Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13-36
1.1. Герпетическая инфекция 17-25
1.2. Цитомегаловирусная инфекция 25-32
1.3. Лабораторная диагностика герпетической и цитомегаловирусной инфекции 32-36
ГЛАВА 2. Материалы и методы 37-43
2.1. Материалы исследования 37-38
2.2. Методы исследования 38-43
ГЛАВА 3. Особенности эпидемиологии герпетической инфекции,обу с лов ленной ВПГ-1 и ВГТГ-2 44-62
3.1. Инфицированность населения Белгородской области 44-51
3.2. Состояние заболеваемости герпетической инфекцией, обусловленной ВПГ-1 и ВПГ-2 52-62
ГЛАВА 4. Особенности эпидемиологии цитомегаловирусной инфекции 63-84
4.1. Инфицированность населения Белгородской области 63-70
4.2. Состояние заболеваемости цитомегаловирусной инфекцией 70-84
ГЛАВА 5. Клинические особенности цитомегаловирусной и герпетической инфекции 85-89
ГЛАВА 6. Совершенствование лабораторной диагностики 90-100
ГЛАВА 7. Совершенствование системы эпидемиологического надзора за цитомегаловируснои и герпетической инфекцией 100-109
Заключение 110-115
Выводы 116-117
Список использованной литературы 118-132
- Лабораторная диагностика герпетической и цитомегаловирусной инфекции
- Состояние заболеваемости герпетической инфекцией, обусловленной ВПГ-1 и ВПГ-2
- Состояние заболеваемости цитомегаловирусной инфекцией
- Совершенствование лабораторной диагностики
Введение к работе
Широкое распространение, многообразие путей передачи, возможность инфицирования широкого круга органов и тканей, включая клетки нервной ткани, способность при первичном инфицировании переходить в латентную стадию инфекции с последующей возможной реактивацией при состояниях, связанных с иммунной супрессией определяет актуальность этой инфекции.
Это позволило Европейскому региональному бюро ВОЗ отнести герпесвирусные инфекции в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии, что связано, возможно, с увеличением числа разного рода иммунодефицитных состояний, на фоне которых заметно активизируются герпесвирусные инфекции. Иммунодефицит, возникающий вследствие герпетической инфекции, характеризуется избирательным поражением клеток макрофагально-моноцитарного ряда, дефектом в системе интерферонов и других цитокинов [Самгин М.А., Халдин А.А.,2002]. Он может усилить иммунодефицитное состояние при других заболеваниях.
В США и странах Западной Европы данные заболевания на протяжении последних 20 лет являются одной из ведущих медико-социальных проблем, делаются попытки их регистрации и учета для получения эпидемиологических сведений. (Ashley R., 1994, Cautant М.А, Rours G.I., 2003).
В Российской Федерации из герпесвирусных болезней официально регистрируются только ветряная оспа, которую диагностируют на основании клинической картины, и с 1993 года цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), диагноз при которой ввиду разнообразия клинических проявлений, невозможно поставить без лабораторного подтверждения. Эти две инфекции учитываются в форме № 2 Федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» на основании отчетов санитарно-эпидемиологической службы. Анализ этих
форм указывает на недостаточную достоверность учета случаев ЦМВИ, что обусловлено, прежде всего, отсутствием на большинстве территорий РФ необходимых условий (приборов, оборудования и т. д.) для лабораторной диагностики. По статистическим данным, число случаев ЦМВИ в разных областях РФ составляет 1 - 4 на 100 тыс. населения, что не отражает истинную эпидемическую ситуацию.
Учет герпетической инфекции (ГИ), вызываемой вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов, на Федеральном уровне не ведется. Исключение составляет лишь генитальный герпес, данные о котором приводятся в форме №9 «Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесоткой» Федерального государственного статистического наблюдения, представляемой кожно-венерологическими диспансерами. Ограниченная форма учета приводит к тому, что заболеваемость герпетической инфекцией в РФ, в значительной степени не регистрируется и не учитывается.
Люди, страдающие этими заболеваниями, наблюдаются у разных специалистов. Отсюда различные методики обследования, диагностики, лечения и профилактики.
В настоящее время известно о 8 вирусах герпеса - этиологических агентах и (или) кофакторах болезней человека. Кроме «новых», открытых в конце XX века вирусов герпеса человека 6,7,8 типов (Лавров В.Ф., Кузин С.Н., 2003, Duerst R., 2003), в эту группу входят ряд «старых» членов семейства Herpesviridae. Это вирусы простого герпеса 1 (ВПГ-1) и 2 типов (ВПГ-2), вирус ветряной оспы - опоясывающего лишая, вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус. Самыми распространенными являются два весьма близких между собой нейротропных вируса - ВПГ-1 и ВПГ-2. Инфицированность населения Земли этими патогенами выше 90%, у 20% инфицированных лиц отмечаются различные по степени выраженности и полиморфизму клинические проявления герпетической инфекции (Самгин
7 M.A., Халдин А.А., 2002, Кицак В.Я., 2004). Цитомегаловирус (ЦМВ)
высоко патогенный инфекционный агент, обладающим выраженной
полигистиотропностью и вызывающий поражения различных органов
хозяина, включая тератогенный эффект (Каражас Н.В., 1998; Долгих Т.И.,
2001; Краснов В.В., 2004).
Эпидемиологическим аспектам герпетической и цитомегаловирусной инфекций посвящено большое количество исследований (Козлова В.И.; Пухнер А.Ф. 2000; Долгих Т.И., 2001; Каражас Н.В., 2002; Орджоникидзе Н.В., 2002; Чешик С.Г., 2002; Кицак В.Я., 2004; Землянский О.А., 2004).
ГИ и ЦМВИ относят к так называемым СПИД- ассоциированных заболеваний, что способствует более внимательному подходу к их эпидемиологии, лабораторной диагностике и лечению (Лысенко А.Я., Каражас Н.В., 2002 г.).
Не вызывает сомнения существенная роль этих инфекций в возникновении заболеваний новорожденных. В работах Землянского О.А. (2004), на основании широкого эпидемиологического анализа получены данные, указывающие на то, что беременные женщины и новорожденные дети входят в «группы риска» по заболеваемости данными инфекциями.
Однако для полного знания особенностей эпидемического процесса требуется значительный массив информации, включающий сведения о механизмах и путях передачи возбудителей, восприимчивости населения, формировании постинфекционного иммунитета, клинике этих заболеваний, что невозможно без широкого использования методов лабораторной диагностики в системе практического здравоохранения. В том числе и по этим причинам, система эпидемиологического надзора за герпесвирусными заболеваниями до настоящего времени не является окончательно сформированной и нуждается в строгом научном обосновании. Отсутствие достоверных сведений об уровне заболеваемости, данных об эпидемическом пороге, наличии и продолжительности периодов подъемов и спадов
8 заболеваемости не позволяет достоверно охарактеризовать проявления
эпидемического процесса. Кроме того, нет данных о причинах роста
заболеваемости на отдельных территориях, широте распространения
возбудителей болезней не только в «группах риска», но и среди других
категорий городского и сельского населения, не исследован возрастной и
социальный состав заболевших.
Кроме того, имеются трудности экономического характера, не
позволяющие обеспечить лабораторную базу современными
диагностическими препаратами и оборудованием.
Цель исследования: выявить эпидемиологические особенности герпетической и цитомегаловирусной инфекций и усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за ними на региональном уровне (в Белгородской области).
Задачи исследования:
1. Изучить широту распространения маркеров ГИ и ЦМВИ среди разных групп населения на территории Белгородской области с помощью современных серологических и молекулярно-генетических методов.
Провести анализ заболеваемости герпетической и цитомегаловирусной инфекциями населения области, используя имеющиеся официальные статистические сведения.
Выявить и охарактеризовать «группы риска» по заболеваемости ГИ и ЦМВИ и определить их значение в распространении возбудителей цитомегаловирусной и герпетической инфекций среди населения.
4. Разработать алгоритм лабораторной диагностики герпетической и
цитомегаловирусной инфекций.
5. Обосновать тактику проведения противоэпидемических и
профилактических мероприятий в отношении герпесвирусных инфекций на
территории области. .
Научная новизна работы:
Впервые на территории Белгородской области охарактеризованы
эпидемиологические проявления герпетической и
цитомегаловирусной инфекций. Установлена широта
распространения их серологических маркеров, включая
«анамнестические» анти-ВПГ и анти-ЦМВ IgG антитела, «ранние» IgM антитела и «низкоавидные» IgG антитела, а также ДНК ВПГ и ЦМВ среди различных категорий населения.
Охарактеризована динамика и основные тенденции заболеваемости герпетической и цитомегаловирусной инфекциями; установлены ведущие пути передачи возбудителей; определена возрастная и половая структура заболевших ЦМВИ и ГИ.
Показано неравномерное распространение герпесвирусных заболеваний среди различных социальных и возрастных групп городского и сельского населения области, что обусловлено различиями в путях передачи возбудителей инфекций.
Продемонстрировано, что заболеваемость детей ЦМВИ была в 3,5 раза выше, чем взрослого населения. Жители городов болели ЦМВИ и ГИ в 2,3-3,0 раза чаще, чем сельское население, а заболеваемость этими инфекциями среди женщин была в 2,5 раза выше, чем среди мужчин.
Установлено, что наиболее высокие показатели заболеваемости ГИ
зарегистрированы среди лиц в возрасте 18-39 лет, что связано с
активной реализацией полового пути передачи возбудителя
инфекции. Такие данные позволяют охарактеризовать
10 обследованных, как «группу риска» по заболеваемости
генитальным герпесом.
Наиболее часто маркеры ГИ и ЦМВИ были выявлены у беременных женщин, новорожденных и детей раннего возраста на фоне разнообразных клинических проявлений этих инфекций.
Разработан алгоритм лабораторного обследования разных контингентов населения области, в первую очередь беременных женщин и детей раннего возраста, с целью усовершенствования лабораторного контроля за герпесвирусными инфекциями в системе эпидемиологического надзора.
Практическая значимость работы.
Разработана, научно обоснована и реализована система лабораторной диагностики герпетической и цитомегаловирусной инфекций, утвержден алгоритм их лабораторной диагностики. На основании полученных результатов выработаны рекомендации по тактике профилактики этих инфекций. Утвержден перечень клинических форм герпетической и цитомегаловирусной инфекций, которые подлежат обязательной регистрации на областном уровне. Обоснована схема комплекса мероприятий по профилактике ГИ и ЦМВИ в рамках санитарно-эпидемиологической, дермато - венерологической, акушерско-гинекологическои и педиатрической служб.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику.
На основании полученных результатов были внедрены в практику здравоохранения области научно обоснованные рекомендации по тактике профилактики герпетической и цитомегаловирусной инфекций, утвержденные управлением здравоохранения администрации Белгородской области и центром Госсанэпиднадзора в Белгородской области:
приказ от 20.05.1999г. №115/52 «О дополнительных мерах по реализации приказа МЗ РФ №345»;
приказ от 26.12.2003г. №475/112 «О совершенствовании мероприятий по профилактике ВБИ и ВУИ у новорожденных и матерей»;
приказ от 21.01.2005 №19 «О совершенствовании перинатальной диагностики».
В 2000 году внедрены методические рекомендации по системе эпидемиологического контроля за герпетической и цитомегаловируснои инфекциями, утвержденные руководителем управления здравоохранения области и главным государственным санитарным врачом по Белгородской области № 7/2444 и 7/1824 от 13.07.2000г.
С 2000 года по результатам лабораторных исследований областным ЦГСЭН в лечебно-профилактические учреждения области, включая областной и региональные перинатальные центры, осуществляется ежегодная рассылка информационных бюллетеней, для их использования в практической деятельности врачей акушеров-гинекологов.
Результаты работы включены в подпрограмму «Здоровый ребенок» областной целевой программы «Дети России», утвержденной постановлением главы администрации области № 121 от 08.04.2003г. и программы «Безопасное материнство», утвержденной постановлением главы администрации области № 165 от 32.05.2002г.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на всероссийских и региональных научно-практических конференциях:
«Гигиенические проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья» (Москва-Белгород, 2000 г.);
VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002 г.);
«Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций» (Санкт-Петербург, 2003г.);
12 «Инфекционный контроль в родовспомогательных учреждениях»
(Белгород, 2003г.);
«Факторы риска и здоровье населения в регионах России» (Липецк, 2005г.)
По теме диссертации опубликовано 9 работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из 7 глав. В том числе введения, обзора литературных данных, главы материалов и методов исследования, четырех глав, содержащих собственные исследования, заключения и выводов. Список литературы включает 144 работ, из них 108 отечественных и 36 зарубежных. Работа иллюстрирована 21 рисунком , 24 таблицами.
Лабораторная диагностика герпетической и цитомегаловирусной инфекции
Современные методы лабораторной диагностики герпесвирусных инфекций можно разделить на две группы: методы, основанные на обнаружении возбудителя и методы выявления антител к возбудителям инфекций, обусловленных ВПГ-1 и ВПГ-2 и ЦМВ в сыворотке крови.
Первая группа методов включает: выделение возбудителя в культурах клеток (вирусологический метод), обнаружение вирусных антигенов (ИФА, МФА), выявление вирусного генома (ПЦР, молекулярная гибридизация). Вторая группа методов объединяет общепринятые методики выявления вирусспецифических антител в сыворотке крови.
Вирусологический метод является «золотым стандартом» в диагностике герпесвирусной инфекции. Данный метод предполагает изоляцию вируса герпеса и цитомегаловируса при заражении биологическим материалом чувствительных культур клеток с его последующей идентификацией.
Для выделения вируса используют диплоидные клеточные культуры. ВПГ-1, ВПГ-2 и ЦМВ вызывают в инфицированных клетках характерные цитопатические изменения, наблюдающиеся на 2-14 сутки соответственно. Идентификация вирусов проводится в реакции нейтрализации с использованием стандартных противогерпетических сывороток [2,70].
Отличительной особенностью этого метода является высокая степень достоверности полученных результатов, а также высокая чувствительность (60-85%) и специфичность (100%); недостатком - трудоемкость, высокая стоимость и длительность проведения (до 14 дней) [70]. Для экспресс выявления антигенов вируса применяется реакция иммунофлюоресценции (РИФ). РИФ позволяет выявлять антигены вируса с помощью меченых антител к нему. Достоинством РИФ являются его невысокая стоимость, высокая специфичность (90%) и чувствительность (55-75%), быстрота получения результата (в пределах 2-х часов), недостатком -зависимость результатов от качества забранного материала, стадии заболевания и от квалификации врача-вирусолога [2, 70]. Другим методом, позволяющим выявить антигены вируса герпеса, является иммуноферментный метод (ИФА). Данный метод определяет антигены с помощью антител, меченых ферментом. Преимуществом ИФА по сравнению с РИФ является: большая степень чувствительности, объективность оценки результатов, возможность автоматизации и одновременного испытания нескольких проб, использование оборудования, доступного для большинства лабораторий. Иммуноферментный метод основан на выявлении родоспецифического липополисахарида. Чувствительность, по оценкам разных авторов, 80-95%, специфичность 90% [17,28,30,52,70]. Информативность серологических методов при герпетической инфекции, вызванной ВПГ-1,ВПГ-2, ЦМВ инфекции различна и зависит от формы инфекции (первичная, рецидивирующая), состояния иммунореактивности организма больного, длительности заболевания, проведенного лечения и т.д. Важную роль для диагностики стадии герпетической инфекции имеет определение противовирусных антител. После внедрения ВПГ в организм человека, у последнего начинается синтез специфических иммуноглобулинов класса М (IgM), которые определяются на 4-6 день после инфицирования и достигают максимального значения к 15-20 суткам. Параллельно с 10-14 суток начинается продукция специфических иммуноглобулинов класса IgG. Иммуноглобулины класса IgM и Ig А сохраняются в организме человека недолго (1-3 месяца), а иммуноглобулины IgG в течение всей жизни [3,15,43,70]. Диагностическое значение при первичной герпесвирусной инфекции имеет выявление IgM и/или четырехкратное увеличение титров специфических иммуноглобулинов G (IgG) в парных сыворотках крови, полученных с интервалом в 14-21 дней. Рецидивирующий герпес обычно протекает на фоне высоких показателей IgG, свидетельствующих о постоянной антигенной стимуляции организма больного. Появление IgM свидетельствует о первичном инфицировании или обострении латентно протекающей инфекции. Иногда антитела класса М могут циркулировать в крови более 3-х месяцев (до нескольких лет). Этот феномен связывают с нарушением иммунитета у лиц с герпесвирусными заболеваниями [2,3,20,32,136]. Антитела класса М являются маркерами активно развивающегося инфекционного процесса при первичном заражении или при реактивации хронической персистирующей цитомегаловирусной инфекции [54,68,84,143]. Особенно ценны для широкого применения в клинической практике при цитомегаловирусной инфекции серологические методы диагностики, основанные на определении специфического иммунного ответа макроорганизма на внедрение вируса. Продукция специфических антител под влиянием вирусного антигена происходит практически у всех инфицированных лиц, даже у больных с выраженной иммуносупрессией. Быстрое, специфичное, доступное и легко выполнимое в лабораторных условиях определение различных классов специфических антител к цитомегаловирусу методом иммуноферментного анализа получило широкое применение в клинической практике в качестве экспресс-метода, помогающего ранней диагностике цитомегаловирусной инфекции и отражает «развернутую» стадию процесса или говорит о перенесенной инфекции в прошлом. Для определения стадии инфекционного процесса считается достоверным исследование парных сывороток в одном опыте. При оценке результатов серологического исследования следует учитывать возможные особенности характера и фазы иммунного ответа.
По данным Мальцевой Н.Н. [73], Эбралидзе Л.К. с соавторами [106] инфекции, вызываемые вирусами простого герпеса, цитомегаловирусом относятся к инфекциям с нетипичной динамикой антителообразования (когда наличие IgM не всегда является достоверным и достаточным признаком для дифференциации стадий заболевания). Определение IgM антител может давать ложноотрицательные результаты, поскольку они могут вообще не образовываться, или присутствовать в количествах, трудных для определения. Так, приблизительно у 30% новорожденных детей, инфицированных ЦМВ, этот класс антител не продуцируется. Могут возникать ложноположительные результаты, поскольку длительная персистенция IgM антител или их присутствие может быть не связано с инфекцией, IgM антитела могут определяться при реактивации инфекции или вторичной инфекции.
Постановка диагноза герпетической инфекции только на основании серологического исследования может повлечь за собой диагностическую ошибку, так как низкие титры противогерпетических IgG не всегда доказывают отсутствие активной герпетической инфекции. Выявление же титров IgG выше средних является показанием к проведению дополнительного обследования с целью подтверждения или исключения диагноза герпетической инфекции. Недостатком серологических методов исследования является то, что они не позволяют с достаточной степенью достоверности установить этиологию той или иной формы болезни.
Состояние заболеваемости герпетической инфекцией, обусловленной ВПГ-1 и ВПГ-2
В Белгородской области, как и в России, нет обязательной регистрации заболеваний, вызванных вирусами простого герпеса первого типа. Исключение составляет лишь генитальный герпес, данные о котором приводятся в форме №9 «Сведения о заболеваниях, передающихся преимущественно половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесотке» Федерального государственного статистического наблюдения, представляемой кожно-венерологическими диспансера можно судить о достаточно высокой заболеваемости герпетической инфекцией, обусловленной вирусами второго типа в структуре больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем. Как показали лабораторные обследования, у больных генитальным герпесом вирусы простого герпеса, как первого, так и второго типов являются этиологическим агентом при этой инфекции практически в равной степени.
Динамика зарегистрированной заболеваемости генитальным герпесом населения Белгородской области на 100 000 населения в сравнении с таковой по РФ приведена на рисунке 4. В динамике заболеваемости населения, как Белгородской области, так и РФ в целом за последние 12 лет (1993-2004 гг.) прослеживается отчетливая тенденция к росту этой инфекции. За весь период наблюдения можно выделить в динамике заболеваемости генитальным герпесом периоды спада и подъема. Первый период охватывал интервал времени в четыре года и характеризовался неуклонным снижением показателя заболеваемости с 11,9 на 100 тыс. населения в 1993 году до 1,8 - в 1997 году. С 1998 года наблюдался рост заболеваемости с небольшими колебаниями по годам, охарактеризовавшийся тенденцией к росту с 3,1 на 100 тыс. населения в 1998 году до 7,0 - в 2001 году и 8,7 в 2004 году. Динамика заболеваемости генитальным герпесом, обусловленным ВПГ-1 и ВПГ-2, за аналогичный интервал времени в целом по Российской Федерации отличалась от таковой по Белгородской области тенденцией к неуклонному росту до 2002 года с последующим небольшим снижением показателя заболеваемости в 2003 и 2004 гг.
Анализ данных территориального распространения инфекции, обусловленной ВПГ-1 и ВПГ-2, позволяет сделать заключение о ежегодном нарастании числа территорий, где регистрируется эта инфекция. Так, если в 1993-1996 гг. случаи заболеваний, обусловленные, вирусами простого герпеса первого и второго типа выявлялись только в крупных городах, то в последующие четыре года рост заболеваемости генитальным герпесом наблюдался еще на пяти административных территориях, в том числе в двух сельских районах. За последние три года случаи герпетической инфекции практически регистрируются на всех административных территориях области
Отчасти это обусловлено улучшением лабораторной диагностики герпетической инфекции, а в большей степени связано с расширением ареала распространения вирусов простого герпеса среди населения области. Эти выводы подтверждаются сопоставлением цифровых данных официальных статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений области о широком распространении герпетической инфекции на большинстве административных территорий области.
Представляют интерес данные распределения заболеваемости герпетической инфекцией, в показателях на 100 000 городского и сельскогонаселения за 1993 - 2004 годы (рис.5).
За первые два года регистрации (1993-1994 гг.) случаи этой инфекции регистрировались практически одинаково часто в пересчете на численность населения, а в период с 1995 года по 1997 год разница в показателях заболеваемости городского и сельского населения была достаточно ощутима. Городское население в этот период болело в 1,5-2 раза чаще сельского. В период с 1998 года по 1999 год жители городов болели в 3 и более раза чаще, чем сельские жители. В последующие годы эта разница в показателях заболеваемости стала еще более ощутимой. Заболеваемость городского населения достоверно выше заболеваемости в сельской местности в среднем за 12 лет в 2,3 раза (р 0,05).
При оценке данных об удельном весе жителей городов в общей заболеваемости населения герпетической инфекцией по годам наблюдения установлено, что за весь период наблюдения случаи заболевания регистрировались в 4 раза чаще среди городского населения, чем среди сельского и составили 80,3% - среди жителей городов и 19,7% - среди жителей сел. Причем с 1996 года преобладает рост числа случаев среди городского населения при относительно незначительном увеличении заболеваний среди сельских жителей.
Состояние заболеваемости цитомегаловирусной инфекцией
Причем, если показатель заболеваемости по РФ низкий и без выраженных колебаний, то в Белгородской области отмечаются периоды подъема и спада заболеваемости. Так, если в 1993году показатель заболеваемости был равен 0,5±0,1на 100 тысяч населения, то 1994году он увеличился в 22 раза и составил 11,1±0,7(р 0,001). В 1996 году произошло снижение заболеваемости по сравнению с предыдущим годом в 1,6 раза (5,8±0,8) и удерживалась на этом уровне в 1996 и 1997 гг. (р 0,001) а в последующие 1995-1997гг годы отмечалось снижение уровня заболеваемости (5,4-6,6 на 100 тысяч населения). Следующий эпидемический подъем заболеваемости цитомегаловирусной инфекцией пришелся на 1998год, когда показатель заболеваемости составил 9,02±0,5 на 100 тысяч человек. Самый высокий уровень заболеваемости зарегистрирован в 2001, 2003 и 2004 годах, который превысил среднемноголетний показатель в 2, 1,5 и в 1,7 раза соответственно (р 0,001).
Самый высокий темп роста заболеваемости наблюдался в 1994 году 205,5, а также в 2001-359,3; и 2003- 259,1 и 2004- 299,1 годах (табл.14).
Анализ динамики темпа прироста по годам подтверждает наличие периодических спадов и подъемов заболеваемости ЦМВИ.
Последующий рост заболеваемости в 1997 и 1998 годах сопровождается темпом прироста заболеваемости на 22,2% и 36,4%. Наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемости в 2000 году уже предвещал замедлившийся темп прироста в 1999 году все лишь на 3,3% или в 11 раз меньше, чем в 1998 году. В 2001 году произошел значительный рост заболеваемости цитомегаловирусной инфекцией при темпах прироста равном 246,4%. После снижения заболеваемости в 2002 году, с 2003 года наметилась тенденция к росту заболеваемости, которая продолжается по настоящее время. Углубленные лабораторные обследования 2652 больных, зарегистрированных под различными диагнозами соматических заболеваний в различных возрастных группах, позволили активно выявить 88 больных цитомегаловирусной инфекцией, не вошедших в официальную регистрацию. Полученные данные позволяют сделать вывод о более высокой заболеваемости населения ЦМВИ (табл. 15). Наряду с ростом заболеваемости цитомегаловирусной инфекцией увеличивается и ее распространенность по административным территориям области. Отмечается ежегодное нарастание числа территорий, регистрирующих эту инфекцию. Так, если к началу регистрации цитомегаловирусной инфекции, в 1993 году заболевания регистрировались только на одной административной территории, то уже в 1994-1995 году - на 6, а к 2000 году только в пяти сельских районах не было зарегистрировано случаев заболевания. Проведенный анализ заболеваемости среди городского и сельского населения позволяет установить, что уровень заболеваемости городского населения достоверно выше сельского в среднем за 11 лет в 4,4 раза, причем преобладание заболеваемости городских жителей над таковыми среди сельского населения наблюдается в течение всего анализируемого периода. Однако в последние годы (2003-2004 гг.) заболеваемость ЦМВИ сельских жителей выросла более чем в 4 раза по сравнению с предыдущим восьмилетним интервалом. Заболеваемость цитомегаловирусной инфекцией на 100 000 городского и сельского населения за 1994 - 2004 годы приведена на рис. 12. Внутригодовая динамика заболеваемости имеет существенные различия в годы подъема заболеваемости и в межэпидемические годы. Так, если в годы спада заболеваемости случаи цитомегаловирусной инфекции распределялись относительно равномерно по месяцам года, то в годы эпидемического подъема отмечается преобладание заболеваемости в осенне-зимние месяцы. Так, в 1998 году сезонный подъем заболеваемости приходится на 5 месяцев (январь, февраль, март, октябрь, ноябрь) (рис. 13). Аналогичная ситуация наблюдается и в следующие годы подъема заболеваемости. В 2001 году сезонный подъем заболеваемости отмечен с января по март текущего года, затем подъем заболеваемости наблюдается в октябре-декабре и продолжается до марта последующего 2002 года. В 2003году месяцами подъема заболеваемости цитомегаловирусной инфекцией были январь - март и ноябрь-декабрь. В годы спада заболеваемости цитомегаловирусной инфекцией индекс сезонности составлял 2,1-2,3 при коэффициенте сезонности 67-68%. В годы высокого уровня заболеваемости ЦМВИ среднегодовой уровень заболеваемости определялся в равной степени интенсивностью круглогодичной заболеваемости (49,3%) и сезонной (45,9%). Более длительный и интенсивный осенне-зимний подъем на 66,7% в 1998 и на 51% в 2001 году и на 59,8% - в 2003 году формировал годовую сезонную надбавку этих лет. Индекс сезонности в 1998 году оставил 4,5 при коэффициенте 82%, в 2001 -3,3 и 76,4% и в 2003 - 3,0 и 67,0 - индекс сезонности и коэффициент соответственно.
Совершенствование лабораторной диагностики
Отмечается, что чаще всего специфические Ig М антитела определяются у лиц, для которых цитомегаловирус представляет наибольшую опасность - у новорожденных, детей до года и беременных женщин. Так, у новорожденных детей в 1,2% случаев была выявлена цитомегаловирусная инфекция, из 209 детей первого года жизни IgM обнаружены в 4,2% случаев. Из всех возможных путей передачи цитомегаловируса от матери плоду, наиболее значимым в развитии перинатальной патологии является трансплацентарный путь. При этом характер поражения плода в значительной степени зависит от сроков инфицирования. При заражении в ранние сроки беременности возможны гибель плода и (или) самопроизвольный выкидыш. Инфицирование в более поздние сроки приводит к развитию генерализованных форм инфекции, что также часто является причиной смерти новорожденных. По нашим данным удельный вес генерализованных форм ЦМВИ у детей составляет в среднем 65,0±ЗД%. Удельный вес цитомегаловирусной инфекции среди зарегистрированных случаев внутриутробных инфекций составил в среднем околоЗ%.
Среди лиц старших возрастных групп отмечен высокий уровень заболевших в возрастной группе 20-29 лет (12,9%), в которую входят женщины репродуктивного возраста, что еще раз доказывает, что они являются группой риска по внутриутробному инфицированию ЦМВИ плода.
Частота выявления цитомегаловирусной инфекции у 348 гинекологических больных, с патологией воспалительного характера (кольпит, сальпингооофорит, эрозии шейки матки) составила 12,1%. О высокой заболеваемости цитомегаловирусной инфекцией свидетельствуют данные обследования 400 доноров, среди которых у 4% были выявлены иммуноглобулины класса Ig М, свидетельствующие о наличии острого заболевания или реактивации хронической инфекции. Учитывая, что для цитомегаловируса характерно латентное персистирование генома в клетках крови, непроверенная на наличие маркеров ЦМВ кровь донора, представляет опасность для реципиентов. Таким образом, заболеваемость цитомегаловирусной инфекцией населения области в динамике за 12 лет имеет тенденцию к росту с периодическими спадами и подъемами заболеваемости на фоне неуклонного роста уровней инфицированности. Заболеваемость цитомегаловирусной инфекцией по Белгородской области превышает таковую по РФ в 10 раз за все годы наблюдения. Наряду с ростом заболеваемости и инфицированности населения ЦМВИ происходит ее широкое распространение по территориям области. Уровни инфицированности населения по отдельным административным территориям были не одинаковыми и колебались от 84 до 94,8%. Уровень инфицированности и заболеваемости ЦМВИ городского населения выше, чем жителей сельской местности в 4 раза. За все годы наблюдения по средним многолетним данным (1994-2004 гг.) женщины болели 5,6 раза чаще мужчин. Как в годы подъема, так и в годы спада заболеваемости дети болели ЦМВИ в 3,5 раза чаще, чем взрослое население. В течение всех анализируемых лет, и в среднем за 11 лет, дети до 1 года жизни болели в 14,3 раза чаще, чем все дети до 14 лет, в 55 раз чаще, чем дети 1-2 года, и в 92 раза чаще, чем в возрасте 3-6 лет. Уровни заболеваемости детей первого года жизни превышали таковую в целом по России в 5,8-38,6 раза. Заболеваемость детей как 3-6 лет, так и в целом, от 0 до 14 лет превышали республиканский показатель не менее чем в 10 раз за все годы наблюдения. Среди детей до 1 года жизни группой риска по заболеваемости ЦМВИ являются дети первого месяца жизни. Данные серологического скрининга женщин фертильного возраста и беременных женщин свидетельствуют о постоянно высоких уровнях заболеваемости этой группы населения, что позволяет отнести ее к индикаторной группе по заболеваемости ЦМВИ Среди взрослого населения группой риска по заболеваемости ЦМВИ являются молодые люди 20-29-летнего возраста. Для ЦМВИ характерно неравномерное внутригодовое распределение заболеваемости, с преобладанием осенне-зимней сезонности, причем в годы подъема заболеваемости сезонная надбавка к заболеваемости была наиболее ощутима и более длительна. В своей практической деятельности врачи многих специальностей встречаются с заболеваниями, вызванными вирусами герпеса. Известно, что многообразие клинических проявлений герпесвирусных инфекций связано с высокой способностью вируса поражать различные органы и ткани, практически всегда вызывая иммунодефицитные состояния. Клинические проявления герпесвирусных инфекций отличаются значительным разнообразием. Это могут быть герпетические поражения слизистых оболочек, кожи, поражения глаз, генитальный герпес, поражения нервной системы, а также висцеральные формы (пневмонии, гепатит, и т.д.). Проведенный анализ историй болезней детей, находившихся на лечении в городской детской больнице г. Белгорода показал, что наиболее часто у новорожденных детей, инфицированных вирусом простого герпеса, клиническая картина характеризовалась выраженными признаками токсикоза, задержкой внутриутробного развития (20,2%), поражением центральной нервной системы (2,1%), увеличением печени и селезенки (12,3%), геморрагическим синдромом и анемией. Одним из частых признаков врожденной ЦМВИ являлись интерстициальная пневмония и поражение почек. При генерализованных формах отмечались лимфоаденопатия, симптомы интоксикации, брохообструктивный синдром и гепатит.
