Содержание к диссертации
Список сокращений 6
Глава 1. Врожденные пороки развития у детей: распространенность и медико-социальная значимость патологии, классификации, проблемы
регистрации и учета (аналитический обзор литературы) 19
Распространенность врожденных пороков развития у детей.... 19
Этиология и факторы риска формирования пороков развития 27
Классификация причин и факторов дисэмбриогенеза 27
Возможности существующих методов пренатальной
диагностики пороков развития 57
1.7. Исследование качества жизни в клинической практике 76
Концепция и методология изучения качества жизни 76
Материалы и методы, использованные для анализа причинно- следственных связей в системе «Среда обитания (гигиенические и биологические факторы) - патология (частота и характер врожденных пороков развития)» 91
Материалы и методы исследования материнских сывороточных маркеров пороков развития у плода 96
Методы медицинской статистики, использованные в работе... 98
Структура и динамика специфических частот пороков
развития у новорожденных 125
Характеристика физического развития новорожденных детей
Глава 4. Эпидемиологическая характеристика врожденных пороков ^^ сердца и крупных сосудов у детей города Омска
Глава 5. Идентификация и анализ причинно-следственных связей в системе «Инфекционная заболеваемость - частота и характер врожденных пороков развития» 201
Глава 7. Изучение качества жизни у детей с врожденными пороками сердца для оценки эффективности реабилитационных мероприятий после хирургического лечения 236
Глава 9. Эпидемиологический контроль врожденных пороков
Методологические подходы к разработке системы эпидемиологического надзора и контроля врожденных пороков развития... 263
Выводы 334
Приложения 415
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
АФП - а-фетопротеин
АТПК - акушерско-терапевтическо-педиатрический комплекс
ВНЗ - врожденные и наследственные заболевания
ВПР - врожденные пороки развития
ВПС - врожденные пороки сердца
Гр - Грей
ДК - диагностический коэффициент
ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП - дефект межпредсердной перегородки
ИПмо _ интегральный показатель медицинского обслуживания населения ИФА - иммуноферментный анализ Квар - коэффициент вариабельности Кпрев - коэффициент превышения
ККМГ - консультативный кабинет по медицинской генетике
МГК - медико-генетическое консультирование
МКБ - Международная классификация болезней
МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения
НИИ - научно-исследовательский (исследовательская)
НЭ - неконъюгированный эстриол
ОАП - открытый артериальный проток
ОКИ - острые кишечные инфекции
ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции
ПДК - предельно-допустимая концентрация
ПЦР - полимеразная цепная реакция
Рис. - рисунок
РИФ - реакция иммунофлюоресценции Тпр.(сн.) - темп прироста (снижения) УЗИ - ультразвуковое исследование
ЦМВ - цитомегаловирус
ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция
ЦНС - центральная нервная система
ХГ - Р-субъединица хорионического гонадотропина человека
ЯМРТ - ядерная магнитно-резонансная томография
Ссг.- среднегодовая концентрация
I - информативность признаков
1р(см) - длина тела при рождении, в сантиметрах
тр(гр)_ масса тела при рождении, в граммах
Рд - показатель заболеваемости (рождаемости) детей с ВПР среди девочек Рм - показатель заболеваемости (рождаемости) детей с ВПР среди мальчиков Рвпс - степень риска рождения ребенка с пороком сердца при наличии фактора (факторов) риска в семье г8 - коэффициент ранговой корреляции (Спирмена)
Введение к работе
Актуальность работы.
Важнейшей задачей государства в реализации приоритетного Национального проекта «Здоровье» является снижение младенческой смертности - одного из основных демографических показателей, характеризующих уровень жизни и развития общества [27, 29, 77, 242, 387, 402, 439, 445]. В настоящее время в структуре детской заболеваемости, инвалидности и младенческой смертности все большее значение приобретают врожденные пороки развития (ВИР), которые встречаются у 4,0-6,0% новорожденных, а их вклад в структуру младенческой смертности составляет более 20,0% [250, 412, 456]. Многие из детей с пороками развития умирают в первые месяцы и годы жизни, а большинство оставшихся в живых нуждаются в постоянной медицинской и социальной помощи [136, 211, 219, 225, 298, 339]. Анализ причин детской инвалидности и смертности детей первого года жизни в Российской Федерации и в ряде стран мира (Англия, Германия, Швеция, Япония) свидетельствует о том, что пороки развития в структуре этих показателей занимают 1-3 места [512]. В Омской области и в г. Омске ВПР стабильно занимают второе место среди причин младенческой смертности на протяжении 15 лет.
Этиологические факторы, приводящие к формированию пороков развития, чрезвычайно разнообразны и изменчивы, что определяет интерес к проблеме ВПР не только педиатров, но и других специалистов [14, 69, 333, 337, 483]. Использование эпидемиологического подхода совместно с клиническими методами исследования в последние годы приобретает особую актуальность и определяется необходимостью разработки адекватных профилактических программ с учетом территориальных особенностей патологии [113, 115, 363, 406, 414, 503]. Изучение ряда аспектов эпидемиологии и профилактики пороков развития у новорожденных детей в крупных промышленных центрах, одним из которых является г. Омск, подтверждает необходимость постоянного анализа эпидемиологической ситуации, связанной с рождением детей с ВПР [232, 277, 280, 304, 305, 372].
Наряду с определением общей и специфических частот ВПР и факторным анализом случаев рождения детей с пороками развития, иопуляционный мониторинг позволяет оценить эффективность нренатальной диагностики и в целом существующей системы профилактики ВПР [22, 359, 380]. Кроме того, комплексное клинико-эпидемиологическое изучение пороков развития и создание регистров патологии позволят определить территории с неблагоприятной экологической ситуацией, разработать и реализовать программы природоохранных мероприятий [208, 424, 478].
Первые исследования эпидемиологии ВПР у детей в Российской Федерации были проведены отделом эпидемиологии Института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи в 60-х годах XX века [443]. Сегодня официальные организации и регистры по учету ВПР (EUROCAT, Clearinghouse, Федеральный регистр ВПР Российской Федерации [204, 206, 207, 546]) используют для динамического контроля частот врожденных дефектов не все нозологические формы ВПР, а только определенные пороки развития, подлежащие обязательной регистрации. С позиций эпидемиологии установление рамок объема мониторирования немногочисленной группы врожденных пороков сужает взгляд на проблему и не предполагает наблюдения за другими формами ВПР, которые не входят в список установленных фенотипических вариантов для обязательного учета (Приказ МЗ РФ № 268 от 10.09.1998 г. «О мониторинге врожденных пороков развития у детей»). Опыт работы по профилактике врожденных пороков у новорожденных, накопленный за годы существования педиатрической и перинатальной служб г. Омска, в силу требований не позволяет останавливаться только на регистрации врожденных пороков у детей. Речь идет о разработке системы эпидемиологического надзора за ВПР и комплекса мероприятий по совершенствованию регионально ориентированной программы профилактики врожденных пороков у детей.
Изучение аспектов профилактики ВПР с целью сохранения здоровья подрастающего поколения и здорового генофонда в популяциях является одним из основных направлений современной педиатрической науки [125, 502]. В то же время в регионах такие исследования редки и, в большей степени, фрагментарны. Для педиатра главными задачами изучения ВПР являются комплексный анализ причин и условий, формирующих дефекты развития не только на индивидуальном, но и на популяционном уровне, анализ параметров физического развития детей с ВПР в совокупности с исследованием качества жизни для оптимизации сроков и объема диспансеризации и оценки адекватности реабилитационных мероприятий. [436, 578, 579]. Рост общей и специфических частот пороков развития у новорожденных в г. Омске, зарегистрированный на протяжении ряда лет [42, 230, 467], требуют комплексного изучения активных факторов дисэмбриогенеза, поиска новых и совершенствования существующих методов пренатальной диагностики пороков развития у плода и, в целом, разработки комплекса мероприятий по оптимизации путей профилактики ВПР.
Таким образом, актуальность проблемы ВПР у детей в крупном индустриальном центре Западно-Сибирского региона и отсутствие ее комплексного изучения послужили основанием для проведения данной работы.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
Научное обоснование системы эпидемиологического надзора и мероприятий по совершенствованию регионально ориентированной программы многоуровневой профилактики врожденных пороков развития.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Представить эпидемиологическую характеристику (уровень, структуру и динамику, группы, территории риска) ВПР у детей в г. Омске за период с 1998 г. по 2005 г.
Выявить причинно-следственные связи в системе «Среда обитания (биологические и гигиенические факторы) - патология (частота и характер ВПР у новорожденных детей)».
Изучить качество жизни, связанное со здоровьем, у детей от 14 до 17 лет, прооперированных в раннем возрасте с врожденными пороками сердца и крупных сосудов, для анализа эффективности существующих реабилитационных мероприятий после оперативного лечения.
Оценить диагностическую информативность пренатального материнского сывороточного скрининга при различных пороках развития у плода.
Разработать систему эпидемиологического надзора за ВПР и комплекс мероприятий по совершенствованию регионально ориентированной программы профилактики врожденных пороков у детей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведено комплексное эпидемиологическое и клиническое изучение ВПР у детей в г. Омске за период с 1998 по 2005 год. Получены новые знания об эпидемиологических особенностях ВПР и факторах, формирующих эту патологию в крупном центре химической и нефтеперерабатывающей промышленности Западной Сибири. Определен комплекс факторов риска рождения детей с врожденными пороками сердца (ВПС), среди которых приоритетными являются профессиональные и производственные вредности у родителей, а также внутриутробное инфицирование плода. Представлена характеристика и определена роль ведущих экологических и инфекционных факторов в формировании ВПР на территории г. Омска. Установлена зависимость частоты отдельных фенотипических вариантов ВПР от величины и длительности экологической нагрузки, обусловленной присутствием в атмосферном воздухе специфических поллютантов. Идентифицированные ксенобиотики обусловливают реализацию повышенного риска возникновения пороков развития в антенатальном периоде. Показана роль инфекционного фактора (вирусов краснухи и Эпштейна-Барр) в формировании ВИС и пороков развития органов мочевой системы.
Проведен анализ параметров физического развития новорожденных детей с различными формами ВПР и установлено отсутствие различий в средних показателях массы и длины тела в сравнении со здоровыми новорожденными. Изучены параметры, характеризующие качество жизни, связанное со здоровьем детей с ВПС после оперативного и восстановительного лечения, что позволяет оптимизировать тактику реабилитации и диспансерного наблюдения.
На основании собственной модификации метода получения метафазных и прометафазных хромосом в динамике определена частота хромосомных аномалий в клетках хориона индуцированных абортов в первом триместре беременности, что позволило рекомендовать метод исследования уровня спонтанного мутагенеза для использования в системе мониторинга мутагенной активности факторов внешней среды.
Определены регионально ориентированные диагностические значения а-фетопротеина и хорионического гонадотропина при различных пороках развития плода во втором триместре беременности. Показана низкая степень информативности а-фетопротеина при врожденных пороках сердца и синдроме Дауна. Выявлена диагностическая значимость а-фетопротеина при пороках развития передней брюшной стенки (гастрошизис, омфалоцеле), органов ЦНС (гидроцефалия, спинномозговая грыжа), множественных ВПР; хорионического гонадотропина - при синдроме Дауна.
Предложено дополнение в существующее в отечественной литературе определение термина «врожденный порок развития», с учетом необходимости индивидуальной оценки качества жизни пациента при постановке диагноза стойких морфо-функциональных нарушений, которое является дополнительным критерием различия порока развития и дисморфогенетичес- кого варианта (аномалии развития). Впервые на основании материалов эпидемиологического надзора предложены пути оптимизации комплексной регионально ориентированной программы многоуровневой профилактики ВПР.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Результаты исследований являются основанием для оптимизации региональной системы санитарно-эпидемиологического надзора в части включения приоритетных показателей, отражающих распространенность и структуру широкого спектра ВПР у детей, а также частоту хромосомных аномалий в клетках хориона индуцированных абортов в первом триместре беременности для мониторинга мутагенной активности факторов внешней среды в условиях города.
Клинико-эпидемиологический анализ позволил определить активные факторы риска, способствующие формированию ВПС, что дает возможность практическому врачу целенаправленно проводить адекватные профилактические мероприятия в семьях, составляющих группу риска, до зачатия или рождения ребенка. Показана целесообразность углубленного обследования новорожденных детей с ВПР на инфекции, включая краснуху, и инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна-Барр, учитывая установленные причинно-следственные связи между инфекционной заболеваемостью и частотой ВПР.
Изучение качества жизни детей с врожденными пороками способствует объективной оценке эффективности проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий.
Установленные регионально ориентированные базовые и диагностические значения материнских сывороточных маркеров позволяют проводить корректную оценку результатов нренатального скрининга пороков развития у плода.
Для эффективной работы системы мониторинга разработан механизм междисциплинарного взаимодействия между специалистами педиатрической, медико-генетической и акушерской служб для раннего выявления и учета полного спектра ВИР. В результате проведенных исследований разработан и внедрен в практическое здравоохранение комплекс мероприятий для оптимизации программы профилактики пороков развития у детей, основу которой составляет система эпидемиологического надзора за ВИР.
Результаты исследований внедрены в работу Омского клинического диагностического центра, Родильного дома № 1, Детских городских поликлиник № 2 и № 6 г. Омска, Детской городской клинической больницы № 3 г., Областной детской клинической больницы, Академического центра лабораторной диагностики ГОУ ВПО «ОмГМА Росздрава», санатория- профилактория «Иртыш» производственного объединения «Полет» г. Омска. Материалы исследования используются в деятельности органов Росиотребнадзора в Омской области. Результаты исследований использованы при подготовке Региональных докладов «О состоянии окружающей природной среды Омской области» в 2001-2003 гг.
Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах медицинской экологии, эпидемиологии, гигиены и медицины труда, детских болезней № 1, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии с курсом медицинской генетики Омской государственной медицинской академии.
Новые данные о показателях частоты, факторах риска и мерах профилактики врожденных пороков развития включены в тематические планы лекций и практических занятий для студентов Сибирского государственного медицинского университета, Новосибирского государственного медицинского университета, Кемеровской государственной медицинской академии.
Изданы методические рекомендации «Программа профилактики врожденных пороков развития» и методическое пособие для врачей «Современные аспекты эпидемиологии и профилактики врожденных пороков развития у детей», (Омск, 2006).
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Врожденные пороки развития продолжают оставаться актуальной медицинской и социальной проблемой современного промышленного мегаполиса, сохраняют тенденцию к росту и определяют ведущие позиции в структуре младенческой смертности. Распределение новорожденных детей с ВПР на территории наблюдения пространственно варьирует, отличаясь по интенсивности и динамике в различных административных округах города.
Эпидемиологические проявления ВПР у новорожденных детей свидетельствуют о наличии активных факторов риска. Эпидемиологический надзор за ВПР как информационно-аналитическая система и механизм обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия должен адекватно учитывать многофакторный характер формирования пороков развития.
Изучение причинно-следственных связей в системе «Среда обитания (биологические и гигиенические факторы) - патология (частота и характер ВПР у новорожденных)» позволило определить приоритетные экологические и инфекционные факторы риска, а также врожденные пороки развития, формирование которых обусловлено этими факторами.
Существующая система реабилитации детей с ВПС после радикального оперативного лечения не является эквивалентом их выздоровления, то есть полного становления параметров физического, психологического и социального функционирования и должна учитывать показатели качества жизни, связанные со здоровьем.
4. Основой эффективного управления патологией является разработанная регионально ориентированная и дифференцированная по уровням программа профилактики ВПР, основанная на материалах эпидемиологического надзора. Представленная система эпидемиологического надзора за ВПР позволяет в полной мере оценивать структуру всех пороков развития у детей, объективно проводить анализ эпидемиологической ситуации, оценку и коррекцию мероприятий на различных уровнях профилактики.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании Проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр эпидемиологии, гигиены, медицинской экологии, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней № 1 и № 2, детских инфекционных болезней, общественного здоровья и здравоохранения Омской государственной медицинской академии.
Основные положения работы доложены и обсуждены на V Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г. Москва (1999); IV Съезде медицинских генетиков России, г. Курск (2000); II Конгрессе педиатров-нефрологов России, г. Москва (2000); IX Съезде педиатров России, г. Москва (2001); Российском национальном Конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения», г. Москва (2001); Всероссийской научно-практической конференции «Современные достижения клинической генетики», г. Москва (2003), научно- практической конференции, посвященной памяти академика В.П. Бисяриной «Актуальные проблемы современной педиатрии» (Омск, 2004); X Съезде педиатров России, г. Москва (2005); V Съезде медицинских генетиков России, г. Москва (2005); научно-практической конференции с международным участием «Теоретические знания - в практические дела» (Омск, 2006); X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г. Москва (2006); межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные проблемы амбулаторной педиатрии» (Омск, 2006).
Основные результаты и положения диссертации опубликованы в 39 печатных работах, из них 20 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, в том числе моноавторских - 4; монография —1.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа изложена на 423 страницах машинописного текста, иллюстрирована 76 таблицами, 45 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследования, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Имеется 5 приложений. Библиографический указатель содержит 585 источников, из которых 522 работы отечественных и 63 работы - иностранных авторов.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно- исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01.200402778.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА
Автором определены цель, задачи, объем, программа, выбраны объекты и методы исследования. Автор лично принимал участие в сборе исходных данных, формализовал структуру и разработал алгоритм анализа информационной базы. Под руководством и при непосредственном участии автора были собраны и преобразованы в электронные базы данных первичные материалы исследования. Автор лично провел статистическую обработку, концептуальный анализ результатов исследования, подготовил нормативно-методические материалы, разработал систему эпидемиологического надзора и дифференцированную по уровням программу профилактики ВПР у детей. Автор лично сформулировал основные положения, выводы диссертации и подготовил диссертационную работу.
В сборе первичных материалов и проведении лабораторных исследований оказывали помощь работники Центральной научно- исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии, лечебно-профилактических учреждений г. Омска и Омской области. В целом личный вклад автора в выполнение исследования - 90%.
![Эпидемиология и профилактика врожденных пороков развития в Псковской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4483/184239.png "Эпидемиология и профилактика врожденных пороков развития в Псковской обл. [Электронный ресурс] Калинина Зинаида Петровна")
