Введение к работе
Проблема профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) в последние годы приобрела особую значимость во многих странах мира, включая Российскую Федерацию [Г.Г. Онищенко, 2006; В.Г. Акимкин, 2007]. Общие междисциплинарные подходы к их профилактике обозначены в «Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (2011г.), разработанной в соответствии с современными научными данными о закономерностях их распространения, принципах эпидемиологической безопасности медицинских технологий и организации медицинской помощи населению [В.И. Покровский с соавт., 2011]. Реализация основных положений данной концепции в современных условиях является актуальной задачей для ученых и специалистов практического здравоохранения.
В структуре всех ИСМП около 80% приходится на долю гнойно-септических инфекций (ГСИ). По мнению многочисленных авторов, к стационарам высокого риска развития ГСИ, наряду со стационарами хирургического профиля следует отнести учреждения родовспоможения [Е.П. Ковалева, 2003, Н.А. Семина, 2006]. Между тем, уровень регистрируемой заболеваемости ГСИ в учреждениях родовспоможения по-прежнему не соответствует их фактическому распространению, отсутствуют унифицированные стандарты их выявления и учета.
С целью улучшения выявления ГСИ среди родильниц в 90е годы на территории России началось широкое внедрение эпидемиологических стандартных определений случая, разработанных специалистами ВОЗ. В 2000 году Российские специалисты начали разработку отечественных стандартов, поскольку зарубежные стандарты, основанные на западных принципах организации здравоохранения, не всегда соответствовали современной отечественной системе оказания медицинской помощи [Л.П. Зуева, 1997, Е.Б.Брусина, 2009, Ю.А. Захарова, 2007].
В настоящее время в целях активного поиска случаев ГСИ разработаны и внедрены в практику учреждений родовспоможения эпидемиологические отечественные стандартные определения случаев эндометрита [Л.П. Зуева, Т.О. Козаренко, 2003] и инфекций мочевых путей (ИМП) [И.В. Фельдблюм, Ю.А. Захарова, 2008]. Вместе с тем, наряду с ИМП и эндометритом среди родильниц встречаются и такие нозологические формы ГСИ как мастит и инфекция в области эпизиотомии, отечественные стандарты по которым не разработаны.
Отсутствуют не только единые стандарты эпидемиологического определения случая, но и подходы к активному поиску ГСИ. Так, одни авторы для их активного поиска предлагают использовать эпидемиологические стандартные определения случая в ходе ретроспективного эпидемиологического наблюдения (скрининг историй родов) [В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, 2011]. Другие специалисты предлагают использовать в этих целях проспективное эпидемиологическое наблюдение в сочетании с результатами микробиологического мониторинга [О.В. Ковалишена, 2009, И.В. Фельдблюм, Ю.А. Захарова, 2011, Л.П.Зуева, О.В.Любимова, 2011]. Отсутствие единого подхода к организации эпидемиологического мониторинга в медицинских организациях создает трудности в осуществлении эпидемиологического надзора на Федеральном уровне и диктует необходимость сравнительной оценки существующих форм эпидемиологического наблюдения.
Одним из основных направлений эпидемиологического надзора за ГСИ является микробиологический мониторинг. Этиология ГСИ у родильниц представлена широким спектром микроорганизмов, однако данные о распространенности и роли отдельных возбудителей в развитии инфекционного процесса до настоящего времени остаются весьма противоречивыми.
Поздняя диагностика послеродовых ГСИ у родильниц [А.А. Голубкова, 2008], отсутствие нормативных документов Федерального уровня, регламентирующих микробиологический мониторинг беременных и родильниц, трудности в изучении их этиологической структуры ставят задачу поиска такого биологического материала, который бы наиболее полно отражал микробный состав органов и систем родильниц, подверженных высокому риску инфицирования.
Исследования В.А. Цизерлинга (1997), С.Г. Волиной (2002) и Ю.А. Захаровой (2009) установили, что таким биологическим материалом может быть послед, микрофлора которого весьма разнообразна и в большей степени отражает микрофлору вагинальных секретов родильниц на 3 сутки после родов. Вместе с тем, не изученными остаются факторы риска обсеменения последа, научное обоснование которых могло бы послужить основой для определения показаний к исследованию данного биологического материала. При всей очевидности и важности изучения микрофлоры последа, до сих пор не разработан регламент его бактериологического исследования, не даны объективные оценочные критерии интерпретации результатов, отсутствует научное обоснование изучения микрофлоры последа в целях прогнозирования развития и этиологии ГСИ у родильниц в ранний послеродовой период.
Цель исследования - оптимизация эпидемиологического и микробиологического мониторинга за гнойно-септическими инфекциями среди родильниц на основе эпидемиологических отечественных стандартных определений случая и бактериологического исследования последа.
Задачи исследования
1.Изучить заболеваемость гнойно-септическими инфекциями среди родильниц по данным официальной статистики Перинатального центра за 2005-2009 годы и результатам ретроспективного активного поиска с использованием отечественных стандартов.
2.Разработать эпидемиологическое стандартное определение случая мастита и инфекции в области эпизиотомии.
3.Провести сравнительную оценку различных эпидемиологических подходов к выявлению случаев ГСИ среди родильниц.
4.Разработать показания и методику бактериологического исследования последа, позволяющую прогнозировать этиологию ГСИ среди родильниц в ранний послеродовой период.
5.Дать рекомендации по оптимизации микробиологического мониторинга за ИСМП в медицинских организациях охраны материнства и детства на основе бактериологического исследования последа.
Научная новизна работы
Проведена сравнительная оценка уровня заболеваемости ГСИ в Перинатальном центре по данным официальной регистрации, активного ретроспективного поиска на основе экспертной оценки историй родов и в условиях проспективного эпидемиологического наблюдения с использованием эпидемиологических отечественных стандартных определений случая и микробиологического мониторинга.
Разработаны эпидемиологические стандартные определения случая мастита и инфекции в области эпизиотомии.
Проведена сравнительная оценка микрофлоры внутренней и наружной части последа с микрофлорой, выделенной из биологических материалов у родильниц с клиническими проявлениями ГСИ.
Разработана методика бактериологического исследования последа и научно обоснована целесообразность изучения его микрофлоры в рамках микробиологического мониторинга с целью прогнозирования этиологии ГСИ, возникающих у родильниц в ранний послеродовой период (рационализаторское предложение № 2543 от 14.04.2011).
Практическая значимость работы
Внедрение в работу медицинских организаций охраны материнства и детства проспективного эпидемиологического наблюдения с использованием отечественных стандартных определений случая и микробиологического мониторинга позволит выявить истинный уровень распространения ГСИ среди родильниц.
Использование в системе эпидемиологического мониторинга разработанных эпидемиологических стандартных определений случаев мастита и инфекции в области эпизиотомии позволит оптимизировать систему учета и регистрации ГСИ среди родильниц в ранний послеродовой период.
Включение в систему микробиологического мониторинга бактериологического исследования последа позволит прогнозировать у родильниц в ранний послеродовой период этиологию таких инфекционно-воспалительных осложнений, как ИМП и эндометрит.
Положения, выносимые на защиту
-
Проспективное эпидемиологическое наблюдение с использованием эпидемиологических отечественных стандартных определений случая ГСИ и микробиологического мониторинга в учреждениях охраны материнства и детства позволит наиболее полно выявить уровень гнойно-септической заболеваемости среди родильниц.
-
Микрофлора внутренней и наружной части последа имеет существенные отличия. Бактериологическое исследование наружной части последа позволяет прогнозировать этиологию ГСИ у родильниц в ранний послеродовой период в случае развития инфекций мочевых путей и эндометрита.
-
Факторами риска обсеменения последа у родильниц являются перенесенные при беременности ИМП и кольпит, дородовое пребывание в стационаре и использование амниотомии в родах.
Апробация работы и публикации
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр гигиены питания и гигиены детей и подростков, общей гигиены и экологии человека, эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС, микробиологии и вирусологии, общественного здоровья и здравоохранения, общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ППС и инфекционных болезней ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздрава России. Результаты работы доложены и обсуждены на II Международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2008), Научно-практической конференции «Инновационные технологии в системе инфекционного контроля ЛПУ» (Екатеринбург, 2010), II Международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями» (Москва, 2011), III Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011), заседании Пермского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (Пермь, 2012), IV Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012), Междисциплинарном медицинском конгрессе «Эффективное здравоохранение – залог здоровья общества» (Пермь, 2012).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований использованы:
при разработке методических рекомендаций «Эпидемиологическое обоснование и методика бактериологического исследования последа с целью прогнозирования гнойно-септических инфекций у родильниц и новорожденных» (Пермь, 2013г.).
в учебном процессе на кафедре эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами и слушателями ФПК и ППС.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками и 26 таблицами; состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы. Список литературы включает 159 работ отечественных и 50 работ зарубежных авторов.
Личный вклад
Автором самостоятельно определен объем исследований в соответствии с целями и задачами работы, проведен сбор данных по заболеваемости ГСИ, весь комплекс микробиологических исследований, организованы аналитические эпидемиологические исследования, статистически обработаны полученные результаты, проанализирован и обобщен фактический материал.
![Совершенствование серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за социально значимыми инфекциями [Электронный ресурс]](/i/i/4357/197342.png "Совершенствование серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за социально значимыми инфекциями [Электронный ресурс] Литвиненко Марина Олеговна")
