Введение к работе
Актуальность проблемы
В России в современных условиях краснуха сохраняет свою эпидемиологическую и социальную значимость, обусловленную не только высоким уровнем заболеваемости и повсеместным распространением, а также развитием синдрома врожденной краснухи [ВИ Покровский, 2001, Л Л Нисевич и соавт, 2002, В В Зверев, 2004, В Ф Попов и соавт, 2004, Г Г Онищенко, 2005]
Наиболее эффективным средством борьбы с краснушной инфекцией во всем мире признана специфическая профилактика [I Davidkm et al, 1998, J P Icenogle et al, 2005] При этом тактика иммунизации населения против краснухи в различных странах была неоднозначной Так, в США в 1969 г была проведена массовая туровая вакцинация детей с 1 года до 12 лет, в результате чего заболеваемость краснухой снизилась на 99 %, а частота синдрома врожденной краснухи (СВК) - в 34 раза [S R Preblud, W A Orenstem, 1986, S A Plotkin et al , 1999] В Великобритании в 70-е годы была организована селективная иммунизация школьников, которая обусловила снижение восприимчивости к краснухе девушек в возрасте 11-16 лет до уровня менее 3 %, а частоты СВК - в 4,2 раза [М Ramsay et al, 1998] Всемирная Opi анизация Здравоохранения относит краснуху к инфекциям, которые могут быть ликвидированы с помощью специфической профилактики
В России до конца 90-х годов иммунизация населения против краснухи не проводилась в связи с отсутствием отечественного вакцинного препарата [ТА Бектимиров, 2004] И только в 1997 г, используя мировой опыт вакцинации, некоторые административные территории Российской Федерации приступили к иммунизации населения с использованием зарубежных иммунобиологических препаратов, лицензированных и зарегистрированных в установленном порядке [В К Таточенко и соавт, 2005] В 2000 г в нашей стране введена массовая иммунизация детей в возрасте с 1 до 2-х лет Пермский край является первым субъектом Российской Федерации, где уже в декабре 1995 г начала проводится вакцинопрофилактика краснушной инфекции с использованием различных стратегий иммунизации Между тем, несмотря на 10-летний опыт осуществления вакцинопрофилактики в нашей стране, углубленной оценки ее эпидемиологической, социальной и экономической эффективности не проводилось
Учитывая, что в основе развития эпидемического процесса при любой инфекции лежат сложные взаимоотношения микро- и макроорганизмов на уровне популяционных и межвидовых взаимоотношений, несомненный интерес представляют исследования по оценке влияния вакцинопрофилактики как на
молекулярно-генетические и фенотипические свойства циркулирующих штаммов вируса краснухи, так и на состояние иммунорезистентности населения В научной отечественной литературе таких работ мы не встретили
При наличии многочисленных работ по оценке реактогенности и имму-ногенности моно- и ассоциированных зарубежных живых краснушных вакцин [И Н Лыткина и соавт , 2001, И В Михеева и соавт , 2002, М В Сух-инин и соавт , 2003, В Ф Попов и соавт , 2004], используемых в России, остаются не изученными безопасность, иммуногенная и эпидемиологическая эффективность симультанной иммунизации (сочетанное введение крас-нушной зарубежной моно- и отечественной паротитно-коревой вакцин), рекомендованной в рамках реализации Национального календаря профилактических прививок
Несовершенство национальной стратегии вакцинопрофилактики краснухи в условиях ограниченных объемов вакцинопрофилактики обусловило внедрение на территории России ряда дополнительных профилактических технологий Одной из таких технологий является, предложенная нами ранее (1993 г), система консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин В настоящее время она реализуется в ряде территорий Российской Федерации, что диктует необходимость оценки ее эффективности
Эффективный контроль за любой инфекцией, включая краснуху, как известно, возможен на основе системы эпидемиологического надзора Существующая система эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией, осуществляемая в России, малоэффективна и носит рутинный характер [А И Заргарьянц и соавт, 2001] Анализ научной литературы за последние 15 лет по проблеме краснушной инфекции позволил выявить весьма малочисленные публикации, посвященные вопросам теории, методологии и организации эпидемиологического надзора [Е П Ковалева и соавт, 1994, Т С Селезнева и соавт, 2001, В М Болотовский и соавт, 2004] Назрела необходимость в научной систематизации информационных потоков эпидемиологического надзора за краснухой, совершенствовании эпидемиологической и предэпидемической диагностики
В 2006 г руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Г Г Онищенко обозначил среди основных направлений научных исследований в России на современном этапе необходимость совершенствования эпидемиологического надзора за краснухой, в том числе за врожденной краснушной инфекцией
Все вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования и явилось основанием для разработки концептуальной модели профилактики краснухи в Российской Федерации
Цель работы
Оптимизация системы эпидемиологического надзора и контроля за краснушной инфекцией на основе углубленного изучения проявлений эпидемического процесса и его детерминант, а также оценки эффективности вакци-нопрофилактики и системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин
Задачи исследования:
Изучить проявления эпидемического процесса краснушной инфекции в крупном промышленном регионе Западного Урала- Пермском крае в условиях реализации разных сгратегий иммунизации населения
Изучить биологический фактор эпидемического процесса краснухи (иммунологическую структуру населения и молекулярно-генетическую характеристику циркулирующих штаммов вируса) в до и поствакцинальный периоды
Оценить реактогенность, иммуногенность и экономическую эффективность краснушных зарубежных моновакцин при симультанном их введении с отечественной дивакциной корь-паротит при иммунизации детей в рамках реализации Национального календаря профилактических прививок
Изучить влияние вакцинопрофилактики и системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин на уровень общей заболеваемости новорожденных, врожденных аномалий развития и перинатальной смертности
Оптимизировать систему зпидемиологическої о надзора за краснухой с разработкой основ предэпидемической диагностики
Разработать рекомендации по совершенствованию системы эпидемиологического контроля за краснушной инфекцией на основе сравнительной оценки эпидемиологической и экономической эффективности разных стратегий вакцинопрофилактики и системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин
Научная новизна и теоретическая значимость исследования
Впервые в России получены новые знания об эпидемиологической и экономической эффективности различных схем иммунизации населения против краснухи и даны рекомендации по совершенствованию национальной стратегии и тактики вакцинопрофилактики
Получены новые данные об адаптационной изменчивости вируса краснухи, обогатившие область теоретических представлений о механизме развития эпидемическою процесса краснушной инфекции Впервые установлено
влияние вакцинопрофилактики на эволюцию вируса краснухи достоверное увеличение показателя генетической дивергенции с 1,15 в 2000-2002 гг до 3,14%%в2004-2005гг
Впервые научно обоснованы безопасность, высокая иммунологическая и экономическая эффективность симультанной схемы иммунизации (сочеганное введение краснушной зарубежной моно- и отечественной паротит но-коревой вакцин) и определены основные клинические проявления, характеризующие пост вакцинальные реакции на введение живой краснушной вакцины
Впервые в России дана оценка эффективности системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин, научно обоснована ее роль в снижении заболеваемости краснухой среди беременных, общей заболеваемости новорожденных, включая врожденные аномалии развития, и перинатальной смертности
Проспективные многолетние эпидемиологические наблюдения за ходом развития эпидемического процесса краснушной инфекции и корреляционно-регрессионный анализ выявили ряд дополнительных информационных потоков, характеризующих проявления эпидемического процесса и его биологического фактора, которые могут быть использованы в эпидемиологической диагностике краснушной инфекции Изоляты вируса краснухи, идентифицированные на территории Пермского края, прошли депонирование в Международном Генетическом Банке Национального Центра Биотехнологической информации (Национальные институты здоровья, США) от 21 04 2007
Определены и научно обоснованы предвестники и предпосылки возможного осложнения эпидемической ситуации при краснухе, позволяющие своевременно выявлять неблагоприятные прогностические признаки в конкретных условиях места и времени, и проводить адекватную коррекцию профилактических и противоэпидемических мероприятий (интеллектуальный продукт «Программа эпидемиологического надзора за краснухой основные подсистемы, перечень предвестников и предпосылок осложнения эпидемической ситуации» (от 14 12 2004 № 73200400223)
Практическая значимость работы
Разработана стратегия и тактика вакцинопрофилактики краснухи, характеризующаяся наиболее высокой эпидемиологической, социальной и экономической эффективностью Данная стратегия может быть рекомендована к использованию на других территориях Российской Федерации
Совершенствование эпидемиологического надзора за краснухой в части введения дополнительных потоков информации в мониторинги проявлений
эпидемического процесса и условий развития эпидемического процесса, сероло-] ический и микробиологический (вирусологический) мониторинга, а также разработка предвестников и предпосылок осложнения эпидемической ситуации позволят обеспечить гибкость и адекватность профилактических мероприятий и минимизировать факторы риска распространения краснушной инфекции
Внедрение в работу лечебно-профилактических учреждений научно обоснованной системы консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин в сочетании с вакцинацией населения позволят суще-сівенно уменьши іь число восприимчивых к краснухе среди женщин репродуктивного возраста и снизить заболеваемость краснухой беременных
Внедрение в систему эпидемиологического надзора за краснухой моле-кулярно-генегического мониторинга циркулирующих штаммов вируса позволит на этапе элиминации своевременно дифференцировать «завозные» штаммы вируса краснухи от эндемичных, циркулирующих на той или иной территории
Положения, выносимые на зашиту:
Вакцинопрофилактика краснухи оказала влияние на основные проявления эпидемического процесса (периодичность, сезонность, возрастную структуру, очаговость), обусловила снижение среди населения числа восприимчивых лиц и филогенетические изменения вируса краснухи Наибольшей эпидемиологической и экономической эффективностью характеризовалась стратегия массовой туровой иммунизации
В условиях отсутствия отечественной краснушной вакцины в целях обеспечения наибольшей экономической эффективности вакцинопрофи-лакіики в управлении эпидемическим процессом может быть рекомендована симультанная вакцинация зарубежной краснушной моновакциной и отечественной паротитно-коревой дивакциной в разные участки тела Вакцины при их одновременном введении характеризовались низкой реак-тоїенностью и высокой иммуногенностью
Система консультативно-диагностического обслуживания беременных женщин в сочетании с вакцинацией населения является эффективным направлением профилактики краснушной инфекции, позволяющим уменьшить число серонеіашвньїх среди беременных, снизить уровень их заболеваемости краснухой, упредить формирование врожденных аномалий развития среди новорожденных и снизить уровень перинатальной смертности
Существующая система эпидемиологического надзора за краснухой требует совершенствования в части информационной подсистемы, а также разработки предвестников и предпосылок осложнения эпидемической ситуации
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования использованы
при подготовке Республиканских методических указаний по эпидемиологическому надзору за краснухой, корью и эпидемическим паротитом (Москва, 2002),
при разработке двух межрегиональных методических рекомендаций по эпидемиологическому надзору и контролю за краснушной инфекцией (Пермь- Екатеринбург, 2001, Пермь - Челябинск, 2002), которые внедрены в работу оріанов и учреждений здравоохранения Пермского края, Свердловской, Челябинской областей и других территорий России,
при разработке подпрограммы «Вакцинопрофилактика» областной цеиевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Пермской области на 2004-2008 гг » (принята Законодательным Собранием Пермской области 16 апреля 2004 г № 1327-274)
Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-педагогический процесс кафедр эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Росздрава» и ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» при проведении лекций и практических занятий со слушателями на факультетах усовершенствования врачей и студентами медико-профилактического, лечебного и педиатрического факультетов
Апробация работы и публикации
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 32 научных форумах на VII Всероссийском съезде научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997), II Международной научной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями (Санкт-Петербург, 1998), научной конференции с международным участием, посвященной 80-летию со дня рождения академика В Д Белякова «Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке Взгляд в будущее» (Санкт-Петербург, 2001) II съезде акушеров-гинекологов Пермской области «Реализация концепции охраны репродуктивного здоровья населения Пермской области» (Пермь, 2001), Российской научно-практической конференции «Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг» (Москва, 2002), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы вакцинно-сывороточного дела в XXI веке» (Пермь, 2003), Международной научной конференции «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - про-
ipect и проблемы» (Санкт-Петербург, 2003), Республиканской научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика проблемы и перспективы разви-1ИЯ» (Пермь, 2005), IX съезде Всероссийского научно-практического общества зпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемическою благополучия населения Российской Федерации» (Москва, 2007), 19 решональных научно-практических конференциях по актуальным вопросам иммунопрофилактики инфекционных заболеваний (Пермь, Екатеринбург, Киров, Березники, Соликамск, 1997-2006), 4 заседаниях Пермского филиала Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Пермь, 1997, 1999, 2001, 2006)
Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС, микробиологии, детских инфекционных болезней ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Ваінера Росздрава» с учасіием специалистов управления Роспотребнадзора по Пермскому краю и управления здравоохранения администрации города Перми
Научные положения, изложенные в диссертации, опубликованы в 44 печатных работах в период 1996-2007 гг , включая 5 работ в журналах, которые рекомендованы ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук Получено 4 свидетельства на интеллектуальный продукт «Новая карта эпидемиологического обследования очага врожденной краснухи» (от 27 02 2003 № 73200300036), «Алгоритм обследования беременной женщины по оценке риска внутриутробной инфекции плода - рутинный пренатальный скрининг» (от 27 02 2003 №73200300037), «Тактические подходы, схемы и объемы вакцинопрофи-лакшки краснухи непривитого населения на отдельных территориях» (от 12 12 2004 № 73200400222), «Программа эпидемиологического надзора за краснухой основные подсистемы, перечень предвестников и предпосылок осложнения эпидемической ситуации» (от 14 12 2004 №73200400223) Материалы диссертационной работы нашли отражение в монографии «Краснуха» (Пермь - Санкт-Петербург - Москва, 2002), тираж 1000 экземпляров
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста, со-сюиг из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов, чеіьірех їлав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и приложений Список литературы включает 301 работу, из них отечественных 135, зарубежных 166 Работа иллюстрирована 45 рисунками и 45 таблицами
