Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы эпидемиологии и профилактики внутрибольничных инфекций (обзор литературы)
1.1. Медицинская и социальная значимость ВБИ 11-13
1.2. Нозологическая структура заболеваемости ВБИ 13-15
1.3. Этиология внутрибольничных инфекций 15-20
1.4. Эпидемиология внутрибольничных инфекций 20-37
1.5. Основные направления профилактики ВБИ 37-55
ГЛАВА II. Материалы и методы исследований 56-62
2.1. Материалы 56-58
2.2. Методы 58-62
ГЛАВА III. Проявления эпидемического процесса -внутрибольничных инфекций на-юге тюменской области
3.1. Динамика эпидемического процесса и нозологическая структура внутрибольничных инфекций
3.2. Внутригодовая динамика ВБИ на юге Тюменской области 83-88
3.3. Санитарно- бактериологический мониторинг больничной среды ЛПУ юга Тюменской области
3.4. Динамика этиологической структуры гнойно-септических инфекций на юге Тюменской области
ГЛАВА IV. Изучение устойчивости к антибиотикам и дезинфектантам госпитальных штаммов, выделенных на юге тюменской области 112-123
4.1. Антибиотикорезистентность возбудителей ГСИ, выделенных на юге Тюменской области
4.2. Оценка антимикробной активности новых дезинфекционных средств в отношении госпитальных штаммов и патогенных ГОБ
ГЛАВА V. Совершенствование профилактики внутрибольничных инфекций путем оптимизации дезинфекционных режимов 136-138
5.1. Оснащенность ЛПУ юга Тюменской области оборудованием и средствами для дезинфекции
5.2. Оптимизация режимов дезинфекции в ЛПУ 139-148
5.2.1. Дезинфекция рук медицинского персонала 139-142
5.2.2.Применение дезинфекции высокого уровня при обработке
143-148 эндоскопической аппаратуры
5.3. Опыт организации профилактики ВБИ в ЛПУ г. Тюмени 148-154
Заключение 155-165
Выводы 166-167
Список литературы 168-199
- Этиология внутрибольничных инфекций
- Основные направления профилактики ВБИ
- Внутригодовая динамика ВБИ на юге Тюменской области
- Оптимизация режимов дезинфекции в ЛПУ
Введение к работе
1.1. Актуальность проблемы. Внутрибольничные инфекции (ВБИ) за последние
десятилетия стали приоритетной проблемой здравоохранения во всем мире
(ГГОнищенко, 1997. В И Покровский с соавт, 1999; 2003, Е И Ковалева, НА Семина,
2002) В БИ в настоящее время являются одной из основных причин заболеваемости и
смертности госпитализированных пациентов. По данным ГГОнищенко (2003) в России
ежегодно регистрируется 50-60 тыс случаев внутрибольничного инфицирования Но по
расчетным данным эта цифра должна быть в 40-50 раз выше (Б.М Тайц, 1998)
Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает в среднем на 6-8 дней
продолжительность пребывания пациента в стационаре Минимальный экономический
ущерб для страны превышает 5 м иллиардов рублей (В И Покровский, 2002)
В Тюменской области в 2002г и в 2003г зарегистрировано соответственно 1880 и 753 случаев ВБИ, в том числе 55% и 57% соответственно от общего числа выявлено в родовспомогательных учреждениях, 33% и 32% - в хирургических отделениях.
В больничных стационарах создаются иные механизмы распространения возбудителей инфекций, необычные для микроорганизмов входные ворота и факторы передачи, способствующие быстрому распространению инфекционных заболеваний (ТМ Обухова, 2002, ВЛСтасенко, 2004) В этой связи проблема совершенствования эпидемиологического надзора (ЭН)за ВБИ является актуальной (В.ВДалматов с соавт, 2002)
Мониторинг возбудителей ВБИ является одним из важнейших факторов борьбы и профилактики зтих инфекций В настоящее время нет четких критериев выявления госпитальных штаммов Госпитальные штаммы микроорганизмов существенно отличаются, прежде всего, устойчивостью к хим иотерапевтическим препаратам и дезсредствам, применяемым в больничных стационарах Поэтому критерием отнесения штаммов м икроорганизмов к госпитальным могут быть указанные характеристики
В передаче возбудителей ВБИ в ЛПУ различного профиля существенную роль играют руки медицинского персонала Гигиена рук медицинского персонала имеет важное значение в системе мер профилактики гнойно-септических инфекций (ПСИ) Однако нормативная база в зтом направлении разработана слабо Отсутствуют унифицированные стандарты по обработке рук медперсонала Одним из актуальных вопросов в профилактике ВБИ является обработка эндоскопической техники В последние годы изменился спектр лечебно-диагностических процедур, при проведении которых используются эндоскопы, появились новые дезинфицирующие средства, а это требует создания современных методических подходов и нормативной базы Необходимо совершенсз вование режимов дезинфекции медицинского инструментария и аппаратуры
Все эти вопросы нуждаются в решении для оптимизации ЭН и контроля за В БИ
-
Цель исследования совершенствование дезинфекционных режимов для оптимизации эпидемиологического надзора за ВБИ с целью снижения заболеваемости пациентов в лечпрофучреждениях разного типа
-
'іадячи исследования:
-
Изучить динамику эпидемического проявления ВБИ на юге Тюменской области за период 1993-2003ГГ
-
Провести мониторинг заболеваемости ВБИ и определить контаминированность различных объектов больничной среды в разных типах ЛПУ
-
Изучить антибиотикорезистенгность и устойчивость к дезинфектантам возбудителей ВБИ
-
Изучить эффективность применения некоторых кожных антисептиков для обработки рук медицинского персонала и использование дезинфекции высокого уровня для эндоскопической аппаратуры
-
На основании полученных результатов разработать рекомендации по повышению эффективности дезинфекционных меропри
' ЮС НАЦИОНАЛЬНА* » ВЯБДНвТЕКА I
ttjZtfM
I.-4. Научная новизна и теоретическая значимость
Впервые ни іерриюрии юга Тюменской области изучено проявление иш ісмичссьої о процесса ВБИ среди разных контингентов больных в ЛПУ на современном )1.ше Выявлена корреляционная зависимость между обесмснснностью с,иш i.ipno-iioh.i «цельной микрофлорой объектов больничной среды и уровнями і.іболснасмосін а различных стационарах.
Оценена роль раіличньїх патогенных и УПМ в этиологической структуре ВБИ за міюсолсіиий период и предложен ускоренный способ выявления госпитальных штаммов. II «учено вчняпие современных дезинфсктантов на выживаемость госпитальных штаммов їм р<ііліічіім\ объектах больничной среды Разработаны стандартизированные режимы 1С (инфекции энчосконической аппаратуры и дезинфекции рук, снижающие распространение воібудитслей ВБИ.
1.5. Практическая ценность работы и внедрение полученных результатов
На основании совокупности научных исследований разработаны рекомендации № (инфекционных режимов для щдоскопической техники и обработки рук, что позволило спиши, коикіминацию рук медицинского и обслуживающего персонала, инструментария и покчнячо п,1 предупреждение распространения возбудителей ВБИ.
Но рсіулі.міам исследований подготовлены рекомендации, имеющие статус реї ноиа.чышч сын ыртоп леяісльносіи'
«Дезинфекция рук медицинского персонала» (региональный стандарт), уінсрждснного главным врачом ФГУ «Центр Госсанэпиднадзора в Тюменской области» 16 07.2001г
«Рекомендации по организации работы эндоскопического отделения
(кабинета) Современные принципы обработки эндоскопической
.шиараіурьі», утверждены главным врачом ФГУ «Центр
і осели шилнадзора в Тюменской области» 5 08 2002г
IV- ivib і а 11.1 исследований включены в сборник «Сестринское дело: теория и
прямика Оі іслі.іи.іс вопросы организации противоэпидемического режима в ЛПУ» -
Ііомсін. Псчлншк. 2003 - 123с ; используются при организации санэпидрежима в ЛПУ
hoMciiikoii облає і и, в учебно-педагогическом процессе кафедры медико-
нрофшммическот дела Центра последипломного образования Тюменской
нкл іпрсіїїспііоіі медицинской академии
Получен наїси! на изобретение №2245922 «Способ выявления госпитальных піі.іммои» но ыявкс № 2003101899 от 23 01.2003г
1.6. Положения, выносимые на защиту
-
Миоіолеиіия динамика эпидемического процесса ВБИ в Тюменской области за нос к- tunc S леї харакгериіусгся выраженной тенденцией к снижению показателей ілбоченаечосіи ВЬИ у новорожденных и родильниц
-
Be lymtiMii во ібудит елями і иойно-ссптичсских заболеваний являются S aureus, S epiilemiidis. hnlerocoecus spp., E coli, которые обладают множественной решченпюаыо к антибактериальным препаратам, как и штаммы, выделенные с обьекюи больничной среды, что послужило основанием для разработки экспресс-метода имякчения іосиніалмімх штаммов по сопоставлению их антибиотикограмм.
-
Уровень кошамипированности больничной среды условно-патогенной и ІІІІІОІСІИІОІІ микрофлорой прямо коррелируете частотой заболеваемости новорожденных ( i.ipiui.ie смывы и качество стерилизации медицинских инс тру ментов), родильниц (качен но сісрниикшии инструментов) и частотой генерализованных хирургических ннфскнпн (нес і.ні ыршыс пробы воздуха)
-
Н.і основании экспериментальных исследований доказано, что изученные челшфем.нпы обладаю і выраженными биоцидными свойствами в отношении ІПСІНМ.ІЛМІМХ НМ.ІММОВ, циркулирующих в стационарах юга ЛПУ Тюменской области.
5 Разработанные режимы дезинфекции рук медицинского персонала и медицинского оборудования повышают эффективность проведения санитарно-противоэпидсмического режима в хирургических стационарах и способствуют снижению заболеваемости ВБИ.
1.7. Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Инфекционные, вирусные и природноочаговыс инфекции» Тюменской государственной медицинской академии 11 апреля 2005г.
Основные положения диссертации доложены на:
областной научно-практической конференции, посвященной 80-лстию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, Тюмень, 2002г.; международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья», Тюмень, 2003г; V межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири' гигиенические и эпидемиологические аспекты» Омск, 2004г; конференциях и совещаниях специалистов ЦГСЭН и ЛПУ Тюменской области и г. Тюмени.
-
Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
-
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 199 страницах текста компьютерной верстки, иллюстрирована 40 таблицами, 27 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов Библиографический указатель содержит 260 источников, из которых 122 работы отечественных и 138 зарубежных авторов.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Тюменской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01990011071.
Этиология внутрибольничных инфекций
Внутрибольничные инфекции продолжают оставаться не только важнейшей проблемой для российского здравоохранения, но и здравоохранения всего мирового сообщества. Присоединение их к перенесенному заболеванию перечеркивают усилия специалистов, затраченные на выхаживание новорожденных, увеличивают послеоперационную летальность, а также длительность пребывания больного в стационаре, удорожая лечение больных [92].
Наиболее удачным и полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979г.: «Внутрибольничная инфекция — любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в_результате_его—— поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, независимо от того, проявились симптомы заболевания в стационаре или вне его» (Комитет экспертов ВОЗ. — Копенгаген, 1979).
ВБИ развиваются у 5-20% госпитализированных больных [43,45,52,109]. Повсеместная распространенность ВБИ обусловлена увеличением числа лиц, относящихся к контингентам риска заболеваемости: больные с хроническими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями, недоношенные новорожденные и прочие.
В РФ внутрибольничные инфекции ежегодно развиваются у 2-2,5 млн. человек [69], а длительность пребывания в больнице в результате развития ВБИ увеличивается в среднем на 6-8 дней. Эпидемическому распространению ВБИ способствует формирование и широкое распространение полирезистентных к современным антибиотикам штаммов, отличающихся высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды, в том числе к дезинфектантам [88]. Кроме того, внедрение в медицинскую практику сложных технологий и широкое применение инвазионных процедур для диагностики и лечения, повышают риск возникновения и распространения ВБИ [11,121].
До 80-х годов 20-го столетия в стране отсутствовала официальная регистрация ВБИ и такой информационный пробел частично восполнялся специальными исследованиями на выборочных территориях, в том числе и эпидемиологическими [22,91]. Введение в РФ учета и регистрации заболеваний ВБИ было важным для осуществления мероприятий ЭН за этой патологией в масштабе всей страны. В статистической форме №2 предусмотрена регистрация основных ВБИ, включающих 5 рубрикационных категорий с указанием соответствующих шифров, входящих в них нозоформ по МКБ X пересмотра: 1) ГСИ у новорожденных; 2) ГСИ у родильниц; 3) послеоперационные инфекции; 4) инфекции мочевыводящих путей; 5) кишечные инфекции. — - _ По материалам Центрального НИИ эпидемиологии МЗ России в структуре официально зарегистрированной заболеваемости 36% приходится на ГСИ в акушерских стационарах. ГСИ новорожденных продолжают занимать одно из ведущих мест (около 30%) в структуре причин неонатальной смертности [62].
В результате возникновения ГСИ ежегодно теряются миллионы койко-дней, а расходы на антибактериальные препараты - треть от всех лекарств в больничных аптеках [82]. Регистрация ВБИ в рамках государственной статистической отчетности, из-за неполноты учета, не всегда достоверна, истинный уровень заболеваемости значительно выше [3]. В 1994г. в РФ было зарегистрировано 60401 случай ВБИ, в 1995г.- 97647 случаев [69], в 2003г. -30216 случаев против 29292 в 2002г. Отмечается значительный недоучет ВБИ: при среднем показателе 0,9 на 1000 пациентов он колеблется от 0,3 в Воронежской области до 20,3 в Омской области. Практически отсутствует і регистрация инфицирования мочеполовой системы, гемоинфекций, пневмоний. Так, в РФ за 2 года зарегистрировано всего 515 случаев инфекций мочеполовых органов (из них более 1/3 в Омской области, где внедрена и эффективно действует программа эпидемиологического надзора за ВБИ), тогда как в развитых странах эта патология занимает ведущее место в структуре ВБИ. По данным М.Л.Лившица с соавт. [53] истинное число ВБИ в 50-100 раз больше регистрируемого. Ущерб от этой патологии в стране ежегодно составляет более 5 млрд. рублей [53], а по данным В.Г. Акимкина [2] - более 10 млрд. рублей. По данным Г.Г. Ивановой с соавт. [40] в одном из стационаров г. Санкт-Петербурга экономический ущерб от ВБИ составил 162,14 млн. рублей.
В США ежегодно регистрируются до.2 млн. случаев ВБИ (7,5% от числа госпитализированных), в ФРГ - 500-700 тыс., в Венгрии - 100 тыс., что составляет примерно около 1% населения этих стран. Летальность при различных нозологических формах ВБИ колеблется от 35% до 60% [101].
Медленное внедрение в практику- „деятельности ЛПУ эпидемиологического надзора за ВБИ, сложное социально-экономическое положение органов здравоохранения, трудности в осуществлении лечебно-диагностических процедур и неблагополучная демографическая ситуация не позволяют в ближайшее время снизить уровень заболеваемости ВБИ, что выдвигает эту проблему в ряд важнейших общемедицинских и государственных задач [45,69]. Решение этой задачи требует разработок на федеральном и региональном уровнях специальных целевых программ в соответствии с положениями «Концепции профилактики внутрибольничных инфекций» МЗ РФ, 1999.
В структуре ВБИ в 90-х годах преобладали ГСИ среди новорожденных и ГСИ после оперативных, инвазионных и других вмешательств, объединенных в категорию «операционные» [36,93]. В Белгородской области из ГСИ в акушерских стационарах регистрировались 4 нозоформы. В структуре заболеваемости ГСИ новорожденных преобладали заболевания глаз (58,3-71,4%), заболевания кожи и подкожной клетчатки (41,7-28,6%). В структуре ГСИ родильниц преобладали эндометриты [63].
В Ставропольской краевой клинической больнице было зарегистрировано 2,6% ВБИ от числа выбывших больных. По удельному весу 1-е место принадлежало пневмонии (40%), второе место занимали нагноения послеоперационных ран (чистых и условно чистых). Инфекции мочевыводящих путей (послекатетеризационные) в структуре ВБИ занимали 14,2% [52].
В структуре ВБИ по зарубежным материалам на инфекции мочевыводящих путей приходится до 75%; на хирургические инфекции — 16,3-22%). В структуре ВБИ в России [2] на ГСИ приходится до 75%. Наибольший удельный вес ВБИ приходится на родильные дома — 47,7%; хирургические стационары - 18,3%; амбулаторно-поликлинические учреждения — 14,5%; детские стационары - 6,4%. В структуре ГСИ новорожденных преобладали пиодермии, абсцессы мягких тканей, омфалиты, которые возникали после выписки из акушерского стационара [90].
В структуре послеродовой заболеваемости воспаление молочных желез отмечено в 58,7%, нагноение хирургических ран - в 18,8%, эндометриты - в 11,6%. У новорожденных заболевания кожи и подкожной клетчатки регистрировались в 21-50%, конъюнктивиты - в 18,4-46,6%, омфалиты - в 3,3-10,5% [38].
Основные направления профилактики ВБИ
В течение 2-х лет (2002-2003гг.) не регистрировались ВБИ в родовспомогательных учреждениях 9 сельских районов, в хирургических стационарах не регистрировались ВБИ в 15 районах и в амбулаторно-поликлинических учреждениях — в 10 районах. Отсутствие регистрации свидетельствует, по-видимому, о недоучете ВБИ в ЛПУ.
При анализе динамики ВБИ у новорожденных (рисунок 5,таблица 7) за 11 лет средний показатель на 1000 детей родившихся живыми, составил 31,92±1,55 с колебаниями от 11,37±0,92 (2003г.) до 53,45±2,0 (1997г.). Выявлена умеренная тенденция к снижению заболеваемости (Тсн = - 2,79%).
У родильниц средний показатель заболеваемости ВБИ за анализируемый период составил 12,5 на 1000 родов с колебаниями от 5,0 (2003г.) до 25,29 (1998г.). Имеет место выраженная тенденция к снижению внутрибольничной заболеваемости родильниц (Тсн. = -6,09%).
Частота послеоперационных осложнений составила в среднем за 11 лет 16,5 на 1000 операций с колебаниями от 5,5 (2003г.) до 141,34 (1993г.), с выраженной тенденцией к росту (Тпр.=+6,15%).
У больных прочих ЛПУ заболеваемость ВБИ составила в среднем 16,8 на 1000 госпитализированных с колебаниями от 3,8 (2002г.) до 42,24 (1998г.) с наличием умеренной тенденции к снижению (Тсн. = -4,4%).
Удельный вес заболеваний ВБИ в 2002-2003гг. в родовспомогательных учреждениях составил 55-57%, в хирургических стационарах - 32-33%, в амбулаторно-поликлинических учреждениях - 7-8,5%), прочих стационарах -3% и в детских стационарах 0,5-1%).
Показатели заболеваемости генерализованными формами (сепсис, перитонит) колебались от 0 (2002-2003гг.) до 1,66 на 1000 детей, родившихся живыми (1993г.). Средний показатель составил 0,65%о (рисунки 6,7). Заболеваемость имела выраженную тенденцию к снижению (Тсн. = -21,5%). В структуре ВБИ новорожденных генерализованные формы составили 2,3±0,66%. %o
Показатели заболеваемости омфалитом новорожденных колебались от 0,79±0,1%о (2002г.) до 2,61±0,18%о (1999г.). Средний показатель составлял 1,68%о. Заболеваемость имела выраженную тенденцию к снижению (Тсн.=-6,54%). В структуре ВБИ новорожденных заболевания пупочной ранки (омфалит) занимали 6,8±0,5% (рисунки 6,7,8).
Показатель заболеваемости коньюнктивитами колебался от 2,8%о (2001г.) до 10,31%о (1997г.), средний показатель составил 7,2±0,3%о. Имела место выраженная тенденция к снижению заболеваемости конъюнктивитами у новорожденных за анализируемый период (Тсн.=-8,05%). На конъюнктивит у новорожденных в структуре ВБИ приходилось 33,2±1,0%. 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Уровень заболеваемости кожи и подкожной клетчатки у новорожденных за анализируемый период составил в среднем 3,98±0,22%о с колебаниями от 2,3±0,2%о (2003г.) до 6,01±0,27%о (1998г.). Тенденция к снижению заболеваемости была выраженной (Тсн.=-7,53%). В структуре ВБИ новорожденных эта патология занимала 10,5±0,6%. (Рисунок 8).
Показатели заболеваемости маститом родильниц колебались от 1,98 (2003г.) до 14,0 на 1000 родов (1998г.), средний показатель составил 6,22±0,19%о. Имела место выраженная тенденция к снижению заболеваемости маститами у родильниц (Тсн=-9,65). Инфекция молочной железы (мастит) в структуре ВБИ родильниц была на первом месте 44,3±0,4%.
Показатели заболеваемости метритами и эндометритами колебались от 0±0,01 (2002г.) до 5,4±0,24%о (1994г.), средний показатель составил 2,58±0,13%о. Заболеваемость за 11-летний период имела выраженную тенденцию к снижению (Тсн= -13,2%) (рисунок 9). Метриты и эндометриты в структуре ВБИ родильниц занимали третье место (19,4±0,3%) (рисунок 10).
Показатели заболеваемости послеоперационными инфекциями акушерской раны колебались от 0±0,01 (1993г.) до 3,89±0,25%о (2000г.), средний показатель составил 1,6±0,1%о. Заболеваемость этими инфекциями имела выраженную тенденцию к росту (Тпр.=+17,5%) (рисунок 9). В структуре ВБИ родильниц послеоперационные инфекции акушерской раны были на 4-ом месте (10,6±0,13%) (рисунок 10).
Средний показатель генерализованных послеоперационных инфекций (сепсис, перитонит, газовая гангрена) составил 0,04±0,015%о и заболеваемость имела умеренную тенденцию к росту (Тпр =-Ы,5%)(таблица 9, рисунки 11,12). Среди послеоперационных инфекций генерализованные формы занимали 0,1±0,02%. Средний показатель послеоперационными нагноительными процессами (нагноения ран, инфекции после абортов) был 3,87±0,15%о. Средний многолетний показатель заболеваемости послеоперационным вирусным гепатитом В составил 0,11±0,03%о, а заболеваемость имела умеренную тенденцию к снижению (Тсн.=-4,0%). (рисунок 13). В структуре заболеваемости послеоперационными инфекциями вирусный гепатит В составил 0,5±0,05%.
Внутригодовая динамика ВБИ на юге Тюменской области
К этиологически значимым микроорганизмам следует отнести S.aureus, E.coli и P.aeruginosa. Многообразие микроорганизмов, выделяемых из ран и объектов окружающей среды, свидетельствует о возможной широкой контаминации ран хирургических больных. Наличие одних и тех же микроорганизмов в ранах и на объектах окружающей среды свидетельствует об их эпидемической значимости. Результаты изучения чувствительности штаммов возбудителей ГСИ в хирургических стационарах представлены в таблице 20.
От больных наиболее часто выделялись E.coli (п = 1371), P.aeruginosa (п = 655), S.aureus (п=643). Выделенные штаммы E.coli обладали наибольшей чувствительностью к амикацину, нитроксолину, клафорану, гентамицину и __ _ _ левомицетину, штаммы P.aeruginosa - к амикацину, бисептолу и ципрофлоксацину, а штаммы S.aureus - ципрофлоксацину и амикацину. В течение изучаемого периода (три года) не отмечено значительных колебаний в уровне чувствительности выделяемых штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Следует отметить, что штамм S.aureus устойчив к 4 антибиотикам, E.coli обладал низкой чувствительностью к ампициллину, клафорану, кефзолу; штамм P.aeruginosa был устойчив к 7 антибиотикам (левомицетину, ампициллину, клафорану, кефзолу, нитроксолину, фурагину, гентамицину); штамм K.pneumoniae - устойчив к ампициллину, карбенициллину и фурагину. Выделено 8 видов микроорганизмов, имеющих отношение к возникновению ГСИ у больных, находящихся на лечении в хирургических стационарах.
В случаях выделения культур бактерий из закрытых гнойных очагов за этиологически значимое количество микроорганизмов принимали титр не менее 104 КОЕ/мл и 105 КОЕ/мл при выделении возбудителей из открытых инфекционных ран. В случаях выделения двух и более видов микроорганизмов ставился диагноз микст-инфекция.
Возбудители ГСИ выявлены у 474 больных (71,5 ±3,5%) из 663 обследованных в Тюменской областной клинической больнице за период 1999-2001гг. Преимущественно определялись УПМ, относящиеся к 18 родам (таблица 21).
Среди возбудителей ГСИ преобладали S.aureus (31,7 ± 4,3%) и E.coli (22,6 ± 3,8%). Отмечено, что S.aureus определялся в составе ассоциаций в 10,7 ± 5,0% случаев, a E.coli - в 46,7 ± 9,7% соответственно.
Анализ частоты выделения микроорганизмов при некоторых гнойных заболеваниях показал, что E.coli чаще других служила причиной возникновения эндогенной инфекции, a S.aureus - экзогенной. Госпитальный - штамм E.coli выявлен в 28,6±9.5% случаев при перитоните, в 30,4±2,6% при абсцессе брюшной полости, в 32,0±20,0% выделенных штаммов при абсцессе мягких тканей и 26,9% при нагноении раны. Госпитальный штамм S.aureus выделен в 30,8±1,8% случаев при нагноении послеоперационной раны, в 40,0±21,0% при абсцессе мягких тканей, в 40,5±16,4% - при остеомиелите, в 61,4±13,0% при флегмоне.
Частота выделения от больных госпитальных штаммов P.aeruginosa составила - 6,3±2,2%, K.pneumoniae - 6,1 ±2,2%, E.faecalis - 5,3±2,1%, E.faecium - 4,6±1,9%. Учитывая особенно высокую резистентность данных микроорганизмов к антимикробным препаратам, следует считать возможным участие этих возбудителей как этиологических агентов в распространении ВБИ. Все указанные микроорганизмы наиболее часто выявлялись при перитоните - в 7,7%, 14,3%, 9,9% и 6,6% случаев соответственно.
Структура этиологии гнойно-септических инфекций с учетом ассоциаций микроорганизмов у больных Тюменской областной клинической больницы в 1999-2001гг. микроорганизмы общее число больных из общего числа больных из числа больных с микробными ассоциациями абс. числ0 % 6-х в монокультуре в микробных ассоциациях с грам (+) флорой с грам (-) флорой со смешанной флорой
Госпитальные штаммы P.aeruginosa и E.faecium также определялись при остеомиелите - в 8,1% и 10,8% случаев соответственно. Анализ полученных данных показал, что P.aeruginosa чаще определялась в монокультуре (70,0±16,7%), a E.faecium, K.pneumoniae и, особенно E.faecalis (84,0±15,7%), в микробных ассоциациях, причем, преимущественно с другой грамотрицательной микрофлорой, что также создает дополнительные трудности для проведения антибактериальной терапии.
Из выделенных штаммов S.aureus оксациллинрезистентные составили 9,7±4,9%, S.epidermidis-28,6±10,8% (таблица 22). Практически все выделенные штаммы E.faecium и большинство E.faecalis оказались устойчивыми к оксациллину (100,0±2,5% и 84,6±1,6% соответственно). E.faecium (100,0±2,5 ) и E.faecalis (84,6±14,4) оказались высоко устойчивыми к ряду полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов и аминогликозидов. Максимальная чувствительность у данных микроорганизмов отмечена к ципрофлоксацину - 85,7 ±13,5% и 76,9 ± 16,9% соответственно, к сочетанию ампициллина с сульбактамом - 58,8% и 78,6% соответственно. Наибольшее количество штаммов P.aeruginosa были чувствительны к амикацину (94,0±16,7%), сочетанию амоксициллина с клавулановой кислотой (87,5%). Бензилпенициллин, ампициллин, карбенициллин и цефотаксим проявляли определенную активность лишь в отношении стрептококков, а эритромицин, линкомицин и фузидин -стрептококков и стафилококков. Цефтизоксим действовал на большинство штаммов E.coli и Proteus spp., гентамицин - на S.aureus, E.coli, и P.vulgaris.
Высокая антимикробная активность in vitro против широкого спектра выделенных микроорганизмов отмечена у ципрофлоксацина, несколько ниже эффективность у сочетания ампициллина с сульбактамом. Однако, последнее сочетание антибиотиков неэффективно в отношении большинства штаммов P.aeruginosa (90,5±13,8%).
Оптимизация режимов дезинфекции в ЛПУ
Нами проанализирована эффективность организационных мероприятий по профилактике ВБИ в г. Тюмени. Эти мероприятия осуществлялись в два этапа. Первый этап начался в 1987г., когда в ЦГСЭН г.Тюмени (А.С.Карначев, Л.А.Пахомова, С.В.Гилева) разработали схему профилактики ВБИ на основе мониторинга циркуляции их возбудителей в родильных домах и отделениях патологии новорожденных. Основная идея профилактики ВБИ заключалась в проведении предупредительных мероприятий на основе изучения динамики микробной обсемененности больничных объектов и высеваемости возбудителей от здоровых и больных новорожденных, т.е. был взят под контроль весь механизм передачи возбудителей ГСИ. С этой целью проводилось ежемесячное бактериологическое слежение за обсемененностью слизистой носа, зева, пупка и кала здоровых - новорожденных, предметов окружающей среды и рук персонала микроорганизмами, играющими ведущую роль в этиологии ГСИ у детей и родильниц, а также за их устойчивостью к антибиотикам.
За родильными домами был организован надзор для выявления предпосылок активизации эпидемического процесса ГСИ. В процессе этого мониторинга родильные дома еженедельно представляли сведения о количестве мертворожденных и умерших новорожденных, о количестве родов, в том числе преждевременных, числе родовых травм, количестве детей, родившихся живыми, в том числе в асфиксии, заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц, обсемененности новорожденных патогенной и УПМ.
Ежемесячно в родильных домах и других родовспомогательных учреждениях проводилась проверка историй женщин и детей и сверка заболеваемости ВБИ с целью выявления неучтенной инфекционной заболеваемости (в течение года в среднем 9496 историй за год). В результате отмечалось улучшение учета и своевременности подачи экстренных извещений на инфекционные заболевания (так, в 2001г. не были поданы экстренные извещения на 14 заболевших детей, в 2002г. - на 6).
Был разработан алгоритм анализа вышеприведенных данных, изложенный в методических рекомендациях «Алгоритмизированная система управления эпидпроцессом внутрибольничных инфекций в родильных домах и отделениях патологии новорожденных», утвержденных МЗ РСРФ 25 мая 1991г. В систему эпиданализа заболеваемости были внесены сведения о клинических формах ВБИ, видовом составе, внутривидовом типировании, антибиотикорезистентности возбудителей для оценки эпидсостояния в учреждениях родовспоможения. Для обработки этих данных была разработана компьютерная программа поддержки эпиднадзора (А.С. Корначев) в соответствии с современными требованиями и технологиями, куда заносились данные мониторинга. Еженедельно во все родильные дома рассылалась информация по выявленным эпидситуациям. Благодаря работе по указанной схеме, была упорядочена система подачи экстренных извещений, установлен полный учет заболеваемости ВБИ новорожденных и родильниц. В результате чего, смертность новорожденных от ГСИ снизилась с 8,9 на 1000 детей, родившихся живыми, в 1987г., до 0,7 в 2003г. (т.е. в 12,7 раза).
В то же время проводились мероприятия по профилактике осложнений, регистрируемых после проведения оперативных вмешательств в хирургических стационарах города. В современных условиях хирургические стационары — это в сущности инфекционные стационары, в которых не организован режим инфекционной больницы, что способствует высокой вероятности инфицирования больных. При создающихся условиях возможность инфицирования оперированных больных высока, так как хирургические больные длительно находятся в стационаре, подвергаются воздействию многочисленных факторов, повышающих риск развития заболевания. Хирургические больные среди лиц, госпитализированных в стационары города, составляли 31% и при этом проявлялась тенденция к росту уровня госпитализации и увеличения числа операций. Общее число оперативных вмешательств за 1997-2003гг. в г.Тюмени составило 108569, а среднегодовое число — 13571. Ежегодно количество операций возрастало на 3,5 тысячи. В этой связи решалась задача своевременности подачи экстренных извещений на послеоперационные осложнения. За анализируемый период число экстренных извещений из хирургических стационаров на ВБИ увеличилось в 3 раза. В результате проверок 74651 историй болезни было выявлено 220 (0,3%) осложнений в течение послеоперационного периода, на которые не были поданы экстренные извещения. В результате проведенного контроля количество не поданных экстренных извещений на послеоперационные ГСИ ежегодно сокращалось. Число осложнений составляло 0,5-0,9% от числа проведенных операций. Была выявлена зависимость частоты послеоперационных осложнений от длительности пребывания больного в стационаре (55% осложнений приходилось на продолжительность пребывания до 1 месяца). При анализе сезонности ВБИ наибольшее число осложнений (55%) приходилось на период с мая по август.
Для расшифровки этиологии ВБИ использовались микробиологическое исследование патологического материала от больного и метод количественного учета микроорганизмов в исследуемом материале, определение спектра чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам. Микробный пейзаж окружающей среды хирургических стационаров за период действия внедренной системы управления эпидемическим процессом ВБИ по сравнению с периодом до ее введения существенно изменился. Так, высеваемость основного этиологического агента ВБИ S.aureus снизилась с 1,5% до 0,7% (t=5,7). Циркуляция возбудителей Klebsiella spp. снизилась с 13,5% до 9,6% (t=5,6); E.coli - с 20,5% до 14% (t=9,6); Enterobacter spp. - с 15% до 19,4% (t=l 1,0).
