Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема борьбы с инфекционными болезнями, которые остаются ведущей причиной смертности, сохраняет свою актуальность и является сегодня предметом обсуждения не только в медицинской среде, но и на уровне глав и правительств ведущих государств мира [Г.Г. Онищенко, 2006].
На современном этапе большое значение имеет оживление миграции населения, которая оказывает серьезное влияние на проявление эпидемического процесса различных инфекций [Е.А.Корнышева с соавт., 2006; Г.Д. Брюханова с соавт., 2001; S.M. Stephen, 2001; В.И. Поставкин 2005;].
Одним из важнейших факторов экономического развития РФ в условиях нарастания демографического кризиса выступает внешняя трудовая миграция, которая превратилась в самостоятельный важнейший фактор для стабильности общества [О.С. Чудиновских, 2004; С.Н. Градировский, 2005; А.И. Вишневский, 2005].
Скрытность процессов нелегальной миграции не позволяет получить достоверные данные о количестве и составе мигрантов. Информация о размерах нелегальной миграции ещё менее надёжна и неопределённа в отношении приграничных территорий [А.С. Куликов, 2002].
Миграционный обмен РФ с зарубежными странами имеет явную тенденцию к возрастанию. Россия является основной принимающей страной и главным миграционным партнёром для государств-участников СНГ. Приграничная территория Белгородской области в полной мере испытывает на себе миграционные проблемы, к числу которых относится возможность заноса целого ряда инфекционных, паразитарных и особо опасных инфекций [О.А. Землянский, 2005].
Среди всех многочисленных инфекционных болезней нами для изучения были выбраны корь, полиомиелит, туберкулез, которые в разной степени контролируются с помощью специфической профилактики, а также ВИЧ-инфекция, профилактика которой пока основана только на использовании неспецифических средств [И.В. Шаханина, 2003].
Корь и полиомиелит относятся к категории инфекций, эффективно управляемых средствами вакцинопрофилактикн, поэтому занимают особое место, так как успешная реализация Программ массовой вакцинопрофилактикн в настоящее время позволила поставить реальные задачи ликвидации этих инфекций в глобальном масштабе. Россия, равно как и вся Европа, уже получила статус территории, свободной от
полиомиелита, а задача ликвидации кори должна быть решена к 2010
году. В рамках действующей системы эпидемиологического надзора за
полиомиелитом достигнуто прекращение циркуляции диких вирусов
полиомиелита и обоснована тактика вакцинопрофилактики на этапе
его ликвидации. В отношении кори главной задачей на современном
этапе является достижение высокого уровня популяционного
иммунитета за счет охвата прививками (вакцинациями и ревакцинациями) не менее 95% -98% населения, что позволит добиться отсутствия случаев заболевания, а впоследствии - иррадикации возбудителя. Пока эти показатели на ряде территорий не достигнуты, что приводит к сохранению определенного процента серонегативных (восприимчивых) лиц. При заносе вируса кори в связи с высокой контагиозностью инфекции происходит вовлечение в эпидемический процесс всех незащищенных (серонегативных) лиц, что сопровождается ростом заболеваемости [Т.А. Бектемиров, 2002; Н.Т. Тихонова, 2005; О.Е. Иванова, 2003; А.И. Заргарьянц, 20051.
Особое место среди избранных нами инфекций занимает туберкулез, в отношении которого массовая вакцинопрофилактика среди детского населения пока не достигла столь выраженного эффекта, а способствует в основном ограничению диссеминации инфекции, предупреждению осложнений и летальных исходов. Это объясняет необходимость создания новых вариантов вакцины для сдерживания роста заболеваемости туберкулезом и совершенствования тактики профилактических и противоэпидемических мероприятий, в том числе И среди взрослого населения. На современном этапе главными в системе эпидемиологического надзора при туберкулезе являются мероприятия, направленные на раннее выявление и лечение источников возбудителя инфекции. Особенности противотуберкулезного иммунитета, множественность механизмов, путей и факторов передачи возбудителя инфекции, длительное его сохранение на объектах внешней среды, полирезистентность возбудителя к антибиотикам объясняют быстрое и широкое распространение туберкулеза и трудности его излечения [М.И. Перельман, 2001; Г.В. Ющенко, 2004].
ВИЧ - инфекция и СПИД занимают особое место среди всех прочих инфекций, что обусловлено тяжестью и полиморфизмом клинического течения, 100% летальностью, множественными искусственными и естественными механизмами, путями и факторами передачи возбудителя, проградиентным течением, длительным инкубационным периодом, поражением наиболее трудоспособных
групп населения (как мужчин, так и женщин), а также новорожденных детей. Поэтому эта инфекция является не только медицинской, но и огромной социальной проблемой, тем более, что ее распространение в популяции тесно связано с таким негативным явлением, как инъекционная наркомания [В.И. Покровский, 2001; В.В. Покровский, 2004]. Принимаемые меры по сдерживанию распространения ВИЧ-инфекции не дают пока ожидаемых результатов, что связано с трудностями борьбы с наркоманией и ограничения полового пути передачи ВИЧ. Существующая система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией требует корректировки и совершенствования.
При туберкулезе и ВИЧ-инфекции значительная роль миграции в
распространении этих инфекций не вызывает сомнения, однако группы
мигрантов пока не привлекают должного внимания эпидемиологов, а их
значение как источников различных возбудителей инфекций оценено
недостаточно, что затрудняет обоснование необходимых
профилактических мероприятий. Медицинское освидетельствование мигрантов должно осуществляется на отдельных территориях, однако ввиду недостаточности объема и качества лабораторного контроля в ряде случаев не удается выявлять среди них все источники инфекции, представляющие опасность для местного населения. Порядок и объем медицинского обследования мигрантов, получающих разрешение на пребывание или вида на жительство, должны быть четко регламентированы.
Таким образом, все вышеизложенное определяет необходимость
оценки влияния интенсивности миграции на проявления
эпидемического процесса разных инфекций - как контролируемых с
помощью массовой вакцинации, так и не имеющих пока способов
специфической профилактики. В качестве модельной территории
нами была выбрана Белгородская область и г. Белгород, которая
является приграничной с соседними государствами, где
интенсивность миграции за последние годы резко возросла.
Цель работы:
Оценить влияние интенсивности миграционных процессов в приграничной зоне территориального образования на эпидемиологическую ситуацию в отношении отдельных инфекций для обоснования мероприятий по усовершенствованию системы эпидемиологического надзора за ними. Задачи исследований:
1. Провести анализ динамики и тенденций заболеваемости управляемыми инфекциями (туберкулезом, корью, полиомиелитом) и
ВИЧ-инфекцией коренного населения и мигрантов на обследованной территории.
2. Охарактеризовать особенности миграционных процессов на
приграничной территории субъекта РФ (на примере Белгородской
области).
3. Дать оценку влияния миграционных процессов на эпидемиоло
гическую обстановку в приграничной зоне территориального уровня.
4. Оценить эффективность противоэпидемических и
профилактических мероприятий в отношении указанных инфекций в
условиях интенсификации миграции.
5. Обосновать тактику эпидемиологического надзора за
инфекциями в условиях интенсивных миграционных процессов в
приграничной зоне для обеспечения эффективности мер
профилактики.
Научная новизна.
- Впервые проведена комплексная оценка процессов миграции и особенностей эпидемической ситуации в отношении кори, полиомиелита, туберкулеза и ВИЧ-инфекции среди местного населения и мигрантов на модельной территории.
- Установлено, что заболеваемость ВИЧ-инфекцией и туберкулезом
имеет тенденцию к росту в условиях интенсификации миграционных
процессов на территории области. Выявлено неравномерное
распространение заболеваемости ВИЧ-инфекцией и туберкулезом
среди населения разных административных территорий в разных
возрастных группах населения.
- Изучены эпидемиологические проявления ВИЧ-инфекции в
условиях усиления миграции: уровни заболеваемости ВИЧ-инфекцией
среди мигрантов превышают таковые среди местного населения в 15
раз; вслед за ростом заболеваемости мигрантов нарастает число вновь
выявленных случаев ВИЧ-инфекции среди местного населения;
установлена доминирующая роль полового пути передачи ВИЧ
среди молодого населения; выявлено нарастание удельного веса
беременных женщин среди ВИЧ-инфицированных.
- Определены эпидемиологические особенности туберкулеза на
обследованной территории: заболеваемость туберкулезом среди
мигрантов превышала заболеваемость коренного населения в 1,4 раза;
выявлены территории с наиболее высокими показателями
заболеваемости местного населения; стабильно высокая заболеваемость
туберкулезом регистрируется среди местного населения приграничных
районов и районов предпочтительного расселения мигрантов.
-Установлено увеличение числа серонегативных к вирусу кори лиц среди местного населения (наиболее высокий процент серонегативных был среди населения в возрасте 20-30 лет, однократно привитых, а также у лиц с неизвестным прививочным анамнезом). Показано, что «группой риска» при возникновении случаев кори у местного населения являются лица в возрасте 18-30 лет из категории внутренней миграции. Установлено, что среди всех категорий внешней миграции (вынужденных переселенцев, трудовой миграции и бывших жителей СНГ) выявляется значительный удельный вес лиц, незащищенных против кори - 24,3% от числа обследованных мигрантов.
Определен высокий удельный вес незащищенных против полиомиелита среди детей до 15 лет, прибывших на территорию области в составе семей вынужденных переселенцев из стран Средней Азии и Закавказья и территорий России с неустойчивой социально-политической обстановкой - 14,7% серонегативных к трем типам полиовируса.
Разработаны рекомендации по усовершенствованию системы эпиднадзора за указанными инфекциями в условиях интенсивной миграции включающие:
полное и активное выявление случаев кори не только среди местного населения, но и мигрантов, больных экзантемными заболеваниями, и их лабораторное обследование;
слежение за привитостью против кори и полиомиелита мигрантов, беженцев и переселенцев и своевременная коррекция их иммунитета;
активное выявление и вирусологическое обследование на полиомиелит детей беженцев, переселенцев и мигрирующего населения.
- раннее и активное выявление больных активными формами
туберкулеза среди местного населения и мигрантов и их эффективное
лечение;
- эффективная противоэпидемическая работа по предупреждению
заболеваний контактных в очагах активного туберкулеза;
- сдерживание процессов выхода эпидемии ВИЧ/СПИДА за
пределы «групп риска»;
обеспечение приверженности к диспансеризации и антиретровирусной терапии больных ВИЧ/СПИДОМ;
своевременное выявление и проведение профилактической антиретровирусной терапии беременных женщин с ВИЧ-инфекцией для уменьшения риска вертикального пути передачи ВИЧ новорожденным детям.
Практическая значимость.
Результаты диссертации были использованы при подготовке Постановления главы администрации Белгородской области «О мерах по обеспечению безопасности населения области в связи с обострением миграционных процессов» от 08.10.1999г. №566 с целью медицинского освидетельствования въезжающих на территорию области внешних мигрантов.
Управлением Роспотребнадзора проводятся санитарно-
эпидемиологические обследования мест проживания, питьевого водоснабжения, питания и медицинского обслуживания лиц, получающих разрешение на пребывание в качестве трудовых мигрантов.
Управление Роспотребнадзора осуществляет сбор и обработку данных в рамках Программы «Миграция».
Разработано Положение «О местах временного пребывания лиц, выявленных по результатам медицинских освидетельствований и подлежащих депортации на территории Белгородской области» и утверждено Постановлением главы администрации области от 27.04.2005 года № 87.
Предусмотрено участие специалистов Управления
Роспотребнадзора в работе областной межведомственной комиссии миграционного контроля.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику.
Подготовлен ряд нормативно-распорядительных документов Правительства Белгородской области:
Постановление главы администрации Белгородской области от 28.09.1999 г. №542 «О внесении дополнений в постановление главы администрации области» от 27 мая 1998 года №300 «О дополнительных мерах по предотвращению нелегальной трудовой миграции в Белгородской области».
Постановление главы администрации Белгородской области от 18.01.2001 г. №31 «Об областной миграционной программе».
Областная целевая программа «Ликвидация кори по территории Белгородской области к 2007 году», утвержденная заместителем главы администрации Белгородской области от 19.03.2004 г. №25.
Подготовлены Постановления главного государственного санитарного врача по Белгородской области:
«О профилактических мерах в отношении иностранных сезонных рабочих» от 30.05.2005 г., №5
«О мерах профилактики вакциноассоциированного полиомиелита на территории Белгородской области» от 17.03.2006 г., №1
«О проведении «подчищающей» иммунизации против
полиомиелита в 2006 году» от 20.04.2006 г., №6
«Об усилении мероприятий по профилактике кори» от 16.05.2006 №7.
Приказ Управления Роспотребнадзора по Белгородской области «О создании Комиссии по диагностике ПОЛИО/ОВП» от 18.08.2005г. №52.
«Областной план действий на 2006-2008 годы по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Белгородской области» от 15.05. 2006 года.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональных научно-практических конференциях:
«Гигиенические проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья» (Белгород, 2000 г.);
«Охрана окружающей среды на рубеже XXI века» (Воронеж, 2000 г.);
«Охрана окружающей среды и здоровья населения Центральной России на основе интегральной гигиенической науки» (Липецк, 2002 г.);
«Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здоровья населения» (Старый Оскол, 2004 г.);
На научно-практической конференции «Эпидемиология: Актуальные вопросы теории и практики на современном этапе», посвященной 75-летию кафедры эпидемиологии РМАПО (Москва, 2006 год);
На коллегии управления Роспотребнадзора и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Белгородской области» (Белгород, 2005 и 2006 гг.).
Апробация диссертационной работы состоялась 7 декабря 2006 г. на научной конференции отдела эпидемиологии ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Объем и структура диссертации:
