Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные аспекты эпидемиологии сепсиса (Обзор литературы) 6
1.1. Эволюция представлений о понятии «сепсис» 6
1.2. Эпидемиологические аспекты сепсиса 11
1.3. Этиология сепсиса 16
Глава 2 Материалы и методы исследования 24
2.1. Материалы исследования 24
2.2. Методы исследования 26
Глава 3 Закономерности развития эпидемического процесса сепсиса на территории Кемеровской области 30
3.1. Уровни и тенденции эпидемического процесса сепсиса 30
3.2. Внутригодовая динамика заболеваемости сепсисом 35
3.3. Риск заболеваемости сепсисом и смертность в возрастных и половых когортах 37
3.4. Факторы риска развития сепсиса, связанные с социальными причинами,сопутствующей патологией,медицинской деятельностью 55
Глава 4 Этиологические особенности сепсиса 64
4.1. Эволюция этиологических вариантов сепсиса 64
4.2. Особенности клинических вариантов в зависимости от возбудителя 69
4.3 Резистентность основных возбудителей сепсиса к антибиотикам 78
Глава 5 Подходы к профилактике сепсиса 102
Заключение 110
Выводы 123
Список литературы 125
Приложение 1 150
- Эпидемиологические аспекты сепсиса
- Внутригодовая динамика заболеваемости сепсисом
- Факторы риска развития сепсиса, связанные с социальными причинами,сопутствующей патологией,медицинской деятельностью
- Особенности клинических вариантов в зависимости от возбудителя
Введение к работе
Актуальность проблемы. Возрастающий интерес к сепсису обусловлен высоким уровнем заболеваемости, повсеместным ростом распространенности, смертности, сохраняющейся в течение многих лет высокой летальностью [97,18,214]. Сепсис остается важной медицинской и социально - экономической проблемой. По мнению G. Martin «сепсис представляет существенное бремя для здравоохранения и этим ограничиваются познания его эпидемиологии» [198].
Высоки экономические затраты, связанные с лечением больных генерализованными формами гнойно-септических инфекций, которые в 6 раз выше, чем у пациентов без тяжелых инфекционных осложнений [97].
В литературе немногочисленны публикации исследований, посвященных изучению эпидемиологии сепсиса в России и других странах. Разнообразие клинических и этиологических форм сепсиса, участие широкого круга специалистов в диагностике и лечении подобных больных создают объективные трудности для формирования единых базисных представлений [72,96,105,115,172,235].
Вместе с тем, эта полиэтиологичная, наиболее яркая манифестная форма инфекционной патологии может служить своеобразной интегральной характеристикой эпидемической ситуации по отдельным инфекциям: стафилококкозам, псевдомонадозам, клебсиеллезам и т.д.
Сепсис в значительной степени отражает интенсивность проявлений эпидемического процесса внутрибольничных гнойно-септических инфекций и эффективность систем антиинфекционной защиты медицинских технологий.
Кроме того, заболеваемость сепсисом в известной мере свидетельствует о степени влияния социальных факторов на состояние инфекционной заболеваемости.
Как известно, профилактика любого заболевания основана на сведениях о его эпидемиологических закономерностях распространения в пространстве и времени. Исследования эпидемиологии сепсиса разрозненны и малочисленны, а эффективность существующих подходов к профилактике остается недостаточной.
Цель исследования - Разработка и обоснование системы мер, направленных на снижение заболеваемости сепсисом на основе изучения основных эпидемиологических закономерностей.
Задачи исследования
Изучить основные эпидемиологические закономерности сепсиса в г. Кемерово.
Выявить эпидемиологические тенденции и клинические особенности различных этиологических вариантов сепсиса.
3. Изучить динамику резистентности к антибиотикам основных
возбудителей сепсиса.
Установить основные факторы риска развития сепсиса.
Разработать и обосновать систему мер, направленных на снижение заболеваемости сепсисом.
Методы исследования
Для решения поставленных задач использовали методы ретроспективного
и оперативного эпидемиологического анализа; проспективного
эпидемиологического наблюдения, микробиологические и клинические методы исследования. Полученные данные анализировали с помощью методов медицинской статистики.
Научная новизна
Впервые изучена распространенность сепсиса на региональном уровне.
Впервые дана комплексная оценка эпидемиологических закономерностей и клинико-этиологических вариантов течения сепсиса.
3. Выявлены основные факторы и группы риска развития сепсиса.
5 4. Впервые в Кемеровской области изучено состояние и динамика резистентности к антибиотикам основных возбудителей сепсиса. Практическая значимость работы
1. На основе выявленных эпидемиологических закономерностей
разработана система мер, направленных на снижение заболеваемости сепсисом,
что нашло отражение в методических рекомендациях "Эпидемиология,
этиология, диагностика, клиника и лечение сепсиса», утвержденных 28 января
2005г. департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области.
2. Разработана и обоснована методика эпидемиологического
мониторинга сепсиса.
3. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах
эпидемиологии, микробиологии, хирургических болезней ГОУ ВПО КемГМА
Росздрава (акт внедрения от 29.03.2004).
Положения, выносимые на защиту
Установлена распространенность сепсиса и неблагоприятные тенденции к росту заболеваемости и смертности.
Заболеваемость сепсисом формируют внутрибольничное инфицирование, потребление инъекционных наркотиков, сахарный диабет, профессиональные травмы кожных покровов.
Разработана система мер, направленных на профилактику сепсиса.
Эпидемиологические аспекты сепсиса
Наиболее впечатляющие достижения химиотерапии связаны с лечением бактериальных инфекций, но в последние годы наблюдается значительный прогресс и в лечении заболеваний вирусной природы. Успехи антибактериальной терапии, программ вакцинации, возможность обеспечения населения качественной водой и продуктами питания создали в конце 60-х годов иллюзию близкой и окончательной победы над инфекционными заболеваниями. Выступая 1969 г. в Конгрессе США William Stewart заявил, что пришла пора «закрыть книгу инфекционных болезней». Но на фоне резкого снижения эпидемической заболеваемости кишечными и некоторыми респираторными инфекциями в развитых странах обострилась проблема внутрибольничных инфекций. Во многом это оказалось связанным с прогрессом медицинских технологий, позволяющих поддерживать жизнедеятельность организма человека даже при нарушенной функции важнейших систем [41,42,57,71,84,102]. Унификация критериев диагноза в последние годы позволила составить представление о распространенности сепсиса в отдельных регионах мира. [97,196,198].
Динамика септических осложнений в стационарах США представлена в аналитическом обзоре G. Martin и соавт. [198] Для изучения распространенности сепсиса была использована Национальная база данных госпитализированных пациентов, выписанных из стационаров в период с 1979 по 2000 гг. На основе изучения медицинской документации 750 миллионов госпитализаций за 22 летний период, проанализировано 10319418 случаев сепсиса. Летальность от сепсиса составляла в начале 90-х годов 27,8%. При внедрении современных схем антибактериальной терапии летальность снизилась в последующие годы и составила 17,9% в период с 1995 по 2000 гг. Несмотря на снижение летальности, смертность от сепсиса увеличивается, в связи с ежегодным ростом числа случаев на 8,7%. В период с 1979 по 2000 гг. отмечено увеличение случаев сепсиса с 82,7 до 240,4 на 100000 населения. При исследовании эпидемиологии синдрома сепсиса восьмью академическими центрами Брайма, Гарварда. Бостона, Масса проводилось наблюдение всех случаев сепсиса на протяжении двух лет. В среднем частота сепсиса в отделениях реанимации и интенсивной терапии госпиталей, составила 2,8 на 1000 госпитализированных больных [219].
Во Франции частота септических осложнений составляет 6 случаев на 1000 пациентов в обычных отделениях и 119 случаев на 1000 пациентов находящихся в отделениях интенсивной терапии. Согласно представленным данным по эпидемиологии сепсиса во Франции за 2002г., распространенность составила 95 на 100000 населения.
Показатели распространенности в Австралии и Новой Зеландии представлены в диапазоне 77 - 100 на 100000 населения. На основании эпидемиологических исследований, законченных в 2003 г. в Европе и Австралии, эксперты пришли к заключению, что частота сепсиса, по крайней мере,в индустриальных странах, составляет 50 - 100 случаев на 100000 населения. [18,115]
В России, в связи с различными подходами к диагностике и регистрации сепсиса, не представлены цифры распространенности. По данным отечественных авторов представляются лишь абсолютные цифры сепсиса, встречающегося в различных лечебных учреждениях [41,64,71]. В частности, в хирургическом отделении лечения ран и раневой инфекции Института хирургии им А. В Вишневского за 20 лет (1977 - 1997 гг.) наблюдали около 500 больных с сепсисом. [72]. В 2002г. в нашей стране зарегистрировано 4,5 тыс. больных с сепсисом среди взрослого и детского населения [18]. В то время как американские исследователи приводят иные показатели - более бООтыс. больных в год. [198]. Изучая причины роста распространенности сепсиса, высказываются предположения, что в немалой степени это связано с тем, что практикующие врачи более осведомлены о заболевании и чаще регистрируют диагноз « сепсис» в историях болезни [18,101,198]. Лечение сепсиса представляет значительные трудности. Общая продолжительность лечения таких больных в стационаре - 35±9 дней. Средняя продолжительность пребывания больных в отделениях интенсивной терапии составила 7,5+1,5 дня. [225]. В этой связи высоки и затраты, которые несет общество,оказывая помощь пациентам с сепсисом. Затраты на лечение больных с сепсисом в США к началу 90-х годов колебались в диапазоне от 5 до 10 млрд. долларов в год [158]. Средняя стоимость лечения одного случая сепсиса составляет 22100 долларов США [236]. Ежегодные затраты на лечение септических осложнений, согласно представленным европейским исследованиям, превышают 7,6 млрд. евро [214]. Результаты исследований авторов, анализирующих результаты лечения сепсиса весьма неоднородны. Показатели летальности колеблются от 35% до 60% [97,103,,211,219]. По данным Vensel R.P. [236] летальность, зависит от тяжести заболевания. В группе пациентов с сепсисом летальность составляет 15%,в случаях тяжелого сепсиса - 20%, при септическом шоке - 45%. При появлении полиорганной недостаточности и развитии дисфункции более 2-х органов, цифры летальности достигают 80%.
По результатам североамериканских исследований не выявлено специфических, эпидемически значимых территориальных особенностей заболевания. Сепсис встречается во всех климатогеографических зонах. В популяционных исследованиях G. Martin сепсис встречается чаще у мужчин, чем у женщин, относительный риск составляет 1,28. Отмечено, что чернокожее население подвержено заболеванию сепсисом в большей степени, чем люди с белой кожей, что диктует необходимость генетических исследований. [198]. По данным В.И Стручкова, в структуре больных хирургическим сепсисом мужчин в 2 раза больше, чем женщин [126]. В основном приводятся одинаковое соотношение мужчин и женщин в структуре заболевших [41,149]. Чаще хирургический сепсис регистрируется в возрасте от 30 до 50 лет. [126]. По сообщению F.Stephan [226] в палатах интенсивной терапии терапевтической клиники сепсис чаще диагностирован у людей пожилого возраста. У больных моложе 60 лет сепсис был установлен в 20% случаев, в возрасте 60-75 лет в 39% и старше 75 лет в 34% наблюдений.
Внутригодовая динамика заболеваемости сепсисом
Одной из причин расхождений диагноза явилось позднее обращение пациентов за врачебной помощью. В 18 случаях (23,68%) пациенты находились в стационаре менее суток до наступления летального исхода. Столь короткий срок не позволял верифицировать сепсис.
Основную долю поздно обратившихся за медицинской помощью (79,62%) составили неработающие пациенты и лица без определенного места жительства. Среди умерших с неустановленным при жизни диагнозом 39,47% составили лица старше 60 лет. В этой возрастной группе чаще прослеживалось атипичное течение процесса, практически все пациенты имеют сопутствующую патологию, которая часто выступает в качестве основного диагноза. У лиц старше 60 лет в 8 случаях (26,67%) условием, предрасполагающим к генерализации инфекции, явился сахарный диабет. Сердечно-сосудистая патология часто встречается у лиц пожилого возраста, в связи с чем, достаточно высок удельный вес ошибочно установленного инсульта - 7 случаев (13,46%) и инфаркта миокарда - 6 случаев (11,54%).
В возрастной категории от 19 до 30 лет расхождения диагноза в связи с поздним обращением составили 7 случаев (9,20%). Выявлено, что значительный удельный вес - 57,14% в этой возрастной когорте составляют лица с наркотической зависимостью. Таким образом, мы вынуждены признать, что трудность постановки диагноза обусловлена не только атипичным течением процесса,но и поздним обращением за медицинской помощью, когда больной поступает в стационар уже с явлениями полиорганной недостаточности.
Развитие септического шока явилось причиной летального исхода в 38 случаях. В 78,95% случаях умерших от шока инфекционный процесс вызван Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli. В 86,54% случаев причиной смерти явилось присоединение диссеминированного внутрисосудистого свертывания, полиорганной недостаточности с исходом в органную несостоятельность. При изучении клинико-патоморфологических проявлений проведен анализ преимущественного органного поражения. Наиболее часто сочетанная органная дисфункция проявлялась поражением легких - 48,6%, миокарда -55,8%о, печени - 78Д%о, почек - 85,4%, центральной нервной системы - 55,10%), нарушением функции желудочно-кишечного тракта- 75,3%) больных.
В случаях развития полиорганной недостаточности выявлена зависимость ее от входных ворот инфекции. При локализации гнойного очага в малом тазу развивается синдром полиорганной недостаточности с преимущественным поражением почек с развитием острой почечной недостаточности (54,23 % случаев). При этом в большинстве случаев причиной является гинекологический и послеродовый сепсис. При абдоминальном сепсисе происходит первичное поражение легких (38,46%) случаев) с последующим развитием синдрома полиорганной недостаточности. При бронхолегочном сепсисе в первую очередь (68,84%) поражается миокард. В таблице 9 представлены непосредственные причины смерти больных с генерализованными гнойно-септическими инфекциями.
В доступной литературе не встретилось исследований взаимосвязи между воздействием различных производственных факторов и частотой развития болезни. Не встретилось в доступной литературе и работ, посвященных изучению социальной структуры больных сепсисом. В связи с этим изучение профессиональной и социальной структуры заболевания представляет особый интерес.
Проведен анализ профессиональной принадлежности 238 пациентов с сепсисом. Количество пациентов, занятых профессиональной деятельностью, составило 122 человека (51,26±3,28%), число неработающих пациентов - 116 (48,74±3,23%.). Из числа не занятых профессиональной деятельностью - 37 пациентов (31,9±4,48%) составили лица пенсионного возраста, 14- учащиеся
различных учебных заведений (12,07±3,09%), 7- инвалиды (6±2,21%). К группе неработающих пациентов отнесены лица, находящиеся в местах лишения свободы, что составило 6,9±2,35% (8 человек) в структуре. Безработные в работоспособном возрасте в структуре представлены 50 пациентами (43,10±3,21%). В таблице 10 представлена структура заболеваемости сепсисом неработающего населения.
В структуре населения, не занятого профессиональной деятельностью, наибольший риск сепсиса определен в популяции безработных в работоспособном возрасте. Заболеваемость у этой категории населения составила 14,11±1,63 на 100 000 населения в год. Добавочный риск - 3,28 на 100000 населения в год (табл. 11). Заболеваемость среди учащихся школ, высших и средних специальных учебных заведений составила 4,70+1,04 на 100000 населения, в группе инвалидов - 6,56±1,36 на 100000 населения.
Заболеваемость в популяции пенсионеров по возрасту оказалась несколько выше и составила 7,54±1,89 на 100000 населения. В популяции лиц, находящихся в местах лишения свободы,заболеваемость превосходит таковую во всех группах неработающего населения и составляет 32,34± 1,08 на 100000 населения. Добавочный риск - 19,96 на 100000 населения. Таким образом, наибольший риск развития сепсиса в популяции населения, не занятого профессиональной деятельностью, определен у лиц, находящихся в местах лишения свободы и безработного населения в работоспособном возрасте.
Факторы риска развития сепсиса, связанные с социальными причинами,сопутствующей патологией,медицинской деятельностью
С целью изучения зависимости клинических вариантов сепсиса от этиологии, закономерностей течения различных нозологических форм сепсиса проведено проспективное наблюдение 156 пациентов с микробиологическим подтверждением сепсиса. Многообразие форм и клинических проявлений создает определенные трудности в систематизации и правильной оценке симптомных и синдромных нарушений, определяющих как общие тенденции, так и частные проявления клиники сепсиса.
Установлена связь между локализацией первичного очага и возбудителем, вызывающим сепсис, а, соответственно, общими клиническими проявлениями, закономерностями развития, частотой осложнений, степенью выраженности полиорганной недостаточности. Выявлена зависимость и частоты выделения возбудителя из крови от входных ворот инфекции. Наиболее часто получены положительные результаты микробиологических исследований крови в случаях урологического - 9 (81,82±2,42 %), абдоминального - 35 (67,30±1,24 %), одонтогенного и тонзилогенного - 9 (66,67±3,84 %), раневого сепсиса - 58 (65,90+2,42 %).
Стафилококки наиболее часто вызывали сепсис. Проявление инфекционного процесса, обусловленного различными видами стафилококков, существенно отличалось.
Сепсис, вызванный Staphylococcus aureus, являлся наиболее яркой манифестной формой стафилококковых инфекций, течение которого, как правило, отличалось характерной клинической картиной (табл.18). Безусловно, образование пиемических очагов в отдалении от первичного очага, характерно для Staphylococcus aureus. Практически во всех случаях выявлялись метастатические отсевы в легкие. Следует отметить, что легкие при стафилококковом сепсисе являлись первым органом - мишенью, вовлекаемым в генерализованный инфекционный процесс, однако, не во всех случаях развивались деструктивные процессы, что связано с временем установления диагноза, начала и адекватности антибактериальной терапии и ряда других причин. В проведенном исследовании поражение легких выявлено у 40 пациентов (90,91%).
Изолированное поражение, чаще с очагами деструкции составили 23 случая (53,33%). В остальных случаях происходило сочетанное поражение органов. Характерным являлось сочетание с пиемическими отсевами в мышечную ткань - межмышечные пространства - 8 случаев (18,19%), миокард - 6 случаев (13,64%о), нередки сочетания с отсевами в почки - 7 случаев (15,91%), суставы - 4 случая (9%), некрозы кожи - 2 случая (4,54%), гнойные менингиты - 3 случая (6,82%). При ангиогенном сепсисе типичны септические флебиты - 5 случаев (45,45%), некрофлегмоны 3 случая (27,27%) с последующим поражением легких.
Лидирующее положение Staphylococcus aureus занимает в структуре раневого сепсиса, обусловливая 41,37%) случаев (24 пациента). Чаще входными воротами такой нозологической формы являются поражения кожи (табл.19) 72 фурункулы, травматические повреждения тканей с обширной раневой поверхностью, особенно при наличии некротических тканей, нарушении оттока гнойного отделяемого.
Одной из существенных особенностей раневого сепсиса стафилококковой природы является отличие в сроках манифестации его от начала заболевания или получения травмы. Самый короткий период от начала заболевания до развития клиники сепсиса отмечен у больных с гнойными заболеваниями лица, с последующим синустромбозом и сепсисом. Этот период составил 3,2±0,6 дня (р 0.01). В случаях других локализаций латентный период составил 10,64±1,24 дней(р 0,01).
Staphylococcus aureus в 10 случаях (90,91%) явился причиной ангиогенного сепсиса. В проведенном исследовании в 8 случаях (72,73%) ангиогенный сепсис развился как осложнение парентерального введения наркотических средств.
Если сепсис, обусловленный золотистым стафилококком, характеризуется типичной клинической картиной, то клиника сепсиса, вызванного коагулазонегативными стафилококками и стрептококками, значительно чаще имела атипичную картину.
Атипичное течение процесса при стрептококковом сепсисе было обусловлено частой ассоциацией этого микроорганизма с грамотрицательными бактериями (66,67% случаев). Стрептококковый и энтерококковый сепсис вызывал образование пиемических отсевов на расстоянии от первичного септического очага лишь в 3,64% случаев. Помимо этого, для стрептококкового сепсиса являлось типичным поражение лимфатической системы с развитием лимфостаза и второй волной лихорадки после явного клинического улучшения.
Особенности клинических вариантов в зависимости от возбудителя
В основе стратегии профилактики при любой инфекции лежит эпидемиологическая диагностика, которая дает возможность оценить действующую систему профилактических и противоэпидемических мероприятий, определить необходимость их изменения. Проведенный анализ доказывает высокую эпидемиологическую значимость сепсиса, как крайней степени манифестных проявлений эпидемического процесса при различных этиологических вариантах гнойно-септической инфекции. На основании многолетнего клинико-эпидемиологического анализа собственных исследований и изучения литературы можно сделать заключение, что в регионе и в стране в целом имеются недостаточные, разрозненные сведения о частоте и структуре сепсиса, эпидемиологических тенденциях, факторах и группах риска, отсутствие стандарта случая, позволяющих определить единые методологические подходы к регистрации заболеваемости сепсисом. Подходы к диагностике, регистрации заболевания в лечебных учреждениях существенно разнятся. Не существует системы регистрации сепсиса как нозологической формы, в связи с этим оценка интенсивности проявлений эпидемического процесса, изучение причины, условий механизма формирования заболевания сопровождается большими трудностями. Эти обстоятельства не позволяют сформулировать и внедрить эффективные программы профилактики сепсиса.
Разработка эффективных программ профилактики сепсиса невозможна без выполнения следующих условий: внедрение в практику стандарта определения случая заболевания сепсисом; унификация карты, содержащей первичную информацию о регистрации каждого случая сепсиса; эпидемиологического мониторинга заболеваемости сепсисом и эпидемиологической диагностики тенденций развития эпидемического процесса различных этиологических вариантов сепсиса в пространстве и времени, групп и факторов риска; разработки и внедрения протокола лечения больного сепсисом; мониторинга и скрининга резистентности основных возбудителей сепсиса к антимикробным средствам; Проведенное исследование дает возможность сделать вывод о существующем в популяции широком спектре факторов риска,определяющих развитие заболевания. Всемирная организация здравоохранения (1994) рекомендует различать 4 уровня профилактики заболеваний различной природы: первоначальный (первичный), основной (первостепенный), вторичный и третичный. Современная стратегия профилактики базируется на возможности воздействия на основные патогенетические звенья. Разрабатывая систему профилактики сепсиса на региональном уровне, выделено несколько направлений в решении проблемы, исходя из уровней профилактики, рекомендуемой Всемирной организацией здравоохранения. Одной из первостепенных задач первичной профилактики является устранение факторов популяционных рисков, обусловливающих возможность возникновения заболевания. В связи с чем, проведены популяционные исследования рисков заболевания сепсисом. Наибольшие факторы риска развития сепсиса выявлены в популяции инъекционных наркоманов и больных сахарным диабетом. Добавочный риск в популяции составил 234,90/100000/год, что диктует необходимость реализации системы мер, направленных на снижение распространенности наркомании. Заболеваемость среди больных 104 сахарным диабетом намного выше, чем в популяции населении Риск заболеть сепсисом в популяции больных сахарным диабетом возрастает в 23,14 раза. Необходимо включение в схемы диспансерного наблюдения больных сахарным диабетом исследований, предусматривающих своевременную диагностику развития инфекционного процесса, с целью диагностики и предупреждения генерализации инфекционного процесса. Анализируя профессиональную и социальную структуру заболевания, мы пришли к выводу, что в зависимости от профессиональной принадлежности и социального статуса риск заболеваемости различается. Результаты исследования популяционного риска позволили заключить, что наиболее высокий риск заболевания сепсисом в структуре населения не занятого профессиональной деятельностью определен в популяции лиц, находящихся в местах лишения свободы и безработного населения в работоспособном возрасте. В связи с чем, необходимы государственные программы для решения таких проблем. В популяции населения занятого профессиональной деятельностью, максимальный риск развития сепсиса определен у лиц рабочих профессий, связанных с профессиональной вредностью (работники транспортных средств, химических производств, шахтеры). Необходимо проведение антибиотикопрофилактики при ранениях, травмах, проведении медицинских вмешательств. Весьма актуальной является профилактика сепсиса в лечебных учреждениях. С целью профилактики сепсиса в лечебных учреждениях необходимо проведение мероприятий организационного, медицинского и технического характера: 1. Огромное значение имеет минимизация сроков предоперационного пребывания больных в клинике, в связи с высокой вероятностью контаминации кожи и слизистых внутрибольничными возбудителями. Это достижимо максимально полным обследованием больных в амбулаторных условиях и в этих же условиях возможной предоперационной подготовкой больных. 2. Меры по коррекцию метаболических нарушений, повышению резистентности организма к инфекции, коррекции активности стресс -реализующих и стресс-лимитирующих механизмов [91]. 3. Немаловажным фактором является и техника проведения операций. В этом случае необходимо учитывать и такие детали, как смена инструментов, обработка рук в процессе операции, гемостаз, дренирование, техника наложения швов и т. д. 4. Снижение агрессивности лечебно-диагностического процесса 5. Эффективность профилактики внутрибольничного сепсиса определяется системой контроля внутрибольничной инфекции в конкретном стационаре. Необходим мониторинг резистентности основных возбудителей сепсиса, скрининг «проблемных» возбудителей. Анализируя причины антибиотикорезистентности, нами выделено несколько основных проблем, которые необходимо решить: ? необоснованное применение антимикробных препаратов, что приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов и появляется возможность передачи его другим пациентам. Для этого целесообразно назначение по строгим показаниям антибактериальных средств, в достаточных дозах, соответствующей продолжительности терапии. Для адекватной оценки состояния резистентности в стационаре необходимо взаимодействие лечащих врачей с эпидемиологами и клиническими фармакологами.
