Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 16-63
1.1. Эпидемиология внутриутробных инфекций 16-23
1.2. Особенности эпидемиологии краснухи: роль в патологии плодов 23-28
1.3. Герпетическая инфекция, обусловленная ВПГ-1 и ВПГ-2, среди беременных и новорожденных 28-34
1.4. Эпидемиологическая характеристика цитомегаловируснои инфекции беременных и новорожденных 34-41
1.5. Токсоплазмоз: особенности эпидемиологии, роль в патологии плодов и новорожденных 41-47
1.6. Хламидийная инфекция беременных и новорожденных 47-51
1.7. Меры профилактики и надзор за внутриутробными инфекциями 51-58
1.8. Лабораторные методы обследования беременных и новорожденных на TORCH-инфекции и хламидиоз 58-63
ГЛАВА 2. Материалы и методы 64-72
2.1. Материалы исследования 64-68
2.2. Методы исследования 68-72
ГЛАВА 3. Состояние заболеваемости населения краснухой, герпетической, цитомегаловируснои инфекцией, токсоплазмозом и хламидиозом 73-111
3.1. Эпидемиологические особенности краснушной инфекции на территории Белгородской области 73-84
3.2. Эпидемиологические особенности цитомегаловируснои инфекции в регионе 84-91
3.3. Герпетическая инфекция, обусловленная ВПГ-1 и ВПГ-2 в Белгородской области 92-96
3.4. Особенности эпидемиологии токсоплазмоза на территории Белгородской области 96-102
3.5. Заболеваемость хламидиозом населения Белгородской области 103-111
ГЛАВА 4. Внутрибольничные инфекции новорожденных и родильниц. эпидемиологическая характеристика
ГЛАВА 5. Особенности эпидемиологии внутриутробных инфекций 125-161
5.1. Краснуха у беременных и новорожденных 133-138
5.2. Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных и беременных женщин 13 8-142
5.3. Герпетическая инфекция, обусловленная ВПГ-1 и ВПГ-2 у беременных и новорожденных 142-147
5.4. Токсоплазмоз у беременных и новорожденных 147-155
5.5. Заболеваемость и инфицированность хламидиозом беременных и новорожденных 156-161
ГЛАВА 6. Организация системы слежения за torch-инфекциями и хламидиозом беременных и внутриутробными инфекциями новорожденных 162-197
6.1. Совершенствование системы обследования женщин фертильного возраста, беременных и новорожденных на TORCH-инфекции и хламидиоз 162-173
6.2. Организация медико-консультативной помощи беременным женщинам 174-182
6.3. Эпидемиологический надзор за внутриутробными инфекциями плодов и новорожденных 182-197
Заключение 198-209
Выводы 210-211
Список использованной литературы 212-238
Приложения 239-250
- Герпетическая инфекция, обусловленная ВПГ-1 и ВПГ-2, среди беременных и новорожденных
- Токсоплазмоз: особенности эпидемиологии, роль в патологии плодов и новорожденных
- Эпидемиологические особенности цитомегаловируснои инфекции в регионе
- Герпетическая инфекция, обусловленная ВПГ-1 и ВПГ-2 у беременных и новорожденных
Введение к работе
Актуальность проблемы внутриутробных инфекций определяется, прежде всего, высокой заболеваемостью, тенденцией к росту и широким ее распространением. Актуальность инфекционной патологии репродуктивной системы женщин обусловлена высоким уровнем заболеваемости беременных с поражением плодов и новорожденных и значительным удельным весом бактериально-вирусных заболеваний в структуре материнской и перинатальной смертности.
В Российской Федерации проблема снижения младенческой смертности и заболеваемости женщин детородного возраста стоит крайне остро в связи с тем, что социально-демографическая ситуация в России характеризуется продолжающимся снижением рождаемости, высоким уровнем смертности и усиленными миграционными процессами, причем доля здоровых детей среди родившихся сокращается, а заболеваемость новорожденных за последние годы в стране выросла вдвое [18,23,153].
По-прежнему остается на высоком уровне при отсутствии тенденции к снижению материнская смертность. По данным большинства отечественных исследователей в 60% случаев смерть матери можно было бы предотвратить [23].
Увеличение частоты внутриутробных инфекций тесно связано с состоянием здоровья не только женщин детородного возраста и беременных, но и населения в целом.
Исследования последних лет показали, что внутриутробные инфекции играют важную роль в патогенезе многих состояний, которые ранее считались неинфекционными [170,172].
В последнее время изменилась и структура инфекционной заболеваемости беременных, плодов и новорожденных. Резко возросла роль возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем, вирусных инфекций и простейших [153].
Частота внутриутробного инфицирования, по данным разных авторов, колеблется от 6 до 53%. Однако до сих пор роль внутриутробного инфицирования в структуре причин перинатальной заболеваемости, мертворождаемости и младенческой смертности не определена.
Отсутствие взаимопонимания и преемственности между специалистами, наблюдающими женщину и новорожденного, определяют необходимость разработки системы диспансерного наблюдения за беременной в клинико-диагностическом центре, тактики ведения родов, создания специализированных детских инфекционных отделений по диагностике и лечению ВУИ на втором этапе выхаживания, диспансеризации детей «группы риска» по развитию ВУИ участковой педиатрической службой.
В настоящее время исследователи [17,21,22,28,51,153] уделяют большое внимание изучению вирусных, бактериальных и других ВУИ, отдавая предпочтение отдельным инфекциями: краснухе, цитомегалии герпетической инфекции, обусловленной ВПГ-1 и 2 и токсоплазмозу, возбудители которых обладают тератогенным действием. Однако оценка комплексного влияния этих возбудителей в общей структуре ВУИ у новорожденных не проводилась. В Белгородской области наиболее высокие показатели заболеваемости ВУИ, вызванные хламидиями, регистрируются среди новорожденных в городах, в то время как заболеваемость детей врожденным токсоплазмозом наблюдается чаще среди сельских жителей; заболеваемость новорожденных ЦМВИ и герпетической инфекцией, вызванной вирусом простого герпес, преобладает среди жителей крупных городов.
Исследователи, занимающиеся проблемой краснухи [52,60,132,144,], обращают внимание на тяжелые врожденные аномалии развития, возникающие вследствие врожденной краснухи, указывают на необходимость применения мер специфической профилактики. Однако опыт селективной иммунизации девочек-подростков краснушной вакциной, начатый с 1997 года, еще не обеспечил достаточный уровень коллективного иммунитета, особенно среди угрожаемой группы по возникновению СВК - беременных женщин. Несмотря на принимаемые меры по вакцинопрофилактике этой инфекции, уровни заболеваемости населения России остаются высокими. Краснуха сохраняет особенности, присущие инфекции с воздушно-капельным механизмом передачи. Несмотря на большое число работ, посвященных цитомегалии и герпетической инфекции как проблеме внутриутробных инфекций, [11,18,63,64,73,88,124,141,187,223,234], остаются неизученными эпидемиологические особенности этих инфекций как перинатальных и внутриутробных инфекций беременных, плодов и новорожденных.
Заболеваемость токсоплазмозом изучена недостаточно, существуют противоречивые мнения о защитной роли иммунитета после перенесенной инфекции. В литературе отсутствуют данные об эпидемиологических особенностях врожденного токсоплазмоза.
В последние годы появилось большое число публикаций о частоте распространенности хламидийной инфекции у женщин фертильного возраста, но эти сведения разноречивы [6,87,104,130,154,161]. Нет единого мнения и о частоте инфицирования плодов и новорожденных [29,55,57].
В настоящее время существует достаточное количество диагностических методов выявления хламидиоза, однако необходимо проведение хорошо организованного эпидемиологического надзора за инфекцией, а также разработка адекватных мер борьбы и профилактики хламидиоза как перинатальной и внутриутробной инфекции.
Таким образом, все вышеизложенное определяет необходимость проведения настоящего исследования для получения представлений о современных эпидемиологических закономерностях эпидемического процесса внутриутробных инфекций и оптимизации системы слежения за перинатальными инфекциями беременных и внутриутробными инфекциями плодов и новорожденных.
Цель исследования: выявить особенности эпидемиологии внутриутробных инфекций плодов и новорожденных для оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Задачи исследования:
1) провести анализ заболеваемости населения Белгородской области краснухой, цитомегаловирусной, герпетической инфекциями, токсоплазмозом и хламидиозом за 1994-2002 годы;
2) выявить уровень заболеваемости внутриутробными инфекциями на разных территориях области и причины, влияющие на их распространенность;
3) установить эпидемиологические особенности внутриутробных инфекций;
4) разработать алгоритм лабораторного обследования беременных женщин и новорожденных на TORCH-инфекции и внутриутробные инфекции;
5) определить сеть лечебно-профилактических учреждений и их функции по выявлению, лечению и профилактике TORCH-инфекций;
6) усовершенствовать систему слежения за беременными женщинами групп риска для снижения врожденных аномалий развития и смертности новорожденных;
7) разработать систему эпидемиологический надзор за внутриутробными инфекциями.
Научная новизна работы
Выявлены закономерности заболеваемости краснухой, ЦМВИ, герпетической инфекцией, токсоплазмозом и хламидиозом. Установлено, что заболеваемость этими инфекциями имеют отчетливую тенденцию к росту. Установлено неравномерное распространение заболеваемости среди разных возрастных групп населения, жителей городов и сельсісих населенных мест.
Отмечено неравномерное внутригодовое распределение заболеваемости не только при краснухе, но и ЦМВИ и хламидиозе.
Изучены эпидемиологические особенности краснухи, ЦМВИ, герпетической инфекции, токсоплазмоза и хламидиоза как внутриутробных инфекций. Установлено, что жители сельских районов чаще вовлекаются в эпидемический процесс, чем городские жители. Для внутригодового распределения ВУИ характерна зимне-весенняя сезонность. В этиологической структуре ВУИ TORCH-инфекции доминировали и составляли 54% всех зарегистрированных заболеваний.
Показано, что при краснухе, ЦМВИ и герпетической инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, вслед за ростом заболеваемости беременных женщин нарастает число случаев врожденных инфекций у новорожденных, причем кривая заболеваемости новорожденных повторяет кривую заболеваемости беременных с интервалом в 1 год. Наибольший рост заболеваемости СВК был зарегистрирован в 2000 году вслед за годом самой высокой заболеваемости населения краснухой.
На основании серологического скрининга установлена высокая инфицированность женского населения вирусами цитомегалии и простого герпеса (90% и 96% соответственно), что создает угрозу возникновении ВУИ у плодов и новорожденных в случаях реактивации этих инфекции у беременных женщин.
Установлена прямая и сильная корреляционная связь между заболеваемостью токсоплазмозом и уровнями загрязненности почвы яйцами гельминтов.
Предложен алгоритм обследования беременных женщин на TORCH-инфекции.
Сформирована сеть лечебно-профилактических учреждений и определены ее функции по оказанию консультативно-диагностической помощи беременным женщинам из «групп риска» по TORCH-инфекциям.
Разработана система эпидемиологического надзора за внутриутробными инфекциями.
Создана программа для компьютерного анализа заболеваемости TORCH-инфекциям беременных и внутриутробными инфекциями плодов и новорожденных.
Практическая значимость работы
На основании изучения эпидемиологии внутриутробных инфекций была предложена система эпидемиологического надзора за указанными инфекциями и организация профилактических мероприятий. Материалы диссертации используются при планировании лечебно- профилактическими учреждениями Белгородской области профилактических и лечебно-диагностических мероприятий по TORCH- инфекциям и внутриутробным инфекциям
Организован консультативно-диагностический центр оказания помощи беременным женщинам из «группы риска» по развитию ВУИ, определена его функция.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику
Разработан и внедрен в практическую деятельность неонатологической и педиатрической служб лечебно-профилактических учреждений Белгородской области стандарт случая внутриутробной инфекции.
Для верификации диагноза внутриутробных инфекций у плодов и новорожденных и TORCH-инфекций и хламидиоза у беременных женщин внедрена полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Организована и внедрена структура сети лечебно-профилактических учреждений для слежения за беременными женщинами и новорожденными.
Разработана система эпидемиологического надзора за внутриутробным инфекциям.
Результаты настоящих исследований использованы при подготовке ряда законодательных, нормативно-методических, программных и информационных документов различного уровня внедрения:
- Закона Белгородской области «Об охране здоровья граждан в Белгородской области (2001 г.)
Материалов к ежегодному докладу «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Белгородской области (1999-2002 гг.).
- Методических указаний 2.1.7.730-99 «Гигиенические требования к качеству почвы населенных мест» (М.,1999 г.).
- Методических указаний 3.2.1022-01 «Мероприятия по снижению риска заражения населения возбудителями паразитозов (М.,2001 г.).
Материалы исследований использованы администрацией Белгородской области при разработке концепции «Развитие здравоохранения и медицинской науки в Белгородской области на 2002-2007 гг.».
Результаты работы включены в областные целевые программы: «Безопасное материнство» (утверждена постановлением главы администрации Белгородской области).
«Здоровый ребенок» (утверждена постановлением главы администрации Белгородской области).
В практику работы районных и городских центров Госсанэпиднадзора Белгородской области внедрена компьютерная программа баз данных с аналитическими таблицами, включающие в себя информацию обо всех случаях внутриутробных инфекций и о лабораторной расшифровке этих заболеваний.
Внедрено бесплатное обследование беременных на TORCH инфекции, ИППП и детей до 1 год на внутриутробные инфекции.
Полученные результаты диссертации были использованы для разработки нормативно-методических документов:
1) приказов:
• совместного приказа управления здравоохранения администрации области и центра Госсанэпиднадзора в области от 20.05.1999 г. №115/52 «О дополнительных мерах по реализации приказа МЗ РФ №345»;
• совместного приказа управления здравоохранения администрации области и центра Госсанэпиднадзора в области от 23.07.1999 г. «Об организации палат (отделений) совместного пребывания матери и ребенка в акушерских стационарах»;
• совместного приказа управления здравоохранения администрации области и центра Госсанэпиднадзора в области от 26.12. 2003 г. №475/112 «О совершенствовании мероприятий по профилактике ВБИ и ВУИ у новорожденных и матерей»;
2) информационно-методических писем:
• общие подходы к интерпретации результатов серологических исследований сыворотки крови беременных на перинатальные инфекции и новорожденных на ВУИ (1999 г.);
• лабораторная диагностика токсоплазмоза у беременных женщин (2001 г).
Результаты диссертационной работы доложены:
на всероссийских и региональных научно-практических конференциях:
«Внутриутробные инфекции плода и новорожденных (Саратов 2000 г); «Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях» (Санкт-Петербург, 2000 г.);
«Гигиенические проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья» (Белгород, 2000г.);
«Гигиена на рубеже XXI Века» (ВоронежДООО г.);
«Охрана окружающей среды и здоровья населения Центральной России на основе интегральной гигиенической науки» (Липецк,2002 г.);
«Социально-экологическая безопасность развития Смоленской области» (Смоленск, 2003 г.);
«Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здоровья населения» (Старый Оскол, 2004 г.);
«Благополучная среда обитания - залог здоровья населения» (Воронеж, 2004 г.);
«Факторы риска и здоровье населения в регионах России (Липецк, 2004 г.).
- на VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002 г.);
на всероссийских научно-практических конференциях с международным участием:
«Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций» (Санкт-Петербург, 2003 г); «Разработки и стандартизация микробиологических питательных сред и тест -систем» (Махачкала, 2003 г.);
- на Международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблема» (Санкт-Петербург, 2003 г.);
на региональной научно-практической конференции «Инфекционный контроль в родовспомогательных учреждениях» (Белгород, 26 ноября 2003 г).
По теме диссертации опубликовано 35 работы, в том числе 24 - в периодических научных изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание докторских диссертаций.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из 6 глав, в том числе введения, обзора литературных данных, главы материалов и методов исследования, четырех глав, содержащих собственные исследования, заключения и выводов. Список литературы включает 235 работ, из них 184 отечественных и 51 зарубежных. Работа иллюстрирована 45 рисунками, 27 таблицами и 5 приложениями.
Герпетическая инфекция, обусловленная ВПГ-1 и ВПГ-2, среди беременных и новорожденных
Многочисленными исследованиями [11, 18, 63, 83, 88, 141,187, 223, 234] показано, что вирусом простого герпеса инфицировано 65-90% взрослого и детского населения планеты. По данным ВОЗ, смертность, обусловленная вирусом простого герпеса, занимает второе место после гриппа. В связи с отсутствием в нашей стране обязательной регистрации заболеваемости герпетической инфекцией, истинное число больных неизвестно. Считают, что на территории России и СНГ различными формами герпетической инфекции ежегодно инфицируется около 20 млн. человек [88,157].
По данным Н.А.Орджоникидзе с соавт. [122] единственным, резервуаром вируса простого герпеса являются зараженные люди, которые распространяют его среди населения. Генитальный герпес относится к заболеваниям,, в 99,9% случаев передаваемых половым путем. По определению авторов - это, так называемый, горизонтальный путь передачи инфекции от носителя вируса к здоровым людям. Аутоинфекция может наблюдаться, когда больной сам переносит вирус из очага инфекции на незараженные части тела. Попав в организм человека, вирус простого герпеса сохраняется в нем на протяжении всей жизни, периодически вызывая рецидивы заболевания различной степени тяжести [122,150].
За последние годы значительно увеличилась частота генитального герпеса. Более 90% людей инфицированы вирусом простого герпеса, но только у 5-20% населения имеются клинические проявления, характерные для генитального герпеса, в большинстве случаев инфекция протекает субклинически. Инфицирование вирусом простого герпеса новорожденного от матери происходит достаточно редко, примерно 1 случай на 5 тысяч родов. Параллельно с общим увеличением инфицированности населения идет возрастание частоты и неонатального герпеса, за последние 25 лет она увеличилась в 10-20 раз. Герпетическая вирусемия во время беременности вызывает до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности, более 50% поздних выкидышей, при заражении на 20-34 неделях беременности в 30% случаев наступают преждевременные роды, формируется привычное невынашивание. Обзор соответствующей литературы свидетельствует о том, что роль вирусов простого герпеса в заболеваниях, передаваемых половым путем,, является важнейшей и недостаточно изученной проблемой инфекционной патологии [12,32,63,69, 89,99,116,120]. Различают 2 типа вируса: вирус типа-1 поражает преимущественно кожу и слизистые оболочки губ, глаз, носа; вирус типа 2 обычно вызывает генитальный герпес. Генитальный герпес - одна из самых распространенных форм герпетической инфекции - занимает, по данным ВОЗ, 3-е место среди заболеваний, передаваемых половым путем. В нашей стране число больных составляет, по предварительным данным, около 0,5% населения и 3-15% - с заболеваниями кожи и мочеполовых органов, то есть речь идет о миллионах больных. Считают, что в развитых странах генитальным герпесом может страдать 6-10% взрослого населения [11, 48, 83,157,201,214]. Согласно данным L. Oliver et al. [217], антитела вируса простого герпеса типа 1 обнаруживаются у 99% взрослого населения, типа 2-у 73%. Большинство исследователей считают, что истинная ситуация с генитальным герпесом неизвестна из-за значительной частоты его бессимптомных форм [11,116,123,136,187,223]. Многие ученые указывают на возрастание числа больных генитальным герпесом, у которых выделяется вирус типа 1. Частота генитального герпеса варьирует от 7 до 35% [67, 116, 151, 187]. Вирус простого герпеса занимает 2 место после вируса краснухи по тератогенному действию [151]. M.D. Libman et al. [214] выделяют три последовательные стадии инфекции: первичную - при отсутствии в крови антител к вирусу простого герпеса; начальную - при наличии в крови антител, но без эпизодов генитального герпеса в анамнезе; рецидивирующую. Подобную же классификацию предлагает G.R. Pearson [219], который эти стадии называет первым эпизодом первичной инфекции, первым эпизодом вторичной инфекции и рецидивом заболевания. При первичном генитальном герпесе у 13-35% больных наблюдается герпетический менингит с тошнотой, рвотой, онемением затылка,, светобоязнью, головной болью. У 80% больных первичный эпизод заболевания протекает бессимптомно. Почти у трети инфицированных генитальный герпес становится рецидивирующим. Рецидивы наступают в результате периодически возникающего иммунодефицита под влиянием провоцирующих факторов (стресс, менструация, переохлаждение).. З.С. Зайдиева с соавторами [63] считают, что следует различать типичную, атипичную и бессимптомную формы генитального герпеса, а также больных с атипичным или субклиническим течением заболевания. R.Ashley et al. [187] предложили выделить женщин высокого риска по бессимптомному вирусоносительству, к которым следует относить пациенток, имеющих в анамнезе хотя бы один эпизод генитального герпеса или имевших контакт с партнерами, страдающими этой инфекцией. Подобные пациентки составляют 80% больных, у которых в больших сроках беременности выявляется вирус простого герпеса типа 2. Генитальный герпес у женщин проявляется преимущественно (66%) в атипичной форме [67, 69]. У беременных, как считают авторы [63], более распространена локализованная форма герпетической инфекции. Проведенные исследования показывают, что герпетическая инфекция во время беременности довольно часто имеет стертую и бессимптомную форму, а диагностика без применения дополнительных вирусологических и иммунологических методов исследования затруднена [150,185]. Следует отметить, что у 40-80% больных генитальный герпес не имеет характерных клинических проявлений [63, 67, 69]. Первичное инфицирование или активация латентной герпетической инфекции во время беременности увеличивает потенциальную опасность трансплацентарной передачи вируса простого герпеса плоду. Решающим условием для этого является не просто вирусемия, а вирусемия длительная и выраженная, возникающая на фоне снижения иммунореактивности организма [83].
В многочисленной литературе нет единого мнения о путях и факторах передачи герпесвирусной инфекции от матери плоду и новорожденному. Так, Н.И. Кудашов с соавт. [88] считают, что источником инфекции для новорожденного является только больная генитальным герпесом мать (наличие вируса в шеечной слизи и вагинальном секрете). Заражение, как утверждают авторы, происходит преимущественно интранатально при прохождении ребенка через инфицированный родовой канал.
Токсоплазмоз: особенности эпидемиологии, роль в патологии плодов и новорожденных
Токсоплазмоз имеет широкое распространение и играет определенную роль в патологии беременности и плода.. Актуальность проблемы токсоплазмоза определяется повсеместным распространением возбудителя в природе, высокой инфицированностью населения паразитом
Toxoplasma gondii: от 10-37% в возрасте 10-20 лет до 60-80% к 50-60-летнему возрасту и возможностью длительной персистенции токсоплазм в различных органах и тканях.
В исследованиях Е.П. Ковалевой [80], посвященных изучению эпидемиологии токсоплазмоза, показано широкое распространение этой инфекции на многих территориях бывшего СССР среди разных групп населения. В своем фундаментальном труде автор, основываясь на объективных методах исследования, впервые приводит данные инфицированности токсоплазмами разных категорий населения страны, показывает группы риска по токсоплазмозу, обращает внимание на особую роль токсоплазмоза для беременных женщин, подчеркивает значение изучения причин отягощенного течения беременности,, обусловленные токсоплазменной инфекцией.
Если инфицирование у большинства людей не приводит к заболеванию, то инфицирование плода, а также детей и взрослых с недостаточностью иммунитета, может вызвать генерализованный или локальный процесс с необратимыми последствиями [9, 14, 34, 35, 44, 100,. 184, 196].
Заболеваемость токсоплазмозом изучена недостаточно. Обязательная регистрация введена лишь в некоторых странах (ФРГ, Чешская и Словацкая республики) [33, 35]. Инфицированность токсоплазмами в разных странах колеблется от 0 до 90%. В Западной Европе и Северной Америке инфицированность здорового населения составляет 20-50%, в то время как в Африке и Центральной и Южной Америке - до 90%. В средней полосе России инфицированность составляет 15 — 25% (в Москве — 25%, в Орловской области - 32%, в Омской области - 14%) [14, 35, 100, 174]. Отсутствует информация о соотношении инфицированных и заболевших как взрослых, так и детей различных возрастных групп. С этим фактом связаны затруднения диагностики заболевания токсоплазмозом и назначения лечения препаратами, которые могут вызывать серьезные побочные эффекты [100, 174]. Группу риска составляют неиммунные женщины. Число неиммунных беременных составляет 60-70%. Во время беременности первично инфицируется около 1% женщин, которые в 30 40% случаев передают инфекцию плоду. Таким образом, инфицируется 1 из 1000 плодов [34, 100]. Л.Б. Денисова с соавт. [44] считают, что врожденный токсоплазмоз развивается только при первичном инфицировании матери во время беременности, при этом в среднем инфицируется 40-50% плодов. Остается спорным вопрос о роли хронической токсоплазменной инфекции в этиологии невынашивания беременности. Одни авторы отрицают такую роль, полагая, что патология беременности может возникнуть только при острой тоскоплазменной инфекции, приобретенной во время беременности [34], другие признают, что при хронической токсоплазменной инфекции могут произойти самопроизвольные аборты, как однократные, так и повторные [81]. В дискуссионном вопросе о роли хронической токсоплазменной инфекции в этиологии выкидышей, как считает Л.А. Колесникова -Тартынских [81], мы должны признать правильной точку зрения ряда авторов о том, что хроническая токсоплазменная инфекция является одним из важных этиологических факторов невынашивания беременности. Значительный интерес представляет, с точки зрения Л.А. Колесниковой-Тартынских [81], полученные ею данные об антенатальной и постнатальной смерти плода, мертворождениях, которые встречались в 4,5 раза чаще у женщин с положительными реакциями на токсоплазмоз, чем в группе женщин с отрицательными реакциями. Инфицирование и паразитемия в большинстве случаев бессимптомны, и только у 10% инфицированных людей отмечается малосимптомная картина заболевания: головная боль, небольшая лихорадка, локальный лимфаденит, легкий миозит. В редких, более тяжелых случаях, возможна генерализованная лимфоаденопатия, увеличение печени, селезенки, экзантема [34, 108]. Согласно данным Л.Б. Денисова с соавт. [44], вследствие трансплацентарной передачи токсоплазм плоду, в организме последнего развивается генерализованная инфекция. Различают острую генерализованную форму врожденного токсоплазмоза, подострую активного энцефалита или менингоэнцефалита с поражением глаз и хроническую - постэнцефалитического дефекта с пороками развития глаз. Все эти формы заболевания являются его последовательными стадиями и в зависимости от срока беременности в период заражения плода, по мнению авторов, ребенок может родиться в любой стадии заболевания с различными клиническими проявлениями, которые могут появиться в разные сроки. Частота этих форм находится в соотношении 1:10:100. Полиморфизм клинической картины и большое число бессимптомных форм затрудняют постановку диагноза токсоплазмоза. Иммунологические исследования часто являются ведущими в диагностике токсоплазмоза, поэтому главное внимание должно быть обращено на правильную оценку данных этих исследований [100,174,210].. Иммунитет женщины, инфицированной до беременности, надежно предохраняет плод при повторных контактах с паразитом в случае возможной реинфекции в периоды беременности — настоящей и последующих, за исключением редко встречающихся иммунодефицитных состояний. Тяжелые варианты заболевания (миокардит, пневмония, увеит, хориоретинит) встречаются только у взрослых с иммунодефицитами и внутриутробно инфицированных детей [33,35].
Эпидемиологические особенности цитомегаловируснои инфекции в регионе
В области с 1999 года начата селективная вакцинация девочек-подростков против краснухи французской вакциной «Рудивакс», закупаемой за счет средств областного бюджета. Для отбора на вакцинацию лиц, не болевших краснухой ранее, и исключения дополнительной антигенной нагрузки перед вакцинацией, подлежащие иммунизации девочки 12-13 летнего возраста обследовались на наличие антител к вирусу краснухи. Прививались против краснухи только серогенативные девочки. Всего за три последних года обследовано в ИФА на наличие защитных титров антител к вирусу краснухи 39369 девочек подростков 12-13 летнего возраста, серонегативными в среднем по области оказались 25,2±1,9%. Необходимо отметить, что число серонегативных к краснухе на разных административных территориях было разным и зависело от уровней заболеваемости краснухой в каждом отдельном населенном пункте за 1-2 предыдущих года. Так, на территориях, где эпидемический год предшествовал обследованию, число серонегативных девочек подростков было небольшим и не превышало 9,7-19,5%. Таких было всего лишь 4 территории. На территориях, где обследование проводилось спустя два года вслед за эпидемическим периодом, на 8-ми число серонегативных девочек составило от 20 до 25%, на 5 - от 25 до 35% от числа обследованных. На остальных 5 сельских территориях количество обследуемых, не имеющих антител к краснухе, колебалось от 35,5% до 46,3%. На этих территориях эпидемический подъем заболеваемости краснухой был 5-6 лет тому назад. Таким образом, число серонегативных подростков накапливается в межэпидемический период спустя пять-шесть лет после эпидемического подъема заболеваемости краснухой на территории.
Актуальность цитомегаловирусной инфекции для Белгородской области определяется недостаточной изученностью ее распространения среди населения и роли ЦМВИ в акушерской и перинатальной патологии. Регистрация ЦМВИ в области введена с 1993 года и до 1996 года вся заболеваемость была обусловлена, в основном, за счет ее выявления у детей до 1 года на территории г. Белгорода. С 1997 г. активное выявление и учет ЦМВ-инфекции было внедрено на всех административных территориях области среди мужчин и женщин, обратившихся за медицинской помощью на специализированный врачебный прием в кабинеты дерматовенерологии и новорожденных и детей раннего детского возраста с врожденными аномалиями развития и тяжелыми заболеваниями, особенно центральной нервной системы.
За последние 10 лет (1993-2002 гг.) в области отмечается интенсивный рост заболеваемости населения ЦМВИ (рис. 7). С 1994 года заболеваемость ЦМВИ населения области превышает таковую по Российской Федерации в 10 раз. Высокий уровень заболеваемости зарегистрирован в 1995, 1998, 2001гг. Причем если в РФ заболеваемость низкая и без выраженных колебаний, то в Белгородской области годы подъема чередуются периодами спада. Так, если в 1993 году показатель заболеваемости был равен 0,5±0,1 на 100 тыс. населения, то в 1994 году он увеличился в 22 раза и составил 11,1 ±0,7 (р 0,001). В 1996 году произошло снижение заболеваемости по сравнению с предыдущим годом в 1,6 раза (5,8±0,8) и удерживалось на этом уровне в 1996 и 1997 гг. (р 0,001). Следующий эпидемический подъем заболеваемости приходится на 1998 год, когда показатель заболеваемости вырос до 9,0 на 100 тысяч населения. Максимальный показатель зафиксирован в 2001 году - 19,4±0,8 (р 0,001). К 2002 году наметилось снижение заболеваемости до 9,5±0,6 на 100 тыс. населения или в 2 раза (р 0,001) (рис.7). Наряду с ростом заболеваемости увеличивается распространенность инфекции по административным территориям области. Так, если в 1993 году - начале регистрации заболеваемости ЦМВИ на территории области заболевания регистрировались только на одной административной территории, то уже в следующем году - на 8, в 1995 - на 9. К 2002 году остается только 5 сельских административных территорий, где заболеваемость не была зарегистрирована.
Герпетическая инфекция, обусловленная ВПГ-1 и ВПГ-2 у беременных и новорожденных
В структуре внутрибольничных инфекций, как новорожденных, так и родильниц в родовспомогательных учреждениях Белгородской области гнойно-септические инфекции (ГСИ) составляли 98,9%.
Многолетняя динамика заболеваемости гнойно-септическими инфекциями новорожденных в городах и районах Белгородской области за период с 1985 по 2002гг. характеризовалась тенденцией к неуклонному снижению. Показатель заболеваемости на 1000 новорожденных снизился в 5,5 раза: с 12,1 в 1985г. до 2,2 в 1999 г. Анализ многолетней динамики заболеваемости позволил выделить три периода. Первый период, с 1985 по 1988 гг., характеризовался ростом уровней гнойно-септических инфекций с 12,1 в 1985 году до 16,9 в 1988 году на 1000 детей. Второй период охватывал временной интервал с 1989 по 1991 гг. и отличался постепенным снижением заболеваемости новорожденных. К 1991 году произошел спад заболеваемости ГСИ до 7,6 на 1000 детей, то есть более чем в 2,5 раза по сравнению с годом самой высокой заболеваемости. Эпидемиологической особенностью третьего периода (1992-2002 гг.) были периодические подъемы заболеваемости на фоне неуклонного ее снижения. Необходимо подчеркнуть, что незначительная активизация эпидемического процесса ГСИ среди новорожденных наблюдалась в виде «всплеска» с интервалом в 1 год и снижением в последующем году. С 1997 года наблюдается снижение заболеваемости ГСИ новорожденных до 2,2%о в 1998 г. с последующим очередным подъемом до 5,2%о в 1999г. и спадом заболеваемости в 2000 году. Очередной подъем заболеваемости произошел в 2002 г., когда показатель составил 4,2%о (рис. 21). регистрировался самый высокий уровень заболеваемости родильниц за весь период наблюдения. С 1989 года по 1991 год наблюдался спад заболеваемости с 9,6%о до 2,0%о. Очередной «всплеск» заболеваемости отмечался в 1992 году с последующим снижением в 1993 году. Следующий период роста приходится на 1997 год со снижением в 1998 году и подъемом в 1999 году. Новый подъем заболеваемости родильниц начался в 2002 года и продолжается в 2003 году (рис. 21). Таким образом, заболеваемость ГСИ новорожденных и родильниц имеет отчетливую тенденцию к снижению с периодическими спадами и кратковременными подъемами заболеваемости. Территориальное распределение заболеваемости из года в год было неодинаковым как по частоте, так и по уровням пораженности новорожденных и матерей. Эпидемический процесс по распространенности ГСИ территориально как в годы подъема, так и годы спада заболеваемости можно разделить на три уровня. Первый уровень характерен для распространенности ГСИ у новорожденных в крупных городах: Белгороде, Губкине и Старом Осколе, где на фоне сосредоточения самой лучшей материальной базы, оснащенности диагностической техникой учреждений родовспоможения и где ежегодно принимается от 2 до 5 тысяч родов, за весь период наблюдения регистрировалась самая высокая заболеваемость ГСИ как новорожденных, так и родильниц. Такое положение, по нашему мнению, связано с лучшей выявляемостью и самой достоверной регистрацией заболеваемости. Второй или средний уровень распространенности ГСИ среди новорожденных и родильниц свойственен родовспомогательным учреждениям крупных сельских районов, где численность населения приближается к 100 тысячам, а в родовспомогательных учреждениях принимается до 1000 родов в год. Это Валуйский, Шебекинский, Алексеевский районы и г. Губкин с Губкинским районом, где показатель заболеваемости ГСИ значительно ниже, чем в крупных городах, однако она выявляется и регистрируется ежегодно. Третий уровень распространенности ГСИ характерен для районов с населением менее 50-60 тысяч, где количество родов за год не превышает 300. Для данных территорий характерны: периодическое отсутствие заболеваемости новорожденных и единичная заболеваемость матерей гнойно-септическими инфекциями (в основном эндометриты). Показателен в этом плане Белгородский район, где отсутствует собственный родильный дом, и женщины на роды госпитализируются в стационары г. Белгорода. В этом районе регистрируется высокая заболеваемость ГСИ как новорожденных, так и родильниц, что по нашему мнению обусловлено налаженной системой выявления и регистрации ГСИ как среди новорожденных, так и родильниц.
Анализ заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц по срокам и месту возникновения заболеваний позволил установить, что в 1985-1994 гг., по средним многолетним данным, в 93% случаи ГСИ как у новорожденных, так и у матерей выявлялись на дому уже после выписки из родильного дома. Заболевания выявлялись, в основном, участковыми педиатрами и гинекологами, а если случаи ГСИ возникали непосредственно в родовспомогательном учреждении, то это, как правило, было предвестниками крупных вспышек. В настоящее время случаи ГСИ возникают как в стационаре, так и на дому, хотя последние значительно реже.
