Введение к работе
Актуальность исследования
Успехи, достигнутые в борьбе с инфекционными болезнями в XX в, привели к тому, что еще относительно недавно казалось, будто эпидемиология в значительной мере решила все основные задачи, стоящие перед ней, и приближается к своей изначально объявленной исторической цели – ликвидации инфекционных болезней. Однако в настоящее время пришло осознание того, что инфекционные болезни не только не утратили своей актуальности, но все еще представляют реальную угрозу для здоровья , человека (человечества). Высказанное положение в полной мере относится и к туберкулезной инфекции (Покровский В.И. и др., 2000, 2005, 2010; Ерохин В.В., 2010; Онищенко Г.Г., 2010, 2012; Шилова М.В., 2000, 2005, 2008, 2010, 2012; Перельман М.И., 2011; Zignol M. et al., 2006; WHO, 2011). Несмотря на активное изучение этого заболевания, приходится констатировать, что в современной эпидемиологической литературе не всегда в полной мене освещены сведения (анализ) о важнейших детерминантах эпидемического процесса туберкулеза. К таким основополагающим факторам риска следует отнести в частности пенитенциарную систему, генотипические особенности микобактерий туберкулеза, постоянно меняющиеся территории риска, связанные с изменчивостью социальных факторов и некоторые другие параметры. Аналогичная ситуация имеет место и при оценке влияния этих же факторов риска и на инфекционный процесс (организменный уровень) (Кудинов С.М., 2007, 2011; Жестовская Н.А., 2011; Коломиец В.М. и др., 2011, 2012).
Сложившееся положение не может не вызывать удивления в связи с тем, что наиболее значимые детерминанты эпидемического процесса туберкулеза относительно хорошо изучены и тем не менее их влияние продолжает оказывать негативное воздействие как на проявления соответствующей заболеваемости, так и на клинические особенности туберкулезной инфекции.
В связи с этим следует отметить, что согласно имеющимся данным литературы одним из наиболее существенных факторов риска развития эпидемического процесса при туберкулезе является пенитенциарная система. Согласно отчетным формам ФСИН России, в местах лишения свободы за последние 10 лет наблюдается более чем трехкратное снижение числа впервые выявленных больных и регистрируемой заболеваемости туберкулезом. Аналогичная тенденция имеет место в УИС для показателей смертности и распространенности, уменьшение которых отмечается за этот же период почти в три раза. Однако, несмотря на эти положительные сдвиги, пенитенциарная система остается повсеместно одним из основных факторов риска в развитии эпидемического процесса при туберкулезе. В ряде руководств, издаваемых ВОЗ и другими международными и государственными организациями, указывается на то, что заболеваемость туберкулезом в местах лишения свободы до сих пор превышает заболеваемость населения в 10 – 50 раз (Туберкулез в РФ в 2007, 2009, 2011; Dara M. , 2009)
Понятно, что для существенного снижения основных эпидемиологических показателей в местах лишения свободы, как и для его влияния на региональные показатели еще далеко, и это является важнейшим основанием для продолжения изучения этого основополагающего фактора риска развития эпидемического процесса при туберкулезной инфекции.
Высказанные здесь положения диктуют необходимость проводить углубленные исследования основополагающих факторов риска, оказывающих негативное влияние на эпидемиологическую ситуацию, что позволит сформировать системное представление об эпидемическом процессе туберкулезной инфекции, а также усовершенствовать подходы к лечению соответствующих больных, проживающих в неблагоприятных эпидемиологических условиях. Рассмотрению указанных вопросов на территории Республики Бурятия (РБ), в которой эпидемиологическая ситуация по туберкулезу оценивается как крайне неблагополучная, и посвящены представленные исследования.
Сложившаяся в учреждениях УИС Бурятии ситуация по туберкулезу коренным образом определяет течение эпидемического процесса в целом по республике. Ежегодно из УИС с трудноизлечимыми бациллярными формами туберкулеза освобождаются сотни осужденных. При этом в исправительных колониях (ИК) республики, в отличие от других регионов, отбывают уголовное наказание, в основном, только жители РБ, поэтому ситуация по туберкулезу в этих учреждениях и ситуация на территории республики тесно взаимосвязаны.
В отечественной и зарубежной литературе в основном констатировалась тяжелая ситуация по туберкулезу в УИС. Тем не менее, вопросам организации профилактики, раннего выявления и лечения туберкулеза среди подследственных и осужденных уделяется недостаточное внимание.
Практически не были изучены вопросы профилактики, выявления и лечения туберкулеза у лиц, задержанных по подозрению на совершение преступления и содержащихся в ИБС и в СИЗО.
Актуальными являются вопросы организации этапирования подследственных, больных туберкулезом из ИВС в СИЗО, а осужденных, больных туберкулезом из СИЗО и ИК в ЛИУ, исключающие контактирование больных туберкулезом со здоровыми.
Общеизвестно, что психотравмирующий фактор играет большую роль в нарушении функции организма и возникновения заболевания. Все граждане, попадающие в заключение, испытывают острый стресс. Однако, в литературе не уделено должного внимания нервно - психическому состоянию у подследственных и осужденных, при нарушении которых в большинстве случаев у заключенных возникает туберкулез.
В связи с вышеизложенным проведение настоящего исследования является весьма актуальным.
Цель: изучение ситуации по туберкулезу на территории Республики Бурятия и в пенитенциарной системе для выявления факторов риска развития эпидемического процесса и совершенствования противотуберкулезных мероприятий.
Задачи:
-
Провести анализ многолетней динамики основных эпидемиологических показателей с обоснованием территорий риска (административные районы республики) и выделением групп риска по их этническому и социальному статусу.
-
Проанализировать состояние организации противотуберкулезной помощи в пенитенциарной системе и выявить основные источники формирования новых случаев туберкулеза в местах лишения свободы.
3. Изучить существующее состояние организации этапирования подследственных и осужденных больных туберкулезом, разработать новые способы, исключающие распространение туберкулеза в уголовно-исполнительной системе.
4. Усовершенствовать организационные мероприятия по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза и их преемственность в изоляторах временного содержания Министерства внутренних дел, следственном изоляторе и исправительных колониях Управления исполнения наказаний Министерства юстиции Российской Федерации.
5. Исследовать нервно-психическое состояние и иммунный статус у заключенных в следственном изоляторе, в исправительных учреждениях, как фактор риска возникновения у них туберкулезного процесса.
6. Изучить распространение различных генотипических вариантов микобактерий туберкулеза в местах лишения свободы и у гражданского населения Республики Бурятия.
-
Оценить влияние больных туберкулезом, освободившихся из мест лишения свободы, на интенсивность эпидемического процесса в регионе.
Научная новизна работы:
Впервые проведено исследование ситуации по туберкулезу в учреждениях Министерства внутренних дел и Управления исполнения наказания Министерства юстиции Российской Федерации по Республике Бурятия, определены основные причины распространения туберкулеза и источники формирования новых случаев туберкулеза в пенитенциарных учреждениях.
Усовершенствованы и внедрены новые организационные формы профилактики и выявления туберкулеза в изоляторах временного содержания Министерства внутренних дел Республики Бурятия, в следственном изоляторе и исправительных колониях Управления исполнения наказания Министерства юстиции Российской Федерации по Республике Бурятия.
С эпидемиологических позиций разработан научно обоснованный алгоритм организации этапирования больных туберкулезом в местах лишения свободы, предупреждающий распространение туберкулеза в учреждениях уголовно-исполнительной системы.
Разработан порядок обеспечения преемственности контролируемого лечения заключенных, больных туберкулезом на всех этапах их содержания.
Выявлено отрицательное влияние стресса на нервно-психическую сферу у подследственных и осужденных, связанное с ограничением свободы и помещением в пенитенциарное учреждение и зависимость от него развития туберкулезного процесса.
Выявлена причинно-следственная связь влияния больных туберкулезом, освободившихся из мест лишения свободы на интенсивность эпидемического процесса туберкулеза в зоне их проживания.
Впервые на территории Республики Бурятия изучены различные молекулярно - генетические варианты микобактерий туберкулеза и их значимость в развитии эпидемического процесса в местах лишения свободы и среди гражданского населения региона.
Практическая значимость работы:
Разработанные организационные мероприятия по профилактике и выявлению туберкулеза с самого начала помещения граждан в учреждения ограничивающие их свободу, позволили своевременно выявлять туберкулезный процесс и проводить эффективную противотуберкулезную терапию.
Своевременная коррекция нарушений со стороны нервно-психической сферы у подследственных и осужденных позволила снизить количество случаев туберкулеза.
Обеспечение изолированного этапирования, содержания и преемственности контролируемой противотуберкулезной терапии лиц, задержанных по подозрению на совершение преступления, подследственных и осужденных, больных с активными формами туберкулеза, проведение противоэпидемических мероприятий в камерах после их пребывания позволило ограничить источники распространения туберкулеза в местах лишения свободы и повысить эффективность их лечения.
Выявлена циркуляция в пенитенциарной системе и среди населения региона различных генетических типов возбудителей туберкулеза, имеющих эпидемическое распространение – Beijing: MIT16, MIT 17, MIT 642; LAM: MIT1, MIT326.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Заболеваемость туберкулёзом на территории Республики Бурятия носит эпидемический характер с наиболее интенсивными показателями, характеризующими эпидемический процесс среди коренного населения (буряты), проживающего на этой территории.
2. Существовавший ранее порядок содержания и этапирования лиц, задержанных по подозрению на совершение преступления, подследственных и осужденных, больных туберкулезом, содержащихся в ИВС МВД РБ, в СИЗО и ИК УИН Минюста РФ по РБ способствовал активной интенсификации эпидемического процесса туберкулеза в пенитенциарных учреждениях Республики Бурятия.
3. Усовершенствование и внедрение новых организационных форм профилактики и выявления туберкулеза в ИВС МВД РБ, в СИЗО и ИК УИН Минюста РФ по РБ позволили устранить основные причины его распространения и снизить эпидемиологические показатели по туберкулезу в пенитенциарной системе Бурятии.
3. Фактором риска развития туберкулеза у заключенных является стресс, оказывающий отрицательное влияние на состояние нервно - психической сферы, связанный с их арестом и пребыванием в пенитенциарных учреждениях.
4. Ведущим этиологическим агентом в развитии эпидемического процесса туберкулеза в Бурятии, как в пенитенциарной системе, так и среди гражданского населения являются штаммы микобактерий туберкулёза генотипа Beijing.
5. Больные туберкулезом, освободившиеся из мест лишения свободы, оказывают выраженное негативное воздействие на эпидемическую ситуацию в зоне их проживания после освобождения. Разработанные способы и методы постановки их на диспансерный учет в гражданских противотуберкулезных учреждениях и своевременное проведение противоэпидемических мероприятий позволили уменьшить их влияние эпидемическую ситуацию в республике.
Апробация работы.
Основные положения работы были использованы при принятии законодательных, нормативных и правовых актов Республики Бурятия:
Закона Республики Бурятия "О защите населения Республики Бурятия от туберкулеза" № 477 - 1 от 27.11.1996 г.,
Четырех Постановлений Правительства Республики Бурятия:
Двух Решений Комиссии Правительства Республики Бурятия по туберкулезу, по вопросам «О ходе выполнения Закона Республики Бурятия о защите населения Республики Бурятия от туберкулеза» и Федерального Закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации
Приняты пять межведомственных и ведомственных нормативных и правовых актов:
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
заседаниях научного общества фтизиатров Бурятии; ежегодных итоговых конференциях по подведению итогов деятельности противотуберкулезной службы и медицинского отдела УФСИН Минюста РФ по РБ в 2001-2006 годах; международной конференции «Туберкулез в Восточной Сибири и Азии», Улан - Удэ, 1999 г., международном совещании - семинаре организаторов противотуберкулезной помощи в Улан - Баторе, 2000 г., 1-м межрегиональном совещании по проблемам реализации рекомендации ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации. Валдай, Новогородская область. 2001 межрегиональной научно - практической конференции «Новые организационные формы оказания противотуберкулезной помощи населению в современных условиях. Итоги и обмен опытом работы в пилотных территориях». Москва, 2002 г. на международной конференции «Туберкулез в приграничных территориях России и Монголии, проблемы, пути решения», г. Сухэ-Батор, Монголия, 2005.
Материалы диссертации прошли официальную апробацию на заседании ученого Совета ФГБУ НЦ ПЗСРЧ СО РАМН.
Внедрение результатов работы:
Результаты, полученные при проведении настоящего исследования и разработанные рекомендации, внедрены в практику работы ИВС МВД Республики Бурятия, медицинской части СИЗО, ИК, ЛИУ - 5 Управления исполнения наказания Минюста РФ по Республике Бурятия, противотуберкулезных учреждений Министерства здравоохранения Республики Бурятия. В проведении учебного процесса на курсах фтизиатрии медицинского факультета Бурятского Государственного Университета.
Основные документы по внедренческой деятельности представленных исследований:
Закон Республики Бурятия "О защите населения Республики Бурятия от туберкулеза" № 477 - 1 от 27.11.1996 г.,
Постановление Правительства Республики Бурятия № 206 от 10.06.1996 г. «Об утверждении Республиканской целевой программы "Неотложные меры по борьбе с туберкулезом на 1996-2000 годы".
Постановление Правительства Республики Бурятия № 328 от 14.09.2000 г. «Об утверждении Республиканской целевой программы "Неотложные меры по борьбе с туберкулезом на 2001-2005 годы".
Постановление Правительства Республики Бурятия № 341 от 25.09.2000 г. «О ходе реализации Закона Республики Бурятия «О защите населения Республики Бурятия от туберкулеза».
Постановление Правительства Республики Бурятия № 293 от 16.09.2003 г. «Об утверждении Республиканской целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера».
Решение Комиссии Правительства Республики Бурятия по туберкулезу, по вопросам «О ходе выполнения Закона Республики Бурятия о защите населения Республики Бурятия от туберкулеза» и Федерального Закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» в МВД РБ № 3 от 02.11.2004 г.
Решение Комиссии Правительства Республики Бурятия по туберкулезу, по вопросам «О ходе выполнения Закона Республики Бурятия о защите населения Республики Бурятия от туберкулеза» и Федерального Закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и в учреждениях УИН Минюста РФ по РБ № 1 от 20.04.2005 г.
Приказ МВД РБ и Минздрава РБ № 509 / 144 от 13.07.1995 г. «О мерах по совершенствованию противотуберкулезной помощи в учреждениях УИС МВД РБ».
Приказ Минсоцзащиты и труда Республики Бурятия и УИН МЮ РФ по РБ № 80/249 от 09.07.1999 г. "О проведении медико-социальной экспертизы осужденным к лишению свободы, отбывающим наказания в учреждениях УИН МЮ РФ по РБ".
Приказ УИН МЮ РФ по РБ № 25 от 04.10.2000 г. "Об организации преемственности между УИС РБ и РПТД по диспансеризации лиц больных туберкулезом, освобождающихся из мест лишения свободы".
Приказ Минздрава РБ и УИН Минюста РФ по РБ № 317 / 434 от 14.08.2003 г. «О мерах по улучшению медицинского обслуживания лиц, освобождаемых от отбывания наказания в виде лишения свободы из учреждений УИС в РБ.
Приказ МВД РБ, Минздрава РБ, УФСИН РФ по РБ, Управления Федеральной миграционной службы России по РБ № 612 / 399 / 566 / 6493 от 12.10. 2006 г. «О порядке взаимодействия и непрерывного лечения больных туберкулезом в изоляторах временного содержания, в следственных изоляторах, противотуберкулезных учреждениях МЗ РБ и муниципальных учреждениях здравоохранения».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 68 работ, из них одна монография и 15 статей в журналах, включенных в перечень, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы из 350 источников, из них 268 на русском языке, 82 на иностранных языках. Работа изложена на 269 страницах машинописного текста, иллюстрирована 67 таблицами и 21 рисунком.
