Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о менингококковой инфекции (обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология менингококковой инфекции 11
1.2. Клиническая характеристика менингококковой инфекции у детей... 16
1.3. Течение и исходы менингококковой инфекции у детей 25
1.4. Диагностика менингококковой инфекции и бактериальных менингитов 27
1.5. Лечение менингококковой инфекции 31
1.6. Последствия менингококковой инфекции у детей 33
Глава 2. Материалы и методы исследования собственные исследования
Глава 3. Эпидемиологическая характеристика менингококковой инфекции в омской области за период 1994-2005 г 43
1.1. Анализ заболеваемости менингококковой инфекцией 43
1.2. Характеристика летальности от менингококковой инфекции 48
Глава 4. Клинические исследования 59
4.1. Клинические особенности менингококковой инфекции у детей Омской области в острый период заболевания 59
4.2. Характеристика лабораторных показателей при менингококковой инфекции у детей 87
4.3. Сравнительный анализ эффективности различных методов этиологической диагностики менингококковой инфекции и бактериальных менингитов 92
4.4. Катамнез детей, перенесших менингококковую инфекцию 98
Глава 5. Информационное обеспечение системы эпидемиологического надзора за менингококковои инфекцией в омской области 107
Заключение 111
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Указатель литературы 134
- Диагностика менингококковой инфекции и бактериальных менингитов
- Последствия менингококковой инфекции у детей
- Характеристика летальности от менингококковой инфекции
- Сравнительный анализ эффективности различных методов этиологической диагностики менингококковой инфекции и бактериальных менингитов
Диагностика менингококковой инфекции и бактериальных менингитов
Приказ МЗ РФ №375 «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов» от 23.12.98 г. регламентирует лабораторное подтверждение диагноза менингококковой инфекции с помощью бактериоскопических и бактериологических, а также серологических методов. По данным ЦНИИ эпидемиологии Минздрава России диагноз бактериальных менингитов имел только клиническое подтверждение в 36,99% случаев [78]. Бактериоскопии подвергают толстую каплю крови и осадка ликвора, в которых можно обнаружить диплококки, морфологически сходные с менингококком, расположенные внутри- и внеклеточно. Положительные результаты получены в мазках спинномозговой жидкости по данным Б.А. Гаранина в Нижнем Новгороде (2002-2004 гг.) в 68% случаев, в мазках периферической крови - в 29,2%о, бактериоскопически диагноз МИ был подтвержден у 51-71%о больных [16, 18]. По данным М.А.Жарова (г. Майкоп, 2001-2004 гг.) бактериоскопически возбудители МИ и гнойных менингитов обнаруживались только у 18% обследованных больных, у 83% из них — в ликворе, у 27% - в носоглоточной слизи [36]. Но бактериоскопический метод имеет ориентировочное значение, так как не позволяет доказать принадлежность обнаруженных диплококков N. meningitidis [18, 83].
Бактериологическому исследованию подвергаются носоглоточная слизь, кровь, цереброспинальная жидкость и трупный материал, желательно, до начала антибактериальной терапии. Эффективность бактериологического исследования зависит от антибактериальной активности ликвора: при концентрации 10,0 ЕД/мл пенициллинового эквивалента определить возбудитель можно в 2% случаев, при отрицательной - в 79% [8]. В ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ бактериологически подтверждены были в 54-67%) случаев бактериальных менингитов, в том числе гемокультура выделена в 46% случаев [78, 79]. По данным О.С. Заводновой в Ставропольском крае подтвердить диагноз менингококковой инфекции бактериологически удается в 7-11%о [67]; в 31%о - в Екатеринбурге и Краснодаре (Л.Г. Воронина, 2003; O.K. Александрова, 2004) [10, 69]; в 29-48% по данным Б.А. Гаранина в г. Нижнем Новгороде (1970-2002 гг.) [18, 16]; в 48% - Г.В. Белошицкого (2004) в г. Москве [8]; в 49% - А.С. Оберта (2003) в г. Барнауле [114], в 84% - Н.Н. Костюковой в г. Перми (1998-2003 гг.) [85]. В некоторых федеральных округах диагноз МИ подтвержден только в 14-16% случаев, что не позволяет полностью оценить эпидемиологическую обстановку и определить серогрупповой пейзаж менингококков, затрудняя выбор строго специфичного вакцинального препарата [165]. По данным Л.Г. Ворониной (2003) в 23,4% случаев возбудители были обнаружены и в ликворе, и в крови, а в 12,1% случаев -только в крови при отрицательном бактериологическом исследовании спинномозговой жидкости [10]. По данным М.А.Жарова (Майкоп, 2001-2004 гг.) бактериологически диагноз был подтвержден у 49,2% обследованных больных, в 93,7% из них возбудитель был выделен из носоглоточной слизи, в 87,5% - из ликвора, в 9,3% - из крови [36].
Поскольку традиционные методы лабораторной диагностики имеют низкий процент подтверждения этиологии заболевания, более перспективной является серологическая диагностика [159]. РНГА с эритроцитарными антигенными менингококковыми диагностиками выявляет антитела в сыворотке крови. Исследование проводят в парных сыворотках на 1-ой и 4-ой недели болезни. Диагностический титр - 1/40, а у детей до 1 года — 1/20, либо нарастание титра не менее, чем в 4 раза в динамике заболевания [45]. По данным И.С. Королевой (2002) и Г.В. Белошицкого (2004) этиология гнойных менингитов расшифровывается с помощью РНГА в 11,0-16,7-28,08% случаев [8, 78]. В качестве экспресс-методов используется обнаружение антигенов менингококка в крови и ликворе с помощью метода встречного иммуноэлектрофореза (диагностическая ценность - 64% по данным Б.А.Гаранина в Нижнем Новгороде [16, 18], непрямого метода флюоресцирующих антител, РТГА с антительными эритроцитарными диагностикумами, реакции коагтлютинации (диагностическая ценность — 47-60% для спинномозговой жидкости) [148, 158]. По данным Н.А. Забродина (2004) в Удмуртской Республики с помощью бактериологических и серологических методов диагноз МИ подтверждался у 48% больных [39], О.С. Заводновой (2004) в Ставропольском крае у 77,8% [66].
Последствия менингококковой инфекции у детей
В работе использовались следующие методы исследования: 1. Эпидемиологические (ретроспективный и оперативный анализ заболеваемости и летальности от менингококковой инфекции); 2. Клинические (общепринятые физикальные методы обследования больного: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, исследование офтальмоскопической картины); 3. Функциональные (электрокардиография, рентгенография, нейросонография, магнитно-резонансная томография головного мозга); 4. Лабораторные: клинические анализы крови, мочи, цереброспинальной жидкости; биохимические: исследование крови с определением количества общего белка, глюкозы, калия, кальция, функциональных проб печени, иммунотестов (антистрептолизин-О, дифениламиновая проба, С-реактивный белок), исследование ликвора с определением уровня белка, глюкозы, хлоридов, АлАТ, АсАТ, реакции Панди; исследование мочи с определением диастазы и ацетона; исследования, направленные на этиологическую расшифровку заболевания: бактериоскопическое исследование крови и цереброспинальной жидкости, бактериологическое исследование крови, ликвора, носоглоточной слизи, серологическое обследование цереброспинальной жидкости с использованием реакции латекс-агглютинации и выявление ДНК возбудителей гнойных менингитов в ликворе методом полимеразной цепной реакции. Реакция латекс-агглютинации проводилась непосредственно в инфекционном стационаре с использованием набора «Slidex meningit-Kit 5» (Франция), состоящего из частиц латекса, сенсибилизированных специфическими антисыворотками, позволяющими определить антигены ряда возбудителей гнойных менингитов (Neisseria meningitidis серогрупп А, В, С, Haemophilus influenzae (Н. influenzae), Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) в цереброспинальной жидкости при помощи техники быстрой агглютинации на карте в соответствии с прилагаемой инструкцией.
Полимеразная цепная реакция проводилась в Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской медицинской академии с использованием ПЦР-тест-систем «Ампли Сенс Neisseria spp, Haemofllus spp, Streptococcus spp» и «Neisseria meningitidis серогрупп А, В, С» для выявления ДНК основных возбудителей гнойных менингитов и ДНК N. meningitidis серогрупп А, В, С в спинномозговой жидкости. В основе метода ПНР лежит обнаружение небольшого фрагмента ДНК возбудителя (несколько сот пар оснований), специфичного только для данного микроорганизма. Методика проведения анализа с использованием метода ПНР включала три этапа:
1 - выделение ДІЖ из клинического материала (специальная обработка ликвора с целью лизиса клеток, удаления белковых и полисахаридных фракций и получения раствора ДНК, свободного от ингибиторов и готового для дальнейшей амплификации)
2 - амплификация специфических фрагментов ДНК (постановка ПЦР) (накопление коротких специфических фрагментов ДНК в количестве, необходимом для их дальнейшей детекции)
3 - детекция продуктов амплификации (добавление к амплификационной смеси раствора бромистого этидия для образования с двухцепочечными фрагментами ДНК соединений, способных флуоресцировать под действием УФ-облучения в виде оранжево-красных светящихся полос после разделения методом горизонтального электрофореза амплификационной смеси в агарозном геле). Учет результатов ПЦР проводился по наличию или отсутствию на электрофореграмме специфических полос амплифицированной ДНК.
При получении положительного результата исследования проводилось генотипирование ДНК N. meningitidis 5. Статистические (расчеты средней арифметической, средней ошибки средней арифметической, доверительного интервала (ДИ), тенденции динамики явлений по методу наименьших квадратов с вычислением и сравнением доверительных границ изучаемых показателей с применением t-критерия Стьюдента.. Из-за небольшого объема выборки статистическая значимость (р) также определялась с помощью непараметрических методов исследования: критерия согласия х2, критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (U), точное вычисление значимости процентов проводилось по методу углового преобразования Фишера (рф). Для выявления связей между явлениями использовался корреляционный анализ с определением коэффициента Спирмена.
Для определения эпидемиологических особенностей для Омского региона нами был проведен ретроспективный анализ заболеваемости менингококковой инфекцией населения Омской области за период 1994 2005 гг. При проведении анализа были использованы данные по инфекционной заболеваемости Территориального управления Роспотребнадзора по Омской области и данные Федерального Центра Госсанэпиднадзора Российской Федерации [53, 54, 55, 56, 57, 58, 59].
Характеристика летальности от менингококковой инфекции
В среднем, процент летальности (9,1%) не превышал данный показатель, полученный в других регионах России [149, 154]. Однако, настораживает факт превышения в 2 и более раз удельного веса умерших пациентов из районов области, по сравнению с данными по городу (р=0,008), за исключением 2002-2003 гг. и 2005 г., когда летальность в городе превысила таковую в сельской местности (8,9% и 3,6%; 7,5% и 7,3%; 11,4% и 7,1% соответственно). С учетом того, что на протяжении всего анализируемого периода абсолютное количество заболевших в сельской местности было меньше, чем в городе, превышение процента летальных исходов может свидетельствовать об уровне оказания медицинской помощи, более позднем обращении за медицинской помощью и сложностями транспортировки в стационар лиц из сельских районов, обусловливающее несвоевременную диагностику и терапию, и, как следствие - формирование осложнений, несовместимых с жизнью. Причем, высокие значения данного показателя одинаково часто приходились как на периоды с максимальными уровнями заболеваемости, так и на периоды со значением заболеваемости ниже среднемноголетних наблюдений.
При анализе летальности от генерализованных форм МИ выявлено, что прослеживаются те же тенденции, что и в целом при летальности от МИ, но еще выше разрыв между данным показателем в городе и сельских районах (р=0,003). Выявленные тенденции динамики летальности не достоверны: в городе -Т пр. = 2,6%; р 0,05; в сельских районах - Т сн. = -0,8%; р 0,05 и по области в целом - Т пр. = 1,5%; р 0,05 (рис. 8).
На протяжении 1994-2001 гг. и в 2004 г. летальность от генерализованных форм МИ была значительно выше в сельской местности, чем в городе (р=0,037), но в 2002-2003 гг. и в 2005 г. этот показатель в г. Омске превысил таковой в сельских районах (11,3 и 4,0; 10,5 и 8,3; 11,9 и 8,3 соответственно), причем связи с уровнем заболеваемости не прослеживается (в 2002 г. уровень заболеваемости генерализованными формами МИ в г. Омске соответствовал среднему, а в 2003 г. и 2005 г. - был ниже среднегодового уровня) (R=-0,096; р 0,05). Не исключено, что на фоне спорадического характера заболеваемости МИ снижалась настороженность медицинских работников в отношении данной патологии, что приводило к поздней диагностике заболевания и связанным с этим неблагоприятным исходом.
В структуре летальности от генерализованных форм МИ на протяжении анализируемого периода в городе удельный вес детей до 14 лет составлял, в среднем, 48,2%±8,2, в сельских районах - 79,7%±10,6 (р 0,05), а в целом по региону - 68,9%±3,6. Учитывая, что уровни заболеваемости взрослых значительно ниже, чем у детей, данный факт может свидетельствовать о более позднем обращении за медицинской помощью и вследствие этого - высоком риске развития осложнений у лиц, старше 14 лет. Тенденция увеличения летальности от генерализованных форм МИ для детей до 14 лет не достоверна (Тпр. = 1,1%; р 0,05).
Для оценки летальности от МИ у детей, был проведен анализ по материалам инфекционного стационара городской детской клинической больницы №3 г. Омска, профильного учреждения для лечения пациентов с изучаемой патологией.
Анализ 26 историй болезни детей, погибших от менингококковой инфекции показал, что 96,4% умерших были неорганизованными, жители г. Омска составляли 67,9%, сельских районов Омской области - 32,1%. Из 19 детей проживающих в г. Омске - 42,2%) приходилось на Советский административный округ, самый неблагоприятный по экологической обстановке, 21,0% проживали в Кировском, 15,8% - в Ленинском, по 10,5% - в Центральном и Октябрьском.
В первые сутки заболевания за медицинской помощью обратилось 25 (96,2%о) больных, один больной обратился на 2-е сутки болезни. Но госпитализированы после первого обращения за медицинской помощью были только 14 больных (53,8%), причем пятеро из них — в детские отделения районных участковых, центральных районных и областную детскую клиническую больницу. В указанные стационары больные направлялись с
ошибочными диагнозами: острое респираторное заболевание, острая кишечная инфекция, острый аппендицит, свидетельствует о сложностях диагностики МИ на догоспитальном этапе. Диагноз при направлении на госпитализацию в инфекционный стационар детской городской больницы №3 у двух больных был: острая респираторная вирусная инфекция с явлениями менингизма и 24 (92,3%) направлены с диагнозом: менингококковая инфекция. В 15 случаях (57,7%) госпитализация осуществлялась транспортом реанимационной бригады скорой помощи с проведением интенсивной терапии. Несмотря на клинические проявления инфекционно-токсического шока (ИТШ) при поступлении в инфекционный стационар у 25 (96,2%) больных, шок был диагностирован направившим учреждением только в 6 (32,1%) случаях. Недооценка тяжести состояния явилась причиной неадекватной терапии на этапе транспортировки в стационар: 10 (38,5%) больных не получали инфузионную терапию, 11 (42,3%) пациентам глюкокортикостероидные гормоны были введены внутримышечно, двум детям (7,7%) в состоянии ИТШ был введен бензилпенициллин, усиливший проявления шока.
У всех умерших детей отмечалось острейшее начало заболевания. У 21 (80,8%) ребенка развилась молниеносная форма менингококковой инфекции (продолжительность болезни была не более 36 часов): отмечалась высокая лихорадка, высыпания на коже, симптомы поражения сердечно-сосудистой и нервной систем. У всех больных развился ИТШ. Смерть при молниеносной форме менингококцемии наступала в сроки от 12 до 32 часов (в среднем, через 18,48±1,28 ч) от начала заболевания, от 3 до 18 часов (в среднем, 9,6±0,98 ч) с момента появления сыпи на коже. В остальных случаях общая продолжительность болезни колебалась в пределах от 39 до 99 часов (в среднем, 54,2±11,0), от 25 до 90 часов от появления сыпи на коже (в среднем, 44,6±13,3).
Сравнительный анализ эффективности различных методов этиологической диагностики менингококковой инфекции и бактериальных менингитов
В соматическом статусе у больных МИ также регистрировался ряд изменений. Так, выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей отмечались только у 11 человек (8,6%): у трех (5,7%); четырех (6,9% ); трех (25,0%) и одного (20,0%) по группам больных (р 0,05). Но у 93 (72,7%) имелась разрыхленность слизистой оболочки ротоглотки: 40 (75,5%); 48 (82,8%); трех (25,0%) и двух (40,0%) соответственно группам (чаще у больных 3-й группы, чем 1-й и 2-й (рі_з=0,0027, р2-з=0,0002)), гиперемия слизистой ротоглотки наблюдалась у 33 (25,8%) детей: у всех больных менингококковым назофарингитом, восьми (66,7%) - менингококковым менингитом; 10 (18,9%) - изолированной менингококкемией и 10 (17,2%) больных смешанной формой МИ (достоверно чаще при назофарингите и изолированном менингите, чем при менингококкемии и смешанной форме: Рі_з=0,0028, р2-з=0,005, рі_4=0,0006, р2-4=0,0003). Гипертрофия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки отмечена у 9 человек (7,0%): одного (1,9%); двух (3,5%); четырех (33,3%) и двух (40,0%) по группам больных (достоверно чаще при назофарингите и изолированном менингите, чем при менингококкемии и смешанной форме:рі_з=0,002, р2-з=0,002, рі-4=0,0087, р2.4=0,001).
У четырех человек (7,6%) с изолированной менингококкемией и шести (10,3%) - со смешанной формой МИ на фоне течения заболевания наблюдалась герпетическая инфекция кожи и слизистых, вызванная вирусом герпеса I типа (р 0,05). Высыпания появлялись в сроки от одного до шести дней от начала болезни (в среднем, через 4,14±0,56 суток). У больных изолированным менингококковым менингитом и назофарингитом Herpes labialis не регистрировался. Частота герпетической инфекции у больных генерализованными формами МИ соответствует данным по Иркутской области и Ставропольскому краю (10-12%) [67, 71] и не соответствует данным по Ленинградской области, где герпетические высыпания на коже и слизистых описаны у 70%о у больных МИ [147].
У больных менингококкемией регистрировались расстройства периферического кровообращения как проявления инфекционно-токсического шока. Так, слабый пульс на лучевой артерии отмечен у 16 человек (14,4%): пяти (9,4%) больных 1-й группы и 11 (19,0%) - 2-й (р 0,05); отсутствие пульса на периферии - у трех больных (5,7%) 1-й группы; у 17 (15,3%) человек дистальные отделы конечностей были холодными на ощупь: восьми (15,1%) изолированной менингококкемией и девяти (15,5%) - смешанной формой МИ (р 0,05). Частота сердечных сокращений варьировала от 80 до 180 ударов в минуту (128,4±2,16). Уровень систолического артериального давления составлял от 0 до 135 мм ртутного столба (85,6±6,95), диастолического - от 0 до 80 мм ртутного столба (53,9±4,49). У пяти (4,1% ) больных артериальное давление не определялось. Приглушенность тонов сердца при аускультации отмечалась у 42 детей (34,2%): 16 (30,2%) человек 1-й группы больных; 20 человек (34,5%) 2-й и шести (50,0%) 3-й (р 0,05), в 4-й группе больных этот симптом не регистрировался. Глухость сердечных тонов выслушивалась у четырех детей (7,6%) 1-й группы и двух (3,5%)) 2-й (р 0,05); в 3-4-й группах больных этот признак не отмечался. Пятидесяти шести больным было проведено электрокардиографическое исследование. У 14 (25,0%) из них регистрировались ЭКГ- признаки обменных нарушений в миокарде, по 4 больных (7,1%) — блокады правой ножки пучка Гиса и увеличения электрической активности миокарда, по три человека (5,4%) - экстрасистолии и синусовой аритмии.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика полиомиелита и острых вялых параличей на этапе ликвидации заболевания [Электронный ресурс]](/i/i/4604/209879.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика полиомиелита и острых вялых параличей на этапе ликвидации заболевания [Электронный ресурс] Шестакова Ольга Ильинична")
