Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1 Краткие исторические сведения .7
1.2. Характеристика возбудителя 8
1.3. Эпидемиология токсоплазмоза 11
1.3.1.Резервуары и источники возбудителя 11
1.3.2. Пути заражения человека 13
1.3.3. Распространение 15
1.3.4. Заболеваемость и смертность 17
1.4. Клиническая картина 19
1.5. Диагностика токсоплазмоза 21
1.6. Лечение 27
1.7. Профилактика 28
1.8. Токсоплазмоз как оппортунистическая инвазия 31
1.8.1. Токсоплазмоз у реципиентов органов 31
1.8.2. Токсоплазмоз у пациентов с ВИЧ-инфекцией 34
Собстенные исследования
Глава 2. Материалы и методы исследования .41
2.1. Материалы исследования .41
2.2. Методы исследования .43
2.2.1. Паразитологические методы исследования 43
2.2.2. Гистологические методы исследования .44
2.2.3. Иммунологические методы исследования 44
2.2.4. Молекулярно-биологические методы исследования 46
2.2.5. Статистические методы исследования 47
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Оценка распространения токсоплазмоза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией .49
3.1.1. Оценка распространения токсоплазменной инвазии среди пациентов с ВИЧ-инфекцией 49
3.1.2. Распространение активных форм токсоплазмоза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией .53
3.1.3. Причины активности патологического процесса при токсоплазменной инвазии у пациентов с ВИЧ-инфекцией 60
3.2. Определение эффективности иммунологических и молекулярно-биологических методов лабораторной диагностики токсоплазмоза при ВИЧ-инфекции 62
3.2.1. Диагностическая чувствительность определения показателей реактивации токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией .62
3.2.2. Диагностическая специфичность определения показателей реактивации токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией .68
3.2.3. Диагностическая эффективность определения показателей реактивации токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией .70
3.2.4. Выявление показателей реактивации токсоплазмоза у пациентов на различных стадиях ВИЧ-инфекции 71
3.3. Значение токсоплазмоза в структуре инфекционной патологии у пациентов с ВИЧ-инфекцией 73
3.3.1. Заболеваемость церебральным токсоплазмозом пациентов с ВИЧ-инфекцией 73
3.3.2. Анализ летальных случаев токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией 80
3.3.2.1. Количество летальных исходов от токсоплазмоза и локализация поражений токсоплазменной этиологии 80
3.3.2.2. Анализ причин высокой смертности от токсоплазмоза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией 84
3.4. Изучение особенностей течения токсоплазменной инвазии на модели in vivo. 89
3.5. Предложения по совершенствованию тактики диагностики и профилактики токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией 98
3.5.1. Разработка тактики диагностических мероприятий 98
3.5.2. Разработка тактики профилактических мероприятий 102
Обсуждение результатов и заключение 107
Выводы 113
Список литературы
- Характеристика возбудителя
- Пути заражения человека
- Иммунологические методы исследования
- Значение токсоплазмоза в структуре инфекционной патологии у пациентов с ВИЧ-инфекцией
Введение к работе
Актуальность проблемы
Токсоплазмоз – убиквитарная инвазия, широко распространенная среди населения (в мире инвазировано более 2 млрд. человек). Наиболее высокий уровень распространения токсоплазмоза регистрируется в странах Латинской Америки и тропических странах Африки, достигая 80% [Bahia-Oliveira L.M. et al., 2003; Pappas G. et al., 2009]. В России инвазировано 32-37% населения [Гончаров Д.Б. и др., 2006]. Однако показатели заболеваемости населения значительно ниже, так как у 80-90% инвазированных людей токсоплазмоз протекает латентно [Казанцев А.П., 1985].
В последние десятилетия у людей с различными формами нарушения иммунного ответа, в особенности у больных СПИДом, все чаще регистрируют тяжелые клинические формы токсоплазмоза, связанные с реактивацией латентной инвазии, нередко заканчивающиеся летальным исходом, что позволило отнести данное заболевание к числу СПИД-ассоциированных. В различных странах в настоящее время токсоплазмоз занимает 3 – 5 место в структуре СПИД-ассоциированных заболеваний и 1 – 2 место среди инфекционных заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) у пациентов с ВИЧ-инфекцией [Bonnet F. et al., 2005; Fragoso Y.D. et al., 1998; Gongora-Rivera F. et al., 2000; Lanjewar D.N. et al., 1998; Mohar A. et al., 1992; Nissapatorn V., 2008; Oliveira J.F. et al., 2006; Satishandra P. et al., 2000].
Клиническая картина токсоплазмоза, развивающаяся при ВИЧ-инфекции, в значительной степени отличается от таковой при врожденном или приобретенном токсоплазмозе у иммунокомпетентных людей. Наиболее частая форма поражения у пациентов с ВИЧ-инфекцией – церебральный токсоплазмоз, клиническая картина которого схожа со многими другими заболеваниями, развивающимися при СПИДе [Покровский В.В. и др., 2003]. Это затрудняет постановку диагноза токсоплазмоза и выводит на первый план лабораторные методы исследования. В настоящее время для дифференциальной диагностики церебрального токсоплазмоза используются иммунологические и молекулярно-биологические методы, а также методы визуализации, например, магнитно-резонансная томография (МРТ). Несмотря на широкий спектр применяемых лабораторных исследований, единый алгоритм диагностики до сих пор не разработан, а роль иммунологических методов часто недооценивается.
В России, начиная с середины 1996 года, отмечено стремительное распространение ВИЧ-инфекции, что во многом связано с резким ростом инъекционной наркомании [Ладная Н.Н. и др., 2008]. В связи с этим возросло значение и СПИД-ассоциированных заболеваний, среди которых токсоплазмоз, по отдельным данным, занимает 3-5 место в структуре летальных исходов [Тишкевич О.А. и др., 2004; Цинзерлинг В.А. и др., 2010]. Данный факт не отражен в официальной статистике, поскольку регистрируют преимущественно первичные случаи инвазии, а учет хронических и латентных форм не ведется. Соответственно, истинные данные о распространении инвазии, заболеваемости и смертности от токсоплазмоза в России отсутствуют, а мероприятия по совершенствованию диагностики и профилактики токсоплазмоза при ВИЧ-инфекции не проводятся.
Цель исследования: оценить значение токсоплазмоза для больных СПИДом и усовершенствовать тактику диагностики и профилактики токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Задачи исследования
-
Провести оценку широты распространения токсоплазменной инвазии у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
-
Определить диагностическую эффективность иммунологических и молекулярно-биологических методов диагностики токсоплазмоза на фоне ВИЧ-инфекции.
-
Оценить заболеваемость и летальность от токсоплазмоза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией.
-
Изучить особенности течения токсоплазменной инвазии при заражении лабораторных животных (мышей) штаммом от пациента с ВИЧ-инфекцией.
-
Разработать тактику диагностических и профилактических мероприятий в отношении токсоплазмоза как СПИД-ассоциированного заболевания.
Научная новизна работы
Впервые проведена оценка широты распространения токсоплазменной инвазии среди пациентов с ВИЧ-инфекцией в Москве. Лабораторно подтверждено, что заболевание развивается в результате реактивации латентно протекающей инвазии, определен риск реактивации с учетом современной эпидемической ситуации.
Впервые в России для диагностики токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией использован широкий спектр иммунологических и молекулярно-биологических методов исследования: определение антител классов IgG (количественный анализ), IgM и IgA к Toxoplasma gondii в сыворотке крови и специфических IgG в образцах спинномозговой жидкости (СМЖ), а также ДНК T.gondii в том же биологическом материале. Проведена оценка диагностической эффективности каждого метода в отдельности, а также их различных комбинаций. Определен оптимальный комплекс лабораторных исследований для подтверждения факта реактивации инвазии и постановки диагноза токсоплазмоза.
На основе применения разработанного алгоритма диагностики, анализа историй болезни и данных патологоанатомических исследований определен уровень заболеваемости и летальности от токсоплазмоза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Впервые в России изучены свойства штамма T.gondii, выделенного от пациента с ВИЧ-инфекцией, при заражении им лабораторных животных.
Практическая значимость работы
На основании полученных данных разработаны мероприятия по совершенствованию тактики диагностики и профилактики токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией, обоснована необходимость их внедрения в практическую медицину.
Разработанный алгоритм диагностики апробирован в ГКУЗ ИКБ №2 ДЗМ. Показано, что проведение лабораторных исследований в соответствии с разработанным алгоритмом позволило почти вдвое сократить количество летальных исходов от токсоплазмоза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Внедрение в практику. Разработаны методические рекомендации «Диагностика и профилактика токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией» (одобрены на «Совете по внедрению научных достижений в практику» ФГБУ «НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи» Минздрава России: протокол № 28 от 13 марта 2014г.). Полученные результаты используются в работе врачами специализированных отделений для лечения больных ВИЧ-инфекцией в ГКУЗ ИКБ №2 ДЗМ (Акт внедрения от 25.02.2014г.).
Апробация работы: Материалы работы доложены на VI Международной научно-практической конференции «Паразитарные болезни человека, животных и растений» (г. Витебск) в 2008 году, на VII Международной научно-практической конференции «Современные аспекты патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики протозоозов, гельминтозов и арахноэнтомозов человека, животных и растений» (г. Витебск) в 2010 году, IV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (г. Москва) в 2012 году, на XIX Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (г. Санкт- Петербург) в 2013 году и на VI Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (г. Москва) в 2014 году. Апробация диссертации состоялась на научной конференции отдела эпидемиологии и отдела природно-очаговых инфекций ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи» Минздрава России 20 декабря 2013г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 9 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и списка литературы, содержащего 210 источников, из которых 69 отечественных и 141 зарубежных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 17 рисунками.
Характеристика возбудителя
Токсоплазмы – облигатные внутриклеточные паразиты, поражающие любые ядерные клетки. Поэтому клиническая картина токсоплазмоза крайне полиморфна. При этом не наблюдается ни одного патогноманичного симптома [27].
В клинической картине токсоплазмоза принято выделять ряд форм, связанных с поражением отдельных органов и систем [3; 18; 20; 27]: - общеинтоксикационный синдром проявляется повышением температуры до субфебрильных цифр, головной болью, слабостью; - при лимфоаденопатической форме отмечается как генерализованное увеличение лимфатических узлов, так и изолированное увеличение одной или нескольких групп (чаще заднешейный, шейных и подмышечных лимфатических узлов); - церебральная форма включает в себя снижение памяти, нарушение сна, а также эмоциональную лабильность, раздражительность, мнительность, неврастенические приступы и неврозы. В редких случаях возможно развитие энцефалита или менингоэнцефалита. Не исключена также возможность нарушений функций гипоталамо-гипофизарной системы и вегетативной нервной системы; - глазная форма проявляется хориоретинитом, увеитом, близорукостью; - сердечно-сосудистая форма, как правило, характеризуется тахикардией, аритмией и артериальной гипотензией, реже признаками миокардита; - поражение опорно-двигательного аппарата проявляется артралгиями крупных суставов и миалгиями; - патология со стороны желудочно-кишечного тракта чаще проявляются в виде гепатомегалии, реже спленомегалии.
Крайне редкие для токсоплазмоза проявления могут быть связаны с поражением легких (пневмония), репродуктивной системы женщин и мужчин, а также недостаточностью надпочечников и щитовидной железы.
Соответственно способу заражения различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз [27]. Также принято выделять острую, подострую и хроническую формы клинического течения, а также латентное носительство [27].
Клиническая картина острого приобретенного токсоплазмоза развивается, как правило, через 2 недели после заражения [27]. Для него более характерны общеинтоксикационный, лимфоаденопатический и гепатолиенальный синдромы [2; 18; 20; 27; 64]. Поражение нервной системы или внутренних органов отмечается редко, но, как правило, сопровождается тяжелым клиническим течением (энцефалит, менингоэнцефалит и др.) [27]. Следует отметить, что диагностируется острый приобретенный токсоплазмоз крайне редко [27]. Больные без поражения внутренних органов, как правило, самостоятельно выздоравливают.
Хронический токсоплазмоз может развиваться как исход острого приобретенного токсоплазмоза, так и латентных форм токсоплазмоза при воздействии ряда факторов [27]. К провоцирующим факторам можно отнести гиперинсоляцию, психофизические перегрузки, пубертатный период, роды, операции и др. [38]. Хронический токсоплазмоз – практически всегда общее заболевание, и у многих больных нельзя выделить какие-либо изолированные поражения органов [3; 20; 27]. У большинства больных имеют место поражение ЦНС, глаз и сердечно-сосудистой системы [1; 3; 27]. У 70% больных отмечается вторичный структурный иммунодефицит разной степени выраженности [1].
В результате клинического течения токсоплазмоза могут формироваться резидуальные явления, такие как рубцовые изменения на сетчатке и кальцификаты в головном мозге. Выраженная степень резидуальных явлений может нарушать трудоспособность [27].
Врожденный токсоплазмоз развивается в результате трансплацентарной передачи инвазии плоду при заражении женщины во время беременности. И если вероятность передачи паразита плоду увеличивается в соответствии со сроком гестации, то тяжесть клинических проявлений, наоборот, уменьшается в соответствии со сроком гестации [19]. Если трансплацентарная передача инвазии происходит в первом триместре беременности к рождению ребенка может формироваться хронический врожденный токсоплазмоз с тяжелыми органными поражениями (гидроцефалия или микроцефалия, хориоретинит, микрофтальм, кальцификаты в головном мозге, эписиндром, отставание в психомоторном развитии) [4; 6; 63]. Стоит отметить, что при заражении плода в ранние сроки беременности возможно формирование врожденных пороков развития несовместимых с жизнью и самопроизвольные выкидыши [4; 6; 61].
При заражении беременной во втором триместре у новорожденного может наблюдаться подострый врожденный токсоплазмоз. В подобных случаях поражается чаще всего ЦНС (энцефалит с параличами и парезами, атрофия зрительного нерва с формированием в последующем слепоты) [6].
При заражении беременной в третьем триместре к рождению у плода может развиться острый врожденный токсоплазмоз. В клинической картине на первый план будут выступать общеинтоксикационный синдром, генерализованная лимфоаденопатия, гепатолиенальный синдромом, поражение ЦНС и сердечно-сосудистой системы [4; 27]. Заболевание может прогрессировать и заканчиваться гибелью ребенка в первые недели жизни или перейти в хроническую форму [6]. При этом отмечается задержка развития ребенка, прежде всего психического. Также отмечается замедление физического развития, может развиваться хориоретинит.
Клиническая диагностика токсоплазмоза затруднена в силу полиморфизма клинических проявлений и отсутствия патогномоничных симптомов у больных. Различные инструментальные методы исследования (рентгенографическое исследование, МРТ, ЭКГ и др.) позволяют выявить патологию различных органов и заподозрить токсоплазмоз, но являются лишь вспомогательными при постановке диагноза, так как неспецифичны [18; 27]. Как правило, при токсоплазмозе отсутствуют и выраженные изменения в периферической крови, что также затрудняет диагностику заболевания [2; 18; 27]. Окончательный диагноз может быть установлен только при учете результатов специфических методов исследования (иммунологических и молекулярно-биологических методов) [19]. Однако широкое распространение возбудителя среди практически здорового населения (латентные формы) обусловливает необходимость проведения дифференциальной диагностики между манифестными формами токсоплазмоза и носительством.
Пути заражения человека
Для проведения исследования и анализа полученных материалов использовали комплекс паразитологических, иммунологических, молекулярно-биологических и статистических методов.
Для экспериментального заражения мышей использовали суспензию из фрагментов мозга умерших больных/мышей, содержащих цисты T.gondii. Для этого к растертым в ступке фрагментам мозга, размешивая, добавляли стерильный изотонический раствор хлорида натрия до получения однородной массы и антибиотик из расчета 1000 ЕД пенициллина на 1 мл взвеси (для подавления развития посторонней микрофлоры) [25].
Для обнаружения цист T.gondii были приготовлены мазки из различных тканей и органов мышей (внутрибрюшинный экссудат и мозг – равномерное распределение капли/суспензии; печень, селезенка и почки – мазки-отпечатки), а также препаратов мозга людей. Мазки окрашивали по Романовскому-Гимзе. Для этого их высушивали и фиксировали ацетоном, далее мазки окрашивали 20-25 минут при комнатной температуре. После этого мазки промывали в проточной воде и сушили на воздухе. Мазки просматривали через масляную иммерсию с объективом 100 и увеличением окуляра 10 на микроскопе Olympus (Япония). На фиксированных и окрашенных по Романовскому-Гимзе препаратах цитоплазма токсоплазм голубовато-серого цвета, а расположенное ближе к заднему краю ядро – красно-фиолетового. Цисты имеют вид округлых крупнозернистых образований за счет преимущественной окраски ядер паразита [24].
Гистологические методы исследования Для более детального изучения головного мозга мыши на наличие цист просматривали его гистологические срезы. Для приготовления гистологических срезов головной мозг фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Далее его дегидратировали в спиртах восходящей концентрации и ксилоле, заливали в парафиновые блоки и готовили срезы толщиной 5 мкм. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Анализ гистологических препаратов проводили с помощью микроскопа Axiostar PLUS (Carl Zeiss, Германия) с набором объективов 40, 100 и увеличением окуляра 10.
Иммунологические методы исследования Для определения антител классов IgG, IgM и IgA к T,gondii у людей и авидности специфических антител класса IgG использовали лицензированные наборы реагентов. Постановку реакций проводили в строгом соответствии с инструкциями.
Тест-систему «ТоксоФлюоСкрин» (ООО «НИАРМЕДИК ПЛЮС», Москва) использовали для выявления антител класса IgG к антигенам T.gondii в сыворотке крови и пробах СМЖ (основана на РНИФ). Для реакции использовали разведения исследуемых и контрольных сывороток (К+ и К-), а также проб СМЖ, 1:16, 1:32 и 1:64, при необходимости 1:128, 1:256, 1:512 и т.д. Результаты учитывались с помощью люминесцентного микроскопа ЛЮМАМ И1 (объектив 60, окуляр 7). Порядок расположения фильтров в микроскопе для водной иммерсии (от лампы): БС-8-3, СЗС-24-4, ФС-1-4 и запирающий ЖС-18+19 №1. Оценку результатов проводили в соответствии с требованиями инструкции: титром сыворотки считается разведение, при котором наблюдается слабое, но явное зеленое свечение периферии клетки не менее 50% токсоплазм в поле зрения, причем оболочка клетки должна светиться полностью.
Тест-систему «ТоксоплаСтрип» (ООО «НИАРМЕДИК ПЛЮС», Москва) использовали для выявления антител класса IgG против T.gondii в сыворотках крови и пробах СМЖ (основана на непрямом ИФА). Для исследуемых сывороток и К- рабочим разведением являлось 1:400, для проб СМЖ использовалось два разведения 1:100 и 1:400. Для К+ и сывороток с высокими значениями оптической плотности (ОП) в предыдущих постановках используется ряд разведений: 1:400, 1:800, 1:1600, 1:3200, 1:6400, 1:12800 и далее. Учет результатов проводился на фотометре MPR-2100 при длине волны 450 нм с длиной волны сравнения 630 нм. В соответствии с инструкцией положительный результат превышал , которое вычислялось по формуле:
Титр исследуемых сывороток и проб СМЖ устанавливался по наибольшему разведению, ОП которого превышало .
Тест-систему «ТоксоплаСтрип М» (ООО «НИАРМЕДИК ПЛЮС», Москва) использовали для выявления антител класса IgM против T.gondii в сыворотках крови и пробах СМЖ. Тест-система аналогична «ТоксоплаСтрип». Для определения антител класса IgM исследуемые и контрольные сыворотки (К+ и К-), а также пробы СМЖ, использовались в разведение 1:400. Положительный результат превышал (1).
Набор реагентов «ВектоТоксо-IgA» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск) использовали для иммуноферментного выявления антител класса IgA к T.gondii в сыворотке крови. Метод определения основан на двухстадийном твердофазном ИФА с применением антигена T.gondii и моноклональных антител против антител класса IgA человека, меченных пероксидазой хрена. Рабочим разведением сывороток было 1:100; контрольные образцы (К-, К+слаб. и К+) не требовали дополнительного разведения. Учет результатов проводился при длине волны 450 нм и длине волны сравнения 630 нм с использованием фотометра MPR-2100. Оценка результатов исследования производилась в соответствии с инструкцией и при соблюдении
Иммунологические методы исследования
Во всем мире токсоплазмоз занимает одно из ведущих мест среди оппортунистических заболеваний и служит частой причиной гибели пациентов с ВИЧ-инфекцией. Доминирующей патологией при этом является церебральный токсоплазмоз. В России эпидемиологический и диагностический мониторинг токсоплазменной инвазии фактически отсутствует. До сих пор не определён истинный уровень заболеваемости и летальности от токсоплазмоза, в том числе и церебрального, не внедрен единый алгоритм диагностики, практически не используется профилактическая терапия.
Целью данного этапа исследования было оценить значение токсоплазмоза как СПИД-ассоциированного заболевания и определить уровень заболеваемости и летальности от данной патологии у пациентов с ВИЧ-инфекцией, проживающих в Москве и Московской области.
Заболеваемость церебральным токсоплазмозом пациентов с ВИЧ-инфекцией Проведен статистический анализ данных по заболеваемости и смертности от церебрального токсоплазмоза 400 пациентов с ВИЧ-инфекцией на стадии СПИД 4В в специализированном отделении ГКУЗ ИКБ №2 ДЗМ за период с 2007 по 2010 год. Среди них 288 (72%) мужчин и 112 (28%) женщин в возрасте от 23 до 69 лет (средний возраст – 34,6 лет). Диагноз церебрального токсоплазмоза ставился врачами специализированного отделения на основе комплекса данных: клинической картины, результатов МРТ, лабораторного анализа сывороток и проб СМЖ пациентов (определяли уровень IgG к T.gondii в сыворотке и СМЖ, IgA и IgM в сыворотке, ДНК токсоплазм в сыворотке и СМЖ). Учитывали эффект от лечения и результаты патологоанатомических исследований.
В пункте 3.1.3. было показано, что развитие токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией связано преимущественно с реактивацией латентной инвазии, а значит, риск развития заболевания напрямую зависит от степени инвазированности популяции. Из обследованных пациентов с ВИЧ-инфекцией на стадии СПИД 4В у 222 были выявлены IgG к T.gondii, что составило 55,5±2,48%. На основании этой выборки можно полагать, что примерно половина пациентов с ВИЧ-инфекцией составляет группу риска в отношении реактивации токсоплазмоза.
Диагноз токсоплазмоза был подтвержден лишь у 134 из 222 пациентов с IgG T.gondii, для 10 из них это был уже второй эпизод заболевания (рецидив). При этом на момент текущей госпитализации диагноз был подтвержден только для 128 из них. У 6 пациентов диагноз церебрального токсоплазмоза рассматривался, но остался неподтвержденным на момент госпитализации (короткий срок) и подтвержден лабораторно в более поздние сроки. Одним из них был доказанный случай острого приобретенного токсоплазмоза: на момент госпитализации у пациента наблюдалась характерная клиническая картина заболевания, лабораторно выявлен низкий уровень специфических IgG в сыворотке крови. По показания пациент был переведен в ТКБ. Но при ретроспективном исследовании у пациента были выявлены IgA к T.gondii в сыворотке крови и ДНК возбудителя в СМЖ, подтверждено недавнее заражение (ИА 30%).
Таким образом, у 133 из 134 пациентов с подтвержденным токсоплазмозом диагностировали реактивацию латентной инвазии. От общего числа инвазированных пациентов (222 человека) это составило 59,9±3,3%, а от общего числа пациентов с ВИЧ-инфекцией – 33,3±2,4%. У одного пациента диагностирован острый приобретенный токсоплазмоз, что составило 0,5±0,5% от числа инвазированных пациентов и 0,3±0,3% от общего числа пациентов с ВИЧ-инфекцией. У 88 (39,6±3,3%) инвазированных T.gondii пациентов с ВИЧ-инфекцией не наблюдалось каких-либо признаков (клинических и лабораторных) церебрального токсоплазмоза. Особый интерес представляют случаи церебрального токсоплазмоза у серонегативных к T.gondii пациентов. За период 2007 - 2010 гг. было выявлено три таких случая. Два из них закончились летальным исходом, и были подтверждены при патологоанатомическом исследовании, в одном из них ретроспективно выделили ДНК T.gondii в образце СМЖ. В третьем случае диагноз был подтвержден в результате длительного наблюдения за больным и эффективности этиотропного лечения: после специфической терапии на месте очага поражения сформировался кальцификат (по данным МРТ), IgG и IgM к T.gondii на протяжении нескольких лет так и не были выявлены.
Диагноз токсоплазмоза, основанный лишь на клинической картине и эффективности лечения, ставился еще 6 пациентам без специфических антител. В 3 случаях не исследовалась СМЖ, и не проводилось МРТ (по тяжести состояния), 1 пациент был выписан под расписку. Эти 6 случаев токсоплазмоза не являются доказанными, и не будут учитываться при расчетах в данной работе, тем не менее, диагноз токсоплазмоза вполне возможен и лишний раз указывает на необходимость более полного обследования пациентов.
Таким образом, в период с 2007 по 2010 год, было выявлено 137 случаев токсоплазмоза. Важно отметить, что количество случаев токсоплазмоза за изучаемый период выросло с 23-30 в 2007-2008 гг. до 38-46 в 2009-2010 гг. (Рис. 10). Это связано как с ростом числа пациентов с ВИЧ-инфекцией на стадии СПИД 4В, так и с улучшением качества лабораторной диагностики и внедрения более широкого алгоритма диагностики.
Рисунок 10. Выявление случаев токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией на протяжении 2007-2010 гг.
Среди пациентов с ВИЧ-инфекцией и токсоплазмозом у 136 из 137 отмечалось поражение головного мозга. В 2 случаях поражение ЦНС сочеталось с поражением глаз (ретинит, хориоретинит), еще в 3 случаях – с поражением легких. У одного пациента был диагностирован токсоплазмоз лимфатических узлов. Таким образом, в 99,3±0,7% случаев наблюдался церебральный токсоплазмоз. Поражение других органов было отмечено в 4,4±1,8% случаев. И только в 0,7±0,7% случаев регистрировался токсоплазмоз без поражения ЦНС – экстрацеребральный токсоплазмоз.
Значение токсоплазмоза в структуре инфекционной патологии у пациентов с ВИЧ-инфекцией
В последние десятилетия у людей с различными формами нарушения иммунного ответа, в особенности у больных СПИДом, все чаще регистрируют тяжелые клинические формы токсоплазмоза, связанные с реактивацией латентной инвазии [161]. В различных странах в настоящее время токсоплазмоз занимает 3 – 5 место в структуре оппортунистических заболеваний [87; 165; 172] и 1 – 2 место среди инфекционных заболеваний ЦНС у пациентов с ВИЧ-инфекцией [112; 123; 148; 174; 191]. В России данные о распространении, заболеваемости и летальности от токсоплазмоза среди больных СПИДом отсутствуют. Соответственно, и мероприятия по совершенствованию тактики диагностики и профилактики токсоплазмоза при ВИЧ-инфекции не проводятся. В связи с этим целью представленной работы было оценить значение токсоплазмоза для больных СПИДом и усовершенствовать тактику диагностики и профилактики токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Для этого необходимо было решить ряд задач.
При решении первой из поставленных задач было выявлено широкое распространение токсоплазменной инвазии среди пациентов с ВИЧ-инфекцией – 48,82±1,92%. В представленной работе впервые было проведено сравнение инвазированности пациентов с ВИЧ-инфекцией и населения Москвы и Московской области. В результате проведенного анализа было показало, что инвазированность пациентов с ВИЧ-инфекцией в большинстве возрастных групп достоверно выше, чем населения Москвы. Выше и средний показатель инвазированности пациентов с ВИЧ-инфекцией, проживающих в Москве и Московской области. Интересным представляется и тот факт, что среди пациентов с ВИЧ-инфекцией в 4,05±1,06% определяются антитела IgM к T.gondii без определения специфических антител IgG, что характерно для недавнего заражения, в отличие от группы совокупного населения, где у лиц старше 20 лет антитела IgM к T.gondii не определялись. Из вышесказанного следует, что пациенты с ВИЧ-инфекцией являются группой риска в отношении заражения T.gondii. По-видимому, это связано с их большей восприимчивостью к возбудителю при развитии иммуннодефицитного состояния или с более низким санитарно-гигиеническим уровнем жизни, учитывая склонность к вредным привычкам и асоциальному образу жизни.
Другим важным наблюдением было выявление у пациентов с ВИЧ-инфекцией пока-зателей активности инвазионного процесса (диагностический уровень IgG к T.gondii, IgM и IgA к T.gondii и ДНК T,gondii в сыворотке крови) на фоне определения у них высоко-авидных специфических IgG, что позволяет говорить о развитии у них реактивации ла-тентной токсоплазменной инвазии.
В результате выраженного дефекта иммунной системы у пациентов с ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях болезни признаки реактивации в сыворотке крови могут и не определяться [155]. Поэтому для более четкого выявления реактивации инвазии и свое-временной постановки диагноза пациентам с ВИЧ-инфекцией необходимо было опреде-лить диагностическую эффективность различных иммунологических, а также молекуляр-но-биологических методов. Тем более что в настоящее время ВОЗ рекомендует использо-вать алгоритм диагностики токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией, основанный в основном на неспецифических критериях: клиническая картина заболевания, данные МРТ и уровень CD4-лимфоцитов [37]. В связи с этим, разработка алгоритма диагностики, осно-ванного на выявлении специфичных показателей реактивации, – актуальная задача совре-менной диагностики [201].
Для решения поставленной задачи в исследовании изучались следующие критерии специфической диагностики: определение высокого уровня IgG T.gondii и определение IgM и IgA к T.gondii в сыворотке крови, определение IgG к T.gondii в образцах СМЖ, вы-явление ДНК T.gondii в сыворотке крови и СМЖ.
Большим количеством исследователей показано, что определение в пробах СМЖ ДНК T.gondii – наиболее специфичный методом при подтверждении диагноза церебрального токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией, но чувствительность его может сильно варьироваться [142; 201]. В представленном исследовании ДНК T.gondii в образцах СМЖ была выявлена только в 60,8% случаев.
По данным научной литературы определение IgG к T.gondii в образцах СМЖ используется редко. Несмотря на невысокую диагностическую чувствительность (37,3%), этот показатель реактивации обладает высокой специфичностью (94,7%) при постановке диагноза церебральный токсоплазмоз.
Основное преимущество исследований с определением показателей реактивации в СМЖ – четкое указание на локализацию патологического процесса, в то время как выявление показателей реактивации в сыворотке крови пациента достоверно подтверждает лишь наличие реактивации инвазии. В последнем случае определение локализации патологического процесса основано на клинической картине заболевания и данных МРТ. Тем не менее, выявление у пациента высокого уровня IgG к T.gondii и ДНК T.gondii в сыворотке крови с большой долей вероятности указывает на развитие токсоплазмоза головного мозга, однако их диагностическая чувствительность по данным проведенного исследования не превышает 51% и 68,6% соответственно. Отсутствие увеличения уровня специфических IgG у значительной доли пациентов наблюдалось и в исследованиях других авторов, что объясняется выраженным дефектом иммунного ответа на момент развития заболевания [142; 155].
Показано, что определение сывороточных IgA к T.gondii четко маркирует активность токсоплазменной инвазии [28]. Но в настоящее время этот метод чаще используется при выявлении хронических и глазных форм токсоплазмоза [109]. Данных о выявлении специфических IgA у пациентов с ВИЧ-инфекцией практически нет [155]. В представленном исследовании продемонстрирована высокая чувствительность этого метода (54,9%), однако специфичность его низкая (52,6%): вероятно, IgA к T.gondii являются первым показателем реактивации у пациентов и начинают определяться до развития клинической картины. Именно это позволяет рекомендовать выявление этого показателя в качестве скринингового метода при проведении профилактических мероприятий [28].
Таким образом, анализ диагностической чувствительности выявления показателей реактивации у больных церебральным токсоплазмозом на фоне ВИЧ-инфекции показал, что ни один из методов лабораторного исследования не обладает достаточной чувстви-тельностью для подтверждения активности инвазии. Отдельно взятое исследование по-зволяет верифицировать диагноз только у 37,3-68,6% пациентов. Поэтому, было рекомен-довано использование комплексного подхода к лабораторному обследованию: выявление различных показателей реактивации повысило диагностическую чувствительность лабо-раторной диагностики до 96,1%. О повышении эффективности диагностики токсоплазмо-за при использовании различных методов сообщают и другие авторы [163; 202]. Однако были описаны случаи, когда ни один показатель реактивации не определялся. Из этого следует, что оценка результатов лабораторной диагностики обязательно должна быть со-отнесена с клинической картиной заболевания и результатами МРТ.
