Введение к работе
Актуальность проблемы
До середины XX века корь была одной из самых распространенных инфекций и являлась основной причиной детской смертности в мире.
С созданием и введением в практику здравоохранения высокоэффективной живой коревой вакцины Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) поэтапно ставились задачи снижения заболеваемости и смертности; элиминации кори в отдельно взятых странах и регионах; ее полной ликвидации (глобального прекращения циркуляции вируса) (Таточенко В.К., 2000; Бектимиров Т.А., 2002; Moss W.J. и соавт., 2011). При этом необходимо было добиться улучшения эпидемиологического надзора, достижения высокого уровня охвата вакцинацией и оперативного реагирования на вспышки кори (Dowdle W.R. и соавт., 1998; Hanratty B., 2000; Spika J.S. и соавт., 2004). В 2003г. глобальная задача ликвидации кори заменена на задачу элиминации кори, т.е. на ликвидацию местных случаев кори в конкретно взятой стране или регионе.
Теоретические предпосылки - возникновение стойкого иммунитета после перенесенного заболевания корью, единый в мире антигенный вариант вируса кори, типичная клиническая картина, отсутствие вирусоносительства и других резервуаров в природе, кроме человека (Семенов Б.Ф., 1998; Титова Н.С., 1986, 2002; Тихонова Н.Т. и соавт., 1995, 2003, 2005) - и практические достижения в борьбе с корью в мире и Российской Федерации: создание и применение отечественной эффективной живой коревой вакцины (ЖКВ) с 1967г., резкое снижение заболеваемости корью – в 620 раз по сравнению с довакцинальным периодом, регистрация с 1995 по 2002гг. низких показателей заболеваемости, практически полная ликвидация смертности (Онищенко Г.Г., 1997, 2011; Попов В.Ф., 2002; Рыкушин Ю.П., 1993, 1995; Цвиркун О.В. и соавт., 2008), обосновывающие возможность ликвидации эндемичной кори в конкретном регионе, позволили разработать в 2002г. Программу ликвидации кори на территории Российской Федерации к 2010 году (утверждена приказом Минздрава России от 19.08.02 № 270) и включиться в «Стратегическую программу предупреждения кори и врожденной краснушной инфекции в Европейском регионе». Целью стратегической программы являлось прекращение эндемичной циркуляции вируса кори в регионе к 2010г., национальной Программы - ликвидация кори в Российской Федерации и сертификация территорий, свободных от этой инфекции, к 2010 году (Онищенко Г.Г., Зверев В.В. и соавт., 2006; Тихонова Н.Т. и соавт., 2003, 2005, 2006).
Однако в связи с осложнением в последние два года эпидемиологической ситуации по кори в странах Европы, где возникли крупные вспышки, обусловленные заболеваемостью не привитого против кори населения, и восстановлением эндемичной трансмиссии вируса на отдельных территориях после заноса инфекции, 60-ая сессия ЕРБ ВОЗ перенесла достижение региональных целей элиминации кори и краснухи с 2010г. на 2015г.
Для реализации Программы создана сеть, включающая Национальный научно-методический центр (ННМЦ) на базе ФБУН МНИИЭМ им. Габричевского Ропотребнадзора и 10 региональных центров по надзору за корью и краснухой (РЦ) на базе органов и учреждений Роспотребнадзора (Санкт-Петербургский, Московский, Нижегородский, Башкортостанский, Пермский, Ростовский, Новосибирский, Красноярский, Приморский, Амурский).
Основными условиями выполнения Программы являлись: высокий охват населения двумя прививками ЖКВ (не менее 95-98%); своевременное выявление, учет и обязательное лабораторное подтверждение всех случаев кори; молекулярно-генетический мониторинг диких штаммов вируса кори, циркулирующих на территории Российской Федерации с целью подтверждения завозного характера случаев кори и отсутствия на территории циркуляции эндемичных коревых штаммов.
Несмотря на определение основных условий выполнения Программы, к началу нашей работы ни за рубежом, ни в Российской Федерации не были полностью отработаны методические подходы и комплекс мероприятий на каждом этапе реализации Программы, в зависимости от эпидемиологической ситуации, что диктовало необходимость проведения дополнительных исследований.
В основе тактики борьбы с корью лежит эпидемиологический надзор, играющий важную роль в снижении заболеваемости корью (Болотовский В.М. и соавт., 1984, 1990, 2004; Фельдблюм И.В., 1995; Лазикова Г.Ф., 2003). В целях управления эпидемическим процессом кори на этапе ее элиминации, в традиционную систему эпидемиологического надзора также потребовалось введение дополнительных составляющих, позволяющих комплексно оценивать ситуацию и принимать соответствующие организационные решения.
Целью исследования является научное обоснование системы организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на достижение элиминации кори в Российской Федерации и подтверждение статуса России, как территории свободной от эндемичной кори.
Задачи исследования
1. Провести многофакторный ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости корью и привитости населения против кори в период реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации (2002-2010 гг.).
2. Обосновать и внедрить дополнительные мероприятия, направленные на совершенствование эпидемиологического надзора за корью на этапе элиминации инфекции, оценить его эффективность на завершающем этапе программы ликвидации кори в Российской Федерации.
3. Разработать, научно обосновать и внедрить систему профилактических и противоэпидемических мероприятий, обеспечивающих элиминацию кори в Российской Федерации и препятствующих распространению инфекции в случае ее завоза на территорию страны.
4. Отработать и внедрить критерии элиминации кори, индикаторы качества эпидемиологического надзора за корью на территории Российской Федерации. Обосновать методику и провести внутреннюю сертификацию территорий, свободных от эндемичной кори.
Научная новизна исследования
В результате проведенного исследования впервые:
- установлены основные проявления эпидемического процесса кори в предэлиминационный период и в период ее элиминации, свидетельствующие о достижении спорадического уровня заболеваемости населения корью и отсутствии эпидемических вспышек кори в большинстве субъектов Российской Федерации;
- определено, что основным условием, необходимым для достижения элиминации эндемичной кори, является поддержание достоверного, стабильно высокого (более 95%) уровня охвата иммунизацией детского и взрослого населения на территории субъекта Российской Федерации, муниципального образования, лечебно-профилактического учреждения;
- научно обоснованы критерии элиминации кори, в том числе отсутствие циркуляции эндемичного штамма вируса. Продемонстрирована их значимость в условиях Российской Федерации – страны с интенсивными миграционными процессами;
- научно обоснованы индикаторы качества эпидемиологического надзора для Российской Федерации, установлены их оценочные показатели;
- научно обоснован и проведен процесс внутренней сертификации, подтвердивший статус большинства субъектов Российской Федерации и страны в целом как региона, свободного от циркуляции эндемичного вируса кори.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования отработаны и внедрены в практику организационные, профилактические и противоэпидемические мероприятия, позволяющие добиться прекращения циркуляции эндемичного вируса кори в стране, в том числе:
обоснована и введена иммунизация против кори подростков и взрослых в возрасте до 35 лет, не привитых, однократно привитых и не имеющих сведений о профилактических прививках против кори;
отработан алгоритм проведения противоэпидемических мероприятий в очагах при завозе кори в отношении иммунизации контактных лиц, не болевших, не привитых и не имеющих сведений о профилактических прививках против кори – без ограничения по возрасту;
обоснован и внедрен в практику активный эпидемиологический надзор – поиск больных корью среди лиц с лихорадкой и экзантемными заболеваниями и их лабораторное обследование;
отработаны критерии элиминации кори и показатели качества эпидемиологического надзора, позволяющие объективно оценить эпидемиологическую ситуацию по кори в отдельном регионе и стране в целом;
разработаны нормативные и методические документы по совершенствованию эпидемиологического надзора, реализации мероприятий Программы ликвидации кори в Российской Федерации и проведению процедуры внутренней сертификации (32 документа).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке 32-х нормативно-методических документов, в том числе:
- 2 Национальных плана мероприятий на 2005-2007гг. и на 2008-2010гг. по реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации, утвержденных заместителем Министра здравоохранения и социального развития В.И. Стародубовым 01.05.2005 и 11.02.2008 соответственно;
- 6 Постановлений Главного государственного санитарного врача Российской Федерации: от 03.02.2005 № 4 «О проведении дополнительной иммунизации против полиомиелита и кори в 2005 году», от 28.08.2007 №63 «Об усилении мероприятий по реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010году», от 24.02.2009 № 11 «О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера» (зарегистрировано в Минюсте России 10.04.2009 г. № 13745), от 12.04.2010 № 23 «О подтверждении статуса субъектов Российской Федерации, как территорий, свободных от эндемичной кори» (зарегистрировано в Минюсте РФ 13 августа 2010 г. N 18149), от 08.02.2011 № 12 «О дополнительных мероприятиях по реализации «Программы ликвидации кори на территории Российской Федерации» (зарегистрировано в Минюсте РФ 10 марта 2011 г. N 20044), от 14.09.2011 № 120 «О дополнительных мероприятиях по ликвидации кори на территории Российской Федерации» (зарегистрировано в Минюсте РФ 5 октября 2011 г. N 21979);
- 2 Приказа Минздравсоцразвития России: от 30.10.2007 № 673 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001г. № 229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям», от 31.01.2011 № 51н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»;
- 2 Приказа Роспотребнадзора: от 05.02.2010 № 33 «Об обследовании больных с экзантемой и лихорадкой в рамках реализации Программы ликвидации кори», от 01.02.2011 № 28 «О реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации»;
- Санитарно-эпидемиологических правила СП 3.1.2952-11 «Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита», утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 29 июля 2011 № 108 (зарегистрировано в Минюсте РФ 24 ноября 2011 г. N 22379);
- Методические указания МУ 3.1.2943-11 «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В)»;
- 18 информационно-аналитических писем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека о ходе реализации Программы ликвидации кори.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработка и внедрение научно-обоснованных эпидемиологических, организационных и практических мероприятий по увеличению охвата населения прививками, в том числе проведение дополнительных прививочных компаний в группах и на территориях повышенного риска заболеваемости повлияли на течение эпидемического процесса и позволили добиться устойчивой спорадической заболеваемости корью на территории Российской Федерации.
2. Усовершенствованная система эпидемиологического надзора за корью в период элиминации, включающая алгоритм обязательного лабораторного обследования лиц с экзантемными заболеваниями не коревой этиологии, протекающими с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью, позволила получить объективные данные о фактической заболеваемости корью на территории и представить дополнительные доказательства элиминации кори в Российской Федерации.
3. Разработка и внедрение критериев элиминации кори и индикаторов качества эпидемиологического надзора за корью в период элиминации, обоснование методики внутренней сертификации территорий Российской Федерации, свободных от эндемичной кори, позволили подтвердить статус Российской Федерации в целом, как территории, свободной от циркуляции эндемичного вируса кори.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней – прогресс и проблемы» (г. Санкт-Петербург, 2003 г.), техническом консультативном совещании ВОЗ по эпиднадзору за корью, краснухой и синдромом врожденной краснухи (г. Копенгаген, Дания, 2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология» (г. Москва, 2006 г.), региональном совещании руководителей программ иммунизации Европейского регионального бюро ВОЗ (г. Дубровник, Хорватия, 2007 г.), коллегиях Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (г. Москва, 2008 г., 2010 г., 2011 г.), Международной конференции «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями» (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (г. Москва, 2011 г.), X Съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (ВНПОЭМП) «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (г. Москва, 2012 г.).
В завершенном виде диссертация была апробирована и рекомендована к защите на заседании Ученого совета ФБУН МНИИЭМ им. Габричевского Роспотребнадзора 25 июня 2012 года.
Личный вклад автора
Автор принимал личное участие:
- в сборе и анализе исходных оперативных и статистических данных для оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости корью, уровней охвата прививками населения против кори, результатов серологического обследования в индикаторных группах населения (по субъектам Российской Федерации и стране в целом);
- в ретроспективном анализе результатов генотипирования штаммов вирусов кори, циркулирующих на территории России;
- в методическом и практическом руководстве деятельности Национального научно-методического центра по надзору за корью (ННМЦ) и 10-ти региональных центров по надзору за корью и краснухой;
- в проведении анализа существующей системы эпидемиологического надзора за корью и подготовке рекомендаций по ее совершенствованию;
- в организации и проведении исследований по совершенствованию эпидемиологического надзора за корью в рамках пилотного проекта;
- в анализе документации, представленной субъектами Российской Федерации и региональными центрами по надзору за корью и краснухой в целях прохождения внутренней процедуры сертификации территорий как свободных от эндемичной кори;
- в разработке нормативно-методической базы по совершенствованию эпидемиологического надзора и реализации мероприятий Программы ликвидации кори в Российской Федерации.
Публикации
По материалам выполненных исследований опубликовано 8 научных работ, в том числе 5 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.
Структура и объем диссертации
Похожие диссертации на Научно-методическое обоснование системы мероприятий по элиминации кори в Российской Федерации
