружных половых органов; основным фактором риска
заражения является количество и частая смена сексуальных партнеров.
3. Учреждения дерматовенерологического профиля занимают важное
место в единой системе эпидемиологического надзора и профилактики ПВИ
и заболеваний, ассоциированных с ВПЧ; основными направлениями
деятельности дерматовенерологической службы в системе надзора являются
лабораторное обследование пациентов на наличие высокоонкогенных типов
вируса, учет всех форм ПВИ, лечение больных, диспансерное наблюдение,
профилактика инфекции среди населения.
Личный вклад автора в исследование
Автором организована работа по обследованию пациентов дерматовенерологического профиля Республики Карелия на ВПЧ высокого онкологического риска. Проведено клиническое обследование более 1400 человек, выполнен забор материала для лабораторной диагностики ПВИ и других ИППП, установлено диспансерное наблюдение за пациентами, у которых обнаружен ВПЧ. При непосредственном участии автора в РК введено систематическое обследование пациентов Государственного учреждения здравоохранения «Республиканский кожно-венерологический диспансер» (ГУЗ РКВД) с использованием молекулярно-биологического, кольпоскопического, цитологического и гистологического методов. Автором
проведен анализ заболеваемости РШМ, распространенности этой патологии, смертности женского населения РК в 1990 — 2008 гг. и заболеваемости кондиломатозом наружных половых органов в РК (с 1995 г.), в РФ и СЗФО (с 1999 г.). Проведена оценка эффективности деструктивной и противовирусной терапии различных форм ПВИ у 413 пациентов, находившихся на диспансерном наблюдении в ГУЗ РКВД. Эпидемиологический анализ и статистическая обработка всех материалов исследования выполнены автором.
Апробация работы
Материалы исследования доложены и обсуждены на Международных,
Всероссийских и региональных конференциях, совещаниях и семинарах: IV
Международной конференции «Борьба с инфекционными заболеваниями в
Баренц-регионе. Здоровье на Северо-Западе России» (Петрозаводск, 2003);
конференции медицинских работников РК «Вопросы профилактики, тактики
ведения и лечения больных с ИППП» (Олонец, 2003); Республиканских
научно-практических конференциях врачей дерматовенерологов РК
«Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики венерических
заболеваний, других ИППП и заразных кожных заболеваний»
(Петрозаводск, 2003; 2004; 2005); Врачебной конференции акушеров,
гинекологов, педиатров, дерматовенерологов «ИППП: диагностика, лечение
и меры предупреждения их распространения» (Петрозаводск, 2005);
Юбилейной научно-практической конференции врачей дерматовенерологов
посвященной 70-летию Республиканского КВД (Петрозаводск, 2006);
Региональной научно-практической конференции врачей
дерматовенерологов РК «Эпидемиологическая ситуация ИППП в Республике Карелия, приоритетные направления дерматовенерологической службы» (Петрозаводск, 2007; 2008); международном симпозиуме «От экспериментальной биологии к превентивной и интегративной медицине»
12 (Судак, Украина, 2008); семинарах для врачей «Состояние заболеваемости ИППП в Республике Карелия» (Петрозаводск, 2005); «Ситуация ИППП, стратегия контроля и профилактики. Работа с молодежью» (Петрозаводск, 2006); «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Петрозаводск, 2007); заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Санкт-Петербург, 2006).
Внедрение результатов исследования
Материалы работы включены в следующие методические документы: «Организация и проведение скрининга на наличие онкогенных вирусов папилломы человека в целях профилактики злокачественных новообразований органов репродуктивной системы». Методические рекомендации - СПб., 2005 — 27 с; «Инфекционная заболеваемость в Северо-Западном федеральном округе России. Закономерности и особенности эпидемического процесса в современный период». Аналитический обзор. СПб., 2007 - С. 150-159; разработана и издана памятка для населения «Папилломавирусная инфекция». Результаты исследования используются в работе Республиканского КВД, Государственного учреждения здравоохранения «Республиканский онкологический диспансер» (РОД), и других учреждениях здравоохранения РК (акт внедрения от 25.12.2007 г.), в учебном процессе курса эпидемиологии ГОУВПО «Петрозаводский Государственный Университет» (акт внедрения от 17.11.2008 г.), в учебном процессе курса патологической анатомии кафедры топографической и патологической анатомии ГОУВПО «Петрозаводский Государственный Университет» (акт внедрения от 02.12.2008 г.), в учебном и лечебном процессе кафедры дерматовенерологии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» (акт внедрения от 25.11.2008 г.),
13 в учебном процессе школы № 39 г. Петрозаводска РК (акт внедрения от 18.09.2007г.)
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 2 статьи в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 257 источников литературы, в том числе 146 отечественных и 111 иностранных авторов.
Роль онкогенных типов вируса папилломы человека в этиопатогенезе рака шейки матки и других злокачественных новообразований
По данным ВОЗ, ежегодно в мире впервые выявляется более 470 000 новых случаев РШМ, что составляет 14,2% от всех злокачественных новообразований у женщин [106, 230, 250, 255]. На сегодня существует представление о важнейшей роли экзогенных факторов в этиологии РШМ, в первую очередь инфекционных агентов, передаваемых половым путем, многочисленные исследования свидетельствуют о главенствующей роли в индукции опухолевого роста ВПЧ, особенно 16 и 18 типов [6, 54, 136, 164, 173, 194, 199, 203, 221, 223, 256]. Установлено, что онкогенные типы ВПЧ занимают ведущее место в этиологии неоплазий шейки матки: цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) I, CIN II, CIN III, микроинвазивный рак [9, 25, 57, 60, 61, 77, 95, 144, 158, 161, 163, 173, 257]. Bosh et al. (1995) установили, что в 93% раковых опухолей шейки матки наблюдается положительная реакция на ВПЧ. По мнению ряда исследователей, ВПЧ способствует развитию рака шейки матки в 99,7%, а рака вульвы, влагалища, полового члена, предстательной железы, яичка в 10 — 30%, рака гортани и ротовой полости также в 10-30% [50, 59, 105, 116, 158, 161, 181,223] .
В Российской Федерации, также как и в других странах мира, рак шейки матки относится к числу актуальных медицинских проблем, занимая одно из ведущих мест в структуре злокачественных новообразований у женщин. По данным В.И.Чиссова и В.В.Старинского (2008) [123], в РФ заболеваемость раком шейки матки имеет тенденцию к росту, в 1991- 2006 гг. «грубые» показатели заболеваемости варьировали в пределах 15,13 -16,83 на 100 тысяч человек, стандартизованные коэффициенты в указанный период колебались от 10,68 до 11,88 на 100 000. В 2004 г. в России было зарегистрировано 12700 женщин с впервые установленным диагнозом рака шейки матки. Это составило около 5% от всех злокачественных опухолей и 31% от злокачественных новообразований женских половых органов. В последние годы обозначилась тенденция роста заболеваемости раком шейки матки у женщин в возрастной группе до 29 лет, в которой прирост этого показатели с 1993г. по 2002г. составил 150% [46, 106]. Также РШМ занимает первое место среди причин женской смертности от рака в России [2].
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин в Республике Карелия рак шейки матки занимает 2-е место, уступая лишь раку молочной железы. В среднем по России РШМ занимает 5-е место. За последние 5 лет (2003-2007 гг.) произошел значительный рост заболеваемости РШМ в РК почти в 2 раза с 15,7 до 30,6 случаев на 100 тыс. женского населения. Рост заболеваемости отмечается в основном у молодых женщин детородного возраста, в том числе в возрастной группе до 30 лет. Таким образом, вопросы ранней диагностики и лечения РШМ для РК особенно актуальны [97].
В России изучение механизмов вирусного канцерогенеза осуществляются с начала 30-х годов XX века, достигнут значительный прогресс в понимании вирусогенетической природы некоторых злокачественных новообразований, обоснованной впервые отечественным вирусологом Л.А.Зильбером [3, 44, 45]. В ряде исследований показаны иммунодепрессивные свойства вирусов, их способность к длительной персистенции, что характеризует вызываемые ими заболевания как медленные вирусные инфекции [18]. В последние 25 лет проведены многочисленные исследования, показавшие важную роль вируса папилломы человека в формировании предраковых заболеваний и рака шейки матки [95, 115, 136, 146, 148, 165, 170, 195, 196, 247, 254, 256]. Согласно данным N. Munos et al. (1992), J.M.M.Walboomers et al. (1999), P.A. Rolon et al. (2000), имеет место причинная связь между инфекцией, обусловленной ВПЧ и инвазивным раком шейки матки [222, 233, 251]. Профессор Харальд Цур Хаузен начал исследовать роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки с 70-х годов. В своих основополагающих исследованиях, выполненных еще в 1983-1984 гг., доказал гипотезу вирусного РШМ демонстрацией присутствия в опухолевых клетках вирусной ДНК определенных типов папилломавирусов (HPV) [256, 257]. В настоящее время известно, что два типа вирусов, 16-й (HPV-16) и 18-й (HPV-18), ответственны за более чем 70% случаев РШМ в мире. Несмотря на то, что открытие стимулировало целый вал исследований в области изучения роли папилломавирусов в возникновении РШМ, прошло более десятка лет, прежде чем причинная роль определенных типов этих вирусов (названных типами высокого риска) была беззаговорочно принята научной общественностью. В настоящее время HPV причислен к онкогенным вирусам человека, вызывающим РШМ в 99,7% случаев [106, 131, 163, 250, 256].
Решающее значение для развития данного направления имела разработки и совершенствование методов генодиагностики папилломавирусной инфекции [62, 99, 144, 153, 154, 188, 212]. В настоящее время в практических условиях ПЦР является общепризнанным методом диагностики папилломавирусной инфекции и других латентных инфекций урогенитального тракта [19, 96, 113, 114, 159, 188]. По мнению ряда исследователей, генодиагностика онкогенных ВПЧ имеет важное значение также для раннего выявления и профилактики рака шейки матки [77, 86, 115, 130]. Разработка методов генодиагностики инфекционных заболеваний способствовала развитию молекулярной эпидемиологии как папилломавирусной инфекции, так и указанного направления в целом [139, 172, 206, 208]. Некоторые авторы отмечают, что наличие антител к вирусу папилломы человека может рассматриваться в качестве прогностического маркера развития у пациентов рака шейки матки [214], а обнаружение ДНК ВПЧ 16 и 18 типов в циркулирующей крови - как маркер цервикального рака [343].
Исходные данные для обоснования системы скрининга и оценки эффективности терапии папилломавирусной инфекции
Для совершенствования системы скрининга населения в целях раннего выявления патологии шейки матки, ассощгарованной с ВПЧ, в Республріке Карелия был внедрен алгоритм обследования женщин в соответствии с критериями, принятыми в развитых странах [69, 106, 111, 195]. Женщины, у которых обнаружен ВПЧ высокого онкологического риска методом качественной ПЦР, проходили дополнительное обследование: кольпоскопическое, цитологическое, гистологическое (91 человек). Исследования проводились на базе Женской консультации № 4, Республиканского онкологического диспансера и Республиканской больницы им. В.А. Баранова.
Проведен анализ эффективности деструктивной и противовирусной терапии различных клинических форм папилломавирусной инфекции. В качестве деструктивной терапии использованы электро-, крио- и химиокоагуляция. Лечение аногенитальных (венерических) бородавок (кондиломатоз наружных половых органов) проводилось препаратом солкодерм, который представляет собой кератолитический водный раствор, состоящий из органических кислот (уксусная, щавелевая и молочная) и ионов металла с азотной кислотой. Препарат применялся согласно инструкции. Изучена частота рецидивирования аногенитальных бородавок - 250 человек при клиническом наблюдении за пациентами через один, три и шесть месяцев после лечения. Противовирусная терапия проводилась тремя препаратами (панавир, индинол, аллакин-альфа), в соответствии с общепринятыми в настоящее время стандартами [56, 70, 99, 109, 122]. Указанные препараты разрешены для применения в Российской Федерации в установленном порядке. Проведен сравнительный анализ частоты повторного обнаружения ВПЧ через двенадцать месяцев после окончания курса лечения (163 больных).
Методы, использованные в работе, включали клиническую, эпидемиологическую, лабораторную и инструментальную диагностику, а также различные статистические методы оценки исходных материалов, отобранные в соответствии с задачами и объемом выборочных исследований.
Особенности клинической диагностики были связаны с большим разнообразием клинических проявлений, характерных для папилломавирусной инфекции.
Первичное клинико-лабораторное исследование включало 1371 пациента дерматовенерологического профиля в возрасте от 15 до 49 лет. Проспективное наблюдение осуществлялось за лицами, у которых были обнаружены типы ВПЧ высокого онкологического риска. Диагностика типичных проявлений ПВИ — остроконечных кондилом, как правило, не вызывала затруднений. Более сложным являлось их определение на ранних стадиях болезни.
При первичном осмотре визуально оценивали состояние слизистой оболочки и кожи гениталий с применением специальных проб, общепринятых в дерматовенерологической практике [69, 106, 109]. Атипически измененные участки эпителия были видны невооруженным глазом как ацетобелое пятно после аппликации 3 % раствора уксусной кислоты или как йоднегативные участки после нанесения раствора Люголя, что явилось основанием для направления пациентки на кольпоскопическое исследование
Длительность заболевания у наблюдаемых больных с кондиломатозом наружных половых органов составила от 1 месяца до полутора лет. Кондиломы чаще всего локализовались в областях, которые травмируются во время полового акта.
Клиническая диагностика включала оценку кожных покровов, видимых слизистых оболочек; осмотр влагалища и шейки матки с помощью гинекологических зеркал КУСКО, пальпаторное исследование наружных половых органов с визуальной оценкой видимых патологических изменений.
Диагноз бессимптомной папилломавирусной инфекции устанавливали на основании обнаружения онкогенных типов ВПЧ в соскобах с эпителия задней стенки цервикального канала при отсутствии других клинических проявлений урогенитальной инфекции (воспалительные изменения, патологические выделения, явления кондиломатоза наружных половых органов и шейки матки).
Диагностика венерических заболеваний и других ИППП осуществлялась традиционными методами в соответствии со стандартами, общепринятыми в дерматовенерологической практике в современный период [6,25,34,65, 121].
Характеристика папилломавирусной инфекции, сочетанной с другими инфекциями, передаваемыми половым путем
Одним из важнейших и недостаточно разработанных вопросов является проблема папилломавирусной микст-инфекции. Изучение взаимоотношений микроорганизмов в ассоциации имеет важное научное и практическое значение [32, 89, 100, 103, 129, 147, 240, 247]. Эпидемиологические закономерности папилломавирусной микст-инфекции и ее роль в канцерогенезе также изучены недостаточно [33, 60, 84, 168]. Исследование этой проблемы среди больных дерматовенерологического профиля в Республике Карелия показало широкое распространение смешанной инфекции.
В таблице 7 представлено распределение по диагнозам пациентов КВД, у которых обнаружены онкогеиные ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 45, 56 типы) суммарно. При анализе полученных данных установлено, что среди 432 обследованных с положительным результатом лиц 11,8±1,6% составили пациенты с папилломавирусной инфекцией, обусловленной ВПЧ высокого онкологического риска, без клинических проявлений.
Согласно имеющимся в литературе сведениям, наличие гонореи в анамнезе может быть связано с повышением риска неопластических изменений в области вульвы [50]. Результаты нашего исследования показали, что доля смешанной гонококковой инфекции и ПВИ составила 3,5±0,9%. Кроме того, около 7,0 ± 1,2% в структуре заняли сочетания высокоонкогенных ВПЧ и возбудителей гонореи, хламидийной, уреамикоплазменной и гарднереллезной инфекций.
В литературе имеются данные о том, что ассоциация ВПЧ с хламидиями усиливает канцерогенный потенциал вируса. По мнению исследователей, сочетание ВПЧ и хламидий создает условия для потенцирования риска развития инвазивного цервикального рака [70, 221, 240, 247]. При изучении этого вопроса в Республике Карелия установлено, что удельный вес смешанной хламидийной инфекции и ПВИ составил 3,2±0,8%. Выявлено также 4 варианта сочетания ПВИ с хламидиозом, уреамикоплазменной и гарднереллезной инфекциями, доля указанных инфекционных заболеваний достигла 22,2±1,9%.
По мнению ряда исследователей, трихомонады усиливают диспластические изменения слизистой при хронических кольпитах [50, 221]. Анализ материалов, представленных в таблице 7, показал, что удельный вес смешанной ПВИ и трихомониаза в структуре изученных видов патологии составил 2,1±0,6%. Доля сочетания онкогенных ВПЧ с уреаплазменной инфекцией, бактериальным вагинозом и кандидозом вульвы и вагины оказалась равной 12,5±1,6%, 2,5±0,8% и 2,5±0,8% соответственно.
Необходимо отметить, что 12,1±1,6% в структуре заняли случаи, когда обнаружение высокоонкогенных ВПЧ в материале из цервикального канала имело место при наличии клинических проявлений кондиломатоза наружных половых органов. В литературе имеются указания на то, что остроконечные кондиломы гениталий чаще всего (95%) содержат ДНК ВПЧ 6 и/или 11 типов [50, 59, 75, 171,224].
В таблице 8 представлены результаты, характеризующие частоту обнаружения высокоонкогенных типов ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 45, 56 типы) суммарно, полученные при обследовании 1371 пациентов дерматовенерологического профиля Республики Карелия, обратившихся за медицинской помощью в КВД или с целью профилактического обследования на ИППП. Анализ полученных данных показал, что частота бессимптомной ПВИ, обусловленной ВПЧ высокого онкологического риска, составила 17,5±2,2 на 100 обследованных лиц.
Наиболее часто изученные типы ВПЧ встречались у больных с хламидийной инфекцией в сочетании с кондиломатозом наружных половых органов, уреамикоплазменной инфекцией или бактериальным вагинозом 61,9±6,1; 58,0±8,9; 50,4±4,7 и 50,0±5,7 на 100 обследованных с соответствующими диагнозами (различия статистически не значимы, р 0,05). В целом среди пациентов РКВД выявлено множество вариантов ассоциации ВПЧ с другими возбудителями ИППП. В таблице 8 показано 15 вариантов сочетания ПВИ с другими инфекциями, передаваемыми половым путем, а также нарушениями биоценоза вагинальной микрофлоры. Сочетание ВПЧ с какой-то одной инфекцией выявлено у 33,6±1,3% пациентов, с двумя инфекциями - у 12,3±0,9%, с четырьмя и более — у 5,9±0,6%.
Частота обнаружения онкогенных типов ВПЧ в последней группе пациентов, имеющих 4-5 инфекций одновременно (гонококковая, хламидииная, уреам и ко плазм енная, бактериальный вагиноз) составила 32,1±5,2 на 100 обследованных лиц с данной патологией. На рис.5 представлены данные о частоте выделения 7 изученных типов ВПЧ суммарно у пациентов, имеющих какую-либо одну инфекцию в качестве основного диагноза (гонорея, трихомониаз, хламидиоз).
Заболеваемость, распространенность рака шейки матки и смертность от этой патологии женского населения в 1990 -2008 гг
Рак шейки матки в настоящее время остается одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований у женщин. Изучение закономерностей распространения РШМ и включение этих сведений в систему эпидемиологического надзора за ВГТЧ-инфекцией необходимо для обоснования и оценки эффективности мер первичной профилактики, как вирусной инфекции, так и онкологической патологии, которая ассоциируется с этой инфекцией.
Многолетний анализ заболеваемости РШМ показал наличие тенденции к росту в Российской Федерации в целом и Республике Карелия (табл.19, рис. 10). Такая тенденция может характеризовать, с одной стороны, нарастающую активность длительно действующих факторов риска, с другой — недостаточную эффективность проводимых профилактических мероприятий в отношении данной патологии и скрининга ее начальных форм. Анализ опубликованных статистических данных [46, 123] показал, что в РФ с 1991 г. по 2007 г. "грубые" показатели варьировали от 14,58+0,14 (1992 г.) до 17,58+0,15 (2007 г.) на 100 000 человек (различия статистически значимы, р 0,001). Прирост заболеваемости составил 20,6%, среднегодовой темп прироста- 1,3%, уровень заболеваемости в 2007 г. превысил показатель 1991 г. в 1,3 раза. Стандартизованные показатели заболеваемости РШМ в РФ (мировой стандарт возрастного распределения населения) в указанный период колебались в пределах 10,45±0,12 - 12,48±0,11 на 100 000 (различия статистически значимы, р 0,001). Прирост стандартизованных показателей заболеваемости оказался равным 19,4%, среднегодовой темп прироста — 1,2%. В Республике Карелия заболеваемость РШМ характеризовалась более высокими темпами прироста: "грубые" показатели в 1991- 2007 гг. варьировали от 8,87±1,46 до 29,50± 2,81 на 100 000 человек (различия статистически значимы, р 0,001). Уровень заболеваемости в 2007 г. превысил показатель 1991 г. в 3,3 раза. Стандартизованные показатели заболеваемости РШМ в Республике Карелия также имели выраженную тенденцию к росту от 6,38±1,04 (1991 г.) до 22,П±2,43 (2007 г.) на 100 000. С 2002 г. отмечен рост "грубых" и стандартизованных показателей заболеваемости РШМ с 13,32±1,82 до 29,50±2,81 в 2007 г. на 100 000 человек, за шесть лет увеличение уровня составило 2,2 раза. В 2004-2007 гг. заболеваемость в Республике Карелия превышала аналогичные показатели по РФ в 1,1-1,7 раза.
При анализе количества ежегодно выявляемых больных РШМ в РФ в изученный период установлено, что в 1991-1998 гг. диагностировалось от 11483 до 11937 случаев заболевания. В 1999-2006 гг. количество пациентов с указанной патологией составило от 12186 до 12927 человек. В 2007 г. количество выявленных больных превысили 13400.
В Республике Карелия в 1991-2001 гг. ежегодно выявлялось от 37 до 50 больных РШМ. С 2002 г. их количество неуклонно увеличивалось, достигнув в 2007 г. 111 человек. В 2008 г. выявлено 87 пациентов с впервые установленным диагнозом РШМ. Показатель заболеваемости в 2008 г. составил 23,2±2,48 на 100 000 женского населения.
В изученный отрезок времени в динамике заболеваемости РШМ в Республике Карелия можно выделить три периода: 1991 — 1993 гг. — период относительно низкой заболеваемости, «грубые» показатели заболеваемости раком шейки матки составили в среднем 9,36±1,49 на 100 000 женского населения. В 1994-2003 гг. средний показатель за период оказался равным 12,11±1,73 на 100 000 (различия статистически незначимы, р 0,05). В 2004-2006 гг. среднегодовой уровень заболеваемости РШМ достиг 19,8±2,28 на 100 000 женского населения (различия статистически значимы, р 0,05).
Таким образом, сопоставление многолетней динамики и темпов прироста заболеваемости РШМ в целом по стране и Республике Карелия по «грубым» и стандартизованным коэффициентам показало, что имеет место тенденция к росту заболеваемости, при этом в Республике Карелия темпы прироста более высокие. Уровень заболеваемости раком шейки матки по Республике Карелия в 2007 г. превысил показатель по Российской Федерации в 1,7 раза, различия статистически значимы (р 0,05).
Заболеваемость раком шейки матки в многолетней динамике имеет тенденцию к росту как по Российской Федерации в целом, так и на отдельных административных территориях СЗФО (рис. 11, 12, 13). Такая тенденция может характеризовать, с одной стороны, нарастающую активность длительно действующих факторов риска, с другой, недостаточную эффективность проводимых мер профилактики формирования патологии. Анализ опубликованных статистических данных за 2003 и 2005 гг. [46, 123] показал, что в РФ стандартизованные показатели раком шейки матки (мировой стандарт возрастного распределения населения) колебались в пределах от 11,2 до 12,0 на 100 000 женского населения. Грубые показатели в указанный период варьировали от 15,9 до 17,0 на 100 000 человек. На десяти территориях СЗФО выявлены региональные особенности, касающиеся более высокого уровня заболеваемости и на отдельных территориях установлена выраженная тенденция к росту интенсивности процесса с более высокими, чем в среднем по РФ, темпами прироста заболеваемости. Последнее, наиболее характерно для Республики Карелия, сравнивая 2003 и 2005 годы "грубые" показатели заболеваемости раком шейки матки выросли с 15,4±1,99 до 19,0±2,24 на 100 000 женского населения, т.е. в 1,2 раза (различия статистически значимы р 0,001).
