Введение к работе
Актуальность проблемы
В России современных условиях краснуха сохраняет свою эпидемиологическую и социальную значимость, обусловленную не только высоким уровнем заболеваемости и повсеместным распространением, а также развитием синдрома врожденной краснухи (В.И.Покровский, 2001; Л.Л. Нисевич и соавт., 2002; В.В. Зверев, 2004; В.Ф. Попов и соавт., 2004; Г.Г. Онищенко, 2005).
Наиболее эффективным средством борьбы с краснушной инфекцией во всем мире признана специфическая профилактика (I. Davidkin et al., 1998; J.P. Icenogle et al., 2005). При этом тактика иммунизации населения против краснухи в различных странах была неоднозначной. Так, в США в 1969 г. была проведена массовая туровая вакцинация детей с 1 года до 12 лет, в результате чего заболеваемость краснухой снизилась на 99%, а частота синдрома врожденной краснухи - в 34 раза (S.R. Preblud, W.A.Orenstein, 1986; S.A. Plotkin et al., 1999). В Великобритании в 70-ые годы была организована селективная иммунизация школьников, которая обусловила снижение восприимчивости к краснухе девушек в возрасте 11 - 16 лет до уровня менее 3%, а частоты синдрома врожденной краснухи - в 4,2 раза (M.Ramsay et al., 1998). Всемирная организация здравоохранения относит краснуху к инфекциям, которые могут быть ликвидированы с помощью специфической профилактики.
В России до конца 90-ых годов иммунизация населения против краснухи не проводилась в связи с отсутствием отечественного вакцинного препарата (Т.А. Бектимиров, 2004). И только в 1997 г., используя мировой опыт вакцинации, некоторые административные территории Российской Федерации приступили к иммунизации населения с использованием зарубежных иммунобиологических препаратов, лицензированных и зарегистрированных в установленном порядке (В.К. Таточенко и соавт., 2005). В 2000 г. в нашей стране введена массовая иммунизация детей в возрасте с 1 до 2-х лет. Пермский край является первым субъектом Российской Федерации, где уже в декабре 1995 г. начала проводится вакцинопрофилактика краснушной инфекции с использованием различных стратегий иммунизации. Между тем, несмотря на 10-летний опыт осуществления вакцинопрофилактики в нашей стране, углубленной оценки её эпидемиологической, социальной и экономической эффективности не проводилось.
Учитывая, что в основе развития эпидемического процесса при любой инфекции лежат сложные взаимоотношения микро- и макроорганизмов на уровне популяционных и межвидовых взаимоотношений, несомненный интерес представляют исследования по оценке влияния вакцинопрофилактики как на молекулярно-генетические и фенотипические свойства циркулирующих штаммов вируса краснухи, так и на состояние иммунорезистентности населения. В научной отечественной литературе таких работ мы не встретили.
При наличии многочисленных работ по оценке реактогенности и иммуногенности моно- и ассоциированных зарубежных живых краснушных вакцин (И.Н. Лыткина и соавт., 2001; И.В.Михеева и соавт., 2002; М.В. Сухинин и соавт., 2003; В.Ф. Попов и соавт., 2004), используемых в России, остаются не изученными безопасность, иммуногенная и эпидемиологическая эффективность симультанной иммунизации (сочетанное введение краснушной зарубежной моно- и отечественной паротитно-коревой вакцин), рекомендованной в рамках реализации Национального календаря профилактических прививок.
Несовершенство национальной стратегии вакцинопрофилактики краснухи в условиях ограниченных объемов вакцинопрофилактики обусловило внедрение на территории России ряда дополнительных профилактических технологий. Одной из таких технологий является, предложенная нами ранее (1993 г.), система консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин. В настоящее время она реализуется в ряде территорий Российской Федерации, что диктует необходимость оценки её эффективности.
Эффективный контроль за любой инфекцией, включая краснуху, как известно, возможен на основе системы эпидемиологического надзора. Существующая система эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией, осуществляемая в России, малоэффективна и носит рутинный характер (А.И. Заргарьянц и соавт., 2001). Анализ научной литературы за последние 15 лет по проблеме краснушной инфекции позволил выявить весьма малочисленные публикации, посвященные вопросам теории, методологии и организации эпидемиологического надзора (Е.П. Ковалева и соавт., 1994; Т.С. Селезнева и соавт., 2001; В.М. Болотовский и соавт., 2004). Назрела необходимость в научной систематизации информационных потоков эпидемиологического надзора за краснухой, совершенствования эпидемиологической и предэпидемической диагностики.
В 2006 г. руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Г.Г. Онищенко обозначил среди основных направлений научных исследований в России на современном этапе необходимость усиления эпидемиологического надзора за краснухой, в том числе за врожденной краснушной инфекцией.
Все вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования и явилось основанием для разработки концептуальной модели профилактики краснухи в Российской Федерации.
Цель работы
Оптимизация системы эпидемиологического надзора и контроля за краснушной инфекцией на основе углубленного изучения проявлений эпидемического процесса и его детерминант, а также оценки эффективности вакцинопрофилактики и системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин.
Задачи исследования:
1. Изучить проявления эпидемического процесса краснушной инфекции в крупном промышленном регионе Западного Урала - Пермском крае в условиях реализации разных стратегий иммунизации населения.
2. Изучить биологический фактор эпидемического процесса краснухи (иммунологическую структуру населения и молекулярно-генетическую характеристику циркулирующих штаммов вируса) в до и поствакцинальный периоды.
3. Оценить реактогенность, иммуногенность и экономическую эффективность краснушных зарубежных моновакцин при симультанном их введении с отечественной дивакциной корь-паротит при иммунизации детей в рамках реализации Национального календаря профилактических прививок.
4. Изучить влияние вакцинопрофилактики и системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин на уровень общей заболеваемости новорожденных, врожденных аномалий развития и перинатальной смертности.
5. Оптимизировать систему эпидемиологического надзора за краснухой с разработкой основ предэпидемической диагностики.
6. Разработать рекомендации по совершенствованию системы эпидемиологического контроля за краснушной инфекцией на основе сравнительной оценки эпидемиологической и экономической эффективности разных стратегий вакцинопрофилактики и системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования
Впервые в России получены новые знания об эпидемиологической и экономической эффективности различных схем иммунизации населения против краснухи и даны рекомендации по совершенствованию национальной стратегии и тактики вакцинопрофилактики.
Получены новые данные об адаптационной изменчивости вируса краснухи, обогатившие область теоретических представлений о механизме развития эпидемического процесса краснушной инфекции. Впервые установлено влияние вакцинопрофилактики на эволюцию вируса краснухи: достоверное увеличение показателя генетической дивергенции с 1,15 в 2000-2002 гг. до 3,14%% в 2004-2005 гг.
Впервые научно обоснованы безопасность, высокая иммунологическая и экономическая эффективность симультанной схемы иммунизации (сочетанное введение краснушной зарубежной моно- и отечественной паротитно-коревой вакцин) и определены основные клинические проявления, характеризующие поствакцинальные реакции на введение живой краснушной вакцины.
Впервые в России дана оценка эффективности системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин, научно обоснована её роль в снижении заболеваемости краснухой среди беременных, общей заболеваемости новорожденных, включая врожденные аномалии развития, и перинатальной смертности.
Проспективные многолетние эпидемиологические наблюдения за ходом развития эпидемического процесса краснушной инфекции и корреляционно-регрессионный анализ выявили ряд дополнительных информационных потоков, характеризующих проявления биологического фактора эпидемического процесса, которые могут быть использованы в эпидемиологической диагностике краснушной инфекции.
Определены и научно обоснованы предвестники и предпосылки возможного осложнения эпидемической ситуации при краснухе, позволяющие своевременно выявлять неблагоприятные прогностические признаки в конкретных условиях места и времени, и проводить адекватную коррекцию профилактических и противоэпидемических мероприятий (интеллектуальный продукт «Программа эпидемиологического надзора за краснухой: основные подсистемы, перечень предвестников и предпосылок осложнения эпидемической ситуации» (от 14.12.2004 № 73200400223).
Практическая значимость работы
Разработана стратегия и тактика вакцинопрофилактики краснухи, характеризующаяся наиболее высокой эпидемиологической, социальной и экономической эффективностью. Данная стратегия может быть рекомендована к использованию на других территориях Российской Федерации.
Совершенствование эпидемиологического надзора за краснухой в части введения дополнительных потоков информации в мониторинги проявлений эпидемического процесса и условий развития эпидемического процесса, серологический и микробиологический (вирусологический) мониторинги, а также разработка предвестников и предпосылок осложнения эпидемической ситуации позволит обеспечить гибкость и адекватность профилактических мероприятий и минимизировать факторы риска распространения краснушной инфекции.
Внедрение в работу лечебно-профилактическими учреждениями научно обоснованной системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин в сочетании с вакцинацией населения позволят существенно уменьшить число восприимчивых к краснухе среди женщин репродуктивного возраста и снизить заболеваемость краснухой беременных.
Внедрение в систему эпидемиологического надзора за краснухой слежения за молекулярно-генетической характеристикой циркулирующих штаммов вируса краснухи, позволит на этапе элиминации своевременно дифференцировать «завозные» штаммы вируса краснухи от эндемичных, циркулирующих на той или иной территории.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования использованы:
- при подготовке Республиканских методических указаний по эпидемиологическому надзору за краснухой, корью и эпидемическим паротитом (Москва, 2002);
- при разработке двух межрегиональных методических рекомендаций по эпидеми-ологическому надзору и контролю за краснушной инфекцией (Пермь - Екатеринбург, 2001, Пермь - Челябинск, 2002), которые внедрены в работу органов и учреждений здравоохранения Пермского края, Свердловской, Челябинской областей и других территорий России;
- при разработке подпрограммы «Вакцинопрофилактика» областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Пермской области на 2004-2008 гг.» (принята Законодательным Собранием Пермской области 16 апреля 2004 г. № 1327-274).
Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-педагогический процесс кафедр эпидемиологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» и ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» при проведении лекций и практических занятий со слушателями на факультетах усовершенствования врачей и студентами медико-профилактического, лечебного и педиатрического факультетов.
Апробация работы и публикации
Основные результаты исследования доложены и обсуждены в 32 докладах: на VII Всероссийском съезде научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997); II Международной научной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями (С.-Петербург, 1998); научной конференции с международным участием, посвященной 80-летию со дня рождения академика В.Д. Белякова «Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее» (С.-Петербург, 2001); II съезде акушеров-гинекологов Пермской области «Реализация концепции охраны репродуктивного здоровья населения Пермской области» (Пермь, 2001); Российской научно-практической конференции «Эпидемииологический надзор и социально-гигиенический мониторинг» (Москва, 2002); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы вакцинно-сывороточного дела в XXI веке» (Пермь, 2003); Международной научной конференции «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней – прогресс и проблемы» (С.-Петербург, 2003); Республиканской научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика: проблемы и перспективы развития» (Пермь, 2005); IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (Москва, 2007); 19 региональных научно-практических конференциях по актуальным вопросам иммунопрофилактики инфекционных заболеваний (Пермь, Екатеринбург, Киров, Березники, Соликамск, 1997-2006); 4 заседаниях Пермского филиала Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Пермь, 1997, 1999, 2001, 2006).
Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС, микробиологии, детских инфекционных болезней ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» с участием специалистов управления Роспотребнадзора по Пермскому краю и управления здравоохранения администрации города Перми.
Научные положения, изложенные в диссертации, опубликованы в 44 печатных работах в период 1996–2005 гг., включая 5 работ в журналах, которые рекомендованы ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. Получено 4 свидетельства на интеллектуальный продукт: «Новая карта эпидеми-ологического обследования очага врожденной краснухи» (от 27.02.2003 № 73200300036), «Алгоритм обследования беременной женщины по оценке риска внутриутробной инфекции плода - рутинный пренатальный скрининг» (от 27.02.2003 № 73200300037), «Тактические подходы, схемы и объемы вакцинопрофилактики краснухи не привитого населения на отдельных территориях» (от 12.12.2004 № 73200400222), «Программа эпидемиологического надзора за краснухой: основные подсистемы, перечень предвестников и предпосылок осложнения эпидемической ситуации» (от 14.12.2004 № 73200400223). Материалы диссертационной работы нашли отражение в монографии «Краснуха» (Пермь-С.Петербург- Москва, 2002), тираж 1000 экземпляров.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы включает 301 работ, из них отечественных 135, зарубежных 166. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 45 таблицами.
