Введение к работе
Актуальность исследования
Рак молочной железы (РМЖ) является одной из актуальных медико-социальных проблем современной онкологии за счет распространенности и психологических аспектов, связанных с проблемами социальной адаптации [Комарова Л.Е., 2002; Старинский В.В., 2002; Аксель Е.М., 2006]. В мире ежегодно регистрируется более 1,3 млн. случаев заболевания. Данная форма опухоли относится к тем ракам, среди которых в последние десятилетия сохраняются тенденции роста показателей заболеваемости как в развитых
(1,0–2,0% в год), так и в развивающихся странах [Летягин В.П., 2004]. В 2015 г. прогнозируется рост числа заболевших до 1,6 млн. [http://globocan.iarc.fr/].
В России рак молочной железы является ведущей патологией в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения с 1985 г. Абсолютное число вновь выявленных больных в 2006 г. составило
50,3 тыс. против 39,0 тыс. в 1996 г., а число умерших выросло до 22,4 тыс. по сравнению с 19,6 тыс. Стандартизованный показатель (СП) заболеваемости увеличивался на 2,6%, смертности – на 0,4% в год [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 1999, 2008]. Актуальна эта проблема и для региона Сибири и Дальнего Востока, занимающего около 66,4% от площади РФ, на территории которого проживает более 13,8 млн. женщин (01.01.2009 г.). Рак молочной железы является одной из основных локализаций среди злокачественных опухолей у женщин региона, а показатели заболеваемости и смертности (41,0 и 16,4 соответственно), соотносимые со среднероссийскими данными, имеют тенденцию к росту [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2008].
Злокачественные опухоли молочной железы занимают ведущие позиции в определении уровня временной и стойкой утраты трудоспособности, сокращают среднюю продолжительность жизни женского населения, наносят невосполнимый экономический ущерб обществу. Несвоевременность диагностики РМЖ, большая доля распространенных стадий болезни (41,9%), высокая одногодичная летальность (10,9%) [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2008] обуславливают важное значение мероприятий по ранней диагностике данного заболевания – выявление предопухолевой и опухолевой патологии молочной железы на ранних стадиях заболевания для их своевременного лечения.
В основе вторичной профилактики лежат эпидемиологические исследования, направленные на изучение закономерностей распространения злокачественных новообразований и установление причинно-следственных связей между воздействием канцерогенных (или коканцерогенных) факторов на человека и возникновением, ростом или снижением частоты заболеваемости и смертности от рака. Проведенные эпидемиологические исследования в регионе Сибири и Дальнего Востока, позволили отметить наличие вариабельности в территориальном распространении злокачественных новообразований, как в целом, так и отдельных нозологий [Писарева Л.Ф., 1997; Марочко А.Ю. с соавт., 1999; Петрова В.С., 2000; Нечунаев В.П., 2002; Гурина Л.И., 2004; Писарева Л.Ф. с соавт., 2004]. Объясняется это тем, что на различных территориях складывается собственная канцерогенная ситуация, обусловленная влиянием природных, демографических, социальных и экологических факторов. Это диктует необходимость регионального подхода к разработке мероприятий по профилактике рака, опирающихся, во-первых, на знание роли различных факторов в этиопатогенезе и, во-вторых, на оценку степени влияния этих факторов на заболеваемость.
На раннюю диагностику рака у женщин направлены многочисленные программы скрининга, основная цель которого – первичный отбор контингентов, требующих углубленного обследования, консультации узких специалистов, формирование групп повышенного риска возникновения заболевания [Иванов В.Г., 2002; Портной Л.М., 2004; Чиссов В.И., Старинский В.В., Данилова Т.В., 2007; . et al., 2005]. Рентгеновская маммография на протяжении десятилетий является основным скрининговым и уточняющим методом в диагностике заболеваний молочной железы [Корженкова Г.П., 2003; Харченко В.П. с соавт., 2006; Hemminki K. et al., 2004; Elmore J.G. et al., 2005]. При этом наряду с достоинствами ее использования имеются и недостатки [Комарова Л.Е., 2002; Портной Л.М., 2004; Харченко В.П. с соавт., 2007; National cancer control programs, 2002; Young K.C., 2005]. Также из-за довольно высокой стоимости рентгеновских методов их массовое внедрение в нашей стране невозможно.
В связи с этим актуальным является поиск рациональных форм проведения профилактических осмотров, обеспечивающих их наибольшую эффективность и результативность при наименьших экономических затратах, с охватом большого числа людей с помощью ограниченного количества медицинского персонала. Одним из решений этой проблемы является формирование групп повышенного риска на основе оценки индивидуального риска с использованием анкетирования. Простота, доступность, дешевизна метода позволяют успешно решать проблемы первого этапа массового скрининга, направленного на отбор лиц, у которых имеется вероятность рака или предраковых заболеваний, а уточнение диагноза осуществляется на втором (врачебном) этапе [Пономарев И.О., 2003]. Однако необходимость обработки больших массивов данных анкетного опроса сдерживает его использование. Применение автоматизированного тестирования поможет решить эту проблему.
По этой причине проведение эпидемиологических исследований в регионе Сибири и Дальнего Востока для выявления факторов риска, оказывающих влияние на распространенность рака молочной железы, и обоснования организационных мероприятий, направленных на раннюю диагностику и профилактику заболевания, является актуальным.
Цель исследования
На основе онкоэпидемиологических исследований обосновать мероприятия по профилактике и ранней диагностике рака молочной железы среди женского населения региона Сибири и Дальнего Востока.
Задачи исследования
-
Изучить территориальные и временные закономерности заболеваемости (1994–2008 гг.) и смертности (1999–2008 гг.) от рака молочной железы в регионе Сибири и Дальнего Востока, определить территории повышенного и пониженного риска. Рассчитать прогноз показателей.
-
Определить социально-экономический ущерб, обусловленный смертностью от рака молочной железы.
-
Изучить влияние основных медико-демографических показателей на уровень заболеваемости раком молочной железы.
-
Выявить особенности распространения рака молочной железы среди женщин коренного и пришлого населения региона Сибири и Дальнего Востока.
-
Оценить взаимосвязь уровня заболеваемости раком молочной железы женщин различных этносов с полиморфизмом гена р53 и особенностями гормонального статуса.
-
Изучить основные показатели онкологической службы региона Сибири и Дальнего Востока по оказанию медицинской помощи больным раком молочной железы за 1999–2008 гг.
-
Определить роль экзогенных и эндогенных факторов в развитии рака молочной железы в популяциях коренного и пришлого населения и создать прогностическую модель по оценке индивидуальных факторов риска.
-
Разработать автоматизированную систему тестирования для оценки индивидуального риска развития и формирования групп повышенного риска рака молочной железы на территории региона (с учетом возраста и этнической принадлежности).
-
Предложить рекомендации для повышения эффективности своевременного выявления и диагностики рака молочной железы в регионе Сибири и Дальнего Востока.
Научная новизна
Впервые определены территориальные, возрастные, временные тренды заболеваемости и смертности от РМЖ женского населения региона Сибири и Дальнего Востока в целом, а также среди коренного и пришлого, городского и сельского населения. В наибольшей степени негативные последствия РМЖ актуальны для женщин трудоспособного возраста, удельный вес заболевания в структуре онкопатологии составляет 24,8%. Установлено, что показатели заболеваемости и смертности от рака молочной железы у городского и пришлого населения статистически значимо выше, чем у сельского и коренного. Выделены территории повышенного риска заболеваемости и смертности.
Впервые оценена динамика заболеваемости и смертности от РМЖ в женской популяции региона, осуществлено прогнозирование данных показателей. Согласно прогнозу показатели заболеваемости будут расти, показатели смертности стабилизируются. Определен социально-экономический ущерб, связанный с непроизведенным национальным доходом в связи с преждевременной смертью от РМЖ в трудоспособном возрасте.
Впервые установлено, что имеются различия в частоте встречаемости полиморфных вариантов 72-го кодона 4-го экзона гена-онкосупрессора р53. Показано, что у женщин монголоидной расы риск развития заболевания связан с вариантом G/G генотипа, вариант С/С обладает протективным свойством, у лиц славянской национальности наличие в генотипе формы G/С снижает риск, кроме того, каждая этническая группа уникальна, имеет присущий только ей гормональный статус.
Дана оценка состояния онкологической помощи больным РМЖ в регионе Сибири и Дальнего Востока за 10-летний период (1999–2008 гг.). Впервые методом множественной регрессии выявлена взаимосвязь между показателями, характеризующими состояние онкологической помощи больным РМЖ (летальность контингента, выявляемость в I–II и III–IV стадиях, однолетняя выживаемость, индекс накопления контингента и др.).
Показано, что при формировании групп повышенного риска развития РМЖ необходимо учитывать медико-демографические факторы, а также возраст, национальную принадлежность, особенности репродуктивного анамнеза, эндокринно-метаболические изменения, обусловленные сопутствующими заболеваниями, наследственную предрасположенность, особенности питания, социально-экономический статус, миграционную подвижность.
На основе выявленных факторов риска разработана программа для ЭВМ «ОИР» (Оценка индивидуального риска рака молочной железы) для оценки индивидуального риска развития рака молочной железы среди коренного и пришлого населения региона. Разработан алгоритм поэтапных мероприятий для ранней диагностики патологии молочных желез, отражающий маршрут населения в лечебно-профилактических учреждениях. Определены приоритетные направления ранней диагностики РМЖ в регионе Сибири и Дальнего Востока.
Практическая значимость
Данные о заболеваемости и смертности от РМЖ и их динамике позволяют определять потребности территориальной маммологической службы (сеть, кадры, материально-техническое обеспечение).
Картограмма территориального распространения РМЖ в регионе Сибири и Дальнего Востока представляет интерес как справочно-иллюстративная информация.
Автоматизированная система тестирования может быть рекомендована как первый этап популяционного скрининга населения и использована онкологическими диспансерами и органами практического здравоохранения при диспансеризации населения для формирования групп повышенного риска развития РМЖ, особенно той его части, которая проживает в отдаленных от центра населенных пунктах.
Программа «ОИР» используется в работе ГУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер», ГУЗ «Республиканский онкологический диспансер» МЗ Республики Тыва, ГУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер».
Результаты исследования позволяют целенаправленно проводить мероприятия по профилактике и ранней диагностике РМЖ на конкретных территориях региона Сибири и Дальнего Востока и могут быть рекомендованы для включения в территориальные программы «Онкология», а также в программы обучения студентов медицинских вузов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Пространственные и временные закономерности распространения рака молочной железы среди женского населения Сибири и Дальнего Востока имеют региональную специфику за счет реализации медико-демографических и этнических факторов.
-
Показатели заболеваемости и смертности от рака молочной железы у городского и пришлого населения статистически значимо выше, чем у сельского и коренного.
-
Экономический ущерб, наносимый обществу смертностью от злокачественных новообразований молочной железы, позволяет обосновать планирование ресурсов территориального здравоохранения и необходимость противораковых мероприятий.
-
Развитие рака молочной железы связано с такими индивидуальными факторами риска, как возраст, этническая принадлежность, семейное положение, менструальная и репродуктивная функции, наличие заболевания у кровных родственников, фоновые заболевания и травмы молочной железы, вредные привычки, хронические заболевания, особенности питания.
-
Создана компьютерная программа, позволяющая оценить индивидуальный риск развития рака молочной железы, формировать группы повышенного риска, проводить раннюю диагностику для своевременного лечения заболевания.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на: 13-м Международном конгрессе по приполярной медицине
(г. Новосибирск, 2006 г.), Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные методы лечения злокачественных новообразований. Достижения и неудачи» (г. Барнаул, 2006 г.), Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты диагностики и лечения рака молочной железы» (г. Томск, 2008 г.), IV съезде онкологов и радиологов СНГ (г. Баку, 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации» (г. Казань, 2009 г.), Российской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию НИИ онкологии СО РАМН (г. Томск, 2009 г.); III Сибирском конгрессе с международным участием «Человек и лекарство»
(г. Красноярск, 2009 г.); V Международной научно-практической конференции, посвященной 10-летию создания Северского биофизического научного центра ФМБА России «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» (г. Северск-Томск, 2010 г.), VI съезде онкологов и радиологов стран СНГ (г. Душанбе, 2010 г.), региональных научно-практических конференциях: «Ранняя диагностика и профилактика злокачественных новообразований молочной железы» (г. Кызыл, 2007 г.), «Инфекции и сопроводительная терапия в онкологии» (г. Томск, 2007 г.), «Современное состояние и перспективы развития лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей» (г. Кызыл, 2008 г.), «Актуальные вопросы онкологии» (г. Улан-Удэ, 2010 г.), Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (г. Красноярск,
2006 г.), VI областной научно-практической конференции «Ранняя диагностика
и профилактика злокачественных опухолей» (г. Магадан, 2006 г.),
Х Дальневосточной онкологической конференции «Современные возможности
и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей»
(г. Владивосток, 2008 г.), XI Дальневосточной научно-практической онкологической конференции «Актуальные проблемы лучевой диагностики и лучевой терапии в онкологии» (г. Владивосток, 2009 г.), конференции для практических врачей (г. Норильск, 2008 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 78 печатных работ, в том числе 2 монографии в соавторстве, 1 глава в монографии, 21 статья, 20 из которых – в изданиях, рекомендованных ВАК; получено регистрационное свидетельство на программу для ЭВМ «ОИР» (Оценка индивидуального риска рака молочной железы) (регистрационное свидетельство № 2010616823 от 13.10.2010 г. в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, авторы И.Н. Одинцова, Л.Ф. Писарева, О.А. Ананина, А.А. Шивит-оол).
Структура и объем диссертации
