Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций и организация эпидемиологического надзора в акушерских стационарах 15
1.1. Характеристика эпидемического процесса гнойно-септических инфекций в акушерских стационарах 18
1.2. Организация эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями на учрежденческом уровне (в акушерском стационаре) 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Материалы исследования 47
2.2. Методы исследования 52
2.2.1. Эпидемиологические 52
2.2.1.1. Описательно-оценочные 52
2.2.1.2.Аналитические 54
2.2.2. Микробиологические 57
2.2.3. Иммунологические 81
2.2.4. Социально-экономический анализ 84
2.2.5. Статистические 85
Глава 3. Эпидемиологическая оценка заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в акушерском стационаре 86
3.1. Эпидемиологический анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями по данным официальной статистики 86
3.1.1 .Эпидемиологический анализ заболеваемости среди родильниц
3.1.2.Эпидемиологический анализ заболеваемости среди новорожденных
3.1.3 Факторы риска развития гнойно-септических инфекций среди родильниц и новорожденных 98
3.1.4.Эпидемиологический анализ заболеваемости среди сотрудников 102
3.2. Эпидемиологическая оценка заболеваемости гнойно-септическими инфекциями по результатам активного выявления с использованием эпидемиологических стандартных определений случая 107
3.2.1. Оценка возможности использования эпидемиологического определения
нозокомиалъных инфекций ВОЗ для активного поиска ИМВП среди беременных, роженщ и родильниц 108
3.2.2. Разработка эпидемиологического стандартного определения случая ИМВП
у беременных, рожениц и родильниц 110
3.2.3. Методика активного поиска ИМВП среди родильниц с использованием стандартного эпидемиологического определения случая 117
3.2.4. Эпидемиологический анализ заболеваемости среди родильниц 120
3.2.5. Эпидемиологический анализ заболеваемости среди новорожденных 124
3.2.6. Факторы риска развития гнойно-септических инфекций среди родильниц и новорожденных 127
Глава 4. Оптимизация микробиологического мониторинга при осуществлении эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями
4.1. Характеристика микрофлоры, участвующей в формировании очагов гнойно-септических инфекций
4.2. Разработка эпидемиологического стандартного определения внутрибольничного штамма медицинского учреждения
4.2.1. Типирование внутриболышчных штаммов P. aeruginosa методом опредечения МПК ир-чактспшз (групп ТЕМ. SHV, СТХ.ОХА)
4.2.2. Результаты PFGE цитирования полирезистентных штаммов S. haemolyticui
4.3. Организация микробиологического мониторинга в акушерском стационаре на основе стандартного эпидемиологического определения внутрибольничного штамма
4.3.1. Микробиоюгический мониторинг в плановом порядке
4.3.2.. Микробиологический мониторинг по эпидпоказаниям
4.4. Эффективность микробиологического мониторинга на основе стандартного определения внутрибольничного штамма
Глава 5. Роль микробиологического исследования последа в прогнозировании развития гнойно-септических инфекций у родильниц и новорожденных
5.1. Микробиологический пейзаж последа у родильниц с признаками гнойно-септических инфекций и нормальным течением беременности
5.2. Сравнительная характеристика микрофлоры биологических материалов беременных, рожениц, родильниц и новорожденных
5.3. Эпидемиологическое обоснование исследования последа в системе микробиологического мониторинга в акушерских стационарах
Глава 6. Характеристика иммунного статуса родильниц и новорожденных в акушерском стационаре
6.1. Общая характеристика иммунного статуса родильниц и новорожденных при микробной колонизации условно-патогенными штаммами
6 1.1. Клеточные и гуморальные факторы защиты у родильниц
6.1.2. Кіеточньїе и гуморальные факторы защиты у новорожденных
62. Роль иммунных механизмов в развитии послеродовых гнойно-септических инфекций у родильниц и новорожденных
6.2.1. Иммунные механизмы защиты от гнойно-септических инфекций у родильниц
6.2.2. Иммунные механизмы защиты от гнойно-септических инфекций у новорожденных
6.3. Характеристика иммунного статуса родильниц и новорожденных при различных типах инфицирования
6.3 1. Оценка иммунного статуса родильниц при гнойно-септических инфекциях с участием внутриболъничных штаммов
6.3 2. Оценка иммунного статуса новорожденных при гнойно-септических инфекциях с участием внутриболъничных штаммов
Заключение
Выводы
Список литературы
Приложения
- Организация эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями на учрежденческом уровне (в акушерском стационаре)
- Факторы риска развития гнойно-септических инфекций среди родильниц и новорожденных
- Разработка эпидемиологического стандартного определения внутрибольничного штамма медицинского учреждения
- Сравнительная характеристика микрофлоры биологических материалов беременных, рожениц, родильниц и новорожденных
Введение к работе
На современном этапе развития медицины, несмотря на колоссальные
достижения в области лечебно-диагностических технологий стационарного
лечения и родовспоможения, проблема гнойно-септических инфекций в
акушерских стационарах до сих пор остается одной из актуальных,
приобретая все большую социальную и экономическую значимость. Именно в
этих учреждениях регистрируется наиболее высокий уровень заболеваемости
и летальности [4,151,166,235]. Одним из приоритетных направлений по
снижению гнойно-септической заболеваемости среди родильниц и
новорожденных является эффективная организация системы
эпидемиологического надзора, предусматривающая получение
своевременной информации о проявлениях эпидемического процесса и его детерминантах в целях максимальной обоснованности проводимых противоэпидемических и профилактических мероприятий.
В последние годы проведен целый ряд исследований по изучению эпидемиологии ГСИ и эффективности эпидемиологического надзора в медицинских учреждениях [3,30,80,164,198,271,315,326]. Вместе с тем, тенденции последнего времени диктуют необходимость в совершенствовании существующей системы эпидемиологического надзора. Это обусловлено созданием в стране Центров оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению, а также целым рядом вопросов теоретического, методического и организационного характера, которые до настоящего времени остаются нерешенными и требуют пересмотра некоторых положений концепции профилактики внутрибольничных инфекций [200].
Регистрация ГСИ в акушерских стационарах введена в нашей стране одной из первых, еще в 90-е годы. Однако, до настоящего времени наблюдается большой разрыв в показателях регистрируемого и истинного уровня заболеваемости. Учет ГСИ остается неполным, несмотря на
внедрение в практику эпидемиологических стандартных определений случая этих инфекций, преимущественно разработанных специалистами ВОЗ [168]. В большей степени это относится к инфекциям мочевыводящих путей, которые занимают ведущее место в структуре гнойно-септической патологии за рубежом и практически не регистрируются у нас в России [176, 340,346,353]. В этой связи, изучение возможности и целесообразности использования эпидемиологических стандартов ВОЗ и разработка стандартного эпидемиологического определения случая ИМВП среди беременных, рожениц и родильниц представляется весьма актуальным.
Значительное место в системе эпидемиологического надзора за ГСИ занимает микробиологический мониторинг. Вместе с тем, существующие в настоящее время его организационные формы направлены на оценку качества дезинфекционных мероприятий и противоэпидемического режима в целом и не нацелены на своевременное выявление внутрибольничных штаммов, их источников, резервуаров, путей и факторов передачи [199]. Существенные экономические затраты, обусловленные микробиологическим мониторингом, и отсутствие должной эффективности выдвигают проблему его оптимизации в части совершенствования лабораторных методов диагностики случаев ГСИ, своевременного определения внутрибольничных штаммов, прогнозирования развития ГСИ у родильниц и новорожденных.
Недостаточно изучены механизмы иммунной защиты родильниц и новорожденных, колонизированных условно-патогенной микрофлорой, не определены показатели иммунного статуса, при которых развивается инфекция.
До сих пор остаются нерешенными проблемы раннего выявления послеродовых инфекций у женщин и новорожденных, профилактики их инфицирования и предотвращения его реализации в активную форму инфекционного процесса [78]. Как правило, диагностируются признаки уже развившейся инфекции, требующие длительного медикаментозного лечения. В целях повышения эффективности предэпидемической диагностики ГСИ
среди родильниц и новорожденных совершенно очевидна необходимость поиска такого биологического материала, который наиболее полно отражает микробный состав биотопов родильниц и новорожденных в ранний послеродовой период.
Все вышеизложенное диктует необходимость совершенствования концепции профилактики внутрибольничных ГСИ, включая оптимизацию эпидемиологического надзора за этими инфекциями.
Цель исследования
Совершенствование эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в стационарах акушерского профиля на основе оптимизации эпидемиологического и микробиологического мониторингов.
Задачи исследования
Провести сравнительную оценку проявлений заболеваемости гнойно-септическими инфекциями по данным официальной статистики и по результатам активного выявления с использованием стандартных определений случая в перинатальном центре Пермского края за 2003-2007 гг.
Разработать эпидемиологическое стандартное определение случая инфекций мочевыводящих путей у беременных, рожениц и родильниц.
Разработать эпидемиологическое стандартное определение внутрибольничного штамма медицинского учреждения на основе микробиологического мониторинга пациентов и объектов больничной среды.
Изучить эффективность микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в стационаре, направленного на своевременное обнаружение внутрибольничных штаммов.
Изучить микробный пейзаж последа, определить роль микробиологического исследования последа для прогнозирования
развития гнойно-септических инфекций у родильниц и новорожденных.
Изучить диапазон показателей иммунного статуса родильниц и новорожденных, при которых осуществляется развитие инфекционного процесса при состоявшейся микробной колонизации, в том числе с участием внутрибольничных штаммов микроорганизмов.
Дать рекомендации по совершенствованию эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах.
Положения, выносимые на защиту
Основные проявления регистрируемой заболеваемости гнойно-септическими инфекциями среди родильниц и новорожденных (интенсивность, динамика, структура) и факторы риска ее развития не соответствуют результатам эпидемиологической диагностики на основе изучения заболеваемости с использованием стандартных определений случая.
Использование в системе микробиологического мониторинга внутрибольничных гнойно-септических инфекций эпидемиологического стандарта по определению внутрибольничных штаммов позволяет своевременно обнаружить их формирование, выявить источники, факторы, пути передачи и своевременно провести коррекцию профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Микробиологическое исследование последа, как биологического материала, наиболее полно отражающего микрофлору биотопов родильниц в родах и послеродовом периоде, позволяет прогнозировать риск развития гнойно-септических инфекций среди родильниц и новорожденных в акушерском стационаре.
Родильницы и новорожденные при высоком уровне колонизации биотопов условно-патогенной микрофлорой характеризуются низкими
адаптационными механизмами защиты. Иммунный статус родильниц и новорожденных, колонизированных внутрибольничными штаммами, имеет свою специфику по сравнению с таковым при колонизации прочей микрофлорой.
Научная новизна работы
Получены новые представления об эколого-эпидемиологических особенностях ГСИ в стационарах акушерского профиля, о механизмах и тенденциях их распространения и определяющей роли в их развитии внутрибольничных штаммов.
Разработано эпидемиологическое стандартное определение случая ИМВП среди беременных, рожениц и родильниц, позволяющее выявить истинный уровень распространения этих инфекций в стационарах акушерского профиля (интеллектуальный продукт №73200800021 от 14 марта 2008г.).
Впервые разработан эпидемиологический стандарт по определению внутрибольничного штамма. Дано теоретическое обоснование по внесению изменений в эпидемиологическую классификацию ВБИ (интеллектуальный продукт №73200700051 от 04 июня 2007г.).
Впервые установлена значимость микробиологического исследования последа для прогнозирования развития ГСИ среди родильниц и новорожденных в ранний послеродовой период. Научно обоснованы показания к микробиологическому исследованию последа.
Усовершенствованы методики микробиологической диагностики условно-патогенных микроорганизмов, возбудителей гнойно-септических инфекций среди родильниц и новорожденных (Патенты РФ №2327160, №2331071, №2331073, №2327161).
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности существующих организационно-методических форм микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ГСИ на учрежденческом уровне. Дано теоретическое обоснование, организационно-методическое обеспечение
и оценка эффективности микробиологического мониторинга, направленного на своевременное определение внутрибольничных штаммов. Определены предвестники и предпосылки осложнения эпидемической ситуации.
Определен диапазон показателей иммунного статуса родильниц и новорожденных, при которых осуществляется развитие инфекционного процесса при состоявшейся микробной колонизации, в том числе с участием внутрибольничных штаммов микроорганизмов.
Даны рекомендации по совершенствованию концепции профилактики ВБИ в части оптимизации системы эпидемиологического надзора за этими инфекциями, повышения качества лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ГСИ.
Практическая значимость работы
Внесенные дополнения по информационному обеспечению эпидемиологического и микробиологического мониторингов в системе эпидемиологического надзора повышают качество предэпидемической и эпидемиологической диагностики заболеваемости ГСИ в акушерском стационаре и обеспечивают обоснованность принимаемых управленческих решений.
Новые методологические подходы к организации микробиологического мониторинга на основе эпидемиологического стандартного определения внутрибольничного штамма позволяют снизить экономические затраты на его проведение, повышают его эффективность и обеспечивают упреждающее воздействие на заболеваемость.
Модифицированные методики по изучению биологических свойств возбудителей позволяют улучшить качество идентификации микроорганизмов, выделенных от пациентов и из внешней среды, существенно снижают материальные затраты и оптимизируют клинико-лабораторную диагностику ГСИ.
Внедрение молекулярно-биологических методов исследования в систему
микробиологического мониторинга позволяет установить источники
возбудителей внутрибольничных инфекций, пути и факторы их передачи и достичь максимальной обоснованности профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Внедрение полученных результатов в практику здравоохранения обеспечивает снижение заболеваемости гнойно-септическими инфекциями среди беременных, родильниц и новорожденных, пациентов педиатрических, хирургических, соматических и других стационаров.
Исследование выполнено в рамках Федеральной отраслевой научно-исследовательской программы «Научные аспекты обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в Российской Федерации» 2006-2010 гг. и программы проблемной комиссии по внутрибольничным инфекциям научного совета по эпидемиологии, инфекционным и паразитарным заболеваниям РАМН.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований использованы:
при подготовке Федеральных нормативных докухментов по профилактике внутрибольничных ГСИ (Москва, 2008);
при разработке методических рекомендаций регионального уровня «Микробиологическая диагностика инфекций мочевыводящих путей у женщин при беременности и использование препаратов бактериофагов при данной патологии» (2007) и «Совершенствование эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями на основе оптимизации микробиологического мониторинга» (2008);
основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедр эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС и акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, как на додипломном, так и на последипломном уровнях подготовки специалистов (интернатура, ординатура, циклы общего и тематического усовершенствования).
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 10-12 октября 2006), на научных сессиях Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 19-21 сентября 2006, 23 апреля 2008), на заседаниях Пермского отделения ВНПОЭМП (Пермь, 22 ноября 2006, 18 сентября 2007, 18 ноября 2008), на научно-практической конференции «Эпидемиология: актуальные вопросы теории и практики на современном этапе», посвященной 75-летию кафедры эпидемиологии РМАПО (Москва, 5-6 декабря 2006), на IX Съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 26-29 апреля 2007), на Всероссийской конференции «Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами» (Москва, 9-10 октября 2007), на X Международном конгрессе MAKMAX/ESMID по антимикробной терапии (Москва, 21-23 мая 2008), на Втором Санкт-Петербургском международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 1-4 июля 2008).
Всего по материалам диссертации сделано 11 докладов, в том числе 3 — международного и 3 - республиканского уровней.
Диссертационная работа апробирована на заседании научного координационного совета по проблемам общественного здоровья и санитарно-эпидемиологического обеспечения населения, кафедр эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС и акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
По материалам диссертации опубликовано 43 печатных работы, в том числе 18 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАКа по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 318 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 рисунками и 69 таблицами; состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы, и приложений. Список литературы включает 260 работ отечественных и 127 работ зарубежных авторов.
Личный вклад
Эпидемиологические исследования, включая их планирование, проведение, расследование эпидемических очагов внутрибольничных ГСИ, анализ, обобщение и обработку полученных результатов, внедрение рекомендаций с оценкой их эффективности проведены автором в полном объеме. Все бактериологические исследования и значительная часть иммунологических исследований, с последующим анализом их результатов и статистической обработкой, проводились автором и сотрудниками подведомственной лабораторной базы. В работу вошли результаты исследований, проведенных совместно с СВ. Сидоренко, A.M. Николаевой, Д.Е. Мудрак, А.В. Рвачевой, С.Г. Деменко, НЛЗ. Пиняевой, Е.В. Щербаковой, Н.В. Баяндиной.
Организация эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями на учрежденческом уровне (в акушерском стационаре)
Одним из перспективных направлений деятельности по обеспечению эпидемического благополучия в медицинском учреждении является организация эпидемиологического надзора, который предусматривает получение полной и достоверной информации по характеристике эпидемического процесса PI его детерминантах в целях повышения эффективности мероприятий по предупреждению возникновения и распространения внутрибольничных ГСИ.
В структуре эпидемиологического надзора за ГСИ выделяют самостоятельные, но взаимосвязанные компоненты, или подсистемы, обозначенные В.Д. Беляковым (1985), как информационная, диагностическая и управленческая [15], а Б.Л. Черкасским (2001) - как информационно-аналитическая и управленческая [242]. Информационный блок включает сбор информации обо всех случаях ГСИ, возникающих в медицинском учреждении. Для этого используют пассивные и активные методы выявления этих инфекций. Кроме сбора информации этот блок предусматривает ее передачу по «вертикали» (между вышестоящими и нижестоящими службами) и обмен по «горизонтали» (между заинтересованными структурами внутри медицинского учреждения). При этом сбор информации о случаях ГСИ проводят в динамике (многолетней, годовой), среди различных групп (родильницы, новорожденные, персонал), по клиническим проявлениям заболеваемости, профессиональному признаку, возрастному составу, этиологической структуре, а также по территориальному распределению (функциональные отделения). Аналитический или диагностический блок включает эпидемиологический анализ заболеваемости с выявлением времени, отделений, групп и факторов риска развития ГСИ в учреждении. Этот же блок должен предусматривать, по мнению Б.Л. Черкасского и предэпидемическую диагностику, то есть определение предвестников и предпосылок осложнения эпидемической ситуации [243]. Блок принятия управленческих решений устанавливает приоритетные направления деятельности медицинского учреждения по снижению и предупреждению заболеваемости ВБИ [152].
В рамках информационной подсистемы эпидемиологического надзора в настоящее время предусмотрен непрерывный сбор информации по трем направлениям: о состоянии и тенденциях развития манифестного и скрыто протекающего эпидемического процесса, особенностях популяции возбудителя и защиты пациентов, социальных условиях, в которых попадают пациенты, находясь в акушерском стационаре [31,196]. Эти задачи решаются благодаря эпидемиологическому, микробиологическому, иммунологическому и санитарно-гигиеническому мониторингам [27,63,232,233].
Автор концепции профилактики ВБИ академик В.И. Покровский (2007), характеризуя существующую в нашей стране систему эпидемиологического надзора за этими инфекциями, отметил наличие слабых сторон в его организационной и функциональной основах [166]. При этом он отдельно подчеркнул несовершенство системы по активному выявлению случаев ГСИ.
Регистрация внутрибольничных гнойно-септических инфекций в нашей стране была введена в 1991г., однако, как свидетельствуют данные литературы, до настоящего времени их учет остается неполным, что не позволяет выявить истинный уровень их распространения, тенденции и закономерности эпидемического процесса [80,200]. Так, выборочные исследования, проведенные ПНИИЭ, показали, что частота ВБИ среди госпитализированных пациентов может составлять не менее 7%, а их количество достигать 202,5 млн. [198]. По данным Федеральной службы Роспотребнадзора в РФ (2007) ВБИ в среднем переносят 1,7-1,8% новорожденных, тогда, как по данным выборочных исследований за этот же период времени они имели место у 5-10%, а на 2 этапе выхаживания - у 40-60% детей [69]. Согласно данным А.А. Голубковой (2006) фоновая заболеваемость новорожденных в двух родильных домах Свердловской области составила 89,6/00 и в 3-4 раза превышала регистрируемую заболеваемость [51]. Исследованиями в Пермском крае был установлен высокий уровень заболеваемости среди новорожденных (29,5 на 1000), что превысило официальные показатели в 15,6 раз (1,9 на 1000) [202]. Показатели заболеваемости по данным Г.П. Бусуек (2006), проведенные в акушерских стационарах г. Омска, были также гораздо выше (в 40-50 раз) данных официальной статистики [33].
Несмотря на положительную тенденцию ежегодного снижения уровня заболеваемости ВБИ в акушерских стационарах Г.С. Коршунова (2007) справедливо отмечает, что это не может расцениваться как положительная тенденция и свидетельствует о существенном недоучете их случаев [105]. По ее мнению, отсутствие регистрации ИМВП и пневмоний, перевод ВБИ новорожденных во внутриутробные инфекции приводит к тому, что истинная заболеваемость ВБИ в стране, в целом ниже регистрируемой заболеваемости в 70-80 раз.
Внедрение в практику Российского здравоохранения эпидемиологических стандартов, преимущественно разработанных экспертами ВОЗ, для активного выявления случаев гнойно-септических инфекций, по мнению О.В. Ковалишеной (2007) в некоторых родильных домах обозначило тенденцию заболеваемости к росту [92]. Однако, как свидетельствуют данные литературы, до настоящего времени регистрируемый уровень некоторых инфекций не соответствует фактическому [80]. В большей степени это относится к инфекциям мочевыводящих путей, которые, занимая ведущее место в гнойно-септической патологии среди всех категорий пациентов, в том числе у рожениц и родильниц (ИМВП), практически не регистрируют у нас в России [144,219,239,287,312,344].
Особое место в структуре эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями отводится микробиологическому мониторингу. Лабораторная диагностика, как отмечают В.Г. Акимкин, Э.С. Куракин (2007) и К. Drlica (1997) является важнейшим звеном системы эпидемиологического надзора за ВБИ, которая должна осуществляться на высоком методическом уровне с учетом последних достижений и современных представлений о молекулярно-генетической природе возбудителей ВБИ [113,294,387]. Микробиологическая составляющая эпидемического процесса при ВБИ является основой изучения одного из его биологических факторов (микроорганизмов) для установления этиологической природы инфицирования, проведения эффективной антимикробной терапии и профилактики [182,189,349,375,378, 385]. Микробиологический мониторинг включает слежение за этиологической структурой ВБИ, определение видового состава возбудителей, выявление внутрибольничных штаммов и спектра их чувствительности к химиопрепа-ратам и дезинфицирующим средствам [192,232,254,280,]. Ведущими направлениями микробиологического мониторинга являются: исследования биологических материалов от больных и проведение санитарно-бактериологических исследований окружающей среды для оценки эпидемической ситуации в отделениях стационара и разработки тактики использования антимикробных препаратов и дезинфицирующих средств [65]. Основная задача микробиологической диагностики ГСИ заключается в достоверности и востребованности ее результатов [179].
Факторы риска развития гнойно-септических инфекций среди родильниц и новорожденных
Сравнительный анализ многолетней динамики заболеваемости родильниц с частотой регистрации среди них в отдельные годы осложнений гестационного и родового периода (отягощенный акушерский анамнез, ИМВП, вагиноз, кольпит, безводный период более 12 часов, преждевременные роды до 35 недель, визуальная патология плаценты) и особенностей лечебно-диагностического процесса (дородовая госпитализация, способ родоразрешения, амниотомия, родовозбуждение, вагинальная санация в родах, дородовая антибиотикопрофилактика, наложение швов, нахождение в ОРИТ) выявил схожесть кривой многолетней заболеваемости только с динамикой такого фактора, как «наложение швов». Коэффициент корреляции составил 0,9±0,07 (р 0,02).
Оценка частоты встречаемости отдельных лечебно-диагностических манипуляций и осложнений гестационного и родового периода у родильниц с ГСИ и без них за 2003-2007гг. (исследование «случай-контроль») выявила достоверные отличия показателей (р 0,05) по тому же признаку -«наложение швов» (77,8±8,0% против 48,1±9,6%). Существенных отличий в группах по всем остальным признакам нами выявлено не было (р 0,1) (таб. 11).
Следовательно, на уровень заболеваемости среди родильниц в акушерском стационаре, согласно данным официальной статистики, оказывал влияние лишь такой элемент лечебно-диагностического процесса, как наложение швов. Сравнительный анализ между многолетним уровнем заболеваемости новорожденных и показателями, отражающими состояние здоровья ребенка и его матери в период гестации, в родах и после родов позволил выявить такие гипотетические (г=0,5-0,9) факторы риска развития ГСИ со стороны матери, как наличие вагиноза и ИМВП при беременности, наложение швов в родах, со стороны новорожденного - внутриутробное инфицирование плода, фетоплацентарная недостаточность, преждевременные роды, визуальная патология плаценты, ранняя амниотомия, оперативное родоразрешение, состояние по шкале АПГАР 5-7 бал, гипербилирубинемия, масса тела при рождении менее 2800 гр. и более 4000 гр., нахождение в ОРИТ.
Исследование «случай-контроль» среди новорожденных выявило достоверные отличия (р 0,05) между признаками в группе детей с ГСИ и в группе детей без ГСИ по таким гипотетическим факторам риска со стороны матери, как наличие в анамнезе вагиноза и ИМВП (р 0,05 и р 0,01 соответственно). Со стороны новорожденного факторами риска развития ГСИ явились признаки внутриутробного инфицирования (р 0,001), ранняя амниотомия (р 0,01), оперативный способ родоразрешения (р 0,05), преждевременные роды (р 0,001), визуальная патология плаценты (р 0,001), средняя степень асфиксии по шкале АПГАР - 5-7 бал (р 0,001), низкая масса тела при рождении (р 0,001), нахождение в ОРИТ (р 0,001) (таб. 12).
Отметим, что в группе детей с ГСИ частота встречаемости у матери ИМВП оказалась существенно ниже, чем в группе детей без ГСИ (связь была обратной). Изучение влияния качества организации санитарно-противоэпидемичес-кого режима в акушерском стационаре на заболеваемость ГСИ среди родильниц и новорожденных проведено путем сравнительной оценки показателей заболеваемости с результатами микробиологического мониторинга, проводимого в ходе производственного контроля (2003-2007гг.) (рис. 13-14).
Проведенный корреляционный анализ не выявил связи между показателями регистрируемой гнойно-септической заболеваемости пациентов и уровнем микробной контаминации предметов внешней среды акушерского стационара (г=0,20; р=0,77 - у родильниц и г=0,19, р=0,76 - у новорожденных), проб воздуха (г=-0,50; р=0,36 и г=-0,20, /?=0,72 соответственно) и нестандартными пробами материалов на стерильность (г=-0,81,/э=0,09 -у родильниц и г=-0,83,/?=0,12 -у новорожденных).
Таким образом, по данным официальной статистики фактором риска развития ГСИ среди родильниц явился лишь один из компонентов лечебно-диагностического процесса (наложение швов). У новорожденных это были факторы, отражающие осложнения гестационного периода матери, внутриутробного и родового периода ребенка, а также особенности лечебно-диагностического процесса. Качество организации санитарно-противоэпидемического режима акушерского стационара, по данным официальной регистрации, существенного влияния на показатели заболеваемости родильниц и новорожденных не оказывало.
Разработка эпидемиологического стандартного определения внутрибольничного штамма медицинского учреждения
Анализируя данные современной научной литературы, мы пришли к выводу с одной стороны, о необходимости активного выявления в медицинском учреждении внутрибольничных штаммов, с другой - об отсутствии перечня «индикаторных» свойств их характеризующих [179,192,222,351]. В целях поиска наиболее чувствительных и специфичных признаков для оценки внутрибольничных штаммов, мы провели исследование «случай-контроль». В группу «случай» вошли представители 12 биологических вариантов микроорганизмов, которые обусловили формирование очагов с групповыми случаями ГСИ (5 и более). Группу «контроль» составили 98 биологических вариантов внебольничного происхождения (выделены из образцов биологических материалов от пациентов с ГСИ при их поступлении в стационар).
Анализ частоты встречаемости изучаемых признаков у микроорганизмов двух групп выявил достоверные отличия по большинству признаков, кроме двух: маркера «устойчивость штамма к антибиотикам, стартовой терапии» и «полирезистентность штамма к антибиотикам».
Такие признаки, как «колонизация 20-29% пациентов», «продукция штаммом В-лактамаз», «колонизация 20-29% необработанных предметов отделения» имели невысокую специфичность: 61,2%, 67,3% и 88,8% соответственно. Наибольшей чувствительностью и специфичностью характеризовались такие признаки, как «колонизация 30% и более пациентов» (100,0% и 100,0% соответственно) и «устойчивость к рабочему раствору дезинфектанта отделения» (100,0% и 98,0%).
Таким образом, внутриболъничный штамм медицинского учреждения (отделения), должен быть представлен биологическим вариантом микроорганизма с природными или приобретенными патогенными свойствами, обусловливать формирование эпидемических очагов ГСИ с множественными случаями, колонизировать не менее 30% пациентов отделения и проявлять устойчивость к рабочему раствору дезинфицирующего средства, используемого в отделении.
Разработанный нами эпидемиологический стандарт по определению внутрибольничного штамма микроорганизма медицинского учреждения позволит не только своевременно определить эпидемически значимые возбудители ГСИ, циркулирующие в стационарах, но и своевременно, обоснованно и эффективно организовать противоэпидемические мероприятия. Полученные нами результаты о значимости внутрибольничных штаммов в развитии эпидемического процесса внутрибольничных ГСИ, по нашему мнению, имеют и теоретическое значение, так как диктуют необходимость уточнения терминологии и классификации случаев внутрибольничных ГСИ.
Многочисленными исследованиями доказано, что определение типа инфицирования в эпидемиологической диагностике гнойно-септических инфекций является определяющим, так как от этого будут зависеть не только характер противоэпидемических и профилактических мероприятий, но и эффективность управленческих решений в целом [14,28,37,38,188]. Согласно современной классификации, все случаи внутрибольничных инфекций по типу инфицирования могут быть отнесены либо к эндогенным, либо к экзогенным [4].
Использование данной классификации позволит более точно определить внутрибольничный или внебольничный характер инфициро-вания, разработать комплекс и объемы противоэпидемических мероприятий с учетом специфики выделенной микрофлоры, а так же установить административную или уголовную ответственность юридических лиц.
Рассмотрим разные типы инфицирования при ВБИ, с учетом внесенных изменений, иллюстрировав их клиническими примерами.
Пример. У пациента Р., страдающего сахарным диабетом в послеоперационном периоде развилась бактериемия из очага хронической инфекции, вызванная S. aureus, носителем которого он являлся многие годы.
В данном случае это эндогенный тип инфекции без участия внутрибольничного штамма. При этом типе инфицирования противоэпидемические мероприятия проводить не целесообразно.
Пример. В ожоговом отделении специализированного стационара произошло инфицирование ожоговой поверхности больного Б. штаммом К. pneumoniae Микроорганизм такого же резистенс-типа три дня назад был выделен у другого пациента из этой же палаты. В ходе эпидемиологического расследования было обнаружено, что обработку обоих пациентов в палате проводила одна медицинская сестра без смены одноразовых резиновых перчаток. У других пациентов отделения и из внешней среды штаммы, соответствующие резистенс-типу микроорганизма от пациента с ВБИ выделены не были. При этом штамм К. pneumoniae проявил высокую ч}гвствительность к растворам дезинфектантов, используемых в ожоговом отделении.
Данный тип инфицирования относим к экзогенному без участия внутрибольничного штамма. Противоэпидемические мероприятия в данном случае должны быть сведены к ужесточению противоэпидемического и дезинфекционного режима.
Пример. У родильницы 3. на четвертые сутки после родов развилась поверхностная раневая инфекция в области эпизиотомии, вызванная S. epidermidis (MRSE). В ходе эпидемиологического расследования выяснилось, что микроорганизмы этого же резистенс-типа колонизировали более 50% родильниц, были обнаружены на многочисленных предметах внешней среды (на перчатках, полотенце для рук сотрудников, в воздухе, приборах, дезинфицирующих растворах и др.).
Таким образом, у родильницы развилась экзогенная инфекция с участием внутрибольничного штамма. Противоэпидемические мероприятия должны заключаться в незамедлительном закрытии отделения для проведения дезинфекции со сменой дезинфицирующих растворов после установления к ним чувствительности выделенных внутрибольничных штаммов MRSE.
Пример. У больного М. с нагноившейся флегмоной стопы, вызванной S. pyogenes, спустя две недели нахождения в отделении гнойной хирургии была проведена повторная операция на стопе, после которой он был переведен в отделение реанимации, развилась пневмония. При микробиологическом обследовании из мокроты была выделена P. aeruginosa, устойчивая к большинству антибиотиков. В результате эпидемиологического расследования случая ВБИ с использованием сплошного микробиологического скрининга пациентов и объектов внешней среды выяснилось, что штамм P. aeruginosa с однотипной чувствительностью был выявлен в гнойном отделении. Уровень колонизации им пациентов отделения гнойной хирургии составил 40%. Аналогичный по своим свойствам штамм P. aeruginosa был обнаружен на многочисленных объектах внешней среды (в том числе на чистых предметах и в рабочем растворе дезинфектанта). При этом в гнойном хирургическом отделении и ранее у больных регистрировались случаи ГСИ с участием сопоставимого возбудителя, а во внешней среде и у других пациентов отделения реанимации полирезистентный штамм P. aeruginosa выделен не был.
В данном примере имеет место эндогенный тип инфицирования с участием внутрибольничного штамма. С большой долей вероятности можно утверждать, что именно в отделении гнойной хирургии произошла колонизация больного М. внутрибольничным штаммом, а повторная операция явилась провоцирующим фактором в развитии внутрибольничной пневмонии. При этом противоэпидемические мероприятия необходимо проводить не в отделении реанимации, где этот штамм был выделен у больного, а в отделении гнойной хирургии, где произошла первичная колонизация больного М., а объекты внешней среды явились резервуарами данного внутрибольничного штамма.
Сравнительная характеристика микрофлоры биологических материалов беременных, рожениц, родильниц и новорожденных
В целях ранней диагностики инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц некоторые методические руководства указывают на необходимость микробиологического исследования у беременных и рожениц вагинальных мазков или отделяемого цервикального канала [122,133]. Оценка эффективности существующих подходов к ранней диагностике ГСИ среди родильниц и поиск доступного биологического материала, позволяющего определить риск развития ГСИ и провести упреждающие профилактические мероприятия, определили необходимость сравнительного анализа микрофлоры беременных, рожениц и родильниц в ходе их проспективного наблюдения (с последнего триместра беременности до выписки из родильного дома). Материалом для исследования у 91 женщины в 30 недель беременности явился вагинальный секрет, в родах - послед, вагинальное отделяемое, на 3 день после родов — вагинальный секрет.
При микробиологическом скрининге вагинальных секретов беременных (на 30 неделе беременности) у 75 пациенток из 91 в биоматериалах присутствовали условно-патогенные штаммы и (или) представители нормальной вагинальной флоры, что составило 82,4±4,0%. У 17,6 ±4,0% -рост отсутствовал. Микрофлора была представлена в монокультуре у 41 беременной (45,1 ±5,2%), в виде ассоциаций — у 37,4±5,1%.
Всего культур: 124 55 130 235 Микробный состав вагинального отделяемого у этих же женщин в родах существенно отличался. Количество выделенных микроорганизмов сократилось до 55 и было минимальным за весь период наблюдения. Так, у 53,8±5,2% женщин в сравнении с 17,6±4,0% (р 0,01) из влагалища выделить микрофлору не удалось, что, по нашему мнению, было связано с самоочищением родовых путей к моменту родов, бактерицидными свойствами крови и околоплодных вод, обработкой родовых путей антисептиком (раствором фурациллина). По тем же причинам, вероятно, произошло и значительное снижение (на 24,2±4,5%) числа ассоциаций (р 0,01). Таким образом, количественный состав микрофлоры влагалища при беременности существенным образом отличался от такового в родах. Произошло его достоверное (р 0,01) снижение.
Количественный состав микрофлоры последов (всего было выделено 130 культур) приближался к микробному составу вагинальных мазков при беременности (р 0,1) и значительно превысил число штаммов, выделенных у женщин в период родов (р 0,01).
Наиболее выраженные изменения по количественному составу бактериальной флоры в вагинальных секретах отмечались в раннем послеродовом периоде. Микроорганизмы были выделены у 89 родильниц из 91 (96,7±1,9%). В подавляющем большинстве случаев (84,6±3,8%) это были ассоциации из двух и трех (33,0±4,9 и 30,8±4,8 соответственно) культур. Появились «миксты» из пяти и шести микроорганизмов. Это свидетельствовало о высоком уровне обсеменения вагины у женщин в ранний послеродовой период. В целом у родильниц нам удалось выделить и идентифицировать 235 штаммов.
Как свидетельствуют данные таблицы, состав микрофлоры в изучаемых образцах был представлен 33 различными видами микроорганизмов (или их биологическими вариантами), включающих аэробные, факультативно-анаэробные, анаэробные бактерии и грибы рода Candida. В вагинальных секретах до родов лидирующее место занимали Candida spp. (21,0±3,7%) и Gardnerella spp. (21,0±3,7%). Второе ранговое место было у S. epidermidis (15,3±3,2). Ни в одном из наблюдений у беременных изучаемой группы не были обнаружены штаммы с измененными биологическими свойствами и (или) обладающие высокой антибиотикорезистентностью.
У рожениц произошло существенное изменение состава микрофлоры. Несмотря на то, что в вагинальных мазках по-прежнему лидировали Candida spp. (23,6±5,7%), на второе место вышел гемолитический Е. faecalis (12,7±4,5%, р 0,01) устойчивый к препаратам пенициллинового ряда. Измененные биологические свойства были обнаружены у Е. coli (5,5±3,1%) -лактозонегативная, гемолитическая, неподвижная, продуцирующая (3-лактамазу широкого спектра, S. epidermidis (7,3±3,5%) метициллинрезистентный, устойчивый к эритромицину, обладающий (3-галактозидазой и Corynebacterium spp. (5,5±3,1%) - устойчивая к эритромицину. Всего было идентифицировано 17 атипичных штаммов (30,9±б,2%, р 0,01), представителей 4 видов, a Gardnerella spp. и S.epidermidis с типичными биологическими свойствами выделяли только в 7,3±3,5% и 9,1±3,9% случаев соответственно, что согласовывалось с исследованиями Т.В. Тимофеевой (2007) [220].
Микрофлору последов преимущественно составляли атипичная Е. coli (16,9±3,3%), Peptostreptococcus spp. (16,2±3,2%), MRSE (11,5±2,8%) и устойчивый к ампициллину Е. faecalis (11,5±2,8%). В целом из 130 штаммов, обнаруженных в образцах этого биологического материала, у 51 (39,2±4,1%) изолята были выявлены отклонения от типичных свойств.
На третьи сутки после родов в видовом составе вагинальной микрофлоры у женщин лидировали атипичная Е. coli (18,3±2,5%), ампициллинустойчивый Е. faecalis (16,6±2,4%) и MRSE (10,6±2,0%). Увеличилось количество резистентных к эритромицину Corynebacterium spp. (14,5±2,3%) и пенициллиназопродуцирующего S. aureus (6,4±1,6%).
Количественный и качественный состав микрофлоры вагинальных секретов беременной, роженицы и родильницы имел значительные различия, а микрофлора последа более достоверно отражала видовой состав вагинальных секретов родильниц в раннем послеродовом периоде (на третьи сутки после родов).
Достоверные отличия между группами были выявлены по таким признакам, как колонизация последа гемолитической неподвижной продуцирующей В-лактамазу Е. соН - 10,4±3,1% в группе «случай» против 1,9±1,9% в группе «контроль» (р 0,05), анаэробными Peptostreptococcus spp.
17,7±3,9% против 5,6±3,1% (р 0,05), метициллинрезистентным S. epidermidis (MRSE) и S. agalactiae (стрептококком группы В) - 9,4±3,0% 5,2±2,3% соответственно при отсутствии этих микроорганизмов в группе «контроль». Все эти представители имели выраженные факторы патогенносте (вирулентности). Гемолитическая, продуцирующая В-лактамазу Е. coli и MRSE характеризовались измененными биологическими свойствами. Роль S. agalactiae в развитии тяжелых гнойно-септических инфекций среди родильниц и новорожденных (как микроорганизма с природными, факторами патогенности) описана в отечественной и зарубежной научной литературе [18,297]. Значение Peptostreptococcus spp. в развитии тяжелых форм ГСИ доказана в хирургии, травматологии, гинекологии, стоматологии, при абдоминальных гнойно-септических инфекциях, инфекциях органов малого таза, мягких тканей, челюстно-лицевой области [116,140,208,322]. По данным Е.А. Воропаевой (2007) эти микроорганизмы в последние годы занимают ведущее место в этиологии воспалительных заболеваний женской половой сферы [45].
Таким образом, фактором риска развития гнойно-септической патологии у женщин в ранний послеродовой период явился высокий уровень микробного обсеменения последа с преобладанием продуцирующей В-лактамазу Е. coli, метициллинрезистентного S. epidermidis, S. agalactiae, анаэробных Peptostreptococcus spp.
