Введение к работе
Актуальность темы
Проблема хронических форм HBV и HCV инфекций и так называемых «носителей» давно стала актуальной во всем мире. Чрезвычайно высокая интенсивность эпидемического процесса НВV и HCV инфекций, отмеченная в России в период с 1995 по 2002 гг. обеспечила высокую регистрацию хронических форм данных заболеваний в ближайшее десятилетие, составляя около 30 % при ВГВ и от 40 до 80 % при ВГС (Шерлок Ш, 2002; Шахгильдян И.В., 2003, 2007; Онищенко ГГ., 2007).
Клинико-эпидемиологические особенности НВ V и HCV инфекций, такие как длительное скрытое течение, продолжительный заразный период, высокий риск хронизации играют роль в поддержании эпидемиологического неблагополучия и распространении данных заболеваний на территории России (Львов Д.К., 1997; Соринсон С.Н., 1997; Лобзин Ю.В., 1999; Горбаков В.В., 2004), нанося значительный социально-экономический ущерб, который оценивается следующими величинами: в 1999 году - более 700 млн. рублей в год, в 2002-2005 гг. более 2,5 млрд. рублей в год (ШаханинаИЛ., Радуто О.И., 2001; Лобзин Ю.В., 2003; Шаханина И.Л., 2005; Арямкина О.Л., 2006).
По данным государственных докладов о санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации отмечается тенденция к неуклонному росту заболеваемости хроническими вирусными гепатитами (ХВГ), которая за последние 10 лет возросла в 2,4 раза и составила 56,43 на 100 тыс. населения (/оооо) в 2009 г. против 23,58 %000 в 1999 г. Первое место в общей структуре хронических вирусных гепатитов занимает хронический гепатит С - 72,5 %, на долю хронического гепатита В приходится 26,0 %.
Неотъемлемой частью проблемы широкого распространения вирусных гепатитов является высокая частота носительства HBsAg и aHCV в России. Именно бессимптомные носители служат источником инфицирования 94-96 % больных острыми формами и играют ведущую роль в эпидемиологии данных заболеваний (Покровский В.И., 2000; Лобзин Ю.В., 2003; Шахгильдян И.В., 2003; Романен-ко В.В., 2007; СаввинРГ, 2008). Кроме этого, подавляющее большинство носителей являются хроническими больными, у которых при углубленном обследовании выявляют малоактивный хронический вирусный гепатит (Евдокимова Т.В., 1999; Жданов К.В. 2000). В настоящее время в России насчитывается не менее 5 млн. носителей HBsAg и 1,1 млн. носителей aHCV (Государственный доклад о санитарно-эпидемиологическом благополучии в Российской Федерации, 2008).
Наибольшему риску заражения подвержены парентеральные наркопотребители, пациенты гемодиализных отделений, больные, получающие повторные гемотрансфузии, медицинские работники, имеющие профессиональный контакт с кровью, больные 3111111 (Шахгильдян И.В., 1994, 2000; Лисицина Е.В.,
1998; Кузин С.Н., 1999; Жмуровская Л.С, 2002; Юзлибаева Л.Р, 2002; Танина А.А., 2007; Исаева Н.В., 2007; Bukh J., 1993; Giannoulis G., 1993; Niu M.T., 1993; ShararaA.L, 1996; SklyarL.K, 2005).
Многие авторы подчеркивают эпидемиологическое неблагополучие по распространению HBV и HCV инфекций в азиатском регионе (Буувэйбаатар Б., 2005; Hwang S.J., 1996; Nguyen М.Н., 2003,2004; TaylorB.C, 2009; YuM.L., 2009). Неблагополучие no HBV - инфекции «азиатской» части России соответствует особенностям глобальной эпидемиологии этой инфекции, по официальным статистическим данным в число субъектов с наиболее высокими показателями заболеваемости гепатитом В, носительством вирусного гепатита В причисляются этнически неоднородные регионы, где часть населения представлена лицами монголоидной расы: Республика Тыва, Усть-Ордынский бурятский автономный округ (с 2008 года Усть-Ордынский бурятский округ в составе Иркутской области), Республика Бурятия, Агинский Бурятский автономный округ (с 2008 года Агинский район в составе Забайкальского края), Чукотский автономный округ, Республика Калмыкия. Тогда как к субъектам Российской Федерации с наиболее высокими показателями заболеваемости гепатитом С и носительством вирусного гепатита С относятся регионы, население которых, в своем большинстве принадлежит к европеоидной расе: г. Санкт-Петербург, Ленинградская, Смоленская, Московская области, Республика Татарстан, Кемеровская область, Хабаровский, Приморский края. Разные регионы нашей страны имеют свои экономико-социальные, национальные, культурные и религиозные особенности, в связи с этим Российским консенсусом по гепатиту С (Москва, 26-27 сентября 2000 года) рекомендовано изучение территориальных особенностей эпидемиологии вирусных гепатитов.
По мнению многих авторов, имеются не только эпидемиологические, но и клинические различия HBV и HCV инфекций среди разных этнических групп (Закиров И.Г., 2002; Саввин Р.Г., 2008; Hwang S.J., 1996; Blakely ТА., 1999; Di Bisceglie A.M., 2003; Echevarria J.M., 2003; NguyenM.H., 2004; MurhekarM.V, 2008). На основании многоцентровых исследований обнаружено различное влияние расовой принадлежности на эффективность терапии. Многие авторы сходятся во мнении о неблагоприятном прогностическом значении негроидной расы, тогда как азиатская раса может стать независимым предиктором СВО (Орлова Л.С., 2008; Hepburn M.J., 2004; Lee Н., 2006; MarcellinP, 2007; Missiha S.J, 2007; Yu M.L, 2009). Анализ доступной литературы показал наличие дефицита информации по исследованию эпидемиологических, клинических особенностей хронических вирусных гепатитов В и С среди больных разных расовых групп на территории России. Нет полной информации об особенностях эпидемиологии хронических вирусных гепатитов на территории с населением, представленном, в основном, двумя расовыми группами: европеоидной и монголоидной.
Проблема вирусных гепатитов остро стоит перед здравоохранением Республики Бурятия. Прежде всего требует оценки эпидемиологическая ситуация
по ХВГ В и С, поскольку подобные исследования в Республике Бурятия не проводились. Имеются единичные данные по изучению острого гепатита С (Жербанова Л.В., 2002) и скрининговые ПЦР-исследования больных ХВГ С с целью выявления генотипической характеристики HCV-инфекции (Прокофьева Т.Д., 2005). Однако спектр генотипов и их соотношения постоянно изменяются, что играет существенную роль в эффективности интерферонотерапии (Ильина Е.Н., 2001; Лопаткина Т., 2004; Львов Д.К., 1996).
Таким образом, данную территорию можно использовать в качестве модели для изучения эпидемиологических и клинико-лабораторных особенностей НВ V и HCV инфекций в современных условиях, поскольку для учреждений Роспотреб-надзора и здравоохранения наличие комплексной информации для конкретных нозологических форм является залогом целенаправленного и рационального решения вопросов профилактики и лечения. Учитывая результаты исследований иностранных авторов по изучению эффективности лечения ХВГ у разных этнических групп возникает необходимость аналогичных исследований в России, в том числе в Бурятии, как в регионе со значительной долей монголоидного населения.
Цель исследования
На основании многоаспектных эпидемиологических и клинико-лабораторных исследований установить основные закономерности эпидемического процесса хронических НВ V и HCV инфекций в Республике Бурятия, выявить этнические особенности клинического течения этих болезней, дать оценку эффективности современной противовирусной терапии ХВГ С у лиц бурятской и русской национальности.
Задачи исследования:
Изучить состояние и тенденцию заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В и С и носительства HBsAg и aHCV в Республике Бурятия в современных условиях. Провести серо-эпидемиологическое обследование среди здорового населения Республики Бурятия на наличие маркеров НВ V и HCV инфекций.
Дать эпидемиологическую оценку риска ВГВ и ВГС-инфекций среди различных социальных категорий населения («группы риска»),
Провести сравнительный анализ клинической картины и лабораторных показателей ХВГ В и ХВГ С у лиц русской и бурятской национальности.
Оценить клиническую эффективность, переносимость и безопасность современной комбинированной противовирусной терапии ХВГ С у лиц русской и бурятской национальности.
Научная новизна работы
1. Впервые в результате комплексного анализа эпидемиологических проявлений HBV и HCV инфекций проведено дифференцирование территории Республики Бурятия по уровню распространения хронических HBV и HCV
инфекций и выявлена достоверная связь между этнической принадлежностью и частотой регистрации HBV-инфекции.
Впервые в Республике Бурятия установлена интенсивность распространения НВV и HCV инфекций среди здорового населения и определенных социальных групп («групп риска»). Впервые проведена эпидемиологическая оценка выявленных в ходе ретроспективного анализа «групп риска» инфицирования. Показано, что величина относительного риска (ОР) у наркопотребителей зависит от способа введения ПАВ, у медицинских работников - от профиля отделения и профессиональной должности, а у пациентов отделений гемодиализа - от длительности лечения.
Установлено, что у больных бурятской национальности ХВГ В проявляется более легким течением и менее выраженными лабораторными изменениями, тогда как у русских, клинико-лабораторные особенности ХВГ С имеют обратную зависимость.
Не отмечено различий в эффективности, переносимости и безопасности комбинированной противовирусной терапии (ПегИнтрон + рибавирин) ХВГ С, вызванного 2 и 3 генотипами вируса, у лиц русской и бурятской национальности.
Теоретический аспект исследования включает установление основных эпидемиологических закономерностей и клинико-лабораторных особенностей течения хронических HBV и HCV инфекций на территории региона со значительной долей монголоидного населения.
Практическая значимость и внедрение результатов работы
Выявленные дефекты регистрации заболеваемости ХВГ способствуют появлению настороженности в отношении носителей маркеров ВГВ и ВГС и необходимости более углубленного обследования этих лиц, что приведет кулуч-шению качества диагностики ХВГ. Своевременно диагностируемый ХВГ у так называемых «носителей» позволит оперативно назначить лечение этим лицам, что, несомненно, улучшит качество их жизни и увеличит её продолжительность.
Выявленные высокие эпидемиологические риски инфицирования ВГВ и ВГС среди медицинских работников свидетельствуют о нарушении санитар-но-противоэпидемического режима в ЛПУ города и могут быть использованы при планировании профилактических мероприятий в общей системе эпидемического надзора за вирусными гепатитами.
Результаты выполненной работы позволяют определить перспективу дальнейших исследований по прогнозированию заболеваемости ХВГ В и С в Бурятии на основе изучения влияния ведущих факторов эпидемического процесса в конкретных условиях и повысить эффективность лечения и профилактики.
Научные и практически значимые результаты работы используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО Иркутского
государственного медицинского университета, кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней медицинского факультета ГОУ ВПО Бурятского государственного университета.
На основании полученных результатов в соавторстве разработано методическое пособие для врачей общей практики «Хронические вирусные гепатиты В и С (вопросы клиники, диагностики, терапии, диспансеризации и профилактики)», утвержденное министерством здравоохранения Республики Бурятия (24.05.2010 г.), министерством здравоохранения Иркутской области (01.10.2010 г.), и внедренное в работу Городской инфекционной больницы г. Улан-Удэ, гепатологического центра на базе Городской инфекционной больницы г. Улан-Удэ, Городских поликлиник № 1, № 2 г. Улан-Удэ, центральных районных больниц Тункинского, Селенгинского, Кабанского районов Республики Бурятия.
Основные положения, выносимые на защиту
Эпидемический процесс хронических вирусных гепатитов В и С в Республике Бурятия характеризуется рядом особенностей: ростом заболеваемости в многолетней динамике; преимущественным распространением ХВГ В среди городского населения и интенсивным темпом прироста ХВГ С среди сельских жителей, наибольшей пораженностью безработного взрослого населения мужского пола в возрасте 20^4-0 лет. В настоящее время на территории Республики Бурятия выявлено изменение соотношения генотипов вируса гепатита С, доминирующим генотипом является генотип lb (58 %).
Достоверно установлено, что наибольшая частота распространения HBV-инфекции имеет место в районах с преобладанием монголоидного населения. Эпидемиологические риски инфицирования в убывающей последовательности имеют: наркоманы, практикующие внутривенное введение наркотиков; ВИЧ-инфицированные лица; больные, находящиеся на программном гемодиализе; неинъекционные наркопотребители; медицинские работники.
Клинические проявления ХВГ В у пациентов бурятской национальности по сравнению с русскими отличаются более легким течением, менее выраженной степенью цитолиза гепатоцитов и нарушения пигментного обмена, тогда как клинико-лабораторные проявления ХВГ С менее выражены у пациентов русской национальности.
Комбинированная противовирусная терапия в лечении ХВГ С (2 и 3 генотипа) у больных русской и бурятской национальности имеет одинаковую переносимость, эффективность и безопасность.
Апробация работы
Результаты исследований по теме диссертации доложены на региональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Иркутск, 2007, 2010); на республиканской научно-практической
конференции «Состояние и перспективы здравоохранения Республики Бурятия» (Улан-Удэ, 2007 г); на международной научно-практической конференции, посвященной 85-летию организации кафедры инфекционной болезней Иркутского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Иркутск, 2008 г.); на итоговой республиканской конференции инфекционистов и эпидемиологов (Улан-Удэ, 2008, 2010); на Международном Евро-Азиатском Конгрессе по инфекционным болезням (Витебск, 4-6 июня 2008 г.); на научной конференции с международным участием «Этиологические, эпидемиологические и клинические аспекты инфекционных болезней (к 90-летию кафедры микробиологии Иркутского государственного медицинского университета)» (Иркутск, 15-17 сентября 2010 г.); на проблемной комиссии кафедр эпидемиологии, микробиологии и инфекционных болезней ИГМУ (22.06.10 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ и методическое пособие для врачей общей практики.
Объем и структура диссертации
