Содержание к диссертации
список используемых сокращении 4
введение 5
глава 1. обзор литературных данных 9
Отличительные особенности реализации эпидемического процесса внутрибольничных инфекций от классических инфекций 9
Факторы риска, активизирующие реализацию эпидемического процесса внутрибольничных инфекций 11
Оценка динамики и интенсивности реализации эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в россии 34
Характеристика механизмов формирования госпитальных штаммов и их распространения среди пациентов и персонала 38
Характеристика систем управления эпидемическим
ПРОЦЕССОМ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ инфекций 3. 40
Оценка соответствия существующих систем управления эпидемическим процессом, используемых на практике, результатам научных исследований 50
проблемы профилактики внутрибольничных инфекций и пути их решения 54
Сравнительная оценка рутинных методов родовспоможения и технологии ведения родов, ориентированных на участие семьи 57
Принципы управления на основе всеобщего качества 61
глава 2. материалы и методы 71
Материалы для исследоваі іия лечебно-диап юстического процесса, ориентированного на применение рутинных методов родовспоможения и использование семейно-ориентированных технологий 72
Материалы для оценки биологической безопасности медицинской помощи роженицам, родильницам и новорожденным, различающейся между собой подходами к родовспоможению 75
Методы бактериологического исследования проб от новорожденных 77
Методы статистической обработки данных 79
результаты собственных исследований 83
глава 3. частота возникновения осложнений и
сопутствующих заболеваний у родильниц и
оворожденных, исследуемых групп 83
Осложнения самопроизвольных родов у родильниц 87
Сопутствующие заболевания у родильниц 91
Состояние здоровья новорожденных 93
Особенности лечебно-диагностического процесса медицинской помощи пациентам наблюдаемой и контрольной группы 94
глава 4. сравнительная оіденка инфекционной
заболеваемости пациентов, исследуемых групп 100
Заболеваемость новорожденных 100
Заболеваемость родильниц 101
глава 5. основные факторы риска осложнений родов и
послеродового периода у родильниц и новорожденных
исследуемых групп 103
Факторы риска осложнений у родильниц и новорожденных 103
Факторы риска активизации эпидемического процесса 107
глава 6. научное обоснование системы профилактики
заболеваний пациентов акушерских стационаров на
современном этапе 129
6.1. Стратегия повышения эффективности семейно-
ориентированных технологий ведения родов с помощью восьми
принципов управления на основе всеобщего качества 129
6.2. Характеристика факторов, способных дестабилизировать
лечебно-диагностический процесс осуществления срочных
самопроизвольных родов 131
Методики надзора за вариацией факторов риска и результативностью лечебно-диагностического процесса 137
Характеристика факторов, способных дестабилизировать процесс обеспечения биологической безопасности пациентов
акушерских стационаров 139
Методики надзора за активностью факторов риска, интенсивностью эпидемического процесса вну грибольничных инфекций и результативностью системы биологической безопасности 144
Методы анализа результатов измерений и ПОСТАНОВКИ эпидемиологического ДИАГНОЗА 155
Система управления биологической безопасностью при
производстве и реализации медицинских услуг 157
6.8. Методика обеспечения непрерывного улучшения процессов,
реализуемых в акушерском стационаре 159
6.8. Оценка результативности и эффективности системы
профилактики внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах,
опирающейся на принципы предэпидемической диагностики и семейно-
ориентированные технологии ведения родов 163
заключение 167
ВЫВОДЫ 174
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 176
ПРИЛОЖЕНИЯ 199
гове Все< й и ряду
^
4 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
TQM - Total Quality Management (Управление на основе Всеобщего Качества)
КБ - биологическая безопасность
ВЬИ - внутри больничные инфекции * ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ГПБ - грам положительные бактерии
ГШ - госпитальные штаммы
НИР - индекс полирезистентности бактерий и ряду индикаторных антибиотиков
ЛДП - лечебно-диагностический процесс
ММ - микробиологический мониторинг
ММЛПУ - муниципальное медицинское лечебно-профилактическое
^^^^^^
ММТ - малая масса тела новорожденных (от 1500 до 2000 граммов)
МУК - методические указания
НГОБ - неферментирующие грамотрицательные бактерии
НМТ — недостаточная масса тела новорожденных (от 2000 до 2499 граммов), среди которых факторы риска, обусловленные недоношенностью, были менее активны
ОКИ - острые кишечные инфекции
ОММТ - очень малая масса тела новорожденных (от 1000 до 1500 граммов)
ОРЗ - острые респираторные заболевания
РОУС - родовспоможение, ориентированное на участие семьи
УПЭ - условно-патогенные энтеробактерии
ЧММТ - чрезвычайно малая масса тела новорожденных (меньше 1000 граммов)
ФГУН ТНИИКИП - федеральное государственное учреждение науки Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии
ЭН - эпидемиологический надзор
ЭП - эпидемический процесс
ФГУН НИИ ЭМ - федеральное государственное учреждение науки научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера
Введение к работе
ВБИ оказывают существенное влияние на качество медицинской помощи новорожденным и родильницам, приводят к потреблению дополнительных ресурсов, создают угрозу здоровью и жизни пациентов акушерских стационаров.
В развитых странах, включая Россию, используется комплекс подходов, получивший название «родовспоможение, ориентированное на участие семьи» (РОУС). Эти подходы избегают использования во время родов инвазивных процедур, рассматривают роды как процесс, требующий чистоты, а не стерильности; отдают предпочтение немедикаментозным методам обезболивания, обеспечивают физический контакт матери и ребенка сразу после родов, пропагандируют грудное вскармливание и совместное пребывание в одной палате новорожденного и родильницы. В нашей стране эти подходы введены в практику приказом Минздрава РФ от 26.11.1997 № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекции в акушерских стационарах». По сути своей РОУС добавил к существующим методам работы акушерских стационаров использование щадящих технологий ведения самопроизвольных родов, исключающих различные риски и угрозу ББ для пациентов.
Наряду с этим недостаточная результативность предпринимаемых мер по профилактике ВБИ и других осложнений в акушерских стационарах связана с отсутствием у госпитальных эпидемиологов инструмента, позволяющего в оперативном режиме оценивать активность ЭП ВБИ, выявлять периоды потенциального неблагополучия на ранних стадиях его развития, устанавливать его причины, разрабатывать предупреждающие и корректирующие действия к процессам, реализуемым в стационаре и оценивать их результативность. Создание такого инструмента невозможно без установления количественной зависимости между манифестной фазой ЭП (возникновение заболеваний ВБИ и пациентов) и предшествующей ей предэпидемической стадией его
развития (активизация механизма формирования и распространения ГШ). Для этого необходимы индикаторы-предвестники, мониторинг которых позволял бы предсказывать время, интенсивность и причины активизации ЭП ВБИ.
В связи с этим целью исследования явилась разработка системы профилактики ВБИ среди новорожденных и родильниц на основе принципов предэпидемической диагностики эпидемиологической ситуации в акушерском стационаре.
Для достижения цели необходимо было решить следующие задачи:
Изучить частоту и структуру заболеваемости новорожденных и родильниц при обслуживании традиционным и семей но-ориентированным методами.
Охарактеризовать микробную колонизацию новорожденных при различных системах обслуживания.
3. Изучить резистентность идентифицированной микрофлоры к
индикаторным антибиотикам.
4. Разработать показатели предэпидемической диагностики
эпидемиологической ситуации в акушерском стационаре.
5. Усовершенствовать систему профилактики ВБИ на основе семейно-
ориентированных технологий.
Научная новизна и теоретическая значимость
Впервые в отечественном здравоохранении проведен сравнительный анализ результативности профилактики ВБИ среди пациентов акушерского стационара при применении технологий РОУС и использовании классических методов родовспоможения. Получены данные о значительном преимуществе технологий РОУС над ругинными способами ведения родов.
Впервые научно обоснованы требования к системам профилактики ВБИ, в основу которых положены технологии РОУС. По сравнению с рутинным эпидемиологическим контролем, предлагаемая система обладает большей результативностью и эффективностью, так как опирается на технологию РОУС и уделяет основное внимание не результатам, которые исправить уже невозможно, а процессам, реализуемым в стационаре, и факторам,
обеспечивающим их. Такая стратегия акцентируется на сборе информации о самих процессах, ее анализе и принятии эффективных действий к нестабильно функционирующим процессам, которые могут формировать предпосылки, ведущие к усилению взаимодействия сочленов паразитарной системы ЭП ВБИ и, в первую очередь, механизмов формирования и распространения среди пациентов ГШ. Проспективный характер системы обеспечен включением в нее положений учения о предэпидемической диагностике и принципов управления на основе всеобщего качества известного как TQM. Вектор управления в этих системах направлен от причины к следствию, а не наоборот.
1U возникне I фактическая значимость работы
Впервые получены достоверные свидетельства высокой эффективности этой стратегии в профилактике ВБИ на примере акушерского стационара крупного регионального центра России. При этом удалось доказать, что технологии РОУС в содружестве с управлением на основе всеобщего качества, ориентированным на предэпидемическуга диагностику, обеспечивают непрерывное повышение качества и уровня ББ медицинских услуг, оказываемых родильными домами, что неизбежно ведет к статистически значимой минимизации угрозы возникновения ВБИ у пациентов.
Администрация, госпитальные эпидемиологи и сотрудники акушерских стационаров, вооруженные такой системой, способны, с помощью предвестников, оперативно обнаруживать нежелательные отклонения в реализации ключевых и вспомогательных процессов, а также в динамике ЭП еще до возникновения осложнений и заболеваний у родильниц и новорожденных. Это позволяет своевременно проводить необходимые редупреждающие и корректирующие действия по устранению причин (предпосылок) таких отклонений, которые не только способствуют растанию угроз формирования ГШ, но и ведут к увеличению затрат, связанных с нестабильностью процессов, реализуемых в стационаре. На вании результатов проведенного исследования разработаны, изданы и
защиту
внедрены в практику методические указания регионального уровня «Система управления биологической безопасностью пациентов и персонала при производстве и реализации медицинских услуг в акушерских стационарах». Данные рекомендации легли в основу программы производственного контроля обеспечения ББ медицинских услуг, которая реализована в ММЛПУ «Родильный дом № 2» города Тюмени.
Положения, выносимые на
1. Для повышения эффективности профилактики ВБИ необходимо
решить две основополагающие задачи: исключить условия, позволяющие ЛДП
оказывать негативное воздействие на любой из компонентов паразитарной
системы ЭП ВБИ, а также не допускать образования из этих отдельно
возникающих условий причинной цепи, ведущей к активизации
взаимодействия сочленов паразитарной системы, способной перерасти в
манифестный ЭП; положить в основу ЭН за ВБИ стратегию
предэпидемической диагностики, обеспечив динамическое наблюдение не за
заболеваемостью, а за активностью механизмов формирования ГШ и их
распространения среди пациентов и персонала.
Медицинская помощь, опирающаяся на технологию РОУС, обеспечивает достоверное повышение качества ЛДП акушерской помощи и снижает угрозу формирования и распространения среди пациентов ГШ.
Стабильность получаемых результатов возрастает посредством внедрения научно-обоснованной системы управления ББ медицинских услуг, в основу которой положены три парадигмы: Социально-экологическая концепция эпидемического процесса; Учение о предэпидемической диагностике и Принципы управления процессами и системами на основе всеобщего качества, известного как TQM.
![Эпидемиологические аспекты организации безопасного обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в системе профилактики внутрибольничных инфекций [Электронный ресурс]](/i/i/4342/180109.png "Эпидемиологические аспекты организации безопасного обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в системе профилактики внутрибольничных инфекций [Электронный ресурс] Федорова Екатерина Владимировна")
