Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы CLASS 8
1.1 Эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах 8
1.2 Эпидемиологический надзор за ВБИ в акушерских стационарах 20
CLASS Глава 2. Материалы и методы CLASS 39
2.1 Материалы 39
2.2 Методы 43
Глава 3. Заболеваемость беременных рожениц и родильниц в Москве в 1991-1999 гг 45
Глава 4. Общая и инфекционная заболеваемость новорожденных в акушерских стационарах г. Москвы в 1991-1998 гг 71
Глава 5. Смертность новорожденных в акушерских стационарах г. Москвы в 1991-1999 гг 88
Глава 6. Госпитализация новорожденных в детские стационары в возрасте 0-6сутокв 1991-1999 гг 96
Глава 7. Оценка эпидемиологического благополучия в акушерских стационарах г. Москвы в 1996-1999 гг 108
Глава 8. Роль и место сестринской службы в системе эпидемиологического надзора за ВБИ в акушерских стационарах 121
Заключение 132
Выводы 139
Практические рекомендации 140
Литература 141
Приложение 166
- Эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах
- Общая и инфекционная заболеваемость новорожденных в акушерских стационарах г. Москвы в 1991-1998 гг
- Госпитализация новорожденных в детские стационары в возрасте 0-6сутокв 1991-1999 гг
- Роль и место сестринской службы в системе эпидемиологического надзора за ВБИ в акушерских стационарах
Эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах
В проблеме внутрибольничных инфекций значимое место занимают ВБИ, возникающие в акушерских стационарах, что обусловлено высоким уровнем заболеваемости новорожденных и родильниц, постоянной регистрацией вспышек в родовспомогательных учреждениях, значимостью внутрибольничных инфекций в структуре причин неонатальной и материнской смертности, увеличением числа новорожденных и рожениц, относящихся к группам высокого риска, снижением рождаемости, происходящим на фоне социально-экономического кризиса [20, 73, 106]. Кроме того, в акушерских стационарах возникают все основные группы внутрибольничных инфекций, в том числе: гнойно-септические инфекции новорожденных и родильниц, раневые инфекции, острые кишечные инфекции, парентеральные вирусные гепатиты [24, 25, 64, 125, 140].
За рубежом проблема ВБИ в акушерстве считается менее актуальной [8, 59]. Так, по данным европейских авторов, вероятность заражения внутриболь-ничными инфекциями новорожденного в палатах для здоровых детей - 1%, в палатах интенсивной терапии - от 5,9 до 30,4% [224].
В структуре регистрируемых ВБИ в РФ инфекции новорожденных и родильниц составляют 40-50%, что обусловлено традиционно более полным учетом случаев ВБИ в акушерских стационарах по сравнению со стационарами другого профиля [59, 116]. Однако, даже при этом, отмечаются существенные расхождения в уровнях ВБИ, регистрируемых на различных административных территориях, что объясняется неодинаковой полнотой их учета [74, 152]. Так, по данным А.А. Монисова с соавт. в 1998 г., отмечался размах показателей заболеваемости ГСИ новорожденных по административным территориям РФ от 0,1 до 29,6 на 1000 новорожденных (почти в 300 раз). Как отмечают те же авторы, это свидетельствует о практическом отсутствии эпидемиологического над зора за ВБИ как на уровне центров Госсанэпиднадзора, так и со стороны лечебно-профилактических учреждений в целом ряде территорий РФ [126].
Отсутствие учета, либо недоучет многих нозологических форм лишает эпидемиологический надзор ценной информации для анализа заболеваемости внутрибольничной инфекцией [23,27, 37, 50, 53, 87, 94, 118]. К нозологическим формам, учет которых практически отсутствует, прежде всего, относятся пневмонии и инфекции мочеполовой системы новорожденных [73].
В акушерских стационарах часть ГСИ новорожденных и родильниц скрывается под «маской» других диагнозов [135, 136]. Н.Н. Филатов с соавт. [135] отмечает, что при анализе структуры переводов родильниц в обсервационные отделения было выявлено, что в ряде учреждений более 65% процентов родильниц с ГСИ переводится с диагнозами «субинволюция матки», «гемото-метра», «лохиометра».
Кроме того, многие авторы указывают на отсутствие единых критериев, позволяющих разграничить внутрибольничную и внутриутробную патологию новорожденных [39, 73, 136]. По данным Обуховой Т.М. с соавт. [73] в 1999 г. в Омске все случаи пневмонии новорожденных, зарегистрированные в акушерских стационарах города были отнесены к врожденным. В том же году было зарегистрировано 7 случаев внутриутробного пиелонефрита.
В акушерских стационарах продолжают регистрироваться случаи групповых заболеваний. По данным Минздрава РФ в 2002 году все вспышки, возникшие в родовспомогательных учреждениях, носили «контактный» характер и были связаны с грубейшим нарушениями санитарно-противоэпидемического режима. Так, в родильных домах г. Пензы и г. Дудинки (Таймырский АО), где были зарегистрированы 21 и 15 случаев заболеваний, имело место проведение ремонтных работ в течение 3-х месяцев, что привело к совмещению обсервационного отделения с физиологическим, где отсутствовала вентиляция, нарушалась цикличность заполнения палат, режим стерилизации, использовались дезсредства с заниженной концентрацией, нарушался режим изоляции больных. [128].
Актуальность проблемы ВБИ, возникающих в акушерских стационарах, возрастает на фоне неблагоприятных социально-экономических тенденций, обуславливающих снижение неспецифической резистентности и иммунитета у беременных женщин, что увеличивает вероятность заноса инфекции в акушерский стационар и, в конечном счете, приводит к росту гнойно-септических заболеваний среди родильниц и новорожденных [20, 52, 99, 115, 133]. Г.П. Бусуек со соавторами отмечает [21], что о снижение иммунитета у беременных в РФ свидетельствует двукратный рост патологии, осложняющей течение родов и послеродового периода, произошедший за последние 10-12 лет. Многими авторами отмается рост заболеваемостью беременных анемией, поздними токсикозами, болезнями щитовидной железы [30, 58, 61, 70, 149]. Новорожденные, и, в первую очередь недоношенные из-за несовершенства иммунной системы, оказываются очень восприимчивыми к инфекции [55, 65, 79, 154, 210]. Кроме того, более восприимчивы к инфекции среди новорожденных дети, рожденные с внутриутробной патологией. При этом, в настоящее время, отмечается выраженный рост внутриутробной патологии среди новорожденных, в том числе таких форм, как аномалии развития, синдром респираторных расстройств, задержка внутриутробного развития [124, 134].
По данным официальной регистрации показатель заболеваемости ГСИ родильниц в 1990 - 1998 гг. в РФ колебался от 3,0 - 4,5 на 1000 [126]. Однако эти данные нельзя считать достоверными, так как при проведении выборочных исследований наблюдаются существенные расхождения с данными официальной статистики. По данным Е.Б.Мясниковой [68] частота случаев ГСИ в родильном доме в г. Череповце среди родильниц, по данным официальной регистрации, составляла 12±3 на 1000. В то же время, при проведении детального ретроспективного анализа было выявлено, что фактическая частота ГСИ составляла 59 ± 5 на 1000 родов.
В структуре ГСИ родильниц, в настоящее время, первое место занимают эндометриты, их доля имеет выраженную тенденцию к росту [32, 140, 155]. Факторами риска развития эндометрита являются: кесарево сечение, длительный безводный промежуток, затяжные роды, низкое социально-экономическое положение женщины [71, 160, 188]. Известно, что риск развития эндометрита повышают частые влагалищные исследования [181], также к факторам его риска относят бактериальный вагиноз [212, 227].
Заболеваемости эндометритом в Москве в 1996 г. составляла 8,49 %о, а его доля в структуре ГСИ родильниц составляла 67,1%. Заболеваемость родильниц ГСИ, развившимися после кесарева сечения в среднем по Москве в том же году составила 21,1%о; в 17 учреждениях этот уровень был превышен, причём в 10 из них он превосходил 30 %о, а в родильном отделении ГКБ № 20 составил 122.6%о - акушерский стационар обслуживающий женщин с уроге-нитальной патологией [135] А.П. Никоновым [101] с соавторами было выявлено, что общая частота инфекционных осложнений после кесарева сечения даже при использовании традиционного пролонгированного внутримышечного курса антибиотикопрофилактики, составила 21% (14 из 66 пациенток). Наиболее часто при этом отмечался эндометрит - у 10 (15,%) из 66 пациенток. Высокую частоту развития эндометрита (15-20%), развивающегося после абдоминального родоразрешения отмечают и зарубежные авторы [163, 207].
Общая и инфекционная заболеваемость новорожденных в акушерских стационарах г. Москвы в 1991-1998 гг
Между различными формами перинатальной патологии новорожденных существуют выраженные причинно-следственные связи. При этом, развитие инфекционных и неинфекционных заболеваний новорожденных, может быть вызвано как общим для них фактором, так и непосредственным влиянием одного состояния на другое. Многие патологические состояния, отмечаемые в перинатальном периоде, могут быть как следствием внутриутробного инфицирования, так и сами по себе могут служить одной из причин возникновения инфекции в период новорождености. Риск присоединения инфекции особенно высок на фоне проводимой интенсивной терапии по поводу тяжелых перинатальных расстройств. Среди состояний, которые могут быть обусловлены, а также сами предрасполагают к возникновению инфекций, характерных для перинатального периода, особо следует выделить: врожденные аномалии развития, синдром респираторных расстройств, асфиксию и гипоксию в родах, родовую травму.
В таблицах 5 и 6 приложения 1 приведены данные о заболеваемости новорожденных, весом более 1000 грамм.
Показатели тенденции заболеваемости, как в целом, так и по группам доношенных и недоношенных детей, приведены в таблицах 7 и 8 прил. 1.
Далее нами будут подробно рассмотрены показатели соматической и инфекционной патологии, имеющей выраженное эпидемиологическое значение.
В изучаемый период динамика числа новорожденных, родившихся больными и заболевших в акушерских стационарах (Рис. 18) характеризовалась выраженной тенденцией к росту, со среднегодовым темпом прироста равным 4,4%. В показателях тенденции заболеваемость новорожденных выросла на 79 случаев на 1000 детей, родившихся живыми. При сравнении заболеваемости в группах доношенных и недоношенных детей (Рис. 19) отмечалось, что динамика числа доношенных новорожденных, родившихся больными и заболевших в роддомах г. Москвы, по сравнению с недоношенными, характеризовалась более выраженной тенденцией к росту, со среднегодовым темпом прироста равным 5,4%, против 1,2% - у недоношенных детей. При этом, если в 1991 г. риск возникновения заболевания у недоношенных детей, по сравнению с доношенными детьми был в более 4 раз выше, то в 1998 году только в 3 раза. Таким образом, динамика общей заболеваемости доношенных детей характеризовалась более выраженной тенденцией к росту, чем динамика общей заболеваемости недоношенных детей. По-видимому, среди доношенных детей по сравнению с недоношенными детьми, существует более выраженная потенциальная возможность роста заболеваемости при наличии неблагоприятных социальных факторов. При этом, в этой группе отмечались более выражены изменения в уровнях их заболеваемости. Таким образом, доношенные дети являются индикаторной группой, более выражено реагирующей на изменение социальных факторов.
Нами был проведен анализ соматической патологии новорожденных с целью выявления предпосылок и факторов, влияющих на распространение инфекционной патологии.
Динамика заболеваемости врожденными аномалиями (Рис. 20) характеризовалась выраженной тенденцией к росту, со среднегодовым темпом прироста равным 2,1%. При этом, можно отметить неравномерность распределения заболеваемости по годам. С 1991 по 1993 год заболеваемость выросла с 45,5±1,4 до 53,6+1,7 на 1000, затем, в 1994 и 1995 гг. (52,5±1,6 и 54,0±1,6 на 1000 соответственно) уровни заболеваемости достоверно не отличались от уровня 1993 года. В дальнейшем, в 1996 году произошло снижение заболеваемости до уровня, достоверно не отличавшегося от уровня 1991 года 46,7±1,5 на 1000. Затем, в 1997 и в 1998 гг. заболеваемость вновь выросла до уровней 51,5 ±1,6 и 59,6±1,7 на 1000 соответственно при этом, уровень заболеваемости 1998 года достоверно превысил показатели всех предыдущих лет.
При изучении заболеваемости в группах доношенных и недоношенных (Рис. 21) было выявлено, что в изучаемый период для динамики заболеваемости врожденными аномалиями недоношенных выраженная тенденция к росту была не характерна, показатели заболеваемости недоношенных в 1991 и 1998 гг. по данным тенденции составили 59,7±6 и 64,3±6,7 соответственно. Среднегодовой темп прироста был равен 1,1% (0,05 Р 0,32). В то же время, динамика заболеваемости доношенных детей врожденными аномалиями характеризовалась выраженной тенденцией к росту, со среднегодовым темпом прироста равным 2,3%.
Теоретические уровни заболеваемости в 1991-1998 гг. недоношенных детей достоверно превышали уровни заболеваемости доношенных детей. Однако, фактические уровни заболеваемости доношенных и недоношенных новорожденных в 1992 г. (48,8+1,6 и 51,8+5,8 на 1000 соответственно) и в 1998 г. (59,4+1,8 и 63,1+6,6 на 1000 соответственно) достоверно не отличались друг от друга. Рост числа врожденных аномалий в целом свидетельствует об увеличении воздействия неблагоприятных факторов на организм матери, в том числе инфекционной природы.
Госпитализация новорожденных в детские стационары в возрасте 0-6сутокв 1991-1999 гг
С целью оценки достоверности регистрации уровней заболеваемости новорожденных, а также качества оказания им помощи в акушерских стационарах, проводили анализ заболеваемости новорожденных, переведенных в акушерские стационары в возрасте 0-6 суток.
Нами анализировалась частота поступлений новорожденных в детские стационары в возрасте 0-6 суток на 1000 родившихся живыми, абсолютное число новорожденных, поступивших в детские стационары в возрасте 0-6 суток, а также доля поступивших в возрасте 0-6 суток от числа зарегистрированных заболеваний в акушерских стационарах.
Показатели частоты поступлений новорожденных в детские стационары в возрасте 0-6 суток представлены в таблицах 13-14 прил. 1.
Анализ частоты поступлений новорожденных возрасте 0-6 суток в детские стационары в 1991-1999 гг. (Рис. 52) показал, что среднемноголетний показатель данной частоты в 1991-1999 гг. составил 95,1 ±2,1 на 1000 родившихся живыми новорожденных. Динамика показателей частоты поступления новорожденных в педиатрические стационары в 1991-1999 гг. характеризовалась выраженной тенденцией к снижению со среднегодовым темпом прироста равным - 0,8%. В течение изучаемого периода наиболее высокие показатели часто 97 ты поступлений детей отмечались в 1993 и 1994 гг. - 103,1 ± 2,3 и 102,9 ± 2,2 на 1000 родившихся живыми соответственно. Следует отметить, что показатель частоты поступлений новорожденных в 1999 г. составил 96,4 ± 2,2, что достоверно превышало (при Р 95%) показатель 1991г., а также показатели 1995 -1998 гг.
При сравнении показателей частоты поступления новорожденных в педиатрические стационары и показателей числа новорожденных заболевших в роддомах и не умерших в них, было выявлено, что динамика доли поступления новорожденных в детские стационары от числа заболевших и не умерших в роддомах в 1991-1999 гг. характеризовалась выраженной тенденцией к снижению. При этом если в 1991 году в детские стационары поступило 44,7% новорожденных от числа заболевших в роддомах, в 1999 году только - 31,8% детей.
Таким образом, на фоне выраженной тенденции к росту абсолютных чисел и относительных показателей новорожденных, заболевших в акушерских стационарах, отмечается выраженная тенденция к снижению показателей частоты поступлений детей в возрасте 0-6 суток в стационары для новорожденных.
Частота поступлений новорожденных в детские стационары со всеми инфекционными заболеваниями
В показатель общей инфекционной заболеваемости были включены все шесть инфекционных форм регистрируемых по форме № 14. Динамика частоты поступлений новорожденных в детские стационары со всеми инфекционными заболеваниями характеризовалась выраженной тенденцией к росту со среднегодовым темпом прироста равным 1,0% (Рис. 53).
При этом, и среднемноголетний (20,4 ± 1), и прогностический (21,4 ± 1,1) показатели суммарной инфекционной заболеваемости новорожденных, в структуре остальных нозологических форм, регистрируемых у новорожденных, поступавших в детские стационары, занимали второе ранговое место.
Далее нами были рассмотрены показатели частоты поступлений новорожденных с инфекционной патологией по отдельным формам инфекционных заболеваний.
Частота поступлений новорожденных в детские стационары с инфекциями, специфичными для перинатального периода
Выраженная тенденция в динамике показателей частоты переводов с ИСПП в 1991-1999 году отсутствовала (Рис. 54). При этом, следует отметить, что в акушерских стационарах в период 1991-1999 гг. отмечалась выраженная тенденция к росту в динамике заболеваемости новорожденных инфекциями, специфичными для перинатального периода в акушерских стационарах. При сравнении абсолютных чисел новорожденных, поступивших в детские стационары и абсолютными числами детей, заболевших и не умерших в роддомах (Рис. 57), было выявлено, что динамика доли поступивших с этим диагнозом, от числа случаев ИСПП зарегистрированных в акушерских стационарах, характеризовалась выраженной тенденцией к снижению, со среднегодовым темпом прироста равным -15,3%.
При этом, в 1991 г. в детские стационары поступило на 90 детей больше с ИСПП, чем было зарегистрировано случаев в роддомах, в то время как в 1999 г. число детей, поступивших с ИСПП, составило только 31,6 % от числа случаев ИСПП, зарегистрированных в роддомах. Таким образом, в 1991-1999 гг. прослеживалась тенденция к снижению доли детей, переведенных в детские стационары, от числа случаев ИСПП, зарегистрированных в роддомах, что может означать, что все большее число источников инфекции скапливалось в родовспомогательных учреждениях. На наличие большого числа источников инфекции среди новорожденных, не переведенных из акушерских стационаров в педиатрические учреждения, неоднократно указывал в своих работах Л.А. Генчиков [27,28].
Роль и место сестринской службы в системе эпидемиологического надзора за ВБИ в акушерских стационарах
Госпитальный эпидемиолог является организатором системы эпидемиологического надзора за ВБИ в ЛПУ. В его задачу входит организация деятельности персонала стационара по осуществлению целого ряда функций эпидемиологического надзора. Прежде всего, это относится к функциям сбора и распространения информации. В связи с этим, актуальным является вопрос о распределении функций эпидемиологического надзора среди специалистов ЛПУ. Этому может способствовать активное участие в его осуществлении специалистов сестринской службы. Акушерки и медицинские сестры наиболее тесно контактируют с беременными, родильницами и новорожденными, соответственно они могут на ранних этапах выявить признаки инфекционного состояния. Кроме того, как возникновение, так и распространение случаев ВБИ во многом зависит от исполнительской деятельности среднего персонала. При этом, с позиции современных концепций теории управления, исполнительская деятельность становится более эффективной, если исполнители принимают участие в управлении [78].
В настоящее время, в нашей стране осуществляется реформа сестринской службы. Министерством здравоохранения российской федерации принят приказ N 4 от 9 января 2001 г. "Об отраслевой программе развития сестринского дела в Российской Федерации" [96]. Целью программы является -усиление роли сестринского персонала в оказании медицинской и медико-социальной помощи населению. С нашей точки зрения, активное участие медицинских сестер в системе надзора и профилактики ВБИ, может быть одним из направлений реализации данной программы
С учетом современных концепций сестринской деятельности, принятых в международной практике и существующих представлений об организационных [82] и методических основах эпидемиологического надзора [144] нами разработана модель деятельности сестринской службы в надзоре за ВБИ (Рис. 67).
По нашему мнению, первоочередные цели деятельности сестринской службы на этом этапе эпидемиологическом надзора за ВБИ, заключаются в: раннем и полном выявлении признаков инфекционных состояний своевременном информировании лечащих врачей и госпитального эпидемиолога
Целью эпидемиологического надзора на этапе сбора и регистрации информации является обеспечение их качества, которое определяется достоверностью, полнотой и своевременностью получения необходимой информации.
Достоверность информации в системе эпидемиологического надзора в первую очередь зависит от определения стандартного случая ВБИ. В мире наиболее известны определения стандартного случая ВБИ, предложенные Центрами контроля заболеваемости США, в то же время, многие страны используют собственные критерии. Не смотря на то, что необходимость разработки и использования в нашей стране критериев стандартного определения случая ВБИ подчеркивается многими авторами, на сегодняшний день официальные документы, содержащие эти критерии, отсутствуют.
Полнота информации, применительно к надзору за ВБИ, определятся, прежде всего, выявлением всех случаев внутрибольничных инфекций, подлежащих учету. Своевременность информации в надзоре за ВБИ, должна обеспечиваться, ранним выявлением случаев ВБИ и экстренной передачей сведений лечащим врачам и госпитальному эпидемиологу.
По нашему мнению, достижению раннего и полного выявления случаев ВБИ будет способствовать сестринская оценка состояния здоровья пациента. Следует отметить, что сестринская оценка состояния здоровья пациента является составной частью современных концепций сестринского дела, основу которых составляет понятие о сестринском процессе (более точные переводы термина - процесс сестринского ухода, процесс оказания сестринской помощи).
Сестринский процесс - это подход к решению проблем в сестринском деле, который включает взаимодействие с пациентом, принятие решения, выполнение сестринских действий, основанных на выявленных индивидуальных потребностях пациента, и проведение оценки эффективности этих действий [197, 226]. В итоге в сестринском процессе выделяют 5 последовательных этапов: обследование пациента; диагностирование его состояния; планирование необходимой помощи пациенту; выполнение плана сестринских вмешательств; оценка полученных результатов.
Во второй половине 20 века, по мере развития концепций сестринского дела были предприняты попытки классифицировать сестринские диагнозы. Наиболее успешными результатами этих попыток являются классификации сестринских диагнозов, предложенные Североамериканской ассоциацией сестринских диагнозов (NANDA), а также классификации сестринских вмешательств (NIC) и классификации сестринских результатов (NOC), предложенных исследовательским центром университета штата Айова США [208]. В целом они представляют собой единую систему диагнозов и соответствующих им вмешательств. Эта система предполагает разработку медсестрой на основе сестринского диагноза плана оказания помощи пациенту, предусматривающего выполнение сестринских вмешательств и оценку полученных результатов. Параллельно с этим, под эгидой Международного совета медсестер, был разработан международный классификатор сестринской практики, также включающий классификацию сестринских диагнозов и сестринских вмешательств. В 1999 г. вышла вторая редакция этого документа [82].
С нашей точки зрения, для достижения цели выявления медицинскими сестрами инфекционных состояний, может быть использован набор стандартных признаков (критериев), который позволит медсестре доступными ей методами, с максимальной вероятностью выявить наличие (отсутствие) инфекционного состояния. Стандарты сестринской оценки инфекционного состояния должны содержать критерии, позволяющие медсестре заподозрить его внутрибольничное прохождение и способствовать раннему выявлению случаев ВБИ. Кроме того, медсестрам необходимо знать факторы риска возникновения внутрибольничных инфекций, и степень их влияния на этот риск. Таким образом, в акушерских стационарах сестринская диагностика инфекционных состояний предусматривает:
Раннее и полное выявление наличия (отсутствия) инфекционного состояния как у рожениц, поступающих в акушерский стационар, так и находящихся на лечении г, нем, родильниц и новорожденных
Определение и оценку степени риска рожениц, родильниц и новорожденных, относящихся к группам риска возникновения инфекционных состояний
