Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиологические особенности внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц. Проблемы эпидемиологического надзора и контроля (обзор данных литературы) 19
1.1. Интенсивность и динамика эпидемического процесса внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц. Клиническая и этиологическая структура. Проблемы регистрации 19
1.2. Группы и факторы риска эпидемического процесса внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц 31
1.3. Проблемы эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями новорожденных и родильниц 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Материалы и объем исследований 52
2.2. Методы исследования 57
Глава 3. Проявления эпидемического процесса внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц по данным официально регистрируемой заболеваемости и результатам изучения медицинской документации 70
3.1. Проявления эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц по данным официальных отчетных форм (на примере Пермского края) 70
3.2. Проявления эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц по результатам изучения первичной медицинской документации 76
3.2.1. Интенсивность эпидемического процесса ГСИ новорожденных, распределение заболевших по возрасту и клиническим формам 76
3.2.2. Внутригодовая динамика заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц 80
3.2.3. Этиологическая структура ГСИ новорожденных и родильниц. Особенности эпидемического процесса ГСИ новороэюденных, ассоциированных с коагулазоотрицательными стафилококками 86
Глава 4. Ведущие факторы риска эпидемического процесса внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц 102
4.1. Низкая масса тела при рождении и катетеризация пупочных сосудов как факторы риска гнойно-септических инфекций новорожденных 102
4.2. Искусственная вентиляция легких как фактор риска развития внутрибольничных пневмоний у новорожденных в отделениях реанимации и интенсивной терапии 110
4.3. Факторы риска гнойно-септических инфекций родильниц 120
4.4. Оценка возможности заражения новорожденных ГСИ в домашних условиях 124
Глава 5. Оценка эпидемиологической эффективности мероприятий проекта «Мать и дитя» в акушерских стационарах 128
5.1. Оценка совокупного влияния проекта «Мать и дитя» на заболеваемость ГСИ новорожденных и родильниц 128
5.2. Эпидемиолого-микробиологическая оценка отдельных мероприятий проекта «Мать и дитя» - совместного пребывания матери и ребенка в послеродовой палате и выкладывания новорожденного на живот матери 139
Глава 6. Направления совершенствования эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями новорожденных и родильниц 147
6.1. Пути решения проблемы неполной регистрации ГСИ новорожденных и родильниц (совершенствование мониторинга заболеваемости информационной подсистемы эпидемиологического надзора) 147
6.1.1. Оценка причин неполной регистрации ГСИ новорожденных и родильниц, связанных с человеческим фактором 147
6.1.2. Разработка стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии новорожденных 151
6.2. Пути совершенствования микробиологического мониторинга информационной подсистемы эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных и родильниц 157
6.2.1. Направления микробиологического мониторинга за ГСИ новорожденных и родильниц 157
6.2. Бактериологическая экспертиза продезинфицированных медицинских отходов как один из способов поиска госпитальных штаммов возбудителей ГСИ 164
6.3. Пути оптимизации предэпидемической диагностики в системе эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных и родильниц 178
6.4. Совершенствование управленческой подсистемы эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных и родильниц 186
6.4.1. Расчет экономического ущерба от ведущих внутрибольничных ГСИ новорожденных и родильниц 186
6.4.2. О координационно-методическом совете по профилактике внутрибольничных инфекций и референс-лаборатории по изучению свойств возбудителей ГСИ 193
Заключение 200
Выводы 227
Практические рекомендации 230
Список литературы 233
- Интенсивность и динамика эпидемического процесса внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц. Клиническая и этиологическая структура. Проблемы регистрации
- Внутригодовая динамика заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц
- Оценка совокупного влияния проекта «Мать и дитя» на заболеваемость ГСИ новорожденных и родильниц
- Бактериологическая экспертиза продезинфицированных медицинских отходов как один из способов поиска госпитальных штаммов возбудителей ГСИ
Введение к работе
Актуальность проблемы
На современном этапе развития общества гнойно-септические инфекции (ГСИ) продолжают сохранять свою актуальность для практического здравоохранения в силу широкого распространения и социально-экономического значения (В.Г. Акимкин, 2005; Н.А. Сёмина и соавт., 2006; Е.П. Селькова и соавт., 2006; О.В. Ковалишена, 2009). Особенно актуальна эта проблема для учреждений родовспоможения, в которых по данным выборочных исследований ГСИ переносят 10-15 % пациентов (В.И. Покровский и соавт., 2006; Л.П. Зуева, 2007; Е.П. Ковалёва и соавт., 2010). В то же время, несмотря на существенные успехи в изучении эпидемиологии ГСИ новорожденных и родильниц, многие вопросы эпидемиологического надзора и контроля за ними остаются недостаточно разработанными и нуждаются в совершенствовании.
В последние годы показатель заболеваемости ГСИ новорожденных в Российской Федерации составляет 2-4 на 1000 детей, родившихся живыми, среди родильниц- 1-3 на 1000родов (ГГ. Онищенко, 2007,2008). Однако истинная заболеваемость ГСИ в учреждениях родовспоможения в несколько раз превышает официально зарегистрированную (В.В. Шкарин и соавт., 2002; А.А. Голубкова и соавт., 2006). Причины неполного учета заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц недостаточно ясны.
В соответствие с данными литературы, одной из ведущих нозологических форм ГСИ новорожденных в перинатальных центрах является внутрибольничная пневмония (В.Л. Стасенко, 2005). Однако официально регистрируемый уровень заболеваемости новорожденных пневмонией в Российской Федерации не соответствует фактическому (Г.Г. Онищенко, 2007). Во многом это связано с тем, что в стране до настоящего времени не разработано стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных. Следует, кроме того, отметить, что пневмония нередко регистрируется в виде вспышек в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) новорожденных на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Описания подобных эпидемических ситуаций не всегда убедительны в части выявления причин, их вызывающих. При этом не ясна эпидемиологическая роль процедуры отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при ИВЛ.
В литературе практически отсутствует информация о проявлениях и факторах риска эпидемического процесса ГСИ новорожденных, вызванных коагулазоотрицательными стафилококками (КОС), которые являются в настоящее время ведущими возбудителями ГСИ в акушерских стационарах.
Считается, что одним из факторов риска развития внутрибольничных ГСИ новорожденных является недоношенность ребенка (Т.М. Обухова, 2001). Известно также, что критерием степени недоношенности может быть, в частности, низкая масса тела при рождении. Между тем в литературе имеются лишь единичные сообщения о связи заболеваемости ГСИ новорожденных с низкой массой тела (I.R. Makhoul et al, 2002). С другой стороны у новорожденных нередко применяется катетеризация пупочных сосудов. Однако роль пупочных катетеров в формировании ГСИ остается недостаточно ясной.
Дискуссионным является вопрос относительно так называемых «донозологических» форм ГСИ новорожденных. Предполагается, что появление донозологических форм является предвестником осложнения эпидемиологической обстановки. Однако убедительных доказательств того, что возникновение донозологических форм ГСИ среди новорожденных всегда сопровождается последующей регистрацией клинически выраженных форм, в научной литературе не представлено. Нет доказательств и того, что предвестником осложнения эпидемиологической обстановки по ГСИ среди новорожденных является увеличение носительства условно-патогенных микроорганизмов (УПМ).
С 1999 г. на отдельных территориях нашей страны внедряется российско-американский проект «Мать и дитя», одной из задач которого является профилактика ГСИ новорожденных и родильниц. Первыми регионами Российской Федерации, где реализовался проект, были Пермская область и Великий Новгород. С 2003 г. проект внедряется в других регионах России. Между тем эпидемиологическая оценка эффективности проекта в целом до настоящего времени не проведена. Важным с эпидемиологической точки зрения мероприятием проекта является выкладывание ребенка на живот родильницы после родов. Считается, что эта мера способствуют быстрому заселению кожных и слизистых покровов новорожденных материнской микрофлорой, что препятствует колонизации их возбудителями ГСИ, циркулирующими в стационаре. Однако конкретных эпидемиолого-микробиологических доказательств эффективности этого мероприятия в научной литературе не приводится.
Одним из проблемных вопросов эпидемиологического надзора за ГСИ является выявление госпитальных штаммов УПМ (Р.Х. Яфаев, Л.П. Зуева, 2007; И.В. Фельдблюм, Ю.А. Захарова, 2009). В частности затруднен поиск таких штаммов при отсутствии случаев внутрибольничных ГСИ. Возможно, что в подобных ситуациях поиск госпитальных штаммов может быть ориентирован на исследование больничных отходов, поскольку в них, несмотря на дезинфекционную обработку перед утилизацией, иногда обнаруживаются возбудители ГСИ (Е.В. Фёдорова, 2006).
В системе эпидемиологического надзора за ГСИ заметное место отводится экономическому анализу, без которого невозможно оценить эффективность проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий (И.Л. Шахашша, 1993). Известен расчет, оценивающий ущерб от одного случая ГСИ новорожденного, выполненный М.И. Петрухиной в 1992 г. Однако очевидно, что результаты оценки стоимости случая ГСИ новорожденных, полученные почти 20 лет тому назад, требуют пересмотра. В современных условиях проведена оценка экономических потерь при генерализованных случаях ГСИ новорожденных (сепсис, менингит, пневмония) (Д.Г. Щуров, 2009; И.Л. Шаханина и соавт., 2010). Вместе с тем стоимость негенера-лизованных форм ГСИ новорожденных (конъюнктивит, омфалит, ГСИ кожи), а также послеродового эндометрита и мастита у родильниц остается неизвестной. Кроме того следует иметь в виду, что в настоящее время изменились подходы к финансированию лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Оплата медицинских услуг осуществляется в системе медицинского страхования на основе базовых тарифов, в связи с чем требуется внесение корректив в существующую методику расчета экономического ущерба от случая ГСИ.
Цель исследования
Определить эпидемиолого-микробиологические и организационные ресурсы оптимизации эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями новорожденных и родильниц на основе изучения современных особегаюстей эпидемического процесса и его детерминант.
Задачи исследования
-
Изучить проявления эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц по данным официальной регистрации заболеваемости и результатам ретроспективного анализа медицинской документации. Выявить ведущие причины неполной регистрации внугрибольничных ГСИ новорожденных и родильниц.
-
Оценить эпидемиологическую роль катетеризации пупочных сосудов в формировании омфалита у «маловесных» новорожденных. Определить эпидемиологическую роль процедуры отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при ИВЛ в возникновении пневмонии новорожденных. Изучить факторы риска ГСИ родильниц после физиологических родов и операции кесарева сечения.
-
Изучить эпидемиологическую эффективность в отношении ГСИ российско-американского проекта «Мать и дитя» в целом и отдельных его
мероприятий - совместного пребывания новорожденного и родильницы в послеродовой палате и выкладывания новорожденного на живот матери.
-
Разработать стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных.
-
Определить частоту формирования донозологических форм основных ГСИ новорожденных и целесообразность слежения за ними в условиях акушерского стационара. Выяснить, является ли увеличение частоты носительства УПМ среди новорожденных предвестником осложнения эпидемиологической обстановки по ГСИ.
-
Изучить антибиотикочувствительность, устойчивость. к рабочим растворам дезинфектантов и факторы вирулентности микроорганизмов, выделенных из медицинских отходов до и после дезинфекционной обработки, оценить возможность бактериологической экспертизы продезинфицированных отходов для поиска госпитальных штаммов возбудителей ГСИ.
-
Адаптировать методику расчета экономического ущерба, наносимого случаем ГСИ, к работе ЛПУ в условиях медицинского страхования. Рассчитать стоимость случая ведущих (негенера-лизованных) клинических форм ГСИ новорожденных и родильниц.
-
Разработать рекомендации по совершенствованию эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными ГСИ.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Выявлены основные проявления эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родилышц, вызванных доминирующими в настоящее время в акушерских стационарах коагулазоотрицательными стафилококками.
Доказано, что повышенный уровень заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалитом обусловлен более частой и длительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией пупочных сосудов.
Выявлена эффективность метода генетического типирования возбудителей ГСИ в сочетании с результатами оценки их фенотипических признаков при изучении механизма формирования вспышки пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginosa, среди новорожденных ОРИТ. Определена эпидемиологическая роль процедуры отсасывания слизи из зева и эндотрахеальной трубки при ИВЛ.
Впервые доказана эпидемиологическая эффективность российско-американского проекта «Мать и дитя» в отношении ГСИ новорожденных и родилышц. Установлено, что послеродовое выкладывание новорожденного на живот родильницы способствует заселению кожи новорожденного ребенка материнской микрофлорой.
Впервые в Российской Федерации разработано стандартное эпидемиологическое определение случая пневмонии новорожденных.
Определена частота формирования донозологических форм основных ГСИ новорожденных. Доказано, что одним из предвестников регистрации случаев типичных ГСИ среди новорожденных может быть увеличение частоты носительства УПМ.
Научно обоснована целесообразность бактериологического исследования продезинфицированных медицинских отходов для поиска госпитальных штаммов микроорганизмов при отсутствии в конкретном стационаре пациентов с признаками ГСИ.
Оптимизирована методика расчета экономического ущерба от случая ГСИ новорожденных и родильниц с использованием базового тарифа на медицинские услуги в условиях работы ЛПУ в системе медицинского страхования. Рассчитан экономический ущерб от случая ведущих ГСИ новорожденных (конъюнктивит, омфалит, ГСИ кожи, сочетанные формы ГСИ новорожденных) и родильниц (послеродовый эндометрит, мастит).
Практическая значимость работы
Устранение выявленных причин неполной регистрации ГСИ новорожденных и родильниц и применение разработанного стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии новорожденных будет способствовать выявлению истинного уровня заболеваемости и соответственно результативности эпидемиологической диагностики как на учрежденческом, так и территориальном уровнях.
Реализация предложений по оптимизации микробиологического мониторинга за ГСИ новорожденных и родильниц в практических условиях позволит: ориентировать плановый поиск госпитальных штаммов возбудителей при отсутствии в конкретном стационаре пациентов с признаками ГСИ на бактериологическое исследование продезинфицированных медицинских отходов; осуществлять расследование причин и условий возникновения неединичной заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц с использованием молекулярно-генетического типирования возбудителей.
Организация динамического слежения за формированием донозологических форм ГСИ новорожденных, уровнем носительства УПМ в условиях акушерского стационара даст возможность улучшить предэпидемическую диагностику ГСИ и повысить качество и эффективность превентивных организационных, лечебных и противоэпидемических мероприятий.
Использование в практике здравоохранения знаний величины экономического ущерба, наносимого одним случаем ГСИ новорожденных
и родильниц, позволит специалистам оценивать экономическую эффективность проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Внедрение в практику работы учреждений родовспоможения мероприятий, предусмотренных российско-американским проектом «Мать и дитя», будет способствовать снижению заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц.
Организация региональных координационно-методических советов по профилактике ВБИ и бактериологических референс-лабораторий по изучению свойств возбудителей ГСИ окажет существенную помощь эпидемиологам, акушерам-гинекологам и неонатологам в проведении мероприятий по профилактике ГСИ среди новорожденных и родильниц.
Положения, выносимые на защиту
-
Истинный уровень заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц существенно выше регистрируемого. Ресурсом оптимизации мониторинга заболеваемости ГСИ в учреждениях родовспоможения является устранение выявленных причин неудовлетворительной регистрации ГСИ и использование разработанного стандартного эпидемиологического определения случая пневмонии новорождешгых. Специфика эпидемического процесса ГСИ новорожденных в современных условиях определяется коагулазоотрицательными стафилококками.
-
Одним из факторов риска развития ГСИ новорождеїшьгх является низкая масса тела ребенка при рождении, а повышенный уровень заболеваемости «маловесных» новорожденных омфалитом обусловлен более частой и длительной, чем среди «полновесных» детей, катетеризацией пупочных сосудов. Фактором риска формирования пневмонии новорожденных может быть процедура отсасывания слизи при искусственной вентиляции легких.
-
Существенным ресурсом повышения качества и эффективности эпидемиологического контроля за ГСИ новорожденных и родильниц является организация работы акушерских стационаров в соответствии с рекомендациями российско-американского проекта «Мать и дитя», предусматривающего комплекс мероприятий по антиинфекционной защите технологий родовспоможения.
-
Ресурсами повышения качества и эффективности эпидемиологического надзора за ГСИ новорожденных и родильниц являются: слежение за частотой формирования донозологических форм ГСИ новорожденных в акушерских стационарах для предэпидемической диагностики, поиск госпитальных штаммов возбудителей ГСИ при отсутствии пациентов с признаками ГСИ путем бактериологической
экспертизы продезинфицированных больничных отходов, использование рассчитанной стоимости случая ведущих ГСИ новорожденных и родильниц для оценки экономического ущерба и эффективности противоэпидемических мероприятий.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований использованы при подготовке документов:
«Клинико-организационное руководство по организации работы акушерского стационара на основе новых технологий родовспоможения и инфекционного контроля» (Российско-американское сотрудничество по здравоохранению, проект «Мать и дитя», 2003);
СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»;
проект новой редакции «Концепции профилактики внутриболь-ничных инфекций»;
методические рекомендации «Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями» (Пермь, 2006);
методические рекомендации «Алгоритм отбора проб клинического материала для бактериологического исследования с целью идентификации возбудителей гнойно-септических инфекций» (Пермь, 2006);
информационно-методическое письмо «Оценка эпидемиологической эффективности внедрения проекта «Мать и дитя» в акушерских стационарах» (Пермь, 2010);
приказ МЗ Пермского края № 549 от 18.04.2008 «О создании референс-лаборатории»;
приказ МЗ Пермского края и Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю № 912/166 от 07.07.2008/11.07.2008 «О создании координационно-методического совета по профилактике внутрибольнич-ных инфекций»;
приказ муниципального управления здравоохранения администрации г. Перми № 220 от 29.06.2009 «О введении мониторинга за предпосылками и предвестниками осложнения эпидемиологической ситуации по заболеваемости ГСИ среди новорожденных и родильниц в акушерских отделениях города».
Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс:
- кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и
хирургических инфекций ГОУ ВПО СпбГМА им. И.И. Мечникова
Росздрава;
-кафедры гигиенического воспитания, обучения и организации медицинской профилактики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО СпбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава;
- кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: итоговых совещаниях МЗ Пермского края с эпидемиологами и бактериологами ЛПУ (Пермь, 2003, 2004, 2006, 2007, 2008,2009,2010), научно-практических конференциях МЗ Пермского края (Пермь, 2003, 2006, 2009, 2010), симпозиуме «Совершенствование медицинской помощи женщинам и детям» в рамках российско-американского проекта «Мать и дитя» (Владивосток, 2005), Международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутри-больничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006), научных сессиях ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава (Пермь, 2007, 2008), заседаниях Пермского отделения ВНПОЭМП (Пермь, 2005, 2006, 2007, 2008, 2010), IX съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007), Всероссийской конференции «Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (Москва, 2007), конференциях в рамках XIV и XVI Международной выставки «Медицина и здоровье» (Пермь, 2008, 2010). Всего по материалам диссертации сделано 29 докладов, в т. ч. 2 - на республиканском, 5 - на международном уровне.
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава.
По материалам диссертации опубликована монография «Внутриболь-ничные гнойно-септические инфекции новорожденных и родильниц (микробиологические и эпидемиологические аспекты)» (Пермь, Москва: Международная издательская группа «Медицинская книга», 2010), получено 2 свидетельства на интеллектуальный продукт - «Способ определения показаний к ротации дезинфицирующих средств в лечебно-профилактических учреждениях» № 73200700097 от 20 ноября 2007 г. и "Способ поиска госпитальных штаммов возбудителей гнойно-септических инфекций" № 73200700102 от 13 декабря 2007 г. Всего опубликовано 48 печатных работ, в т. ч. 15 - в изданиях, входящих в
перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, моноавторских работ - 3.
Объем и структура работы
Интенсивность и динамика эпидемического процесса внутрибольничных гнойно-септических инфекций новорожденных и родильниц. Клиническая и этиологическая структура. Проблемы регистрации
В настоящее время приоритетным направлением социальной политики государства в области здравоохранения является охрана и укрепление здоровья населения, повышение уровня медицинской помощи. Под эгидой ВОЗ создан Всемирный альянс за безопасность пациентов, основным приоритетом работы которого является предупреждение инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи [123]. Россия вступила в этот альянс, подписав Заявление о поддержке контроля ВБИ [175]. Особую опасность ВБИ представляют в акушерских стационарах, где сконцентрированы высоковосприимчивые к инфекции новорожденные и родильницы. Заболеваемость и смертность указанных контингентов определяют социально-демографическую значимость данной патологии. В условиях снижения рождаемости первоочередной задачей является сохранение жизни и здоровья рожденных детей, присоединение же ВБИ сводит на нет усилия медицинских работников по их выхаживанию и оказывает существенное влияние на здоровье женщин детородного возраста.
По официальным данным заболеваемость ВБИ новорожденных в Российской Федерации колеблется в пределах 3,1-3,4 %о, родильниц 1,9-2,2 %о [119, 120], тогда как по данным выборочных исследований этот показатель составляет среди новорожденных 5-18 %о, среди родильниц 2,5-24,9 %o [56, 58, 96]. В целом по стране на протяжении ряда лет не отмечается снижения заболеваемости ВБИ в акушерских стационарах, более того, в ряде регионов заболеваемость этими инфекциями имеет тенденцию к росту [78, 118, 198]. Нередко регистрируется вспышечная заболеваемость. В последнее время отмечен ряд вспышек ВБИ, обусловленных антибиотикорезистентными возбудителями [226, 227, 284, 298, 310]. Анализ вспышек ВБИ в ЛІТУ нашей страны показал, что на долю учреждений родовспоможения приходилось 9 % вспышечной заболеваемости, при этом летальность среди пострадавших новорожденных составляла в среднем 16,2% [25, 71]. Результаты пятилетнего обследования, проведенного в Бостоне (США), выявили стойкую зависимость между частотой ВБИ новорожденных и количеством летальных исходов [251].
Несмотря на длительный период научного изучения проблемы ВБИ, до сих пор не существует универсальной классификации этих инфекций. Затруднения в разработке такой классификации определяются полиэтиологичностью ВБИ, многообразием механизмов и путей передачи возбудителей в условиях ЛПУ, вариабельностью клинических проявлений [4, 134, 304]. В целом, однако, разумно выделять две группы ВБИ -традиционные инфекционные болезни и ГСИ [65, 204, 216]. В структуре ВБИ, возникающих в родовспомогательных учреждениях, первое место занимают ГСИ, составляя от 65 до 95 % всей внутрибольничной заболеваемости [54, 65, 173, 185, 222]. Анализ смертности новорожденных показал, что среди умерших детей в последние 30 лет каждый четвертый случай летального исхода наступал от ГСИ [208]. По-видимому, ГСИ можно определить как инфекции, проявляющиеся воспалительными изменениями в организме человека и вызванные потенциально (условно) патогенными бактериями. Несмотря на большое число исследований, многие вопросы эпидемиологии ГСИ в акушерских стационарах остаются недостаточно ясными. Основой для изучения особенностей эпидемиологии ГСИ среди новорожденных и родильниц является учет и регистрация заболеваемости. Однако в подавляющем большинстве исследований, посвященных проблеме внутрибольничных ГСИ в родовспомогательных учреждениях, результаты которых опубликованы в последнее десятилетие, указывается на отсутствие исчерпывающей регистрации этих заболеваний в ЛПУ нашей страны [1, 87, 117, 181]. При этом уровни официальной заболеваемости ГСИ очень существенно различаются в различных субъектах Российской Федерации. Так, по данным, представленным главным государственным санитарным врачом России, в 2005 г. не регистрировались случаи ГСИ среди родильниц в Калининградской и Магаданской областях, Республиках Северная Осетия, Ингушетия, Алтай, Коми-Пермяцком, Таймырском, Усть-Ордынском, Бурятском, Эвенкийском, Корякском, Чукотском автономных округах, Еврейской автономной области. Напротив, в ЛПУ Омской, Пензенской, Свердловской областей, в Москве и Санкт-Петербурге число зарегистрированных случаев ГСИ приближалось, по мнению Г.Г. Онищенко, к достоверному уровню. Однако, что считать достоверным уровнем заболеваемости ГСИ, не ясно [123]. Истинная заболеваемость ГСИ новорожденных в 3-4 раза превышает официально зарегистрированную [47, 147, 202, 204]. Ряд авторов указывает, что по данным медицинской документации детских больниц, число новорожденных, больных локализованными формами ГСИ, поступивших в первые 6 суток жизни в детские стационары, в 1,5 раза, а сепсисом - в 7,5 раз больше, чем по данным роддомов.
Отмечаются существенные различия не только в показателях заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц, но и в тенденциях эпидемического процесса. Так, исследованиями Д.Г. Щурова установлено, что в родовспомогательных учреждениях Москвы в период с 2000 по 2007 г. имела место ярко выраженная тенденция к снижению заболеваемости ГСИ новорожденных [207]. А.Г. Салманов указывает на ежегодное снижение ГСИ у родильниц и новорожденных в ЛПУ Украины [164]. Тенденцию к снижению заболеваемости ГСИ родильниц в учреждениях родовспоможения г. Орла с 3,5 %о в 1996 г. до 1,6 % в 2004 г. описывает Г.Г. Волянюк [42]. Наряду с этим ряд авторов указывает на тенденцию к росту заболеваемости ГСИ новорожденных, в частности в ЛПУ Ивановской области, г. Оренбурга, Тюменской области [54, 103, 212].
Основная причина различий в интенсивности эпидемического процесса ГСИ новорожденных на разных территориях кроется, по-видимому, в разных принципах учета заболеваемости. В действовавшем ранее приказе МЗ СССР № 1230 от 06.12.1979 «О профилактике заболеваний в акушерских стационарах» [129] регистрацию случаев ГСИ следовало осуществлять в течение 30 дней после выписки из родильного дома. В соответствии с приказом МЗ РФ № 345 от 26.11.1997 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» [137] за акушерским стационаром числятся ГСИ как новорожденных, так и родильниц в случае выявления инфекций в роддоме и/или в течение 7 дней после выписки. Однако не все регионы Российской Федерации перешли на этот приказ и оставили в качестве временного критерия регистрации ГСИ за акушерским стационаром 30 дней. Соответственно на таких территориях регистрируется повышенный уровень заболеваемости.
Причины неполной регистрации заболеваемости ГСИ в акушерских стационарах остаются недостаточно ясными. Многие авторы в качестве основной причины указывают на отсутствие в нашей стране нормативной базы, содержащей единые, унифицированные для всех территорий клинические и лабораторные критерии, на основании которых ГСИ, выявленные в ЛПУ, могут быть отнесены к категории ВБИ [93, 180].
Действительно, несмотря на то, что в отношении новорожденных и родильниц стандартные эпидемиологические определения случаев основных ГСИ существуют [76], они не включены в официальные нормативные документы Российской Федерации, ими не все пользуются, в связи с чем часть заболеваний не регистрируется. Вместе с тем объяснить неполную регистрацию ГСИ новорожденных и родильниц только отсутствием утвержденного перечня стандартных определений случая ГСИ невозможно. Считаем целесообразным продолжить поиск причин неполной регистрации ГСИ новорожденных и родильниц.
Спорными являются данные о характере внутригодовой динамики эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц. Одни авторы считают, что выраженной сезонности при ГСИ отметить не удается [115, 156]. На помесячную заболеваемость ГСИ новорожденных, по их мнению, не влияют сезонные факторы. Другие отмечают, что заболеваемость ГСИ в родовспомогательных учреждениях отличается сезонностью [47, 154, 212]. При этом одни исследователи считают временем риска заболеваемости в акушерских стационарах июль, август [106]. Другие обращают внимание на увеличение уровня заболеваемости ГСИ новорожденных в зимне-весенний период [47, 212]. Важно отметить, что согласно приказу МЗ РФ № 345 от 26.11.1997 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» [137], родильный дом не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции. В СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» [166] данное мероприятие сохраняется. Между тем вопрос о влиянии плановых закрытий акушерских стационаров на внутригодовую динамику эпидемического процесса ГСИ новорожденных в научной литературе не обсуждается.
Внутригодовая динамика заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц
Внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСИ новорожденных по среднемноголетним данным одного из перинатальных центров Пермского края характеризовалась относительной стабильностью (рис. 10).
Некоторое увеличение заболеваемости ГСИ новорожденных в феврале (32,0 ± 6,4), июне (32,3 ± 6,2) и сентябре (30,8 ± 6,2) не являлось достоверным по отношению к среднемесячному показателю (р 0,05 во всех случаях). Уровень заболеваемости в отдельные месяцы не превышал верхнего предела круглогодичной заболеваемости. Иными словами, эпидемический процесс ГСИ характеризовался отсутствием сезонных колебаний.
Изучение внутригодовой динамики эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц, проведенное по материалам 6 акушерских стационаров Пермского края за 1998-2004 гг. с учетом частоты и сезона закрытий отделений для проведения плановой дезинфекции, выявило следующее. Средний уровень заболеваемости внутрибольничными ГСИ новорожденных и родильниц за анализируемый период времени составил 4,6 і 0,6 и 3,3 і 0,7 на 1000 соответственно. Внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц характеризовалась относительной стабильностью (рис. 11). Некоторое увеличение заболеваемости среди новорожденных в мае (5,9 ± 0,9), июле (5,9 ± 0,8), сентябре (5,7 + 0,8) и ноябре (5,5 ± 0,8) не являлось достоверным по отношению к среднемесячному показателю (4,6 ± 0,6). Повышенный уровень заболеваемости ГСИ родильниц в феврале (4,1 ± 0,7) и сентябре (3,9 ± 0,7) по сравнению со среднемесячным (3,3 ± 0,7) так же был не достоверен (р 0,05 в обоих случаях). При этом внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц не зависела ни от времени проведения, ни от числа плановых закрытий акушерских стационаров. Увеличение количества закрытий отделений в августе и сентябре не сопровождалось последующим снижением заболеваемости в осенние месяцы. Напротив, отсутствие плановых закрытий отделений в мае не привело к активизации эпидемического процесса ГСИ в летний период времени. Корреляционная связь между помесячной заболеваемостью ГСИ новорожденных и родильниц, с одной стороны, и числом плановых закрытий отделений, с другой, отсутствовала (г = 0,04 в случае ГСИ новорожденных и г = 0,2 в случае ГСИ родильниц). Коэффициенты корреляции между количеством закрытий отдельных акушерских стационаров в целом за анализируемый период времени и уровнем заболеваемости в них среди новорожденных (г = 0,5 ± 0,31) и родильниц (г = 0,1 ± 0,1) оказались недостоверными.
В течение 2-х месяцев после открытий акушерских стационаров интенсивность эпидемического процесса ГСИ на 1000 среди новорожденных (5,5 ± 0,7) и родильниц (3,3 ± 0,6) по сравнению с периодом до плановых закрытий отделений (5,1 ± 0,7 и 4,8 + 0,7) практически не изменилась (р 0,05 в обоих случаях). Отсутствовали существенные различия и в частоте возникновения разных клинических форм ГСИ. Как до закрытий, так и после открытий среди новорожденных преобладал конъюнктивит, а среди родильниц - эндометрит (табл. 6).
Не произошло существенных изменений после открытий стационаров и в структуре выделенных возбудителей. До и после плановой дезинфекции в структуре микроорганизмов, изолированных от больных ГСИ, доминировали стафилококки (табл. 7).
Таким образом, внутригодовая динамика эпидемического процесса ГСИ новорожденных и родильниц характеризуется отсутствием сезонных подъемов заболеваемости. Что касается причин отсутствия выраженного эпидемиологического эффекта от плановых закрытий акушерских стационаров, то можно предположить следующее. После открытия стационара в него одномоментно поступает большое количество рожениц, а, следовательно, происходит занос значительного числа разных вариантов потенциально патогенных микроорганизмов. В этих условиях начинает действовать так называемый «фактор перемешивания», сопровождающийся обменом рожениц и родильниц микроорганизмами, что в конечном итоге нивелирует профилактический эффект предшествующего закрытия стационара. Обсуждая поднятую проблему, следует отметить, что мы не предлагаем отменить плановые закрытия акушерских стационаров, а лишь подчеркиваем, что в системе профилактики ГСИ новорожденных это мероприятие не является определяющим. Возможно, что закрытие акушерского стационара целесообразно осуществлять прежде всего при появлении групповой или вспышечной заболеваемости ГСИ, когда проводимые в функционирующем отделении противоэпидемические мероприятия оказываются неэффективными, а также при необходимости выполнения капитального или косметического ремонтов помещения. Вопрос требует дальнейшего изучения.
Оценка совокупного влияния проекта «Мать и дитя» на заболеваемость ГСИ новорожденных и родильниц
Касаясь мер профилактики ГСИ в акушерских стационарах, следует прежде всего отметить, что с 1999 г. на ряде территорий нашей страны внедряется российско-американский проект «Мать и дитя». Это образовательный проект в области охраны материнства и детства, который осуществляется в рамках межправительственного сотрудничества в области здравоохранения при финансовой поддержке Агентства США по международному развитию. Деятельность проекта направлена на профилактику ГСИ у новорожденных и родильниц, укрепление здоровья женщин репродуктивного возраста и детей в возрасте до года за счет внедрения в практику родильных домов, детских поликлиник и женских консультаций методов, эффективность которых научно обоснована. Первыми регионами Российской Федерации, где реализовался проект, были Пермская область и Великий Новгород. С 2003 г. проект внедряется в других регионах России. Между тем эпидемиологическая оценка внедрения проекта в практику работы акушерских стационаров на территории Российской Федерации не проведена.
Учитывая изложенное, мы провели эпидемиологическую оценку проекта «Мать и дитя» на примере Пермского края. Для этого был проведен анализ заболеваемости новорожденных и родильниц с учетом клинико-микробиологических форм ГСИ, а также показателей санитарно-бактериологического фона акушерских отделений в пилотных и контрольных учреждениях. Пилотными учреждениями, где внедрялся проект, были 2 акушерских стационара г. Перми и родильный дом одного из городов Пермского края. Проект предусматривал внедрение новых технологий родовспоможения: выделение индивидуальных родовых, совместное пребывание матери и ребенка в родовом зале и послеродовой палате, контакт кожа-к-коже новорожденного и матери сразу после рождения ребенка, раннее прикладывание к груди, свободный доступ родственников на роды, выполнение максимального количества процедур новорожденному в палате, доведение обработки рук персоналом до автоматизма. В женских консультациях во время наблюдения за беременными женщинами проводилось активное выявление женщин с высоким риском осложнений при родах, в т. ч. гнойно-септических, и их надлежащее лечение. Дородовое наблюдение предполагало также обучение беременных женщин и семейных пар по вопросам здорового образа жизни, подготовку пары к реальности рождения ребенка, предоставление соответствующих знаний для будущих родителей о беременности, родах, материнстве и грудном вскармливании вплоть до организации экскурсий в родильные отделения. В качестве контрольных учреждений были взяты акушерские стационары Пермской областной клинической больницы и двух ЛПУ г. Перми, в которых работа была организована по традиционным технологиям. Анализ заболеваемости был проведен по двум периодам: 1998-2000 гг. — период до внедрения проекта, 2001-2004 гг. — период после внедрения проекта.
Сравнительная оценка заболеваемости ГСИ новорожденных в опытных и контрольных акушерских стационарах показала (табл. 33), что в опытных учреждениях интенсивность эпидемического процесса (в показателях на 1000 родившихся живыми) в 2001-2004 гг. по сравнению с 1998-2000 гг. снизилась с 4,8 ± 0,5 до 3,9 ± 0,3, т. е. в 1,2 раза (р 0,05). В то же время заболеваемость новорожденных в контрольных учреждениях, напротив, возросла с 4,4 ± 0,6 до 5,8 ± 0,5, т.е. в 1,3 раза (р 0,05). Одновременно в опытных учреждениях произошло снижение заболеваемости внутриутробным сепсисом с 5,9 ± 0,5 до 2,7 ± 0,3, т. е. в 2,2 раза (р 0,05) при отсутствии такового в контроле, где показатель заболеваемости этой клинической формой ГСИ составил в 1998-2000 и 2001-2004 гг. 6,3 ± 0,7 и 7,8 ± 0,6 соответственно (р 0,05). Данный факт можно расценивать как косвенный критерий эффективности работы женских консультаций.
В последние годы произошли некоторые изменения в соотношении разных клинических форм ГСИ новорожденных, что в одинаковой степени было характерно как для опытных, так и для контрольных стационаров. Так, в целом среди новорожденных преобладали такие клинические формы как конъюнктивит, омфалит, везикулопустулез. Вместе с тем в 2001-2004 гг. по сравнению с 1998-2000 гг. возросла доля конъюнктивита - с 29,8 до 48,4 % в опытных учреждениях и с 35,3 до 44,3 % в контрольных (рис. 19).
Анализ заболеваемости ГСИ родильниц (в показателях на 1000 родов) выявил (табл. 34) снижение интенсивности эпидемического процесса в опытных стационарах с 4,4 ± 0,4 до 3,3 ± 0,3, т.е. в 1,3 раза (р 0,05). В контроле показатель заболеваемости не изменился, составив как в 1998-2000 гг., так и в 2001-2004 гг. 1,9.
Основными клиническими формами ГСИ родильниц являлись эндометрит и ГСИ в области хирургического разреза после кесарева сечения. В последние годы отмечено некоторое перераспределение клинических форм в структуре ГСИ в сторону относительного снижения послеоперационных ГСИ как в опыте (с 36,9 до 26,4 %), так и в контроле (с 21,7 до 15,2 %). Соответственно увеличилась доля эндометрита - с 53,6 до 64,2 % в опытных учреждениях и с 56,6 до 78,8 % в контрольных (рис.20).
Среди микроорганизмов, выделенных от новорожденных с ГСИ в изучаемых стационарах, доминировали грамположительные бактерии, а именно S. aureus, КОС, реже - Enterococcus spp., Streptococcus spp. (табл. 35). Причем, если в 1998-2000 гг. доля грамположительных бактерий составляла в опытных учреждениях 78,1, в контрольных - 77,6 %, то в последние годы этот показатель увеличился до 91,3 и 90,3 % соответственно. Одновременно уменьшилась доля грамотрицательных микроорганизмов (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., P. aeruginosa и др.) с 20,3 до 8,6 % в опыте и с 18,4 до 7,5 % в контроле. Вместе с тем в стационарах, где был реализован проект «Мать и дитя», на фоне относительного увеличения этиологической значимости грамположительных бактерий в целом отмечено снижение доли S. aureus - с 28,1 до 9,6 % от общего числа выделенных микроорганизмов, тогда как в контрольных учреждениях доля этого вида стафилококков возросла с 39,7 до 46,2 %.
В этиологической структуре внутриутробного сепсиса в опытных учреждениях в период 1998-2000 гг. преобладали грамотрицательные микроорганизмы - 43,7 %. В период 2001-2004 гг. основной удельный вес приходился на грамположительную микрофлору - 53,9 %. При этом в 2,5 раза увеличился удельный вес S. aureus - с 2,8 до 6,9 % ив 1,7 раза - с 13 до 22,1 % - КОС. Доля грамотрицательных микроорганизмов снизилась с 43,7 до 35,4 %. В контрольных стационарах преобладающей группой возбудителей внутриутробного сепсиса в оба периода были грамположительные микроорганизмы (1998-2000 гг. - 50,6 %, 2001-2004 гг. -55,5 %). Однако внутри группы произошло перераспределение: доля S. aureus возросла в 2,4 раза - с 4,6 до 11,2 %, а доля КОС снизилась с - 36,8 до 27,5 %. Удельный вес грамотрицательной микрофлоры снизился - с 27,6 до 17,7 %.
Что касается этиологической структуры ГСИ родильниц (табл. 36), то в течение 1998-2004 гг. она как в опытных, так и в контрольных стационарах практически не изменилась. Преобладали грамположительные бактерии, доля которых колебалась от 74,3 до 81,3 %. Из числа последних лидирующее место занимали КОС. Доля грамотрицательных бактерий, среди которых чаще встречалась . coli, колебалась от 12,9 до 21,6 %.
В опытных акушерских стационарах за период функционирования по принципу «Мать и дитя» улучшились показатели санитарно-бактериологического фона (табл. 37). Количество нестандартных смывов на колиформные бактерии и стафилококк уменьшилось в 1,6 раза, проб воздуха на бактериальную обсемененность - в 2, на стерильность - в 2,2 раза (p 0,05 во всех случаях). В то же время в акушерских стационарах, работающих в обычном режиме, снизилось лишь число нестандартных проб на стафилококк и стерильность, причем с меньшей кратностью (1,4 и 2 раза). Количество нестандартных проб на колиформные бактерии не изменились, а число нестандартных проб воздуха даже возросло.
Таким образом, внедрение мероприятий проекта «Мать и дитя» в работу акушерских стационаров привело к улучшению показателей санитарно-бактериологического фона акушерских отделений. В опытных стационарах произошло снижение заболеваемости ГСИ новорожденных в 1,2 раза, заболеваемость родильниц снизилась в 1,3 раза, тогда как в контрольных учреждениях имел место рост заболеваемости ГСИ новорожденных в 1,3 раза и стабилизация заболеваемости родильниц. На фоне доминирования в этиологической структуре ГСИ новорожденных и родильниц грамположительных микроорганизмов перестройка технологии работы акушерских отделений способствовала снижению удельного веса золотистого стафилококка.
Бактериологическая экспертиза продезинфицированных медицинских отходов как один из способов поиска госпитальных штаммов возбудителей ГСИ
Одним из проблемных вопросов эпидемиологического надзора за внутрибольничными ГСИ является организация своевременного выявления госпитальных штаммов потенциально-патогенных бактерий. Поиск таких микроорганизмов нередко оказывается затрудненным, особенно при отсутствии регистрируемой заболеваемости ГСИ, поскольку в этом случае не ясно, пробы какого материала наиболее целесообразно исследовать для обнаружения возбудителей с признаками госпитального штамма. Возможно, что в подобных ситуациях микробиологические исследования целесообразно ориентировать на медицинские отходы. Известно, что в больничных отходах после их дезинфекционной обработки перед утилизацией [152], иногда обнаруживаются УПМ [187]. Следовательно, в отходах ЛПУ, по-видимому, могут сохраняться микроорганизмы, устойчивые к дезинфектантам, т. е. имеющие один из признаков госпитального штамма. Вместе с тем вопрос о том, обладают ли эти микроорганизмы всеми свойствами госпитального варианта возбудителей ГСИ, остается открытым. В связи с эти мы провели оценку антибиотикочувствительности, устойчивости к используемому дезинфектанту и факторов вирулентности микроорганизмов, выделенных из медицинских отходов акушерского и хирургического стационаров до и после дезинфекционной обработки.
Результаты бактериологических исследований показали (табл. 50), что в роддоме до дезинфекции количество проб больничных отходов, содержащих УПМ, составило 75,3 %. При этом максимально контаминированными (в 100 % случаев) были медицинские перчатки. Инфицированность перевязочного материала и мединструментария была равна 83,3 и 45,2 % соответственно. После дезинфекции доля проб отходов акушерского стационара, контаминированных возбудителями ГСИ, составила 5,4 %. Было выделено 5 штаммов бактерий, из них 4 штамма с перчаток и 1 штамм - с перевязочного материала. Инфицированность перчаток снизилась до 15,4 %, перевязочного материала — до 2,8 %. В хирургическом отделении до дезинфекции количество проб больничных отходов, содержащих потенциально-патогенные микроорганизмы, составило 39,6 %. При этом максимально высокой была инфицированность перевязочного материала - 90 %, тогда как мединструментария - лишь 20,5 %. После дезинфекции доля контаминированных проб оказалась равной 4,3 %, причем все штаммы были изолированы из перевязочного материала, а его инфицированность составила 15,7 %.
Оценка пейзажа микроорганизмов, выделенных из медицинских отходов, показала следующее (табл. 51). В роддоме до дезинфекции из отходов было выделено 82 культуры. Преобладали КОС (Staphylococcus cohnii, S. warneri, S. haemolyticus, S. gallinarum), доля которых составила 42,7 %. Реже встречались энтерококки и энтеробактерии - в 23,2 и 19,5 %.
Доля золотистого стафилококка и НФГОБ составила лишь 10,9 и 3,7 %. После дезинфекции из отходов акушерского стационара было выделено 5 культур, в т. ч. Staphylococcus cohnii, Enterococcus faecium, Enterococcus avium, Klebsiella terrigena с перчаток и Esherichia coli — с перевязочного материала. В хирургическом стационаре до дезинфекции всего было изолировано 229 штаммов, так же как и в роддоме, преобладали КОС (5 . epidermidis, S. haemolyticiis, S. warneri, S. xylosus), доля которых составила 43,2 %. Реже встречались энтеробактерии (19,7 %), золотистый стафилококк (19,2 %), энтерококки (14,8 %) и НФГОБ (3,1 %). После дезинфекции из отходов хирургического стационара было выделены 11 культур: 2 штамма Staphylococcus aureus, 5 — S. epidermidis, 2 - Enterococcus faecium и 2 Enterococcus faecalis. Причем все культуры были изолированы с перевязочного материала.
Оценка антибиотикочувствительности микроорганизмов, изолированных из медицинских отходов акушерского стационара до дезинфекционной обработки, показала (табл. 52, 53, 54), что S. cohnii были резистентными к оксациллину, линкомицину и эритромицину в 3,8 - 21,2 — 46,1 % соответственно. К ципрофлоксацину и рифампицину они в 84,6 и 88,5 % были чувствительными и в 15,4 и 11,5 % - умеренно устойчивыми.
Е. faecium и Е. avium были резистентными к антибиотикам в 33,3 - 66,6 %, доля чувствительных штаммов колебалась от 16,7 до 66,7 %, умеренно устойчивые были выявлены лишь по отношению к ципрофлоксацину и цефазолину. Е. coli и Kl. terrigena были чувствительными к большинству антибиотиков, лишь к амикацину и цефуроксиму в некоторых случаях была выявлена умеренная устойчивость. Бактерии, выделенные из отходов роддома после дезинфекции, оказались более устойчивыми к антибиотикам.
Так, штамм S. cohnii оказался резистентным к оксациллину и эритромицину и умеренно устойчивым к ципрофлоксацину, линкомицину и рифампицину. Е. faecium стал устойчивым к пенициллину, ампициллину, рифампицину и цефазолину и сохранил чувствительность лишь к ципрофлоксацину. Е. avium оказался устойчивым к пенициллину и цефазолину и умеренно устойчивым к ампициллину, ципрофлоксацину и рифампицину. Е. coli оказалась устойчивой к амоксиклаву и цефуроксиму, умеренно устойчивой — к амикацину и чувствительной только к цефтазидиму и ципрофлоксацину. Kl. terrigena сохранила чувствительность к цефтазидиму, амоксиклаву и ципрофлоксацину, но стала устойчивой к амоксиклаву и цефуроксиму и умереннно устойчивой к амикацину.
В хирургическом стационаре до дезинфекции выделенные из отходов штаммы 51. epidermidis были резистентными к оксациллину, линкомицину, эритромицину в 18,4 - 21,1 - 23,7 % (табл. 55, 56). К ципрофлоксацину эти микроорганизмы в 10,5 % были умеренно устойчивыми и в 89,5 % чувствительными, к рифампицину - чувствительными в 100 % случаев. Штаммы S. aureus были устойчивыми к линкомицину в 56,8 %, к эритромицину, оксациллину и ципрофлоксацину - лишь в 27,3 - 9,1 - 4,5 % соответственно. К рифампицину все культуры были чувствительными. Е. faecium были устойчивыми к цефазолину в 100 % случаев, к пенициллину - в 87,5 %. К ципрофлоксацину штаммы Е. faecium в 25 % были умеренно устойчивыми, а в 75 % чувствительными, к рифампицину и ампициллину -в 100 % чувствительными. Культуры Е. faecalis были резистентными к ампициллину и цефазолину в 76,9 и 84,6 %, к рифампицину - в 23,1 %. К ципрофлоксацину устойчивость Е. faecalis составила 76,9 %, а к пенициллину микроорганизмы были чувствительными. После дезинфекции штаммы S. epidermidis, Е. faecium и Е. faecalis оказались резистентными ко всем антибактериальным препаратам. Штаммы S. aureus оказались устойчивыми к линкомицину и эритромицину в 100 % случаев, к оксациллину и ципрофлоксацину - в 50 % и лишь к рифампицину остались чувствительными.
Следует отметить, что пейзаж микроорганизмов, выделенных из медицинских отходов, в значительной степени совпадал с пейзажем возбудителей, изолированных от пациентов с ГСИ. Так, в изучаемом акушерском стационаре в течение второго полугодия 2007 г. (в период проведения исследования) официально было зарегистрировано 6 случаев внутрибольничных ГСИ среди новорожденных и 2 случая среди родильниц. Показатели заболеваемости составили соответственно 4,6 и 1,5 на 1000. Всего от заболевших было выделено 14 штаммов. Доминирующее положение, как и в структуре микроорганизмов, изолированных из медицинских отходов, занимали КОС (57,1 %), реже встречались S. aureus (21,4 %), Е. faecium (14,3 %) и энтеробактерии (7,2 %). В хирургическом отделении в течение 6 месяцев было зарегистрировано 2 случая внутрибольничных ГСИ, что составило 2,8 на 1000 пролеченных. От больных ГСИ были изолированы 2 культуры - S. aureus и Е. faecium. При этом выделенные от больных микроорганизмы в ряде случаев имели выраженную устойчивость к антибиотикам. Так, в акушерском стационаре 1 штамм S. cohnii оказался резистентным к оксациллину, эритромицину и линкомицину, умеренно устойчивым к рифампицину и чувствительным лишь к ципрофлоксацину. Е. faecium был резистентным к пенициллину, ампициллину и рифампицину, умеренно устойчивым к цефазолину и чувствительным только к ципрофлоксацину. В хирургическом отделении изолированный от больных с ГСИ S. aureus оказался резистентным к ципрофлоксацину, линкомицину, эритромицину и чувствительным к оксациллину и рифампицину. Е. faecium был устойчивым к пенициллину и цефазолину, умеренно устойчивым к ципрофлоксацину и ампициллину, а чувствительным только к рифампицину.
