Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиолого-гигиенические аспекты состояния здоровья медицинских работников и оценка профессионального риска внутрибольничного инфицирования 15
1.1 Условия труда, общая и профессиональная заболеваемость медицинских работников 15
1.2 Распространенность инфекционной патологии среди медицинского персонала и факторы риска заражения гемоконтактными инфекциями 24
1.3 Специфическая и неспецифическая профилактика гемоконтактных инфекций у медицинских работников. Научные основы минимизации рисков внутрибольничного инфицирования ... 30
Глава 2. Материалы и методы 42
Глава 3. Распространенность хронической соматической и инфекционной патологии и факторы риска профессионального инфицирования медицинских работников многопрофильной больницы 47
3.1 Характеристика соматической и инфекционной патологии у различных категорий медицинских работников 49
3.2 Микрофлора кожи, как интегративный показатель состояния здоровья медицинских работников и их иммунный статус 60
3.3 Факторы риска развития гемоконтактных инфекций и их распространенность среди различных категорий медицинских работников 65
Глава 4. Привитость и специфический иммунитет к некоторым инфекциям управляемым средствами вакцинопрофилактики у медицинских работников многопрофильной больницы и их иммунокомпетентность 76
4.1 Характеристика привитости медицинских работников и специфический иммунитет к некоторым инфекциям управляемым средствами специфической профилактики 77
4.2 Иммунологическая компетентность медицинских работников и анализ причин низкой эффективности вакцинации их против гепатита В 83
Глава 5. Иммунологическая эффективность вакцинации против ГВ при различных тактиках иммунизации и основные принципы профилактики гемоконтактных инфекций 94
5.1 Оптимизация подходов к специфической профилактике ГВ у медицинских работников 95
5.2 Технологии неспецифической профилактики гемоконтактных инфекций при аварийных ситуациях с экспозицией крови 100
Заключение 108
Выводы 120
Практические рекомендации 123
Список использованной литературы 124
Приложение 153
- Распространенность инфекционной патологии среди медицинского персонала и факторы риска заражения гемоконтактными инфекциями
- Специфическая и неспецифическая профилактика гемоконтактных инфекций у медицинских работников. Научные основы минимизации рисков внутрибольничного инфицирования
- Микрофлора кожи, как интегративный показатель состояния здоровья медицинских работников и их иммунный статус
- Иммунологическая компетентность медицинских работников и анализ причин низкой эффективности вакцинации их против гепатита В
Введение к работе
Медицинские работники являются . одним из главных ресурсов в решении стратегических задач государственной политики России в сфере здравоохранения, важной составляющей в выполнении приоритетного национального проекта «Здоровье». Призванные сохранять и продлевать активную жизнедеятельность человека, сами они имеют высокие показатели общей и профессиональной заболеваемости, низкую продолжительность жизни и высокую смертность [28, 46, 66, ПО]. По данным Г.Г. Онищенко (2007 г.) профессиональная заболеваемость у медицинских работников в 2006 г. составляла 0,81 на каждые 100 тыс. работающих, опережая таковую в ряде отраслей промышленности, таких как нефтеперерабатывающая, полиграфическая и текстильная, морской транспорт, машиностроение для легкой и пищевой промышленности. По данным того же автора, среди женщин-работниц с профессиональными заболеваниями, на первом месте находятся медицинские сестры [94].
Профессиональная деятельность медицинских работников происходит при ежедневном контакте с различными факторами инфекционной и неинфекционной природы неблагоприятно влияющими на их здоровье и приводящими к срыву адаптационных механизмов. Признаки дезадаптации у медицинских работников проявляются снижением показателей специфической и неспецифической резистентности, в совокупности с гипо-и дисиммуноглобулинемией, сдвигами белковых фракций сыворотки крови, гиперхолестеринемией, повышенной активностью аминотрансфераз, рестриктивными типами расстройства вентиляционной способности легких и др. [72, 136].
Биологический фактор является ведущим из всех факторов,
оказывающих влияние на здоровье медицинских работников, в связи с чем в
структуре их профессиональной патологии преобладают инфекционные
заболевания, такие как туберкулёз органов дыхания, вирусные гепатиты и др.
_ - ._ Особенно-- актуальна -проблема внутрибольничного заражения
медработников возбудителями гемо контактных инфекций - гепатитов В, С и ВИЧ, что обусловлено значительной распространенностью этих заболеваний среди населения, а следовательно и среди пациентов лечебно-профилактических учреждений. Основными средствами, позволяющими реально защитить медицинских работников являются вакцина и средства индивидуальной защиты [4, 7].
Эффект вакцинации медицинских работников против ГВ очевиден. Так по данным ряда авторов среди работников здравоохранения заболеваемость острыми формами гепатита В, после введения обязательной вакцинации, в период с 1998 г. по 2003 г. снизилась в 4,5-10 раз [5, 10, 27, 153]. В последние годы на большинстве территорий Российской Федерации не регистрируются случаи профессионального заражения гепатитом В, в 9,5-20 раз уменьшилось число хронических и латентных форм этой инфекции и практически в два раза количество носителей HBsAg.
Помимо ГВ существует множество других возбудителей с тем же механизмом передачи, но неуправляемых средствами специфической профилактики (ВИЧ, гепатит С, цитомегаловирусная инфекция, сифилис и др.) и поэтому в программах инфекционной безопасности в каждом лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) необходимо не только определить степень риска этих инфекций для персонала, но и эффективность средств неспецифической профилактики, например, таких как перчатки для защиты медицинских работников, особенно при авариях с экспозицией крови (АЭК).
Нет единого мнения о длительности сохранения специфических антител после вакцинации против ГВ. Так, ряд авторов [53, 58, 111] однозначно считает, что большинство вакцинированных сохраняют протективные уровни защиты после прививки в течение 5-12 лет. Однако, в более поздних работах [19, 39, 42] приводятся данные о том, что через 5-8 лет после вакцинации протективные титры имеет лишь половина обследованных. Наиболее тревожная ситуация сложилась в отношении медицинских работников, у которых угасание поствакцинального иммунитета происходит
7 гораздо быстрее, чем в популяции, хотя причины этого не совсем понятны. Несмотря на это до* настоящего времени не решен вопрос о введении в Национальный прививочный календарь ревакцинации против ГВ/ в результате профилактическая прививка против ГВ остается в календаре единственной при которой не проводится boost-иммунизация [53, 60, 109, 111,115].
В условиях массового охвата прививками против ГВ неизбежно встает вопрос и о целесообразности ежегодного обследования медицинского персонала на HBsAg, регламентированного действующими санитарными правилами. Помимо общеизвестного факта существования HBsAg-негативного гепатита, перечеркивающего надежность данного метода для выявления профессионального инфицирования ГВ, существует достаточное количество научных исследований, подтверждающих гарантированную защиту от инфекции после вакцинации [1, 11, 31, 47, 124, 129, 133, 134, 138].
Существует необходимость считаться с тем, что профессиональная деятельность медицинских работников в условиях Крайнего Севера имеет свою особую специфику. Переход острых заболеваний в хронические в условиях Крайнего Севера наступает на 8-10 лет раньше, чем у лиц, проживающих в средней полосе России. Помимо этого, негативное влияние на здоровье северян оказывает краевая патология — описторхоз, что в совокупности не может не отразиться на эффективности работы иммунной системы [26, 141, 148].
Весь комплекс природных факторов оказывающих негативное влияние на физическое и психическое состояние человека, проживающего в районах Крайнего Севера, в научной литературе получил название «синдром полярного напряжения».
Все выше изложенное требует осмысления наших представлений при оценке значимости ряда мероприятий в системе профилактики профессионально-обусловленных гемоконтактных инфекций у медицинских работников, определения их иммунекомпетентности-на вводимые вакцинные
8 антигены и поиска путей оптимизации системы защиты медицинских работников от гемоконтактных инфекций.
Цель исследования - совершенствование системы профилактики профессионально-обусловленных гемоконтактных инфекций у медицинских работников.
Задачи исследования:
Дать характеристику состояния общей и инфекционной заболеваемости сотрудников многопрофильной больницы.
Выявить группы и отделения риска профессионального заражения медработников многопрофильной больницы парентеральными вирусными гепатитами (ГВ и ГС).
Изучить специфический иммунный ответ на вакцинацию у медицинских работников при введении различных иммунобиологических препарататов.
Определить факторы, влияющие на иммунекомпетентность медицинских работников, эффективность специфической и неспецифической их защиты от ГВ.
Дать рекомендации по оптимизации системы профилактики профессионально-обусловленных гемоконтактных инфекций у медицинских работников.
Научная новизна
Впервые для многопрофильной больницы с высокотехнологичной системой оказания медицинской помощи исследована распространенность вирусных гепатитов (ГВ и ГС) у медицинских работников, определены группы и факторы риска профессионального заражения гемоконтактными инфекциями.
Впервые проведены комплексные исследования поствакцинального иммунитета к кори, дифтерии, столбняку и гепатиту В у медицинских работников больницы, находящейся на территории, приближенной к Крайнему Северу. Показана зависимость качества иммунного ответа на
9 вводимые вакцинные антигены от продолжительности «северного» стажа, техники введения вакцины, соблюдения интервалов между введениями препарата, сезонности прививок, пораженности описторхозом.
Впервые даны рекомендации по оптимизации системы специфической и неспецифической профилактики профессионально-обусловленных гемоконтактных инфекций у медицинских работников, тактике обследования на маркеры ГВ, в т.ч. при аварийных ситуациях с экспозицией крови и последующей вакцинопрофилактике.
Практическая значимость
Изменение подходов к вакцинации против ГВ путем введения бустер-дозы позволило увеличить долю имеющих протективные титры специфических антител с 46,6 % до 90,2 % и обеспечить высокий уровень защиты медицинских работников от ГВ.
Внедрение в практику работы обязательного обследования на антитела к HBsAg медицинских работников после АЭК, с последующим введением бустерной дозы вакцины лицам с отсутствием протективного уровня защиты, позволило уменьшить риск их профессионального инфицирования.
Изменение существующей практики рутинного обследования медицинских работников на HBsAg на обследование их только после АЭК позволило сформировать «целевые группы» для активной специфической профилактики профессионального инфицирования ГВ.
Универсальные меры инфекционной безопасности - перчатки повышенной прочности в группах высокого риска профессионального заражения гемоконтактными инфекциями (анестезиологи-реаниматологи, врачи-травматологи, медицинские работники со стажем работы менее 5 лет и лица, участвующие в операциях необследованных и заведомо инфицированных пациентов) позволили полностью исключить аварийные ситуации в исследуемом периоде. Применение современных технологий обращения с медицинскими отходами и обеспечение рабочих мест
10 контейнерами для сбора инъекционных игл с иглосъемными устройствами уменьшили количество АЭК в отделениях в 6,5 раз или с 7,2 %оо до 1,1 %оо. Основные положения, выносимые на защиту
1. Медицинские работники имеют высокий коэффициент накопленной
хронической соматической патологии (3,2). По сравнению с контрольной
группой работников бюджетной сферы, у них более распространены такие
классы болезней, как заболевания глаз (316±17,9 %о против 85,7 ± 19,7 %о),
болезни органов дыхания (332,8 ± 18,1 и 214,3 ± 28,9 %о) и кровообращения
(366,9 ± 18,5 и 314,3 ± 32,7 %о). При распределении по группам здоровья 70,9
% были отнесены к III группе здоровья, 15,5 % - ко II, каждый 20-ый (5,6 %)
нуждался в углубленном обследовании и лечении в условиях стационара и
только 8,0 % признаны здоровыми. Установлена зависимость частоты
выявления отдельных нозологических форм соматических заболеваний от
возраста, стажа работы по специальности, продолжительности проживания в
условиях Крайнего Севера и уровня образования (г=0,7-0,9). Заболеваемость
врачей была достоверно ниже, чем заболеваемость среднего и младшего
медицинского персонала (р<0,05).
2. Распространенность инфекционной патологии, представленная в
классе болезней А00-В99 (инфекционные и паразитарные заболевания)
хроническими воспалительными заболеваниями печени (37,9 %, или 84,3 ±
10,7 %о) и описторхозом (62,1 %, или 140,5 ±13,4 %о), не соответствовала
фактической, в связи с перераспределением части острых инфекционных и
инфекционно-аллергических заболеваний по другим классам болезней.
Значительная распространенность среди медицинских работников
хронических гепатитов не исключала возможность их профессионального
инфицирования. Группами риска развития гемоконтактных инфекций были
врачи реаниматологи-анестезиологи, хирурги-травматологи и операционные
медицинские сестры.
3. Медицинских работников следует отнести к
иммунокомпрометированным контингентам. Их исходная
иммунологическая недостаточность и ряд недочетов в организации иммунопрофилактики определили неудачные исходы вакцинального процесса гепатита В у 53,4 % медицинских работников, с последующими случаями HBs-антигенемии и хронического гепатита у ранее вакцинированных.
4. Применение различных тактик иммунизации против ГВ путем введения бустерных доз вакцины медицинским работникам, не ответившим формированием протективного уровня антител при первичной вакцинации как и постэкспозиционная профилактика ГВ после АЭК по результатам скрининга антител, в сочетании с элементами неспецифической профилактики и устранением ряда организационных моментов, оптимизировали систему профилактики профессионально-обусловленных гемоконтактных инфекций у медицинских работников.
Внедрение результатов исследования
Усовершенствованная система профилактики гемоконтактных инфекций у медицинских работников внедрена в работу учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Няганская окружная больница» с 2004 года. Она предусматривала введение бустерной дозы вакцины от ГВ всем серонегативным после первичной вакцинации, что позволило увеличить долю лиц с протективным иммунитетом к ГВ с 46,6 % до 90,2 %. Дополнительное профилактическое мероприятие - введение бустерной дозы вакцины против гепатита В медицинским работникам при АЭК по результатам скрининга антител к ГВ, внедрено в практику работы медицинских учреждений г. Нягань с 2004 г. и г. Екатеринбурга с 2008 года.
Изучение факторов риска аварийных ситуаций с экспозицией крови у различных категорий медработников, позволило скорректировать показания к применению перчаток повышенной прочности в группах риска профессионального инфицирования: хирурги-травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи со стажем работы до 5 лет, а также при операциях у - необследованных и заведомо инфицированных пациентов.
Материалы диссертации использованы при разработке:
-совместного приказа Государственного учреждения «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в городе Нягани» и Учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Няганская окружная больница» № 234/33/п от 19.07.2004 «Об упорядочении проведения медицинского освидетельствования на парентеральные вирусные гепатиты, о контроле за напряженностью иммунитета к вирусному гепатиту В»;
-алгоритма действий для медицинских работников больницы при АЭК «Памятка по экстренным мерам профилактики при возникновении аварийных ситуаций, связанных с опасностью заражения гемоконтактными инфекциями».
Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава на додипломном уровне (лекции, практические занятия), последипломном уровне (интернатура по эпидемиологии, циклы специализации, общего и тематического усовершенствования врачей), работу лечебно-профилактических учреждений г. Екатеринбурга.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр эпидемиологии, детских инфекционных болезней, гигиены и профпатологии ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Росздрава.
Основные результаты диссертации представлены и обсуждены в 14 докладах на:
Конференциях:
Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций», Казань, 2008 г.;
Межрегиональной научно-практической конференции «Роль сестринского персонала в укреплении- здоровья населения, профилактика
13 заболеваний на этапе первичной медико-санитарной помощи», Нягань, 2008г.;
Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины (образование, наука, практика)», Екатеринбург, 2008 г.;
Второй окружной научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период (эпидемиология, диагностика, профилактика и лечение)», Екатеринбург, 5-6 июня, 2008 г.
V Региональной конференции хирургов «Современные технологии в диагностике и лечении хирургических заболеваний», Ханты-Мансийск, 2008г.
Окружной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутрибольничных инфекций», Ханты-Мансийск, 2004 г.;
Окружной научно-практической конференции «Вопросы организации работы по предупреждению распространения ВИЧ и связанных с ним заболеваний на территории Ханты-Мансийского автономного округа-Югры», Ханты-Мансийск 2008 г.;
Ежегодных VI, VII, VIII научно-практических конференциях «Современные технологии в медицине», г.Нягань, в 2004, 2005 и 2006 гг.;
Муниципальных этапах окружного конкурса «Золотое будущее Югры» в номинации «Молодой ученый Югры», Нягань, 2006 и 2007 гг.;
Съездах:
IX съезде Всероссийского научно-практического общества
эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, 26-27 апреля
2007г.;
III Всероссийском съезде профпатологов. Новосибирск, 2008 г.;
Заседаниях
Свердловского отделения Всероссийского научно-практического
общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (г. Екатеринбург,
2007 г.);
Координационного совета Пермской государственной
медицинской академии (2009 г.).
Публикации
По результатам исследования опубликовано 18 работ, в том числе 2 в изданиях рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Список литературы включает 207 источников (154 отечественных и 53 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 15 таблицами и 19 рисунками.
Распространенность инфекционной патологии среди медицинского персонала и факторы риска заражения гемоконтактными инфекциями
Внутрибольничные инфекции являются ведущими в структуре профессиональной патологии медицинских работников. Они могут регистрироваться в виде как моноинфекции, так и в сочетании с другой инфекционной патологией (микст-инфекция), либо развиваться на фоне токсических или токсико-аллергических состояний, обусловленных действием других профессиональных вредностей.
В среднем в течение календарного года в Российской Федерации регистрируется 300-400 случаев профессиональных заболеваний медицинских работников. Так в 2005 г. их было официально зарегистрировано 421, тогда, как в 2006 г. -357 случаев профессионально обусловленной патологии медицинских работников, из них 196 случаев или 54,9 % (в 2005 г. 252 или 59,9 %) составлял туберкулез органов дыхания и 39 или 10,9 % (в 2005 г. - 45 или 10,7%) - вирусные гепатиты [94, 101].
Значительный вклад в структуру профессиональной заболеваемости вносят инфекции, передающиеся гемоконтактным путем. Более 2000 инфекций могут быть переданы при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями пациента. Наиболее частыми формами профессиональной патологии - считаются гепатиты В и С и наиболее опасной - ВИЧ-инфекция. Именно эти инфекции обуславливают высокие уровни профессиональной заболеваемости и летальности, а также значительный социально-экономический ущерб [54, 75, 80, 90, 97, 98, 106, 120, 144, 152, 158]. Риски инфицирования этими вирусами чрезвычайно высоки. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в современных условиях у каждого 20-го пациента, поступающего для лечения в многопрофильный стационар, выявляется HBsAg, а у каждого 13-го антитела к вирусному гепатиту С [55, 58, 59, 103, 122, 151]. Высокие показатели частоты выявления HBsAg и анти-НВс имели место при обследовании пациентов в отделениях гемодиализа (частота выявления HBsAg — 10,0 %, анти-НВс - 60,0 %), гематологии и переливания крови соответственно 7,5 % и 32,5 %, кожно-венерологических диспансерах — 6,5 % и 30,9 %. В гастро-, пульмо-, кардио, неврологических и общесоматических отделениях частота обнаружения HBsAg составляла от 2,7 % до 6,0 %, а маркеров анамнестической инфекции (анти-НВс) - от 21,8 % до 27,5 %. Наиболее низкие показатели выявления HBsAg и анти-НВс имели место при обследовании пациентов гинекологических отделений, хирургических клиник, отделений травматологии и ортопедии от 1,3% до 1,6 % и от 15,5% до 17,3 % соответственно [157].
Риск заражения хирурга в ходе операции считается более высоким, чем вероятность инфицирования ассистента или операционной сестры. Из врачей хирургических специальностей чаще всего заражаются сотрудники торакокардиологических, акушерских и стоматологических отделений [54].
Среди медицинских работников наибольшая распространенность парентеральных гепатитов зарегистрирована среди персонала инфекционных и гастроэнтерологических отделений (2,1 %), тогда как в хирургических, урологических, акушерско-гинекологических, анестезиологических, реанимационных, стоматологических отделениях она не превышала 1,0 %. Безусловно, не все случаи заболеваний медиков парентеральными вирусными инфекциями являются профессиональными. Наряду с профессиональными, на медработников воздействуют факторы, характерные и для всего населения. Однако, неоспоримым фактом является то обстоятельство, что превалентность вирусного гепатита В у работников здравоохранения выше таковой среди населения в 10 раз (16,04± 0,71), а вирусного гепатита С в 4,9 раза (15,29±0,69) [2, 21, 24, 25, 38, 55, 61-64, 103, 122, 151]. Считается, что около 1,0 % всех заболевших острым вирусным гепатитом в России составляют медики. [54]. Данные о частоте ВИЧ-инфекции у медицинских работников в РФ ограничены. На сегодняшний день в России зарегистрировано 2 случая инфицирования медицинских работников при осуществлении ими профессиональной деятельности: один у процедурной медицинской сестры ЛПУ г. Оренбурга, второй - у медицинского брата реанимационного отделения- одной из муниципальных больниц г. Екатеринбурга [83].
В большинстве научных публикаций приводятся данные о том, что наиболее высокие риски инфицирования вирусами гемоконтактных инфекций имеют средний медицинский персонал, доля которого в общей структуре заболевших ВГ составляет 75,0-80,0 %, врачи заражаются реже — и доля их в структуре заболеваемости составляет только 20,0 — 25,0 % [1-3, 40, 160-170, 179, 180, 186, ]. В то же время, другие исследователи (Каира А.Н., 2003, Исаева ИМ., 2006) приводят данные о большей распространенности -, носительства вируса гепатита В среди врачей и их значительной пораженности хроническим гепатитом В по сравнению со средними медицинскими работниками (0,3 и 0,2 % соответственно), а лиц с маркерами гепатита С и хроническим гепатитом С среди врачей и средних медицинских работников авторы считают одинаковым [49]. Относительно младшего медицинского персонала мнения исследователей разделились. Одни из них считают инфицирование младшего персонала столь же частым, как и средних медицинских работников [1-3]. Другие, приводят данные о более частом их инфицировании гепатитом С [135]. Третьи считают, что эта группа медицинских работников поражена гемоконтактной патологией менее всего (1,5%) [86, 132].
Специфическая и неспецифическая профилактика гемоконтактных инфекций у медицинских работников. Научные основы минимизации рисков внутрибольничного инфицирования
Комплекс гигиенических и эпидемиологических мероприятий позволяет в определенной мере снижать риски возникновения инфекционных заболеваний у медицинских работников различных специальностей [22, 50, 89,93,100,102].
Своеобразие эпидемиологических особенностей внутрибольничного инфицирования ГВ и ГС сотрудников лечебно-профилактических учреждений обусловливает необходимость выделения в системе их профилактики нескольких направлений (неспецифической и специфической профилактики). К направлениям неспецифической профилактики следует относить использование средств индивидуальной защиты и соблюдение правил личной безопасности при обращении с острыми (колющими) предметами, контаминированными биологическими жидкостями пациентов и выполнение требований должностных инструкций при возникновении аварийных ситуаций в процессе деятельности [128, 143, 174-177, 184, 195].
При рассмотрении вопросов специфической профилактики, выделяют вакцинопрофилактику ГВ и антиретровирусную профилактику ВИЧ-инфекции. Следует отметить, что специфической профилактики гепатита С в настоящее время не существует, т.к. из-за высокой изменчивости генотипа вируса создание вакцины против него представляет значительные трудности [2, 34].
Профилактика ГВ вакцинами на основе высокоочищенного HBsAg внедрена в практику здравоохранения с конца 70-х гг. прошлого века. Позднее (середина 80-х гг. XX в.) началось применение вакцин, полученных по рекомбинантной технологии. В состав вакцины включен HBsAg, главным образом S-белок, синтезированный генно-инженерным путем в дрожжевых клетках или культуре клеток яичников китайского хомячка, которые после очистки сорбируется на гидроксиде алюминия или фосфате алюминия [15].
В нашей стране иммунопрофилактику гепатита В начали проводить с середины 90-х гг. XX в., после реализации положений приказа министерства здравоохранения России № 226/79 «О введении профилактических прививок против гепатита В» [2], хотя положение прописывающее проведение вакцинации отдельным категориям риска заражения упоминается еще в приказе № 408 от 12.07.89 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране» [91].
Изучение поствакцинального иммунитета среди лиц с нормальным иммунным статусом показало, что у подавляющего большинства привитых защита от ГВ сохраняется, как минимум до 5 лет. По данным других авторов через 10-15 лет антитела в защитных титрах удается обнаружить у 58,0-70,7% привитых. Вместе с тем в динамике происходит снижение титров антител, в результате через несколько лет доля высоких титров составляет уже не более 16,0-19,0%.
Наличие лиц вакцинированных против ГВ и ответивших выработкой анти-HBsAg с последующим их исчезновением, заслуживает особого внимания. Этот интерес определяется тем, что именно они подвержены риску заболевания ГВ в случае контакта с возбудителем при АЭК [2, 33, 70].
В настоящее время установлено, что уровень и продолжительность сохранения поствакцинальных анти-HBsAg зависит от различных факторов. К наиболее важным из них относятся индивидуальные особенности иммунной системы вакцинируемых: масса тела, наличие вредных привычек, отягощенность соматической и инфекционной патологией, интенсивность циркуляции вируса ГВ на территории проживания иммунизированных лиц, отклонения в схеме прививок. Установлены возрастные различия интенсивности иммунного ответа на вакцинацию, а именно, чем старше человек, тем ниже уровни антительного ответа и меньше частота выявления анти-HBsAg [2, 33, 70].
Доля ответивших серопротекцией после вакцинации ГВ среди больных онкологическими заболеваниями меньше, чем в здоровой популяции - 67,0 % и менее. Иммунологическая депрессия у онкологических больных может наступить и в результате проводимой полихимиотерапии [60].
На иммунологическую эффективность влияют также применение в процессе вакцинации иммуномодуляторов, поливитаминов и адаптогенов [16, 140]. Так, например, при применении иммуномодуляторов «Гепон» и «Полиоксидоний» при проведении вакцинации против гепатита В у детей с солидными злокачественными опухолями, удалось улучшить переносимость ДНК-рекомбинантной вакцины против гепатита В и повысить её иммунологическую эффективность [16, 104, 105, 150].
Микрофлора кожи, как интегративный показатель состояния здоровья медицинских работников и их иммунный статус
В настоящее время состояние иммунологической реактивности признано одним из наиболее чувствительных показателей для выявления влияния на организм человека различных неблагоприятных факторов. В последние годы для оценки иммунологической реактивности организма человека специалисты используют различные методы, общим недостатком которых является их инвазивность.
В нашем исследовании, учитывая возможности лабораторной базы окружной многопрофильной больницы, были определены концентрации 4-х классов иммуноглобулинов сыворотки крови у различных категорий медицинских работников (А, М, G, Е).
В процессе исследования было установлено, что у двух третей (67,9 %) обследованных уровни иммуноглобулинов существенно превышали нормативные параметры, в т.ч. у каждого пятого (21,7 %) по двум и более классам. По отдельным классам иммуноглобулинов имело место еще более частое расхождение с нормативными показателями, так по TgE это было у каждого третьего сотрудника больницы, IgG -у каждого четвертого, IgM — у каждого пятого и IgA - у каждого десятого, что свидетельствовало о высокой напряженности иммунных процессов при постоянной и, вероятно, избыточной антигенной стимуляции (табл. 3.6).
Другим обобщающим показателем иммунологической реактивности является степень антимикробной устойчивости. Известно, что микрофлора кожи и слизистых оболочек величина относительно постоянная в своем количественном и качественном составе. Только лишь при изменении состояния здоровья, число микробов возрастает и появляются необычные для нормальной микрофлоры виды. Большим изменениям подвержена транзиторная или находящаяся на поверхности кожи микрофлора и в меньшей степени - резидентная. Помимо изменения количественных параметров, имеет значение и качественный состав выделяемых микроорганизмов, присутствие колоний микроорганизмов с гемолитическими свойствами — маннит и лецитиназоположительных.
При исследовании микрофлоры было установлено, что у каждого пятого медицинского работника (20,0 %) имело место превышение общей обсемененности кожи микроорганизмами, а именно сплошной рост микробов на чашках Петри.
При исследовании качественного состава транзиторной и резидентной микрофлоры были обнаружены микробы с патогенными свойствами (гемолитические формы, маннит и лецитиназа — положительные) - Рис. 3.1. Наибольшую долю составляли стафилококки в том числе в 19,8 % коагулазоположительные. Количество микроорганизмов с гемолитическими свойствами в составе транзиторной флоры у 73,3 % медработников, а в составе резидентной — у 46,7% было выше допустимого уровня. Обсемененность патогенной транзиторной микрофлорой была существенно выше, чем резидентной (Р 0,05). В зависимости от характера выполняемой работы степень микробной обсемененности и присутствие микроорганизмов с патогенными свойствами были различной. Наиболее неудовлетворительные результаты были получены при обследовании врачей хирургов, по сравнению со средним медицинским персоналом хирургических отделений и операционного блока (рис. 3.2).
Характер выявляемой микрофлоры кожи коррелировал с отягощенностью общей соматической патологией. Сравнительный анализ в двух группах медицинских работников разделенных в зависимости от характера патологии, выявленной при проведении углубленного медицинского осмотра, показал, что в первой группе, которую составили лица с остеопатиями и болезнями системы кровообращения, по сравнению со второй, с хроническими заболеваниями органов пищеварения, дыхания, ЛОР-патологией и эндокринопатиями, гемолитические формы микроорганизмов в составе транзиторной и резидентной микрофлоры были выявлены лишь в 28,6 %, а маннит-разлагающие кокки в 14,3 % анализов, в то время, как во второй группе лиц, гемолитические формы микробов присутствовали в составе транзиторной и резидентной микрофлоры в 62,5 %, а маннит-разлагающие кокки у половины из обследованных (рис. 3.3).
Учитывая то, что состояние микрофлоры кожи и слизистых может считаться интегративным показателем иммунокомпетентности, медицинский персонал больницы, а особенно лица с заболеваниями органов пищеварения, ЛОР-органов и эндокринной патологии могут быть отнесены к иммунокомпрометированным контингентам. / Таким образом, в процессе исследования было установлено, что медицинские работники с учетом выявленных нарушений баланса иммуноглобулинов, как выходного параметра деятельности иммунной системы и нарушений в количественном и качественном составе аутофлоры кожи, в виде избыточной её обсемененности при увеличении доли гемолитических форм микроорганизмов, в т.ч. маннит и лецитиназоположительных, могут быть отнесены к иммунокомпрометированным контингентам.
По классу инфекционных и паразитарных болезней не представляется возможным изучить всю полноту данной патологии в связи с тем, что в основе классификации всегда присутствовал органокалистический принцип, в результате которого ряд инфекционных болезней попадали в другие разделы или классы болезней.
В сложившейся ситуации мы приняли решение проанализировать только ту часть инфекционной патологии, которая имела отношение к медицинской профессии, а именно гемоконтактные гепатиты, а также пораженность медицинских работников описторхозом, который являлся краевой инфекционной патологией.
Общая распространенность инфекционных и паразитарных заболеваний среди медицинских работников по данным профилактического медицинского осмотра составляла 226,3 ± 16,1 %о и не отличалась от распространенности в контрольной группе работников бюджетной сферы (228,6 ± 50,2 %о). В этом классе болезней наибольшую долю в обеих группах занимал описторхоз (62,1 %), распространенность которого составляла 140,5 ± 13,4 %о. Доля хронических воспалительных заболеваний печени соответствовала 37,9 %, а распространенность — 84,3 ± 10,7 %о, при том, что часть гепатитов и других поражений гепатобилиарной системы проходила по классу болезней органов пищеварения, что подтверждает ранее высказанное нами замечание в отношение полноты учета инфекционной патологии в одном классе болезней (А00-В99).
Иммунологическая компетентность медицинских работников и анализ причин низкой эффективности вакцинации их против гепатита В
С целью выявления факторов, способных повлиять на иммунологическую компетентность при вакцинации против гепатита В был проведён сравнительный анализ в группах с разным уровнем иммунного ответа по ряду признаков. В качестве основных рассматривали: возраст вакцинированных, пол, должность, стаж работы по специальности, стаж работы в условиях Севера, давность вакцинации, её сезон(ы), серии препарата, правильность выполнения схемы прививок и интервалы между прививками внутри вакцинального комплекса, а также фоновую соматическую заболеваемость.
В процессе исследования было установлено, что группы обследованных с давностью прививки до пяти и от пяти и до 10 лет, имели примерно одинаковую долю лиц без сероконверсии составляющую 55,5 % ± 5,2 и 50,0 ± 4,0 % (рис. 4.1).
При изучении влияния возраста обследуемых на характер специфического иммунного ответа в группах, достоверных различий мы не получили, хотя доля серонегативных в старших возрастах была выше, чем среди более молодых (рис. 4.2).
В процессе исследования мы также не получили убедительных данных о влиянии на формирование иммунного ответа каких-то серий препарата, возможно в связи с тем, что в программах иммунизации использовали достаточно большое количество серий вакцины в результате в прививочном комплексе одного человека могли применять до 3-х разных серий.
Несмотря на значительную продолжительность процесса вакцинации (не менее 6 месяцев), нами получены достоверные различия в доле серонегативных среди привитых в разные сезоны года. Наиболее благоприятными для формирования полноценного иммунного ответа, с учетом количества лиц с сероконверсией, были прививки, проведенные в сезоны зима-зима-лето и весна-весна-осень.
Более значимые зависимости были получены при изучении влияния на иммунный ответ схемы прививок и техники их проведения. Так среди привитых с нарушениями схемы прививок, что имело место у каждого десятого из обследованных, серонегативных было больше, чем среди правильно привитых (табл. 4.3). Нарушения интервала между первыми двумя введениями препарата, встречались не так часто как между второй и последующей прививками (Р 0,05), а лиц с сероконверсией среди них было в 3 раза меньше, чем в группе без нарушений схемы прививок.
Из нарушений техники прививок наиболее часто встречающимся было самовольное изменение места введения вакцины, а именно прививки в ягодичную мышцу, вместо дельтовидной.
Доля лиц с серопротективными титрами антител к ГВ среди мужчин была несколько меньше, чем среди женщин (38,9 % ± 11,5 и 47,2 % ± 3,3)-р 0,05. Она не зависела от характера выполняемой работы и занимаемой должности, хотя среди сотрудников операционного блока и анестезиологов серонегативных было несколько меньше (27,8 % ± 8,5 и 18,2 %±11,6), чем среди персонала других отделений не хирургического профиля (р 0,05).
При изучении фоновой заболеваемости в группах обращало на себя внимание высокая частота заболеваемости описторхозом, либо наличие косвенных признаков этого заболевания.
В сравниваемых нами группах наибольшая поражённость описторхозом имела место в группе лиц с отсутствием протективного иммунитета, что могло быть обусловлено значительным иммуносупрессивным действием этого гельминтоза, относящегося к краевой патологии (рис. 4.3).
При изучении уровней сероконверсии в зависимости от времени проживания на территории приближенной к Крайнему Северу и общего трудового стажа наиболее низкие показатели иммунного ответа на вакцинацию против ГВ мы получили у лиц, проживающих на данной территории до пяти лет и более 20 лет, что может быть обусловлено адаптацией в первые годы после переезда в зону действия «синдрома полярного напряжения» и последующим срывом адаптации по истечению 20 лет «северной вахты» (рис. 4.4). В результате наиболее благоприятными периодами для формирования поствакцинального иммунитета был временной интервал между 5-ю и 20-ю годами «северного стажа» (р 0,05).
Учитывая существенное влияние на формирование поствакцинального иммунитета к гепатиту В описторхозной инвазии, мы приняли решение изучить степени риска и условия для возможного заражения описторхозом в исследуемых группах медицинских работников и жителей г. Нягань. С этой целью был проведен опрос методом анкетирования 101 медицинского работника. В качестве контрольной группы (104 чел.) использовали работников бюджетной сферы (преподаватели высших учебных заведений) и доноров крови.
Специально разработанная для этих целей анкета (приложение 1) содержала 17 вопросов, характеризующих степень пищевой опасности и отношение анкетируемых к собственному здоровью. Распределение опрошенных по степеням риска инвазии описторхозом зависело от суммарного прогностического коэффициента, оцениваемого по градациям факторов риска инвазии. Долю зараженных описторхозом определяли как по данным опроса, так и по результатам лабораторного обследования (копрокультура и серологические исследования).
