Введение к работе
Актуальность проблемы
Вігутрибольничньїе инфекции (ВБИ) являются четвертой по частоте причиной летальности пациентов стационаров после болезней сердечнососудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов [Г.Г. Онищен-ко, 2006; В.И. Покровский, 2007; W.R. Jarvis, 2005]. Заболеваемость ВБИ в определенной степени отражает качество медицинской помощи населению и существенно влияет на уровень экономических затрат при ее оказании [В.Г. Акимкин, 2007]. Стоимость лечения больных с этими инфекциями в три раза выше, чем неинфицированных пациентов. ВБИ приводят к увеличению времени госпитализации, существенно снижают качество жизни и вызывают развитие стрессовых реакций у пациентов и, как следствие, потерю репутации лечебного учреждения, что трудно оценить в финансовом выражении [Н.А. Семина, 2007]. Известно, что в структуре заболеваемости ВБИ основную долю (от 79% до 90%) занимают гнойно-септические инфекции (ГСИ) [Н.И. Брико, 2003; Е.Б. Брусина, 2006; М. Garner, 2006].
Проблема профилактики ГСИ в акушерских стационарах, несмотря на ряд исследований по изучению эпидемиологии и эффективности эпидемиологического надзора [Е.П. Ковалева, 2006; Л.П. Зуева, 2006; Y. Huang, 2007], до сих пор остается одной из актуальных, приобретая все большую социальную и экономическую значимость. Именно в этих учреждениях регистрируют наиболее высокий уровень заболеваемости ГСИ и летальности [И.А. Храпунова, 2004].
Регистрация ГСИ в акушерских стационарах введена в нашей стране одной из первых, еще в 90-е годы. Однако до настоящего времени наблюдается большой разрыв в показателях регистрируемой и истинной заболеваемости, что не позволяет в системе эпидемиологического надзора осуществить качественную эпидемиологическую диагностику. Учет ГСИ остается неполным, несмотря на внедрение в практику здравоохранения эпидемиологических стандартных определений случая этих инфекций, разработанных зарубежными и отечественными специалистами [Л.П. Зуева, 2003]. Преимущественно это относится к инфекциям мочевыводящих путей (ИМВП), которые, занимая ведущее место в структуре гнойно-септической патологии за рубежом, практически не регистрируются у нас в России [K.G. Naber, 2001; T.J. Masulli,2002; Л.П. Зуева, 2005; M.S. Pires,2007]. В этой связи представляется весьма актуальными изучение возможности и целесообразности использования для активного поиска этих инфекций эпидемиологического
стандарта ВОЗ и разработка отечественного стандартного эпидемиологического определения случая ИМВП.
Значительное место в системе эпидемиологического надзора за ГСИ занимает микробиологический мониторинг. Вместе с тем существующие его организационные формы направлены только на оценку качества дезинфекционных и стерилизационных мероприятий и не нацелены на своевременное выявление внутрибольничных штаммов, которые и определяют эпидемическую ситуацию в стационарах [Н.А. Семина, 2007]. Существенные экономические затраты при проведении микробиологического мониторинга и отсутствие должной эффективности диктуют необходимость его оптимизации в части совершенствования лабораторных методов диагностики случаев ГСИ и активного поиска внутрибольничных штаммов. Остаются открытыми вопросы о состоянии иммунного статуса родильниц и новорожденных при переходе микробной колонизации в клиническую форму инфекции [А.А. Го-лубкова, 2007].
До сих пор остаются нерешенными проблемы раннего выявления послеродовых ГСИ у женщин и новорожденных, профилактики их инфицирования и предотвращения его реализации в манифестацию инфекционного процесса [Л.П. Зуева, 2005]. Как правило, среди родильниц и новорожденных диагностируются признаки уже развившейся ГСИ, требующей длительного медикаментозного лечения. В целях повышения качества прогнозирования ГСИ среди родильниц и новорожденных необходим поиск такого биологического материала, который бы наиболее полно отражал микробный состав их биотопов в послеродовой период.
Все вышеизложенное диктует необходимость совершенствования существующей концепции профилактики ВБИ и оптимизации эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах.
Цель исследования
Совершенствование эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в стационарах акушерского профиля на основе оптимизации эпидемиологического и микробиологического мониторингов.
Задачи исследования
-
Провести сравнительную оценку проявлений заболеваемости гнойно-септическими инфекциями по данным официальной статистики и по результатам активного выявления с использованием стандартных определений случая в перинатальном центре Пермского края за 2003-2007 гг.
-
Разработать эпидемиологическое стандартное определение случая инфекций мочевыводящих путей у беременных, рожениц и родильниц.
-
Разработать эпидемиологическое стандартное определение внутри-больничного штамма медицинского учреждения на основе микробиологического мониторинга пациентов и объектов больничной среды.
-
Изучить эффективность микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за гаойно-септическими инфекциями в стационаре, направленного на своевременное обнаружение внутрибольничных штаммов.
-
Изучить микробный пейзаж последа, определить роль микробиологического исследования последа для прогнозирования развития гнойно-септических инфекций у родильниц и новорожденных.
-
Изучить диапазон показателей иммунного статуса родильниц и новорожденных, при которых осуществляется развитие инфекционного процесса при состоявшейся микробной колонизации, в том числе с участием внутри-больничных штаммов микроорганизмов.
-
Дать рекомендации по совершенствованию эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах.
Научная новизна н теоретическая значимость работы
-
Получены новые представления об эколого-эпидемиологаческих особенностях ГСИ в стационарах акушерского профиля, о механизмах и тенденциях их распространения и определяющей роли в их развитии внутри-больничных штаммов.
-
Разработано эпидемиологическое стандартное определение случая ИМВП среди беременных, рожениц и родильниц, позволяющее выявить истинный уровень распространения этих инфекций в стационарах акушерского профиля (интеллектуальный продукт № 73200800021 от 14 марта 2008 г.).
-
Впервые разработан эпидемиологический стандарт по определению внутрибольничного штамма. Дано теоретическое обоснование по внесению изменений в эпидемиологическую классификацию ВБИ (интеллектуальный продукт № 73200700051 от 04 июня 2007 г.).
-
Впервые установлена значимость микробиологического исследования последа для прогнозирования развития ГСИ среди родильниц и новорожденных в ранний послеродовой период. Научно обоснованы показания к микробиологическому исследованию последа.
-
Усовершенствованы методики микробиологической диагностики условно-патогенных микроорганизмов, возбудителей гнойно-септических инфекций среди родильниц и новорожденных (Патенты РФ № 2327160, № 2331071, № 2331073, № 2327161).
-
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности существующих организационно-методических форм микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ГСИ на учрежденческом уровне.
Дано теоретическое обоснование, организационно-методическое обеспечение и оценка эффективности микробиологического мониторинга, направленного на своевременное определение внугрибольничных штаммов. Определены предвестники и предпосылки осложнения эпидемической ситуации.
-
Определен диапазон показателей иммунного статуса родильниц и новорожденных, при которых осуществляется развитие инфекционного процесса при состоявшейся микробной колонизации, в том числе с участием внутрибольничных штаммов микроорганизмов.
-
Даны рекомендации по совершенствованию концепции профилактики ВБИ в части оптимизации системы эпидемиологического надзора за этими инфекциями, повышения качества лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ГСИ.
Практическая значимость работы
Внесенные дополнения по информационному обеспечению эпидемиологического и микробиологического мониторингов в системе эпидемиологического надзора повышают качество предэпидемической и эпидемиологической диагностики заболеваемости ГСИ в акушерском стационаре и обеспечивают обоснованность принимаемых управленческих решений.
Новые методологические подходы к организации микробиологического мониторинга на основе эпидемиологического стандартного определения внутрибольничного штамма позволяют снизить экономические затраты на его проведение, повышают его эффективность и обеспечивают упреждающее воздействие на заболеваемость.
Модифицированные методики по изучению биологических свойств возбудителей позволяют улучшить качество идентификации микроорганизмов, выделенных от пациентов и из внешней среды, существенно снижают материальные затраты и оптимизируют клинико-лабораторную диагностику ГСИ.
Внедрение молекулярно-биологических методов исследования в систему микробиологического мониторинга позволяет установить источники возбудителей внутрибольничных инфекций, пути и факторы их передачи и достичь максимальной обоснованности профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Внедрение полученных результатов в практику здравоохранения обеспечивает упреждающее воздействие на заболеваемость гнойно-септическими инфекциями среди беременных, родильниц и новорожденных, пациентов педиатрических, хирургических, соматических и других стационаров.
Исследование выполнено в рамках Федеральной отраслевой научно-исследовательской программы «Научные аспекты обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в Российской Федерации» 2006-2010 гг. и программы проблемной комиссии по внутрибольничным инфекциям научного совета по эпидемиологии, инфекционным и паразитарным заболеваниям РАМН.
Положения, выносимые на защиту
-
Основные проявления регистрируемой заболеваемости гнойно-септическими инфекциями среди родильниц и новорожденных (интенсивность, динамика, структура) и факторы риска ее развития не соответствуют результатам эпидемиологической диагностики на основе изучения заболеваемости с использованием стандартных определений случая.
-
Использование в системе микробиологического мониторинга внутри-больничных гнойно-септических инфекций эпидемиологического стандарта по определению внутрибольничных штаммов позволяет своевременно обнаружить их формирование, выявить источники, факторы, пути передачи и своевременно провести коррекцию профилактических и противоэпидемических мероприятий.
-
Микробиологическое исследование последа, как биологического материала, наиболее полно отражающего микрофлору биотопов родильниц в родах и послеродовом периоде, позволяет прогнозировать риск развития гнойно-септических инфекций среди родильниц и новорожденных в акушерском стационаре.
-
Родильницы и новорожденные при высоком уровне колонизации биотопов условно-патогенной микрофлорой характеризуются низкими адаптационными механизмами защиты. Иммунный статус родильниц и новорожденных, колонизированных внутрибольничными штаммами, имеет свою специфику по сравнению с таковым при колонизации прочей микрофлорой.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований использованы:
при подготовке Федеральных нормативных документов по профилактике внутрибольничных ГСИ (Москва, 2008);
при разработке методических рекомендаций регионального уровня «Микробиологическая диагностика инфекций мочевыводящих путей у женщин при беременности» (2007) и «Совершенствование эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями на основе оптимизации микробиологического мониторинга» (2008);
основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедр эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФІЇК и ППС и акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, как на до-дипломном, так и на последипломном уровнях подготовки специалистов (интернатура, ординатура, циклы общего и тематического усовершенствования).
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутриболышчными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 10-12 октября 2006), на научных сессиях Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 19-21 сентября 2006,23 апреля 2008), на заседаниях Пермского отделения ВНПОЭМП (Пермь, 22 ноября 2006, 18 сентября 2007, 18 ноября 2008), на научно-практической конференции «Эпидемиология: актуальные вопросы теории и практики на современном этапе», посвященной 75-летию кафедры эпидемиологии РМАПО (Москва, 5-6 декабря 2006), на IX Съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 26-29 апреля 2007), на Всероссийской конференции «Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами» (Москва, 9-Ю октября 2007), на X Международном конгрессе MAKMAX/ESMID по антимикробной терапии (Москва, 21-23 мая 2008), на Втором Санкт-Петербургском международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 1-4 июля 2008).
Всего по материалам диссертации сделано 11 докладов, в том числе 3 -международного и 3 - республиканского уровней.
Диссертационная работа апробирована на заседании научного координационного совета по проблемам общественного здоровья и санитарно-эпидемиологического обеспечения населения, кафедр эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС и акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
По материалам диссертации опубликовано 43 печатных работы, в том числе 18 - в изданиях, рекомендованньк экспертным советом ВАКа по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям.
Объем и структура работы
