Введение к работе
Стрептококковая инфекция (обусловленная бета-гемолитическим стрептококком группы А или Streptococcus pyogenes) относится к числу наиболее распространенных заболеваний во всех странах мира. Составляя значительный удельный вес в структуре инфекционной патологии человека, эта нозологическая форма наносит большой социально-экономический ущерб и является важной причиной инвалидиза-ции населения. Так, по данным ВОЗ, на поражения сердца после респираторной стрептококковой инфекции (РСИ) приходится около 50% всех его заболеваний (Ю.Ротта, 1986; E.Kaplan. 1990.).
Последние годы отмечены существенной активизацией эпидемического процесса стрептококковой инфекции, сопровождающейся вспы-шечной заболеваемостью ревматизмом, появлением новых или учащением ранее редких заболеваний, таких как синдром токсического шока, некротический миозит и фасциит. первичный перитонит и другие болезни, часто заканчивающиеся летально (B.Schwartz с соавт. 1990; D.Stevens, 1992; А. А.Тотолян, В.Д.Беляков. 1994 и др.). У нас в стране ежегодно 6-8 млн. детей и лиц юношеского возраста переносят респираторную стрептококковую инфекцию, имеются сообщения и о случаях инвазивной (генерализованной) инфекции (А.В. Цин-зерлинг. К.Г.Иоакимова. 1987; Л.С.Ходасевич, 1990; К.Г.Иоакимова. 1994). Авторы сообщили о быстротечных случаях стрептококковой инфекции у детей в Санкт-Петербурге и Северодвинске с летальным исходом, которые встречались до этого лишь в 30-е - 40-е годы.
Высокая эпидемиологическая и социально-экономическая значимость стрептококковой инфекции определяет актуальность исследова-шя механизма развития эпидемического процесса и разработку новых :редств. методов и организационных форм ее профилактики. Вместе с ем. оценка различных сторон проблемы стрептококковой инфекции
оказалась противоречивой и недостаточней, а предлагаемые меры профилактики не имели достаточного научного обоснования. Не находили объяснения и основные закономерности развития эпидемического процесса'этой-инфекции. Сложившаяся система профилактики инфекции оказалась не в состоянии повлиять на уровень заболеваемости. Противоэпидемические мероприятия до недавнего времени строились на традиционных воззрениях на механизм развития эпидемического процесса. В современных условиях рационализация мер борьбы со стрептококковой инфекцией, создание системы эпидемиологического надзора является одной из первоочередных задач здравоохранения.
Совершенно очевидно, что для понимания механизма развития эпидемического процесса стрептококковой инфекции необходимо более глубокое изучение вопросов, связанных с формированием иммунной структуры населения по отношению к возбудителю и слежением за биологическими свойствами стрептококка группы А. так как без этих данных невозможно прогнозирование хода эпидемического процесса, научное обоснование целесообразности проведения тех или иных профилактических мероприятий.
Учитывая вышеизложенное, целью настоящей работы являлось совершенствование системы эпидемиологического надзора за респираторной стрептококковой инфекцией на основе углубленного изучения механизма развития эпидемического процесса и разработки новых подходов к ее диагностике и профилактике.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
- изучить эпидемиологические проявления скарлатины в современных условиях, определить закономерности развития эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции в организован-
ных коллективах различного типа:
провести сравнительное исследование основных биологических свойств стрептококков группы А (СГА). выделенных в различных условиях. ' сопоставить их с характером и динамикой эпидемического процесса, определить возможность использования этих свойств в качестве "маркеров" вирулентности;
дать оценку общего и местного гуморального иммунного ответа на различные антигены СГА у больных и носителей, определить пригодность отдельных иммунологических показателей в изучении эпидемической ситуации и предсказании ее изменений;
изучить уровень и динамику носительства СГА, определить роль носителей в развитии эпидемического процесса в организованных коллективах, дать характеристику типовой структуры выделяемого возбудителя и его антибиотикочувствительности;
научно обосновать основные элементы эпидемиологического надзора за респираторной стрептококковой инфекцией в современнных условиях, включающие микробиологический и иммунологический мониторинг;
апробировать программу профилактики респираторной стрептококковой инфекции, основанную на принципах эпидемиологического надзора в организованных коллективах детей и взрослых;
дать оценку современного состояния лабораторной диагностики стрептококковой инфекции и внести предложения по ее совершенствованию.
Работа выполнена в Проблемной научно-исследовательской лаборатории по изучению стрептококковых инфекций Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова в соответствии с планом научно-исследовательских работ академии "Изучение взаимодействия стрептоко-
кка группы А с организмом хозяина и совершенствование диагностики и профилактики стрептококковой инфекции", а также в рамках программы в области медицины С-14, ее второго раздела "Изучение механизма развития эпидемического процесса при стрептококковой инфекции. Разработка и совершенствование средств, методов лабораторной диагностики и организации профилактики" и программы С-30 "Разработать методы и средства эффективной защиты населения от инфекционных болезней, совершенствовать систему эпидемиологического надзора и профилактики инфекционных болезней".
Работа выполнялась в рамках межинститутского договора с НИИ экспериментальной медицины РАМН (Санкт-Петербург), договора о научном сотрудничестве с Институтом экспериментальной микробиологии, йена, Германия и Институтом гигиены и эпидемиологии, Прага, Чехословакия.
Отдельные разделы работы выполнены совместно с сотрудниками ПНИЛ по изучению стрептококових инфекций ММА им. И.М.Сеченова, а также работниками практических учреждений г. Москвы и других регионов России: Н.Н.Филатовым, Е.Г.Гуреевой. М.Ю.Нежлукченко, В.И. Соболевым; В.А.Платоновым, В.Д.Выхрестюк.
Приношу им глубокую признательность за помощь, оказанную при проведении настоящих исследований.
Научная новизна работы:
сформулирована концепция механизма развития эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции в организованных коллективах детей и взрослых:
впервые разработаны научные и организационные основы эпидемиологического надзора за респираторной стрептококковой инфек-
цией. включающие микробиологический и иммунологический мониторинг;
наряду с определением продукции эритрогенного токсина типов А. В и С (ЭТ-А. В и С) впервые охарактеризованы и предложены в качестве "маркеров" вирулентности СГА такие биологические свойства возбудителя как гидрофобность, секреция липотейхоевой кислоты (ЛТК) и количественное содержание поверхностных белков (в основном М-белок) клеточной стенки;
впервые показана возможность использования иммунологических тестов по определению антител к группоспецифическому А полисахариду (А-ПС) в крови и слюне и антител к аутоштаммам а- и у-стрептококка в слюне при оценке и прогнозировании эпидемической ситуации;
впервые выявлены особенности в характере гуморального ответа у носителей по сравнению с больными и лицами, свободными от возбудителя, и отличия в биологических свойствах СГА. выделяемых от больных и носителей;
впервые сконструирована иммуноферментная тест-система для определения антител к А-ПС в каплях крови и разработан новый способ определения группоспецифического антигена для экспресс-диагностики стрептококковой инфекции.
Практическая значимость работы Разработанные научные и организационные основы эпидемиологического надзора за респираторной стрептококковой инфекцией позволяют значительно усовершенствовать систему профилактики инфекции в стране. Сконструированные и усовершенствованные микробиологические и иммунологические методы исследования могут быть исполь-
зованы для реализации системы эпидемиологического надзора за инфекцией, в частности, при оценке иммунной структуры населения. изучении широты циркуляции СГА и их биологических свойств.
Апробация разработанной системы профилактики респираторной стрептококковой инфекции в условиях организованных детских и взрослых коллективов показала ее высокую эффективность. Подтверждена возмохность использования на современном этапе препаратов пенициллина и других бета-лактамных антибиотиков в качестве препаратов выбора для лечения и профилактики стрептококковой инфекции. Применение бициллина в качестве средства экстренной профилактики стрептококковой инфекции в организованых коллективах приводило к достоверному снижению заболеваемости и носительства возбудителя.
Получены результаты, позволяющие рекомендовать томицид как потенциально эффективное средство для управления респираторным стрептококкозом в условиях организованных коллективов. Отсутствие противопоказаний и побочных действий, простота применения выгодно отличают томицид как средство экстренной прифилактики и лечения от бициллина, особенно в условиях длительно существующих коллективов.
Одним из факторов риска развития ревматизма у больных первичной стрептококковой инфекцией может служить наличие у них В-клеточного аллоантигена Д 8/17. что является основанием для направленного проведения среди этих лиц первичной профилактики ревматизма.
Внедрение результатов в практику На основании результатов предпринятого исследования в практику здравоохранения внедрен ряд предложений, которые нашли отражение в:'
"Методических рекомендациях по профилактике респираторной стрептококковой инфекции во Всероссийском пионерском лагере "Орленок" и других детских учреждениях подобного типа", утв. Минздравом СССР от 22.05.1990 г.;
методических рекомендациях "Эпидемиологический надзор за респираторной стрептококковой инфекцией", утв. Минздравом СССР от 02.07.1991г.;
"Информационном письме по лабораторной диагностике ревматических заболеваний", утв. Главным мед. упр. г. Москвы N 2-45/27 от 26.12.1990 г.;
"Методических рекомендациях по выделению и идентификации патогенных для человека стрептококков", утв. ММА им.И.М. Сеченова 15.10.1994 г.
Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии ММА им.И.М.Сеченова. Подготовлена и издана учебно-методическая разработка для студентов и методические указания для преподавателей при проведении семинарского занятия по теме "Эпидемиология и профилактика стрептококковых инфекций".
Материалы исследования послужили основанием для получения положительного решения на выдачу двух патентов и одного авторского свидетельства:
1. "Способ получения иммунной сыворотки к липотейхоевой кислоте стрептококка группы А", авт. свидетельство N 1656456 от 15.12.1991 г. в соавт. с Е.С. Вылегжаниной. Н.Ф.Дмитриевой,
К.Б.Грабовской. В.Д.Кузнецовым.
2. "Способ экстракции группоспецифического антигена для экспресс-диагностики стрептококковой инфекции", патент N 5018297 от 01.07.1992 г. в соавт. с З.Ф.Шмаковой. Л.О.Дынга. И.В.Амбросовым.
3."Способ получения эндо-И-ацетилмурамидазы и комплекса ли-тических ферментов", патент N 1781296 от 15.08.1992 г. в соавт. с В.Д.Кузнецовым. З.Ф.Шмаковой.
Апробация работы. Основные положения работы были доложены:
1. Международные конференции:
Европейский симпозиум "Стрептококковые инфекции", 1988 г.. Прага. Чехословакия;
XI Международный симпозиум по стрептококкам и стрептококковым болезням. 1990 г.. Сиена, Италия:
XII Международный симпозиум по стрептококкам и стрептококковым болезням 1993 г.. Санкт-Петербург. Россия.
2. Всесоюзные и Всероссийские конференции:
Всесоюзная конференция "Регуляция микробного метаболизма". 1988 г., Пущино:
1-й Всесоюзный иммунологический съезд. 1989 г., Сочи;
XYII Всесоюзный съезд микробиологов, эпидемиологов и паразитологов. 1989 г.. Алма-Ата;
Всесоюзная научно-практическая конференция "Пути совершенствования медицинского обеспечения пионеров и школьников в пионерских лагерях". 1990 г.. Крым. Артек;
Всесоюзная конференция "Молекулярные механизмы развития инфекционных заболеваний". 1990 г.. Звенигород;
2-я Всесоюзная конференция "Современные направления создания медицинских диагностикумов". 1990 г.. Москва;
Y-й пленум Союзной проблемной комиссии "Нефрология". 1990 г.. Москва;
2-я Всесоюзная конференция "Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций", 1991 г.. Москва:
IY-й Всесоюзный съезд ревматологов. 1991 г.. Минск;
YI-й Все российский съезд микробиологов и паразитологов. 1991 г.. Нижний Новгород;
1-й съезд иммунологов России. 1992 г., Новосибирск;
1-й съезд ревматологов России "Современные проблемы ревматологии". 1993 г.. Оренбург;
3. На 8 региональных конференциях и совещаниях: в Москве. 1987 г.. 1987 г.. 1988 г.. 1995 г.; в Челябинске. 1988 г.; в Архангельске, 1990 г.: в Владивостоке, 1991 г.; в Санкт-Петербурге. 1991 г.
В завершенном виде диссертационная работа обсуждена на научной конференции кафедр эпидемиологии и микробиологии, вирусологии и иммунологии, ПНИЛ по изучению стрептококковых инфекций, лаборатории молекулярной эпидемиологии ММА им. И.М. Сеченова и отдела регуляции иммунитета НИИЭМ РАМН им.Н.Ф. Гамалеи "25" ноября 1994 г. и рекомендована к защите.
Публикации результатов исследований Результаты исследований опубликованы в 40 печатных работах, из них 36 в отечественной печати, 4 в зарубежных изданиях.
Структура и объем диссертации Диссертация написана по монографическому плану, состоит из введения, 2 частей собственных исследований, состоящих из 6-ти глав, заключения, выводов, приложения, библиографического указа-
теля (146 отечественных и 162 зарубежных источников). Материалы диссертации изложены на 348 страницах машинописи, включая 74 таблиц и 36 рисунков.
