Введение к работе
Актуальность проблемы. Предупреждение рождения детей с врожденными пороками развития (ВПР) входит в разряд приоритетных медико-социальных проблем здравоохранения и общества в целом (Минайчева Л.И. с соавт., 2007; Жученко Л.А. с соавт., 2008). В Российской Федерации диапазон колебаний суммарной частоты пороков находился в пределах от 6,81 до 40,45 на 1000 рождений, а диапазон частот ВПР обязательного учета по регионам страны составил от 3,60 до 11,21 (Демикова Н.С., 2005). Актуальность изучения ВПР связана с ростом их удельного веса среди причин младенческой смертности и инвалидизированности детей (Володин Н.Н., 2006; Баранов А.А. с соавт., 2008; Альбицкий В.Ю. с соавт., 2008; Панкратова И.Б. с соавт., 2008; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2009; Иванова И.Е., 2010). Пороки развития в структуре этих состояний занимают ведущие позиции, варьируя от 18,0 до 40,0% (Балева Л.С. с соавт., 2008; Знобина Т.И. с соавт., 2008).
В публикациях последних лет исследователи уделяют наибольшее внимание лидирующим по частоте в большинстве регионов страны врожденным порокам сердечно-сосудистой системы (Новикова И.В., Касецкая Т.В., 2005; Бочанцев С.В. с соавт., 2006; Ботвиньев О.К. с соавт., 2008; Минайчева Л.И. с соавт., 2008; Мазур Л.И., Абрамова О.А., 2010; Bruneau B.G., 2003; Hammami O. et al., 2007; Dolk H. et al., 2010). В тоже время, недостаточно изучены факторы риска в других группах ВПР, в частности, в группе пороков развития органов мочевой системы, занимающей 3-4 место в структуре всех ВПР (Демикова Н.С., 2005; Демикова Н.С., Лапина А.С., 2008; Жученко Л.А., 2008; Сбитнева В.Н., Седашкина О.А., 2009; Garne E. et al., 2009). Кроме того, немногочисленны комплексные клинические и лабораторные исследования по изучению семиотики поражения органов и систем организма при врожденных аномалиях развития органов мочевой системы в периоде новорожденности и анализу возможных причин и условий, формирующих эту патологию в регионах страны. С этих позиций, выявление факторов риска врожденных аномалий развития органов мочевой системы до зачатия, устранение или смягчение их действия будут способствовать профилактике вторичного пиелонефрита и хронической болезни почек у детей.
Цель работы: Совершенствование системы эпидемиологического надзора, клинической диагностики и профилактики врожденных аномалий мочевой системы у детей.
Основные задачи:
-
Представить эпидемиологическую характеристику ВПР у детей, родившихся живыми, мертвыми, и у плодов, элиминированных после пренатальной диагностики на территории г. Омска за 1998-2008 гг.
-
Изучить эпидемиологические, клинические и лабораторные проявления врожденных аномалий развития почек, лидирующих по частоте в группе ВПР мочевой системы у детей.
-
Определить факторы риска возникновения врожденных аномалий развития почек.
-
Обосновать предложения по оптимизации регионально-ориентированной системы эпидемиологического надзора и контроля ВПР почек.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. Комплексное ретроспективное популяционное эпидемиологическое изучение ВПР у детей г. Омска, родившихся живыми и мертвыми, а также у элиминированных плодов с пренатально выявленными пороками развития позволило определить истинный уровень распространенности ВПР.
Эпидемиологическими особенностями врожденных аномалий развития мочевой системы у детей являются: наиболее выраженная среди всех групп ВПР тенденция к росту в динамике, неравномерное территориальное распределение по микроучасткам крупного административно-хозяйственного центра, преобладание врожденных пиелоэктазий в структуре аномалий мочевой системы. Пороки развития мочевой системы у детей первых десяти суток жизни обусловили 7,4% общего показателя летальности от ВПР.
По результатам анализа параметров физического развития новорожденных детей с врожденной пиелоэктазией установлено отсутствие различий в показателях массы и длины тела в сравнении со здоровыми детьми.
Установлен ряд факторов риска, способствующих формированию врожденных пиелоэктазий: профессиональная категория матери, наличие в анамнезе самопроизвольного прерывания беременности, пассивное курение во время беременности, отягощенный наследственный анамнез матери по хроническим заболеваниям органов мочевой системы, острые респираторные заболевания (ОРЗ) у матери во втором триместре и наличие цитомегаловируса (ЦМВ) у женщины во время беременности.
По результатам клинического и лабораторного обследования новорожденных показана роль цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) в формировании стойкой врожденной пиелоэктазии. Обоснованы предложения по совершенствованию учета всех фенотипических вариантов врожденных аномалий у плодов и детей, родившихся мертвыми, а также у живых детей от рождения до 17 лет, источникам информации, установлению причин и условий формирования пороков развития для оптимизации регионально-ориентированной системы эпидемиологического надзора и контроля за ВПР.
Практическая ценность и внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты и выводы исследования являются основанием для оптимизации региональной системы санитарно-эпидемиологического надзора (социально-гигиенического мониторинга) в части включения динамики показателя распространенности всего спектра ВПР у детей, родившихся живыми, мертвыми и у элиминированных плодов для объективной оценки эпидемиологической ситуации, связанной с рождением детей с пороками развития. Идентификация активных факторов риска, способствующих формированию врожденной пиелоэктазии, позволяет специалистам первичного звена здравоохранения целенаправленно до зачатия или рождения ребенка проводить первичную профилактику в семьях, составляющих группу риска. Обоснована целесообразность углубленного клинического и лабораторного обследования новорожденных детей с врожденной пиелоэктазией на ЦМВИ. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение рекомендации по совершенствованию системы многоуровневой профилактики врожденных аномалий развития органов мочевой системы у детей.
Результаты исследований внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений г. Омска: МУЗ «ДГП № 2», МУЗ «ДГП № 6», МУЗ «Детская городская клиническая больница № 3», БУЗ Омской области «Областная детская клиническая больница», МУЗ «Клинический родильный дом № 1». Новые данные о показателях частоты, факторах риска и мерах профилактики врожденных аномалий развития мочевой системы включены в тематические планы лекций и практических занятий для студентов Сибирского государственного медицинского университета, медицинского факультета Сургутского государственного университета. Изданы методические рекомендации для врачей «Реализация программы профилактики врожденных пороков развития в крупном промышленном центре (Омск, 2008).
Положения, выносимые на защиту.
1. Показатели частоты пороков развития у детей, родившихся живыми, мертвыми и у элиминированных плодов, за период с 1998 по 2008 год в г. Омске, превышали средние показатели по Российской Федерации. ВПР обусловливали высокую летальность у детей первого года жизни, и имели тенденцию к росту, наиболее выраженную в группе аномалий развития мочевой системы. Распределение показателей частоты рождения детей с ВПР органов мочевой системы отличается по территории наблюдения, в различных группах детей (родившихся живыми и мертвыми) и у элиминированных плодов.
2. Для 90,8±3,32% детей с врожденной стойкой пиелоэктазией в периоде новорожденности были характерны клинические и лабораторные признаки цитомегаловирусной инфекции. Установленными в исследовании факторами риска аномалий развития почек являлись: профессиональная категория матери, самопроизвольные аборты неустановленного генеза в анамнезе, пассивное курение во время беременности, отягощенный наследственный анамнез матери по наличию хронических заболеваний органов мочевой системы, острые респираторные заболевания женщины во втором триместре, наличие антигена цитомегаловируса у женщины во время беременности.
3. Эффективный эпидемиологический надзор за ВПР основан на регистрации и учете всей совокупности аномалий развития у детей, родившихся живыми от 0 до 17 лет, а также родившихся мертвыми, и у плодов, элиминированными после пренатальной диагностики порока развития. Профилактика ВПР мочевой системы учитывает данные об установленных факторах риска и строится на материалах эпидемиологического надзора.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании Проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр эпидемиологии, гигиены с курсом гигиены детей и подростков, медицинской экологии с курсами гигиены питания и радиационной гигиены, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней № 1, общественного здоровья и здравоохранения Омской государственной медицинской академии. Основные положения работы доложены на VIII Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Омской государственной медицинской академии, г. Омск (2008); научно-практической конференции, посвященной памяти академика В.П. Бисяриной «Актуальные проблемы современной педиатрии», г. Омск (2009); IV Международном Европейском Конгрессе педиатров, г. Москва (2009); XIV Съезде педиатров России, г. Москва (2010).
Основные результаты и положения диссертации опубликованы в 9 печатных работах, из них 4 – в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук, моноавторских работ – 3.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 194 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 30 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 269 источников, из которых 218 работ отечественных и 51 работа – иностранных авторов.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 0120.0601310.
Личный вклад. Автором определены цель, задачи и объем работы, составлена программа, выбраны объекты и методы исследования, проведен сбор исходных материалов, собраны и преобразованы в электронные базы данных первичные материалы. Автор самостоятельно провел статистическую обработку и анализ результатов работы, лично сформулировал основные положения и выводы диссертации, подготовил диссертационную работу и инструктивно-методические материалы. В целом личный вклад автора в выполнение исследования – 90%.
