Введение к работе
Актуальность темы
Проблема малярии в настоящее время остается актуальной для многих стран мира. Для современной маляриологической ситуации является характерным постоянный завоз малярии из-за рубежа и, следовательно, наличие постоянной опасности возобновления передачи инфекции от завозных случаев. Для стран, где отсутствует возможность эпидемиологических последствий завоза малярии, большое значение имеет тяжелое клиническое течение малярии у заразившихся в тропиках и высокая летальность, обусловленная в целом ряде случаев поздней диагностикой малярии (Жукова ТА., 1980; Лысенко А.Я., Кондрашин А.В., 1999; WHO, 1997).
Малярия распространена более чем в 90 странах мира, где проживают около 36 % от общей человеческой популяции, из них 29 % - на территориях, где передача возбудителей малярии была на низком уровне, но стала вновь актуальной (WHO, 1996, 2001). По данным ВОЗ, ежегодно малярией заболевают от 300 до 500 млн. человек и от 1,5 до 2,7 млн., около 90 % из которых составляют дети младшего возраста, погибают от малярии (Лысенко А.Я., Кондрашин А.В., 1999; WHO, 1997).
Во многих странах мира, на территории которых малярия была ранее ликвидирована, в том числе в России и на территориях бывшего СССР (Азербайджан, Армения, Таджикистан), постоянно возрастает число завозных случаев малярии и случаев, вторичных от завозных, что существенно осложняет современную маляриологическую ситуацию. Болезнь, «побежденная» в 50-е годы XX столетия, вновь вернулась, неся за собой огромные человеческие и экономические потери (Баранова A.M. и др., 2001; Попов А.Ф. и др., 2004; WHO, 2001; Malaria. WHO, TDR, 1997; Olliaro P. et al, 1996; KrogstadD.J., 2000).
Ситуация по малярии на территории Российской Федерации в течение 90-х годов XX столетия оставалась достаточно сложной. Об этом свидетельствует увеличение показателей заболеваемости малярией на протяжении последних двух десятилетий, в основном, за счет завоза инвазии из зарубежных стран (МЗ РФ, 1997,1998; Онищенко Г.Г., 2001). Наряду с этим, в ряде регионов России регистрируются вторичные от завозных случаев малярии, а также ежегодно наблюдаются летальные исходы от тропической малярии (Баранова А.М, Сергиев В.П., 2000; Баранова A.M., 2004; Ежов М.Н. и др., 2004).
Особую актуальность для России и других стран приобретает так называемая «аэропортная» малярия, возникающая вследствие заражения посредством комаров, привезенных самолетами из неблагополучных по малярии регионов (Лобзин Ю.В. и др. 2001; Isaacson М., 1989; Legros К, Dams М., 1998).
Одной из важнейших проблем современной маляриологии является формирующаяся резистентность малярийных паразитов к основным противомалярийным препаратам, в первую очередь к производным 4-аминохинолина (White N.J., 1996; Hastings I.M., Mackinnon M.J., 1998; Peters W, 1998). Это привело к тому, что произошло утяжеление эпидемий в отдельных странах мира. Кроме того, миграция населения приносит с собой серьезные проблемы, связанные с занесением лекарственно-устойчивых плазмодиев на территории, изначально свободные от
резистентных штаммов возбудителей малярии (Лобан К.М., Полозок Е.С., 1995; Лысенко А.Я., Кондрашин А.В., 1999; Croft А., 2000; BiolandP.B., 2001; Matteelli А. et al, 2001; Schwartz E. et al, 2003).
Одной из особенностей современной маляриологической ситуации в России и сопредельных государствах является увеличение показателей заболеваемости малярией, где преобладают случаи болезни, вызванной P. vivax (Онищенко Г.Г., 2002; Сергиев В.П., Ежов М.Н., 2003; Антонюк В.В., Сабгайда Т.П., 2004; Ясю-кевичВ.В.,2004).
Высокая пластичность этого вида плазмодиев, обеспечивающая выживание паразита на территориях с низкой температурой воздуха, а также данные о возможности формирования лекарственной устойчивости возбудителя в условиях нарастающей заболеваемости, могут в значительной мере осложнить эпидемиологическую ситуацию в стране (Северов М.В. и др., 2000; Баранова A.M. и др., 2001).
Одной из важнейших задач, стоящих перед здравоохранением субъектов Российской Федерации, входящих в состав Восточной Сибири является профилактика завоза и распространения малярии на данной территории. Приезд иностранных граждан (рабочих), возвращение отечественных специалистов и туристов из эндемичных по малярии стран, а также миграция населения из южных республик СНГ всегда способствовали завозу малярии в Восточную Сибирь и требовали проведения определенного объема профилактических мероприятий.
Цель исследования
Эпидемиологическая и клинико-лабораторная характеристика завозной малярии в Восточной Сибири и улучшение системы эпидемиологического надзора по профилактике завоза, раннему выявлению и лечению заболевания на изучаемой территории.
Задачи исследования:
Изучить динамику многолетней заболеваемости завозной малярией на территории Восточной Сибири (Иркутская область, Красноярский край, Республика Бурятия).
Дать эпидемиологическую и клиническую характеристику трехдневной и тропической малярии, завозимой на территорию Восточной Сибири из различных регионов мира.
Разработать правила эпидемиологического надзора как методической основы эффективности и качества профилактических мероприятий по малярии на территории Восточной Сибири.
Разработать и внедрить в практику здравоохранения методические рекомендации по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактике завозной малярии.
Научная новизна исследования
Впервые проведен сравнительный анализ многолетней заболеваемости малярией на территории Восточной Сибири с определением факторов, влияющих на ее структуру, определены группы риска по завозу малярии из различных регионов мира.
Впервые дана клинико-эпидемиологическая характеристика трехдневной (P. vivax) и тропической (P. Falciparum) малярии, завозимой в Восточную Сибирь из различных регионов мира.
Проанализированы лабораторные показатели при завозной и рецидивной трехдневной (P. vivax) и тропической (P. falciparum) малярии и оценено их практическое значение для своевременной диагностики заболевания.
Установлены различия в сроках возникновения клинических проявлений завозной трехдневной и тропической малярии после выезда пациентов из эндемичных очагов инфекции и оценено их практическое значение для своевременной диагностики болезни.
Впервые разработаны правила эпидемиологического надзора как методическая основа эффективности и качества профилактических мероприятий по малярии на территории Восточной Сибири.
Практическая значимость работы
Клинико-эпидемиологическая диагностика случаев малярии на догоспитальном этапе нуждается в дальнейшем совершенствовании, о чем свидетельствует несвоевременная госпитализация больных в стационар: при этом на 1-3-й день болезни было госпитализировано 15,2 % больных, на 4-6-й день болезни- 34,0 %, на 7-10-й день - 27,5 % и свыше 10 дней - 23,3 % пациента. Диагноз малярии до поступления их в стационар был установлен у 63,7 % больных. С провизорными диагнозами госпитализировано 36,3 % больных. Обращает на себя внимание отсутствие выявления на территории Восточной Сибири случаев паразитоносительства по малярии. Поскольку малярия приобрела способность скрываться под маской таких широко распространенных заболеваний, как ОРВИ, вирусный гепатит, брюшной тиф, пневмония, лихорадка неизвестной этиологии и др., то эффективность системы эпидемиологического надзора в отношении малярии во многом зависит от качества лабораторной диагностики этой инфекции. В настоящее время в практику диагностику малярии широко внедряются методы ИФА и ПЦР.
Ошибки в диагностике малярии могут быть обусловлены: отсутствием настороженности у врачей практического здравоохранения, низким качеством приготовленных препаратов крови, морфологическим изменением возбудителя под воздействием химиотерапевтических препаратов,
Предложены направления по совершенствованию системы противомалярийных мероприятий в условиях Восточной Сибири, главным из которых является постоянная готовность врачей практического здравоохранения к встрече с малярией.
На основании полученных результатов будет разработано и внедрено методическое пособие для врачей общей практики.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Иркутской областной инфекционной клинической больницы, КПЗ № 1, 10, 9 поликлиник г Иркутска, городской инфекционной больницы г. Улан-Удэ и краевой инфекционной клинической больницы г Красноярска. Кроме того, результаты работы используются в учеб-
ном процессе кафедр взрослых и детских инфекционных болезней, эпидемиологии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет».
Основные положения, выносимые на защиту:
В Восточной Сибири завозные случаи малярии представлены преимущественно трехдневной (P. vivax) и тропической (P. Falciparum) малярией. При этом установлена роль лидирующих регионов в заражении малярией с преобладанием в 1997-2010 гг завоза малярии из стран Центральной и Юго-Восточной Азии, Африки и среднеазиатских республик: из Таджикистана (63,0 %), Азербайджана (24,6 %), Узбекистана (4,5 %) и др.
В период 1997-2010 гг. наибольшее число завозных случаев малярии на территорию Восточной Сибири зарегистрировано в Иркутской области и Красноярском крае с преобладанием трехдневной (P. vivax) малярии. Из них с первичной - 231 случай (83,0 %) и рецидивной - 29 (10,4 %). На долю тропической (P. Falciparum) малярии приходится 17 случаев (6,1 %), из них 1 (0,3 %) - рецидивный. У трех больных (1,0 %) установлена овале-малярия (P. ovale). В одном случае выявлена микст-инфекция P. falciparum + P. vivax. В республике Бурятия за этот период зарегистрировано лишь 11 случаев (3,9 %) трехдневной малярии.
Определены преимущественные сроки развития клинических проявлений малярии после выезда пациентов из эндемичных очагов инфекции, которые составили от 1 до 12 мес. у большинства больных (65,4 %) трехдневной (P. vivax) малярией и менее 1 мес. почти у всех больных (83,3 %) тропической (P. falciparum) малярией.
На территории Восточной Сибири основным методом лабораторной диагностики продолжает оставаться метод «толстой капли» и обычного мазка крови.
В условиях Восточной Сибири наибольший эффект при лечении завозной трехдневной малярии, получен при использовании делагила и примахина.
Апробация результатов исследования
Диссертационная работа обсуждена и рекомендована к защите на объединенной конференции сотрудников кафедр эпидемиологии и инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрав-соцразвития РФ (21 июня 2011 года).
Материалы диссертации представлены на I Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009); научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры инфекционных болезней Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2009); 12-м Семинаре НКК «Борьба с глобальными инфекциями» (Иркутск. 2009); IX Республиканском съезде эпидемиологов, гигиенистов, санитарных врачей и инфекционистов Узбекистана (Ташкент, 2010); Научно-практической конференции Ассоциации инфекционистов и госпитальных эпидемиологов Иркутской области (Иркутск, 2010, 2011); на III Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 работы - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных положений кандидатских и докторских диссертаций.
Объем и структура диссертации
