Содержание к диссертации
Введение
2. Обзор литературы 11
2.1. Современное состояние проблемы иксодового клещевого боррелиоза 11
2.1.1. Определение понятия 11
2.1.2. Распространенность иксодового клещевого боррелиоза 12
2.1.3. Этиология и эпидемиология иксодового клещевого боррелиоза 13
2.1.4. Патогенез иксодового клещевого боррелиоза 16
2.1.5. Клиническая характеристика иксодового клещевого боррелиоза. Современные классификации клинических форм иксодового клещевого боррелиоза 18
2.1.6. Региональные особенности клинического течения иксодового клещевого боррелиоза 23
2.1.7. Современная диагностика иксодового клещевого боррелиоза 25
2.2. Состояние гемостаза при иксодовом клещевом боррелиозе 28
2.2.1. Общие представления о состоянии гемостаза при инфекционных заболеваниях 28
2.2.2. Характер и механизмы изменений в системе гемостаза при некоторых инфекционных заболеваниях 31
2.2.3. Современные представления о состоянии гемостаза при иксодовом клещевом боррелиозе 44
2.3. Заключение 46
3. Материалы и методы исследования 48
3.1. Методы эпидемиологического анализа 48
3.2. Методы изучения клинических проявлений иксодового клещевого боррелиоза 49
3.3. Методы исследования гемостаза у больных иксодовым клещевым боррелиозом 50
3.4. Лабораторные методы диагностики иксодового клещевого боррелиоза 53
3.5. Статистические методы обработки результатов 55
4. Динамика многолетней заболеваемости иксодовым клещевым боррелиозом на территории Иркутской области 57
4.1. Климато-географическая характеристика Иркутской области 57
4.2. Заболеваемость иксодовым клещевым боррелиозом в Иркутской области 58
4.2.1. Распространение иксодового клещевого боррелиоза на территории Иркутской области 58
4.2.2. Районирование заболеваемости иксодовым клещевым боррелиозом в Иркутской области 60
4.2.3. Особенности заболеваемости иксодовым клещевым боррелиозом в отдельных группах населения 63
4.2.4. Сезонная динамика заболеваемости иксодовым клещевым боррелиозом в Иркутской области 64
4.3. Сравнительная заболеваемость иксодовым клещевым боррелиозом в Иркутской области и Российской Федерации 67
4.4. Сравнительная заболеваемость иксодовым клещевым боррелиозом в некоторых регионах России 69
4.5. Заболеваемость иксодовым клещевым боррелиозом в Иркутской области и на территориях, непосредственно к ней прилегающих 70
4.6. Заключение 72
5. Клиническая характеристика иксодового клещевого боррелиоза в Иркутской области 73
5.1. Клиническая характеристика больных с эритематозной формой иксодового клещевого боррелиоза 73
5.2. Клиническая характеристика больных с безэритематозной формой иксодового клещевого боррелиоза 75
5.3. Клиническая характеристика больных с диссеминированной формой иксодового клещевого боррелиоза 77
5.4. Заключение 80
6. Особенности изменений в плазменном итромбоцитарном звеньях гемостаза у больных иксодовым клещевым боррелиозом 82
6.1. Изменения показателей свертывающей системы крови у больных иксодовым клещевым боррелиозом с эритематозной формой в зависимости от периода болезни 82
6.2. Изменения показателей свертывающей системы крови у больных иксодовым клещевым боррелиозом с безэритематозной формой в зависимости от периода болезни 87
6.3. Изменения показателей свертывающей системы крови у больных иксодовым клещевым боррелиозом с диссеминированной формой в зависимости от периода болезни 92
6.4. Заключение 97
7. Классификация иксодового клещевого боррелиоза 99
7.1. О варианте классификации иксодового клещевого боррелиоза 99
8. Обсуждение результатов 106
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список использованной литературы 119
- Клиническая характеристика иксодового клещевого боррелиоза. Современные классификации клинических форм иксодового клещевого боррелиоза
- Районирование заболеваемости иксодовым клещевым боррелиозом в Иркутской области
- Клиническая характеристика больных с диссеминированной формой иксодового клещевого боррелиоза
- Изменения показателей свертывающей системы крови у больных иксодовым клещевым боррелиозом с безэритематозной формой в зависимости от периода болезни
Введение к работе
Актуальность проблемы
Восточная Сибирь традиционно относится к регионам с высоким удельным весом природно-очаговых трансмиссивных иксодовых заболеваний в общей структуре инфекционных болезней.
Исследования последних лет показали, что в Восточной Сибири клещи переносят по крайней мере 3 инфекционных агента (вирус клещевого энцефалггга, борре-лии, риккетсии). Иксодовые клещи чаще всего инфицированы боррелиями (до 23.5 %) (Горин 0.3., 1998). Сегодня иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) интенсивно изучается во многих регионах России (Коренберг Э.И., 1996; Лобзин Ю.В., 2000; Воле-гова Г.М., 1996; Лесняк О.М., 1995 и др.), однако до настоящего времени патогенез ИКБ недостаточно выяснен, особенно его хронических форм, не разработана единая клинико-патогенетическая классификация заболевания, ігуждаютея в совершенствовании серологические и молекулярно-генетические методы диагностики.
Территориальную распространенность природных очагов, особенности эпидемиологии, профилактики ИКБ в Иркутской области исследовали Л.И. Черногор с со-авт. (1999). Однако некоторые вопросы, в частности, региональные особенности заболеваемости ИКБ, заболеваемость в отдельных группах населения и т.д., требуют дальнейшего изучения.
ИКБ характеризуется полиморфизмом клинической симптоматики и региональными особенностями течения, с чем связаны имеющиеся в литературе различия в описании клинической картины заболевания (Лесняк О.М., 1995; Воробьева Н.Н., 1998; Лобзин Ю.В., 2000).
В Восточной Сибири ИКБ диагностируется с 1991 года. Однако в литературе нет данных, характеризующих клиническое течение ИКБ в Иркутской области и прилегающих территориях.
.Очевидно, что клинические проявления ИКБ в регионе Восточной Сибири требуют изучения во взаимосвязи с патогенетическими механизмами заболевания.
Не исследованы изменения в системе гемостаза при иксодовом клещевом боррелиозе. Изучение состояния гемостаза в острый период ИКБ необходимо для улучшения патогенетического лечения заболевания.
Цель исследования
Установить эпидемиологические, клинические, патогенетические особенности иксодового клещевого боррелиоза в Иркутской области и на сопредельных территориях.
Задачи исследования
1. Изучить многолетнюю динамику и распространенность иксодового клещевого боррелиоза в Иркутской области и на сопредельных территориях.
-
Провести районирование заболеваемости иксодовым клещевым боррелиозом в Иркутской области в зависимости от уровня заболеваемости. Проанализировать эпидемиологическую ситуацию по иксодовому клещевому боррелиозу в Иркутской области.
-
Описать клинические проявления и течение острого периода иксодового клещевого боррелиоза в Восточной Сибири.
-
Выявить особенности клинического течения иксодового клещевого боррелиоза в Восточной Сибири по сравнению с другими территориями ареала ИКБ.
-
Разработать клиническую классификацию иксодового клещевого боррелиоза.
-
Дать комплексную клинико-патогенетическую оценку состояния гемостаза у больных иксодовым клещевым боррелиозом в острый период в зависимости от формы заболевания.
Научная новизна
х Впервые в комплексном клинико-эпидемиологическом исследовании показано, что Восточная Сибирь эндемична по иксодовому клещевому боррелиозу и характеризуется высоким уровнем заболеваемости ИКБ.
х Выявлены основные эпидемиологические закономерности иксодового клещевого боррелиоза в Иркутской области.;
х Впервые дана современная обобщающая клиническая характеристика иксодового клещевого боррелиоза и различных его форм на территории Иркутской области.
х Представлена комплексная оценка состояния гемостаза при различных фор- 1 мах болезни.
х Обосновано развитие тромбогеморрагического синдрома в патогенезе заболевания;
х Установлена взаимосвязь между клиническими формами, периодами болезни и изменениями в системе гемостаза.
х Предложен новый вариант клинической классификации иксодового клещевого боррелиоза.
Научно-практическая значимость работы и внедрение в практику
Полученные результаты дают представление о клинико-эпидемиологических особенностях иксодового клещевого боррелиоза на территории Иркутской области, характере изменений параметров системы гемостаза при различных формах заболевания, что обосновывает необходимость исследования состояния системы гемостаза как дополнительного лабораторного критерия тяжести течения иксодового клещевого боррелиоза. Показана целесообразность использования в клинической практике варианта классификации иксодового клещевого боррелиоза с делением на субклинические и диссеминированные формы.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней Иркутского ГИДУВа, в лечебной
практике Иркутской городской инфекционной клинической больницы, в консультативной работе Центра диагностики и профилактики трансмиссивных заболеваний в г. Иркутске.
Положения выносимые на защиту
-
Иксодовый клещевой боррелиоз в Иркутской области имеет эпидемиологические особенности: высокий уровень заболеваемости, превышающий общероссийские показатели в 1.5-2.5 раза, с выраженной и высоко достоверной тенденцией к росту, увеличение доли жителей сельской местности в структуре заболеваемости.
-
Иксодовый клещевой боррелиоз на территории Иркутской области характеризуется клиническими особенностями: доброкачественным течением, преобладанием в целом субклинических форм, при манифестации процесса - эритематозных форм, при генерализации - неврологических расстройств.
-
В клиническую классификацию иксодового клещевого боррелиоза необходимо включение субклинических и диссеминированных форм заболевания.
-
В патогенезе иксодового клещевого боррелиоза важная роль принадлежит состоянию гемостаза. В остром периоде при всех клинчиеских формах заболевания развивается тромбогеморрагический синдром. У больных с диссеминированными формами изменения в системе гемостаза более стойкие.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 70-летию организации кафедры инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского института (Иркутск, 1993), на 4-м Российско-Японском международном медицинском симпозиуме (Иркутск, 1996), на 1-м Монголо-Российском международном медицинском симпозиуме (Монголия, 2000), на 6-й Российско-Итальянской научной конференции (Санкт-Петербург, 2000).
Диссертация обсуждена на заседании по апробации диссертационных работ в институте эпидемиологии И микробиологии НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2001).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 7 — в международной печати. Материалы диссертации вошли в методические рекомендации "Болезнь Лайма" (1993 г.) для студентов Иркутского государственного медицинского университета и практических врачей.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 разделов и выводов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 6 рисунками. Список литературы содержит 275 источников, из них 130 отечественных и 145 зарубежных.
Клиническая характеристика иксодового клещевого боррелиоза. Современные классификации клинических форм иксодового клещевого боррелиоза
Инкубационный период ИКБ (от момента присасывания клеща до появления первых клинических признаков) составляет в среднем 10-12 дней (Деконенко Е.П. и соавт., 1995).
Клинические проявления всех ИКБ, вызванных различными генови-дами боррелий, схожи. Наиболее часто в патологический процесс при ИКБ вовлекаются кожа, опорно-двигательный аппарат, нервная и сердечно-сосудистая системы, реже - другие органы (печень, селезенка, глаза и др.) Клинические проявления описаны в работах Л.П.Ананьевой, И.А.Скрипниковой, Н.Н. Воробьевой, А.С. Steere, L.Sigal, P.Paparone и многих других.
Общепринятой классификации ИКБ в настоящее время не существует. Предложено несколько вариантов. Классификация Е. Asbrink и А. Hovmark (1991) разделяет течение болезни на раннюю и позднюю инфекции, а раннюю, в свою очередь, на локальную (I стадия) и диссеминированную (И стадия). При этом поздняя инфекция называется стадией пер-систирующей инфекции (III стадия).
Патогномоничный симптом ранней локальной инфекции (I стадия) - кольцевая мигрирующая эритема (КМЭ) - кожное поражение в месте присасывания клеща (в виде красного пятна или папулы со способностью к миграции - расширению), сопровождающееся часто гриппоподобным синдромом - лихорадкой, недомоганием, слабостью, катаральными явлениями, миалгиями, а также региональной лимфаденопатией (Steere А.С. et al., 1983; Asbrink Е., Hovmark А., 1987). Эритема появляется обычно в сроки от 3 дней до 1 месяца от момента присасывания. Гистологически в зоне КМЭ выявляются продуктивный васкулит с адгезией лейкоцитов вдоль интимы сосудов, периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов (Asbrink Е., Hovmark А., 1988; Chashtin V. et al., 1994).
Однако по данным литературы, в 20-45% случаев КМЭ отсутствует, что затрудняет клиническую диагностику (Коренберг Э.И. и соавт., 1990; Katzel J.H., Ritter R.I., 1992). Обращается также внимание на то, что в первые часы после кровососания может возникать местная аллергическая реакция на слюнной секрет, исчезающая, как правило, через несколько дней и не являющаяся признаком инфицирования (Asbrink Е., Hovmark А., 1991).
II стадия (диссеминации возбудителя), развивающаяся через 1-5 месяцев после первичной манифестации, характеризуется полиорганностью. Наиболее типичные ее проявления - моноолигоартриты (чаще суставов нижних конечностей, преимущественно коленных) и поражение нервной системы в виде серозного менингита, чувствительных и двигательных невропатий, нарушения функции лицевых нервов (чаще односторонние парезы и параличи), энцефалита, энцефалопатии, энцефаломиелита и др. (Е.П. Деконенко и соавт., 1995; М.А. Ушакова и соавт., 1995; Fallon В.А. et al., 1995). При энцефалопатии выявляется гипоперфузия фронтальных корковых и подкорковых структур головного мозга (Logigian E.L. et al., 1997).
При менингитах установлено поражение сосудов мягких мозговых оболочек, приводящее к ишемическим инфарктам (Kuntzer Т. et al., 1991).
Патология сердца при ИКБ выражается чаще атриовентрикулярными блокадами, блокадами пучка Гисса и его ветвей, миокардитами, перикардитами, поражениями коронарных артерий, инфарктоподобным синдромом (Лесняк О.М. и соавт., 1994; Mayer W. et al., 1990; Bruyn G.A. et al., 1994; Vasilievic Z. et al., 1994). При эндомиокардите, как и патологии других тканей, гистологически выявляется лимфоплазмоцитарная инфильтрация, утолщение стенок мелких сосудов (Grollier G. et al., 1992). В единичных случаях кардиальные поражения могут приводить к неблагоприятным исходам (Grisold М. et al., 1992; Gasser R. et al., 1994).
Более редкая патология глаз выражается отеком и гиперемией глазного яблока, поражением сосудов сетчатки (Smith J.L. et al., 1991; Smith J.L., 1991).
III стадия - персистирующей инфекции (формируется, как правило, через месяцы и годы после острого периода) - проявляется в виде хронического артрита, хронического атрофического акродерматита (ХААД) (Malane M.S. et al., 1991), доброкачественной лимфоцитомы кожи (Albrecht S. et al., 1991; Garbe С et al., 1991) или хронического поражения нервной системы. Хронический нейроборрелиоз может проявляться тяжелыми расстройствами психических функций и мышления - депрессией, маниакальными состояниями, шизофреноподобным синдромом, деменцией (Fallon В.A. et al., 1995). Могут наблюдаться отдаленные последствия, такие как снижение внимания, вербальной памяти, речевых функций, познавательной активности (Gaudino Е.А. et al., 1997).
Однако признаки локальной и диссеминированной стадий могут развиваться одновременно (Деконенко Е.П. и соавт., 1991). В частности, по данным О.М. Лесняк (1995), у 13% больных на стадии эритемы обнаруживаются признаки генерализованной диссеминации возбудителя - вторичные эритемы, артрит, кардит, гепатит, радикулонейропатия, отдаленная от места укуса; у 16% - сочетание КМЭ с локальной к месту инокуляции возбудителя диссеминацией (локальные миалгии, миозит, артрит, радикулонейропатия). Описано также раннее кожное проявление инфекции в виде множественной и персистирующей эритем (Schuttelaar M.L. et al., 1997). Такие клинические формы ИКБ по классификации Asbrink Е. и Hovmark А. (1991) не могут быть отнесены ни к I, ни ко II стадии ранней инфекции.
Следует также подчеркнуть, что момент перехода ИКБ в хроническое течение не всегда определяется.
В целом, случаи последовательной смены всех трех стадий - локальной, диссеминации и хронической персистирующей инфекции довольно редки.
В.В. Фоминым в 1990 г. предложен вариант классификации с выделением:
- форм: типичных (клещевая мигрирующая эритема) и атипичных (менингоэнцефалит, менингит, невриты, кардит, миозит, артрит);
- степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая;
- течения: острое - до 1 месяца, подострое - до 1,5 мес, затяжное - до З мес, хроническое - свыше 6 мес
Однако сочетание мигрирующей эритемы с органными поражениями затрудняет использование этой классификации в практике.
О.М.Лесняк (1995) предложена классификация, позволяющая более полно охарактеризовать клинику иксодового клещевого боррелиоза: она предусматривает разграничение двух классификационных признаков -глубины поражения и времени появления симптомов и предполагает 4 основных деления заболевания (по форме, периоду, стадии, серологическим признакам).
Формы: эритематозная, безэритематозная.
Периоды: острый (1 месяц от начала заболевания); подострый (от 1 месяца до 1-2 лет); хронический (через несколько лет после инокуляции возбудителя).
Стадии: I - локальная (изолированная мигрирующая эритема (МЭ); II - локальной диссеминации инфекции; III - генерализованной диссеми-нации инфекции.
Признаки инфицированности В.burgdorferi: серопозитивный, сероне-гативный.
Субклиническая инфекция.
Осложнения ИКБ: синдром хронической усталости, синдром фиб-ромиалгии и др.
Микст-инфекция (сочетание с клещевым вирусным энцефалитом).
Периоды отражают время появления основных клинических симптомов, а стадии, как и у Asbrink Е. (1991) - глубину поражения.
Выделение в данной классификации латентной (субклинической) инфекции (персистирование антител к боррелиям), микст-инфекции, очень характерной для эндемичных районов, а также осложнений ИКБ является целесообразным.
Выделение форм заболевания и серологических признаков, по мнению автора, важны для диагностических целей. Однако в настоящее время не существует четких клинико-лабораторных критериев, характеризующих каждую стадию, что затрудняет использование классификации на практике.
Аналогичные недостатки характерны и для классификации Н.Н. Воробьевой (1998 г.), предложившей выделять манифестную и латентную (субклиническую) формы, а в течении заболевания - ранний, поздний и резидуальный периоды.
Районирование заболеваемости иксодовым клещевым боррелиозом в Иркутской области
Выявленная неравномерность заболеваемости побудила нас провести районирование заболеваемости ИКБ по её уровню. Критерием для проведения районирования был среднеобластной показатель заболеваемости за многолетний период с учетом его двойной ошибки (± ш). Таким образом, было выделено три группы районов - со средним, выше и ниже среднего уровнем заболеваемости. Кроме того, отдельно были выделены районы, где случаи ИКБ не регистрировались за весь период наблюдения. Результаты районирования области по уровню заболеваемости приведены в таблице 5.
Анализ полученных данных показал, что районы с отсутствием заболеваемости и низким её уровнем, как правило, относятся к числу северных территорий области. Средние и высокие показатели заболеваемости регистрируются в основном в южной её части. Таким образом, установлено, что территориальное распределение заболеваемости иксодовым клещевым боррелиозом сосредоточено в районах, имеющих относительно умеренный климат и лесной ландшафт, что согласуется с данными литературы о климатогеографическом распространении данного заболевания. Кроме того, следует отметить, что заболеваемость ИКБ в большей степени регистрируется в районах с достаточно высокой численностью населения и там, где пригородные зоны активно используются в рекреационных целях.
Как уже отмечалось, в Иркутской области и в отдельных её районах за период наблюдения установлен значительный и достоверный рост заболеваемости ИКБ. В связи этим возникает вопрос, является ли этот рост истинным или это следствие улучшения диагностики ИКБ. Безусловно, повсеместная обязательная регистрация ИКБ с 1992 года способствовала, так называемому, «статистическому» росту заболеваемости, особенно в первые годы.
Однако за девять лет наблюдения мы отмечали неуклонный рост числа больных ИКБ. Поэтому нами было проведено сопоставление многолетней динамики заболеваемости ИКБ и клещевого энцефалита (КЭ) -инфекций, имеющих одинаковый механизм передачи и нередко протекающих в ассоциированном варианте. Кроме того, диагностика и регистрация КЭ осуществляется уже многие десятилетия и достаточно отработана.
Для выполнения поставленной задачи нами был рассчитан ранговый коэффициент корреляции Спирмена между заболеваемостью КЭ и ИКБ в Иркутской области за 1992-2000 годы. Коэффициент корреляции был прямым, высоко достоверным (Р 0,01) и составил +0,98. Таким образом, результаты проведенного исследования могут свидетельствовать о том, что рост заболеваемости ИКБ является истинным, как и для клещевого энцефалита. В то же время необходимо отмстить, что возможности для увеличения числа регистрируемых случаев ИКБ за счет улучшения его диагностики, по всей видимости, сохраняются, о чем свидетельствуют исследования Л.И. Черногор (1999).
Клиническая характеристика больных с диссеминированной формой иксодового клещевого боррелиоза
Группу с диссеминацией процесса уже в ранний период заболевания составили 68 (28,3%) больных. Из них мужчин - 46 (67,7%), женщин - 22 (32,3%).
Острое начало заболевания отметили у 45 (66,2%) больных, а постепенное - у 21 (30,8%). Развитие заболевания с озноба зарегистрировано у 15 (22% ) пациентов (табл. 12).
У 25 (36,8%) больных лихорадка не превышала субфебрильных цифр, а 29 (42,6%) больных отмечали 38,5-40С. В остальных 20,6% случаев заболевание протекало без повышения температуры тела. Длительность лихорадочного периода варьировала от 2 до 14 суток.
Общеинфекционный синдром характеризовался следующими признаками: головная боль - у 50 (73,5%) больных; слабость и недомогание -у 46 (67,6%); миалгии - у 29 (42,6%); артралгии - у 16 (23,5%); тошнота и рвота - у 8 (11,8%); катаральные явления - у 24 (35,3%) больных.
Артралгии имели более выраженный и стойкий характер, чем при других формах, купировались лишь через 6-Ю дней. У 11 (16,2%) пациентов отмечалась гиперемия лица и шеи. Регионарный лимфаденит наблюдался в 38,2 % случаев (26 больных).
Вследствие диссеминации инфекции, кроме кожных поражений, токсико-инфекционных проявлений установлены нарушения со стороны внутренних органов. В ранний период заболевания наблюдалось умеренное увеличение размеров печени (43 человека - 63,2%), селезенки (8 человек - 11,8%). Печень пальпировалась на 1-2,5 см ниже края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край был безболезненным при пальпации, плотновато-эластичной консистенции, ровный. Активность АЛТ в сыворотке крови не превышала 0,8-2,5 ммоль/л. Показатели билирубина оставались в пределах допустимых значений. Выявленные нарушения купировались в процессе лечения на 7-12 день.
Генерализованная лимфоаденопатия наблюдалась у 21 (30,9%) больного. Лимфоузлы оставались мягкими, плотновато-эластичными, безболезненными на ощупь, не превышали 0,5-1,0 см в диаметре.
Со стороны сердечно-сосудистой системы зафиксированы умеренные кардиалгии (12 больных - 17,6%), у 9 (13,2%) больных отмечались неприятные ощущения в области сердца, повышение артериального давления в пределах 130-150 мм рт. ст. Нарушение внутрижелудочковой проводимости сердца зафиксировано у 1 (1,5%) пациента, блокада ножек пучка Гисса- у 8 (11,8%).
Распространенные множественные первичные эритемы наблюдали у 6 (8,8%) больных.
Описано по одному случаю острого плече-лопаточного периартерии-та и тендовагинита кисти.
О поражении нервной системы можно судить по развитию общемозговой симптоматики: головной боли, головокружения, тошноты и рвоты. При неврологическом обследовании у 5 (7,4%) больных выявлен неврит лицевого нерва, у 3 (4,4%) - парез конечностей с нарушением чувствительности по периферическому типу, у 13 (19,1%) - положительные ме нингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Керни-га и Брудзинского). При исследовании ликвора у 5 (7,4%) больных обнаружен плеоцитоз от 100 до 224 клеток в мм3 лимфоцитарного характера, на основании которого выставлен серозный менингит.
Изменения показателей свертывающей системы крови у больных иксодовым клещевым боррелиозом с безэритематозной формой в зависимости от периода болезни
Показатели свертывающей системы крови исследованы у 30 больных с безэритематозной формой ИКБ (табл. 15).
Количество тромбоцитов у данной группы больных было достоверно низким в разгаре заболевания (Р 0,001) с тенденцией к восстановлению в период реконвалесценции (Р 0,05).
Агрегационная активность тромбоцитов достоверно повышена как в период разгара заболевания (Р 0,001), так и в реконвалесценцию (Р 0,01).
В период разгара заболевания фибрин-мономеры обнаружены в среднем у 12-13% пациентов: фибриноген В - 12,2+1,3%, протаминсуль фатный тест - 13,4+0,8 %. В период реконвалесценции процент больных, у которых обнаружены фибрин-мономеры, практически не изменился (10,8±1,6% и 12,8±1,4%, соответственно, Р 0,05).
Уровень ПДФ в период разгара заболевания в два раза превышал показатели здоровых лиц (17,6+1,6 мг% против 7,3±3,9 мг% в контроле). В период реконвалесценции показатели ПДФ снижались, но незначительно (12,4±0,9мг%).
При безэритематозной форме ИКБ, как и при эритематозной форме, наблюдалась гиперфибриногенемия: уровень фибриногена в крови в период разгара заболевания достигал 5,3±0,37 г/л (в контроле - 2,85±0,11 г/л, Р 0,001) и сохранялся достаточно высоким в период реконвалесценции -4,81 ±0,27 г/л (Р 0,001).
Протромбиновый индекс как в период разгара, так и в период угасания клинических симптомов значимо не отличался от контроля (в разгаре -98,8±2,05 %; в периоде реконвалесценции - 98,31±3,04 %; в контроле -97,8±5,9 %, Р 0,05). Не обнаружено также существенных расхождений в показателях АПТВ у больных и здоровых лиц (Р 0,05).
Показатели АВР достоверно превышали контрольные в разгаре заболевания (43,2±2,48 сек против 35,5±2,3 сек в контроле, Р 0,05), в период реконвалесценции удлинение АВР составляло 40,8+2,28 сек (Р 0,05).
Антитромбин-Ш был повышенным в периоде разгара (97,4±4,7 % против 90,26±2,3 % в контроле, Р 0,05), но не в периоде реконвалесценции (88,5±4,09 %).
У больных безэритематозной формой ИКБ отмечено снижение уровня плазминогена как в периоде разгара (37,4±3,42 %), так и при угасании клинических симптомов (61,46+7,76 % против 92,32±2,6 % в контроле, Р 0,001). Выявленные нарушения не восстанавливались к моменту выписки из стационара.
Таким образом, выявленные в остром периоде у больных с безэрите-матозной формой ИКБ изменения в плазменном звене гемостаза характеризуют фазу гиперкоагуляции ДВС-синдрома.
При исследовании общего анализа мочи обнаружили микрогематурию у 15 % больных с безэритематозной формой ИКБ.
Приводим выписку из истории болезни №2149.
Больной Д., 35 лет, поступил в городскую инфекционную клиническую больницу г. Иркутска 07.08.96 г. с направительным диагнозом «ОРВИ».
Заболел 02.08.96 г., когда появились недомогания, температура тела до 37,7С, боли в мышцах, умеренная головная боль. Обратился в поликлинику, принимал парацетамол и аспирин, но улучшения не наступило. Температура держалась до 37,5С, головные боли сохранялись. На 6-й день заболевания направлен в стационар.
При поступлении в приемном покое предъявлял жалобы на общую слабость, боли в мышцах, умеренную головную боль.
Из эпиданамнеза выяснено, что снимал с себя клещей в интервале с 09.07 по 15.07.96 г. (отдыхал на Байкале в районе д. Выдрино).
При осмотре общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура 37,4С. Пульс 74 уд/мин, артериальное давление 130/80 мм рт. ст. В ротоглотке гиперемия дужек и задней стенки глотки. Инъекция сосудов склер. Пальпировались подчелюстные и подмышечные лимфоузлы, безболезненные, до 0,5-0,7 см в диаметре. Другие внутренние органы - без особенностей. Менингеальные симптомы отрицательные.
Для лечения применяли доксициклин по 0,1 г х 2 р/сут. На 2-й день лечения самочувствие больного улучшилось, температура нормализовалась, боли исчезли. Ревматологические пробы - отрицательные.
В общем анализе крови - умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево (п/я б). В общем анализе мочи - следы белка, эритроциты 2-4 в п/зр.
При серологическом исследовании на ИКБ в НРИФ нарастание титров в динамике (1:20 и до 1:160 через 10 дней). ИФА на клещевой энцефалит в динамике отрицательный.
Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение терапевта по месту жительства с диагнозом «Клещевой боррелиоз, безэритематозная форма, средней степени тяжести».
Заключение по больному.
В коагулограмме больного Д. - повышение агрегационной активности тромбоцитов, пониженное содержание плазминогена, увеличение содержания .фибриногена в плазме, положительные протаминсульфатный и этаноловый тесты, что свидетельствует о развитии тромбогеморрагического синдрома при безэритематозной форме ИКБ.
