Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Туберкулез как одна из приоритетных медико-социальных проблем. Эпидемиологический надзор в системе противотуберкулезных мероприятий 14
1.1. Современная эпидемическая ситуация по туберкулезу в мире. Стратегия DOTS по борьбе с туберкулезом 15
1.2. Особенности взаимодействия эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Проблема ВИЧ-ассоциирован-ного туберкулеза 20
1.3. Влияние неблагоприятных социально-экономических факторов на эпидемический процесс туберкулеза 30
1.4. Проблема эффективности противотуберкулезных мероприятий в современных условиях 33
1.5. Эпидемиологический надзор в системе противотуберкулезных мероприятий 35
Глава 2. База, объект, предмет, программа, материалы, объемы и методы исследований 40
Глава 3. Туберкулез как одна из приоритетных проблем здоровья населения Республики Зимбабве 56
3.1. Основные показатели социально-экономических условий жизни населения в Республике Зимбабве 58
3.2. Характеристика медико-демографической ситуации в Республике Зимбабве 64
3.3. Оценка, моделирование и прогноз основных показателей эпидемического процесса туберкулеза в Республике Зимбабве в сопоставлении с государствами южной области Африканского региона ВОЗ 78
3.4. Характеристика, моделирование и прогноз интенсивности эпидемического процесса туберкулеза в провинциях и крупных городах Республики Зимбабве 103
Глава 4. Характеристика эпидемического процесса туберкулеза в Республике Зимбабве. Региональные и национальные критерии оценки эпидемической ситуации в системе эпидемиологического надзора
4.1. Характеристика основных эпидемиологических особенностей заболеваемости туберкулезом населения Республики Зимбабве 118
4.2. Эпидемиологические особенности очагов туберкулеза легких с обнаружением микобактерий в мокроте методом бактериоскопии. Оценка факторов, влияющих на эффективность противотуберкулезных мероприятий в городе Хараре 138
4.3. Характеристика распространенности ВИЧ-ассоциироваиного туберкулеза в Республике Зимбабве. Моделирование сопряженности эпидемических процессов ВИЧ-инфекции и туберкулеза 148
4.4. Применение методологии оценки эпидемиологического риска в системе эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве. Разработка региональных и национальных критериальных показателей для оценки эпидемической ситуации по туберкулезу 162
Глава 5. Перспективные направления оптимизации эпидемиологического надзора в национальной системе противотуберкулезных меро приятий 180
5.1. Система оказания противотуберкулезной помощи населению Республики Зимбабве. Оценка эффективности противотуберкулезных мероприятий и приоритетные пути их совершенствования 181
5.2. Модель национальной системы эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве 198
Заключение 206
Выводы 220
Список литературы 224
Приложения 251
- Особенности взаимодействия эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Проблема ВИЧ-ассоциирован-ного туберкулеза
- Характеристика медико-демографической ситуации в Республике Зимбабве
- Эпидемиологические особенности очагов туберкулеза легких с обнаружением микобактерий в мокроте методом бактериоскопии. Оценка факторов, влияющих на эффективность противотуберкулезных мероприятий в городе Хараре
- Модель национальной системы эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве
Введение к работе
Актуальность исследования.
В начале 60-х годов XX века Всемирной организацией здравоохранения и Международным противотуберкулезным союзом была сформулирована программа искоренения туберкулеза, как распространенного заболевания. Уже через 10 лет стало ясно, что эта задача в глобальном масштабе не может быть решена в ближайшем будущем. Туберкулез в настоящее время по-прежнему остается распространенным инфекционным заболеванием, приобрел характер глобальной проблемы здравоохранения [27, 38, 118, 126, 133, 241, 256]. Более трети населения планеты инфицированы микобактериями туберкулеза, в мире ежегодно регистрируется свыше 9 миллионов новых случаев заболеваний туберкулезом и более чем 2 миллиона человек умирают от данного заболевания.
Около 80 % заболеваний туберкулезом в мире приходится на государства Африки, Юго-Восточной Азии и Западно-Тихоокеанского региона [133, 256]. Современный эпидемический процесс туберкулеза характеризуется высококонтрастными различиями в интенсивности между развивающимися и экономически развитыми государствами мира. Если для большинства развивающихся стран туберкулез представляет собой инфекционное заболевание, имеющее эпидемическое распространение с выраженной тенденцией к росту заболеваемости, то и во многих экономически развитых государствах он рассматривается как актуальная проблема, далекая от своего кардинального решения. Фактически сегодня ни одна страна в мире не может позволить себе игнорировать угрозу эпидемии туберкулеза для здоровья ее населения.
В качестве основных причин глобального обострения эпидемиологической ситуации по туберкулезу выступают ухудшение социально-экономических условий жизни населения, бедность, нищета и формирование значительных социально-неадаптированных слоев населения [10, 13, 39, 61, 62, 64, 99, 100]; ухудшение медико-демографической ситуации, включая рост численности населения и усиление миграционных процессов [56]; пандемиче-
ское распространение ВИЧ-инфекции [7, 87, 88, 92, 175, 242, 245]; ухудшение медико-санитарного статуса населения, в том числе неадекватная организация и финансирование программ по борьбе с туберкулезом [28, 38, 101, 175, 218]. Вследствие перечисленных причин многие больные туберкулезом несвоевременно выявляются, их лечение оказывается неадекватным, а низкая эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий способствуют широкому распространению туберкулеза и дальнейшему росту заболеваемости [1, 2, 19, 21, 25, 29, 30, 58, 91, 94, 158, 159, 172, 214, 226, 238, 258].
Высокая социально-экономическая и медико-демографическая значимость проблемы туберкулеза для развивающихся стран определяется тем, что на их долю приходится 95 % всех случаев заболеваний и 98 % летальных исходов от данного заболевания в мире, а удельный вес туберкулеза в структуре общей смертности населения достигает 25 %. Наиболее неблагоприятная эпидемическая ситуация по туберкулезу сложилась в Африке, где с 80-х годов прошлого столетия наблюдается чрезвычайно выраженная тенденция к росту заболеваемости [142, 212, 213]. При этом около 80 % от всех случаев заболеваний по Африканскому континенту приходится на 22 государства, расположенные к югу от Сахары, а эпицентром эпидемии туберкулеза являются страны южной области Африканского региона ВОЗ с самыми высокими в мире показателями заболеваемости, к числу которых относится Республика Зимбабве [140, 142, 213, 256].
За последние двадцать пять лет регистрируемая заболеваемость туберкулезом в Республике Зимбабве возросла более чем 9 раз, в том числе заболеваемость туберкулезом легких с обнаружением микробактерий в мазках мокроты - почти в 4 раза. Столь высокий уровень и тенденции заболеваемости не только отражают современные особенности эпидемического процесса, в значительной степени обусловленные распространением ВИЧ инфекции, но одновременно свидетельствуют о недостаточной эффективности работы противотуберкулезной службы в сложившейся ситуации. Эпидемический процесс туберкулеза развивается на фоне крайне неблагополучной
социально-экономической ситуации в стране, характеризуемой, в частности, резким снижением доходов населения, гиперинфляцией, массовой безработицей, бедностью и нищетой, недоступностью медицинской помощи для значительной части населения, сохраняющимся тендерным неравенством, усиливающейся миграцией населения как внутри Республики Зимбабве, так и за ее пределы.
К приоритетным причинам ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу в Республике Зимбабве относится пандемия ВИЧ-инфекции и широкое распространение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, удельный вес которого в структуре общей заболеваемости туберкулезом превышает 65 %. Именно сочетание чрезвычайно высоких уровней заболеваемости туберкулезом и распространенности ВИЧ-инфекции позволяет экспертам ВОЗ говорить о «пандемии в пандемии» на юге Африки [42, 54, 70, 98, 142, 158, 209, 213, 257, 261]. Ассоциация туберкулеза с ВИЧ-инфекцией обуславливает более агрессивный характер течения заболевания с высокой летальностью в первые 1-1.5 года после постановки диагноза, атипичность клинической картины и существенное снижение эффективности предусмотренных стратегией DOTS методов лабораторной диагностики, увеличение частоты случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и побочных реакций к противотуберкулезным препаратам [42, 76, 93, 133, 136, 151, 158, 188, 215, 225, 257].
Тесная взаимозависимость эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции определяет необходимость выработки принципиально новых подходов к борьбе с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в рамках общей стратегии по борьбе с ВИЧ-инфекцией. Многими учеными и практиками признается, что в сложившихся на юге Африканского континента условиях борьба с туберкулезом должна включать борьбу с ВИЧ-инфекцией, как фактором, обеспечивающим распространение туберкулеза, а борьба с ВИЧ-инфекцией, в свою очередь, должна включать борьбу с туберкулезом, как ведущей причиной смерти ВИЧ-инфицированных [54, 106, 109, 131, 175, 240, 247,248,261].
В условиях пандемии ВИЧ-инфекции принципиальное значение приобретает проблема выбора доступных методов активной ранней диагностики туберкулеза, так как рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения стратегия DOTS, ориентированная на пассивное, по обращаемости, выявление случаев заболеваний с обследованием мокроты методом бактериоскопии, оказалась недостаточно эффективной.
Несомненно, силами системы здравоохранения Республики Зимбабве невозможно оказать влияние на основные причины эпидемического неблагополучия по туберкулезу в стране, так как эти причины имеют социальный характер, однако высоко актуальными в сложившейся ситуации являются поиск и реализация адекватных целенаправленных противотуберкулезных мероприятий, способных стабилизировать, а в перспективе и снизить интенсивность эпидемического процесса. Разработка эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с туберкулезом, особенно в условиях ограниченных финансовых, кадровых и материальных ресурсов страны, возможна лишь на основе осуществления действенного эпидемиологического надзора, включающего подсистемы информационного обеспечения, эпидемиологической диагностики, разработки и контроля реализации управленческих решений [7, 24, 66, 96].
Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных вопросам организации и осуществления эпидемиологического надзора за туберкулезом, отдельные аспекты теории и практики указанного направления нуждаются в дальнейшем развитии и уточнении. Существует необходимость, с учетом национальной специфики Республики Зимбабве, совершенствования и унификации:
системного подхода при аналитических исследованиях семиотики эпидемического процесса туберкулеза с оценкой его интенсивности, структуры, динамики и пространственного распределения;
принципов моделирования эпидемического процесса с определением прогнозных показателей в целях планирования и ретроспективной, по
принципу обратной связи, оценки эффективности реализованных профилактических и противоэпидемических мероприятий;
подходов к математическому моделированию взаимозависимых эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции с выходом на прогноз эффективности мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, в отношении эпидемического процесса туберкулеза;
методов оценки эпидемической ситуации по туберкулезу с применением региональных и национальных критериев, основанных на показателях фонового и нормированного эпидемиологического риска, для ведения динамического наблюдения за основными параметрами эпидемического процесса и ранжирования территорий по степени эпидемического неблагополучия.
Принципиально важное значение имеет также выбор и обоснование приоритетных направлений повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий, в том числе на территориях и в группах повышенного риска, а также в очагах туберкулезной инфекции.
Все изложенное определяет актуальность и цель настоящих исследований.
Цель исследования: научное обоснование модели оптимизации эпидемиологического надзора в системе противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве.
Для достижения поставленной цели были определены следующие основные задачи исследования:
Оценить социально-экономическую ситуацию в Республике Зимбабве, выявить приоритетные факторы, способствующие ухудшению эпидемической ситуации по туберкулезу.
Изучить медико-демографический статус населения Республики Зимбабве и динамику основных медико-демографических процессов в условиях
эпидемического распространения туберкулеза и ВИЧ-инфекции на основе общих и специальных показателей естественного движения населения.
Исследовать в динамике особенности эпидемического процесса туберкулеза в Республике Зимбабве и сопредельных государствах южной области Африканского региона ВОЗ по основным индикаторным параметрам (регистрируемая и оценочная заболеваемость, оценочная распространенность и смертность) с количественной и качественной характеристикой элементов семиотики (интенсивность, структура, многолетняя динамика и пространственная характеристика), моделированием и среднесрочным экстраполяционным прогнозированием. Оценить эффективность примененных методов аналитических исследований при осуществлении эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве.
Изучить эпидемиологически значимые параметры очагов туберкулеза легких с обнаружением микобактерий в мокроте методом бактериоскопии по данным выборочного исследования на базе противотуберкулезного диспансера города Хараре, оценить качество профилактических и противоэпидемических мероприятий в семейных очагах туберкулеза. Определить основные факторы, снижающие эффективность противотуберкулезных мероприятий и определяющие повышенный риск заболевания туберкулезом среди контактных лиц.
Исследовать эпидемиологические особенности ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в Республике Зимбабве. На основе математического моделирования количественно определить степень сопряженности взаимозависимых эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции, рассчитать прогноз эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Разработать и апробировать систему региональных и национальных критериев оценки эпидемической ситуации по туберкулезу на основе метода расчета фонового и нормированного эпидемиологического риска для осуществления эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве.
Охарактеризовать систему оказания противотуберкулезной помощи населению Республики Зимбабве, оценить эффективность противотуберкулезных мероприятий и определить приоритетные пути их оптимизации.
Разработать и научно обосновать модель эпидемиологического надзора за туберкулезом с учетом национальных и региональных особенностей.
Научная новизна работы
Впервые в Республике Зимбабве на основе применения комплекса современных методов эпидемиологического анализа, включая моделирование многолетней динамики и среднесрочное экстраполяционное прогнозирование, по основным индикаторным параметрам изучены особенности эпидемического процесса туберкулеза в условиях пандемии ВИЧ-инфекции и распространения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.
Впервые, на основе данных выборочного эпидемиологического исследования, проведенного в городе Хараре, изучены основные факторы, снижающие эффективность противотуберкулезных мероприятий и определяющие повышенный риск заболевания туберкулезом среди контактных лиц в очагах туберкулеза.
Впервые с применением нелинейного корреляционного анализа количественно определена степень сопряженности взаимозависимых эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции, на основе построенных регрессионных моделей рассчитан прогноз эффективности мероприятий профилактического и противоэпидемического характера, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, в отношении интенсивности эпидемического процесса туберкулеза.
Разработаны, научно обоснованы и апробированы региональные и национальные критерии оценки эпидемической ситуации по туберкулезу на основе метода расчета фонового и нормированного эпидемиологического риска для осуществления эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве.
Научно обоснована модель эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве, основанная на системном подходе, обеспечивающая комплексность и преемственность всех звеньев - информационного обеспечения, эпидемиологической диагностики, разработки управленческих решений и контроля реализации противотуберкулезных мероприятий.
Практическая значимость работы
Практическая реализация систематизированных и адаптированных в ходе выполнения настоящей работы методов и технологий эпидемиологического анализа, моделирования, прогнозирования и оценки эпидемической ситуации на основе показателей эпидемиологического риска при осуществлении эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве обеспечивает повышение уровня аналитических исследований и системный подход при принятии управленческих решений профилактического и противоэпидемического характера.
Результаты проведенного комплексного эпидемиологического -анализа, моделирования и прогнозирования параметров эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции применены при ранжировании административно-территориальных образований Республики Зимбабве в порядке приоритетности осуществления профилактических и противоэпидемических мероприятий. Определены территории риска среди провинций и муниципальных административных округов, требующие дополнительного изучения и принятия адекватных эпидемической ситуации оперативных управленческих решений.
Результаты выполненных комплексных аналитических исследований применены на практике при разработке рекомендаций по внесению корректив в Национальную программу по борьбе с туберкулезом в Республике Зимбабве, с обоснованием приоритетности мероприятий и вероятностной оценкой их эффективности; внедрены в деятельность муниципальной противотуберкулезной службы города Хараре (приложение XX).
Результаты исследования доложены и обсуждены:
на X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (г. Москва, 2007 год);
на научно-практической конференции «Региональные проблемы окружающей среды, здоровья населения санитарно-эпидемиологического благополучия» (г. Ростов-на-Дону, 2006 год);
на заседании Ростовского областного отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (г. Ростов-на-Дону, 2007 год);
на V Всероссийской научно-практической конференции «Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения» (г. Пенза, 2007 год).
Апробация материалов диссертации. Диссертация апробирована на совместном заседании Ростовского областного отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов и кафедральной конференции кафедры эпидемиологии Ростовского государственного медицинского университета 27 ноября 2007 года.
Публикации. По материалам исследований опубликованы 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в информационном бюллетене «Здоровье населения и среда обитания», входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертационных работ.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 250 страницах; состоит из введения; аналитического обзора литературы; главы, посвященной характеристике базы, объекту, предмету, программе, материалам, объемам и методам исследования; 3 глав собственных исследований; заключения; выводов; списка литературы и приложений. Указатель литературы содержит 265 источников, из них 103 отечественных и 162 зару-
бежных авторов. Диссертация иллюстрирована 109 рисунками, включает 23 таблицы и имеет 20 приложений.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Республике Зимбабве характеризуется высокой степенью неблагополучия по показателям заболеваемости, распространенности и смертности от данного заболевания, что обусловлено пандемией ВИЧ-инфекции и широким распространением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза на фоне крайне неблагоприятных социально-экономических условий жизни населения.
Эпидемические процессы туберкулеза и ВИЧ-инфекции в значительной степени взаимозависимы, что позволяет получить обоснованный прогноз эффективности мероприятий профилактического и противоэпидемического характера, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, в отношении туберкулеза.
Региональные и национальные критерии оценки эпидемической ситуации по туберкулезу на основе показателей фонового и нормированного эпидемиологического риска для динамического наблюдения и ранжирования территорий при осуществлении эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве.
Модель эпидемиологического надзора за туберкулезом в системе противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве.
Особенности взаимодействия эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Проблема ВИЧ-ассоциирован-ного туберкулеза
Большинство исследователей к основным причинам ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу в настоящее время относят пандемию ВИЧ-инфекции и широкое распространение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза [4, 15, 31, 42, 54, 70, 87, 88, 98, 142, 158, 209, 213, 224, 244-248, 257, 261]. В многочисленных публикациях по проблеме туберкулеза в период распространения ВИЧ подчеркивается, что в конце XX века чрезвычайно актуальной проблемой стал неуклонный рост частоты ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Так, по оценкам экспертов ВОЗ, в последние годы прошлого столетия ВИЧ-инфекция являлась причиной около 2 миллионов дополнительных случаев активного туберкулеза в год [245, 246, 261].
По данным Всемирной организации здравоохранения, к концу 2006 года число ВИЧ-инфицированных в мире достигло 48 миллионов, из которых 29 миллионов (70 %) проживало в государствах Африки южнее от Сахары. Около 40 % новых случаев ВИЧ-инфекции приходится на долю трудоспособного взрослого населения в возрасте от 15 до 49 лет. Основной ущерб от пандемии ВИЧ-инфекции приходится на развивающиеся страны, поскольку именно там проживают 95 % ВИЧ-инфицированных. В 2006 году от СПИДа умерло 4 миллиона человек, при этом около 75 % всех летальных случаев приходилось на долю африканских стран, расположенных к югу от Сахары [105, 153, 156,245,248].
Особо неблагоприятная ситуация по ВИЧ-инфекции отмечается в восьми государствах южной области Африканского региона ВОЗ, где по оценкам ЮНЭИДС в 2006 году проживало около 32 % от общего числа ВИЧ-инфицированных в мире и на которые приходится 34 % всех летальных случаев от СПИДа [105, 156, 247]. Именно сочетание чрезвычайно высоких уровней заболеваемости туберкулезом и распространенности ВИЧ-инфекции позволяет экспертам ВОЗ говорить о «пандемии в пандемии» на юге Африки [105, 142, 153, 175, 191, 207, 213, 227, 229, 251, 261, 265].
Показатели распространенности ВИЧ инфекции в государствах южной области Африканского региона ВОЗ в основном базируются на данных, полученных при обследованиях беременных в женских консультациях [120, 216, 227, 229]. Так, в Республике Зимбабве в начале текущего столетия частота выявления ВИЧ-инфекции среди беременных составляла 30-32 %, к 2004 году данный показатель снизился до 24 %. По результатам специальных исследований, в столице - городе Хараре максимальный удельный вес инфицированных ВИЧ беременных приходился на 1996 год и составлял более 36 %, к 2004 году отмечено его снижение до 21 % [185, 191]. Тенденции к снижению ВИЧ-инфицированности беременных прослеживаются и в ряде сельских провинций, в частности, в Маникаленде [161, 193]. Эпидемиологические и лабораторные данные показывают, что в Республике Зимбабве от 20.1 % до 27.6 % взрослого населения в возрасте от 15 до 49 лет является ВИЧ-инфицированным.
В двух государствах юга Африки - Ботсване и Свазиленде в последние годы отмечены самые высокие в мире показатели распространенности ВИЧ-инфекции, варьирующие соответственно в пределах от 21.4 % до 47.3 % и от 21.2 % до 45.3 % [120, 156, 224, 236]. В Лесото показатель инфицированности ВИЧ несколько ниже - от 20 % до 24 % [178]. Среди взрослого населения в Намибии оценочный национальный показатель инфицированности ВИЧ достигает 31.7 % [156, 216]. В Южноафриканской Республике, по оценкам ЮНЭИДС, в 2006 году около 5.5 миллиона человек являлись ВИЧ-инфицированными. По оценкам экспертов, в этой стране сохраняется устойчивая тенденция к увеличению распространенности ВИЧ-инфекции среди беременных женщин с 22.4 % в 1999 году до 30.2 % в 2005 году [150, 197]. По последним официальным данным, с 1997 по 2004 годы в ЮАР отмечен рост общей смертности почти на 79 %, что в значительной степени обусловлено эпидемией ВИЧ-инфекции [105, 107, 121, 150, 197].
Особо следует отметить, что по результатам эпидемиологических исследований в государствах южной области Африканского региона ВОЗ доля ВИЧ-инфицированных молодых женщин в возрасте от 15 до 24 лет в четыре раза превышает соответствующий показатель для мужчин данной возрастной группы - соответственно 17.2 % и 4.4 %, а основное значение при передаче ВИЧ-инфекции имеют гетеросексуальные половые контакты [105, 156, 207, 227].
По мнению большинства исследователей и экспертов негативные медико-демографические и социально-экономические последствия пандемии ВИЧ-инфекции в государствах южной области Африканского региона ВОЗ способны привести к глубокому кризису, что осложнит реализацию мероприятий по борьбе с социально значимыми болезнями, в том числе с туберкулезом [105, 121, 156, 248, 258, 265].
Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что заболеваемость туберкулезом существенно увеличилась именно в регионах со значительным распространением ВИЧ-инфекции [54, 87, 88, 125, 142, 203, 209, 213, 225, 238, 246]. Так, в государствах южной области Африканского региона ВОЗ за последние полтора десятилетия показатель заболеваемости туберкулезом увеличился в 3-6 раз, а антитела к ВИЧ обнаруживаются у 30-70 % больных туберкулезом [134, 140, 142, 175, 191, 192, 196, 203, 243,245-248,257,261].
На территориях с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции туберкулез является самой частой оппортунистической инфекцией у больных СПИДом и основной причиной летальности среди ВИЧ-инфицированных, в структуре летальных исходов от туберкулеза от 40 до 60 % приходится на ВИЧ-инфицированных больных. Имеются данные, что туберкулез способен ускорять прогрессирование ВИЧ-инфекции за счет усиления репликации ВИЧ вследствие иммунного ответа на Mycobacterium tuberculosis [4, 70, 76. 142, 153, 159, 213, 224, 245]. В настоящее время в мире насчитывается около 11 миллионов взрослых лиц коинфицированых ВИЧ и Mycobacterium tuberculosis [245, 248], причем 70 % из них проживают в Африканских странах преимущественно к югу от Сахары [105, 142, 213, 238, 251, 256], 22 % - в Юго-Восточной Азии и 8 % - в Латинской Америке [248, 256].
Обобщая литературные данные по рассматриваемой проблеме, можно заключить, что ВИЧ-инфицированные лица заболевают туберкулезом значительно чаще, чем остальное население, а предпосылкой для повышенной заболеваемости туберкулезом ВИЧ-инфицированных служит почти 100 % ин-фицированность микобактериями туберкулеза взрослого населения. Считается, что ВИЧ-инфекция облегчает распространение туберкулеза несколькими путями. Во-первых, ВИЧ-инфекция, приводящая к иммунодефициту, повышает восприимчивость человека к туберкулезной инфекции, тем самым увеличивает риск инфицирования Mycobacterium tuberculosis [35, 136, 143, 158, 203]. Во-вторых, она способствует развитию туберкулеза при уже имеющемся первичном инфицировании. В-третьих, ВИЧ-инфекция является мощным фактором, обуславливающим реактивацию латентной эндогенной туберкулезной инфекции с переходом в активную форму туберкулеза [87, 88, 93, 139, 149, 173]. По имеющимся наблюдениям только в течение первого года туберкулез развивается у 5-15 % коинфицированных ВИЧ и Mycobacterium tuberculosis, а в целом подобный исход наблюдается почти у половины ВИЧ-инфицированных [126, 136, 149, 175]. Кроме этого, при ВИЧ-инфекции возрастает риск рецидивов туберкулеза, которые могут происходить как за счет реактивации, так и за счет реинфекции. Клиническому течению туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных посвящены многочисленные публикации, в которых отмечается, что преимущественной клинической формой является инфильтративный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Поскольку туберкулез у ВИЧ-инфицированных развивается при значительном снижении иммунитета, они оказываются предрасположенными к большому числу других заболеваний. Высокая заболеваемость туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных в свою очередь, за счет увеличения числа источников, повышает вероятность распространения туберкулезной инфекции среди населения в целом [4, 55, 142, 149, 158, 209, 246].
Характеристика медико-демографической ситуации в Республике Зимбабве
В ходе выполнения настоящего исследования проанализированы медико-демографические показатели как обобщающие параметры состояния здоровья населения Республики Зимбабве.
На протяжении периода 1980-2001 годы отмечался неуклонный рост численности населения в 1.91 раза с 7310 до 13965 тыс. человек. Однако, начиная с 2002 года, проявилась выраженная тенденция к уменьшению численности населения страны, обусловленная отрицательным балансом его естественного движения - резким увеличением общей смертности вследствие эпидемического распространения ВИЧ-инфекции в сочетании со стабильной тенденцией к снижению рождаемости. Так, в 2005 году население Республики Зимбабве уменьшилось по сравнению с 2001 годом на 1387 тыс. человек (рисунок 3.5).
Проведенные исследования показали, что за период 1991-2005 годы в Республике Зимбабве отмечаются крайне неблагоприятные тенденции по основным медико-демографическим показателям. Так, рождаемость за рассматриваемые 15 лет снизилась в 1.88 раза с 37.4 %о до 19.9 %о со среднегодовым темпом прироста тенденции -3.96 %. Общая смертность населения, напротив, характеризуется выраженной тенденцией к росту со среднегодовым темпом прироста 6.78 %, вследствие чего в 2005 году (27.1 %о) превышает соответствующий показатель 1991 года (11.0 %о) в 2.46 раза (таблица 3.2, рисунок 3.6).
Перинатальная смертность на протяжении периода 1991-2001 годы характеризовалась относительно стабильным уровнем с варьированием в диапазоне от 30.3 %о в 1996 году до 42.6 %о в 2001 году. С 2002 года отмечается резкий рост перинатальной смертности, показатель которой в 2005 году составил 98.1 %о, что в 2.30 раза выше уровня 2001 года. В целом за исследуемый 15-летний период среднегодовой темп прироста тенденции перинатальной смертности соответствует 2.73 %. Примечательно, что уровень мертворожденное на протяжении периода 1991-2005 годы характеризовался относительно стабильной тенденцией к росту со среднегодовым темпом прироста 2.02 %. Увеличение мертворожденное в 2004 и 2005 годах до 35.7 %о и 34.7 %о соответственно не имеют определяющего значения для столь резкого роста перинатальной смертности, о чем свидетельствует также снижение доли мертворожденное в структуре перинатальной смертности с 56.57 % в 2001 году до 35.37 % в 2005 году (таблица 3.2, рисунок 3.9).
Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод о том, что рост как младенческой, так и перинатальной смертности в последние годы целиком обусловлен увеличением ранней неонатальной смертности. Так, удельный вес ранней неонатальной смертности в структуре младенческой возрос с 21.8-31.4 % в 1991-200 годах до 69.5 % в 2005 году. Полученные данные свидетельствуют о приоритетной значимости в формировании неблагополучия по младенческой смертности факторов риска антенатального периода, прежде всего общего ухудшения состояния здоровья женщин детородного возраста, віслючая эпидемическое распространение ВИЧ-инфекции, обуславливающее резкое увеличение значимости вертикального пути передачи ВИЧ.
Анализ индикаторных показателей демографического профиля Республики Зимбабве показал, что число мужчин на 100 женщин на протяжении последних 25 лет остается относительно стабильным на уровне 97.4-98.7. За период 1980-2000 годы в структуре населения увеличился удельный вес женщин детородного возраста (15-49 лет) с 41.5 % до 49.5 % за счет общего снижения продолжительности жизни населения Республики Зимбабве (рисунок 3.11).
Весьма показательными в плане оценки степени неблагополучия медико-демографической ситуации в Республике Зимбабве являются результаты анализа такого интегрального показателя как средняя продолжительность предстоящей жизни новорожденных, обеспечивающего наиболее точное отражение процесса смертности во всех возрастных группах населения, включая младенческую и детскую смертность. Установлено, что на протяжении периода 1986-2005 годы средняя продолжительность предстоящей жизни новорожденных характеризуется выраженной тенденцией к снижению со среднегодовым темпом прироста -2.88 %, вследствие чего она уменьшилась в 1.74 раза с 61 года до 35 лет. Динамика средней продолжительности предстоящей жизни новорожденных в Республике Зимбабве за период 1986-2005 годы Сложившаяся ситуация по основным демографическим процессам, прежде всего вследствие увеличения общей смертности населения и снижения средней продолжительности предстоящей жизни, отразилась на половозрастной структуре населения Республики Зимбабве, характеризуемой практически равнозначным удельным весом мужчин и женщин во всех возрастных группах .
Сопоставление удельного веса индикаторных возрастных групп демографического профиля Республики Зимбабве позволяет констатировать демографическую молодость популяции (удельный вес лиц в возрасте 60 лет и старше менее 8 %) и прогрессивный тип населения (удельный вес лиц в возрасте до 15 лет свыше 30 %). Однако, с учетом фактических показателей естественного движения населения, тип населения следует расценивать как регрессивный с выраженным процессом депопуляции вследствие преобладания уровня общей смертности над рождаемостью и соответственно отрицательного естественного прироста (рисунок 3.15).
Результаты выполненного анализа структуры общей смертности населения Республики Зимбабве по причинам свидетельствуют о том, что на нее существенное влияние, наряду с эпидемическим распространением ВИЧ-инфекции, оказал беспрецедентный рост заболеваемости туберкулезом. Так, за период 1983-2002 год регистрируемая заболеваемость всеми формами туберкулеза в стране возросла в 9.39 раза с 49.25 7000о до 462.58 /0000, в том числе заболеваемость туберкулезом легких с обнаружением микробактерий (МБТ) в мазках мокроты - в 3.77 раза с 33.08 70000 до 462.58 700оо- Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемости в 2003-2005 годах, заболеваемость туберкулезом остается крайне высокой, и в 2005 году составляет 388.06 70000, в том числе туберкулезом легких с обнаружением возбудителя в мазках мокроты - 101.11 7000о (рисунок 3.16).
Эпидемиологические особенности очагов туберкулеза легких с обнаружением микобактерий в мокроте методом бактериоскопии. Оценка факторов, влияющих на эффективность противотуберкулезных мероприятий в городе Хараре
В соответствии с планом настоящего исследования в 2006 году автором было проведено выборочное исследование на базе муниципального противотуберкулезного диспансера в столице Республики Зимбабве - городе Хараре, которое охватывало репрезентативную группу впервые выявленных больных туберкулезом легких с подтвержденным методом бактериоскопии выделением микробактерий. При сборе комплексной информации о социальных, клинических и эпидемиологических особенностях впервые выявленных больных и контактных с ними лиц использована специально разработанная «Карта эпидемиологического обследования очага туберкулеза легких с обнаружением микобактерий в мазках мокроты (ЛТБ+)» (приложение XV).
Возраст 336 больных, охваченных выборочным исследованием, варьировал в пределах от 14 до 67 лет, составляя в среднем 29.5 лет. Ыа мужчин и женщин приходилось соответственно 54.17 % и 45.83 % выборки. В структуре выборки 36.01 % больных имеют начальное образование, 50.89 % -среднее и 13.10 % - высшее; 50.00 % ее составляют неработающие лица (включая домохозяек), 30.95 % - работающие, 16.07 % - учащиеся, 2.98 % относятся к высшему социальному классу (таблицы 4.3 и 4.8).
Результаты эпидемиологического расследования свидетельствуют о том, что приоритетным источником инфекции при туберкулезе легких городе Хараре являются члены семей. Так, у 62.50 % респондентов в анамнезе имеется подтвержденный контакт с больными активным туберкулезом по месту жительства. Предположительное инфицирование по месту работы или учебы установлено лишь у 8.93 % больных, а у 28.57 % источник инфекции остался не уточненным (рисунок 4.17).
Общее число контактных в обследованных очагах составляет 1374 человека, причем основной удельный вес их приходится на детей 0-14 лет (68.56 %). Оказалось, что в наиболее тесном контакте с больным легочным туберкулезом проживает 30.86 % контактных лиц (ночуют в одной комнате с больным), 50.27 % из их числа приходится на детей в возрасте 0-4 года (таблица 4.4).
При оценке жилищно-бытовых условий установлено, что в большинстве очагов туберкулеза легких (63.09 %) семья больного занимает не более двух комнат и только 16.07 % больных имеют возможность использовать для проживания отдельную комнату. Установлено, что в 69.6 % случаев помещения, занимаемые больным, заставлены вещами, в 79.8 % - имеют недостаточное естественное освещение, а в 41.4 % очагов туберкулеза легких не соблюдается общий санитарно-гигиенический режим (таблица 4.5).
Использование и обеззараживание карманной плевательницы 270 80.36 66 19. 142 предметами личной гигиены - 79.2 %. Ни в одном из обследованных очагов не выделена отдельная посуда для больного и не проводится ее обеззараживание. Отдельное хранение использованного больным постельного белья обеспечивается в 33.3 % случаев, его отдельная стирка- в 18.5 %. Выявлено, что свыше 15 % больных не соблюдают предохранительные меры при кашле, а 19.6 % из них не используют и не обеззараживают карманную плевательницу (таблица 4.6).
Столь неблагоприятные жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические параметры очагов туберкулеза легких в городе Хараре в сочетании с несоблюдением правил противоэпидемического режима обуславливают высокий риск инфицирования контактных, что подтверждают результаты выборочной туберкулинодиагностики, проведенной 318 детям в возрасте 0-5 лет из числа проживающих в обследованных очагах. Так, среди контактных удельный вес детей 0-5 лет, имеющих положительный результат туберкулиновой пробы, составляет 61.64 % (± 5.38 % при р 0.05), то в контрольной группе детей, проживающих вне контакта с больными активным туберкулезом, он оказался в 2.74 раза ниже - 22.50 % (± 4.61 %). Примечательно также, что в очагах туберкулеза инфицирование происходит значительно раньше - в возрастных группах 0-1 года, 2-4 года и 3-5 лет удельный вес детей, имеющих положительные результаты туберкулиновых проб практически равнозначен (соответственно 62.16 %, 67.27 % и 56.72 %). В контрольной группе указанный показатель постепенно нарастает от 15.00 % у детей в возрасте 0-1 года до 27.87 % в возрастной группе 3-5 лет. Во всех возрастных группах с применением t-критерия Стьюдента установлены статистически достоверные различия на высшем уровне (рО.001) между показателями инфицированности туберкулезом среди контактных детей, проживающих в очагах с больными активным туберкулезом легких, и детей контрольной группы (таблица 4.7, рисунок 4.18).
Автором выполнена оценка значимости отдельных факторов, влияющих на сроки обращения больных туберкулезом легких (ЛТБ+) за медицинской помощью с выявлением приоритетных причин поздней регистрации и начала лечения. С этой целью применены стандартные критерии для оценки интервалов между появлением клинических проявления туберкулеза и началом оказания специализированной медицинской помощи. Обращаемость больных за медицинской помощью при сроке свыше 30 суток после появления симптомов классифицировалась как несвоевременная обращаемость, свыше 90 суток - поздняя. Как несвоевременные расценивались направление больных в специализированное противотуберкулезное учреждение после 15 дня с момента обращения в медицинское учреждение общего профиля, а также начало профильного лечения после 7 дня с момента регистрации больного в муниципальном противотуберкулезном диспансере города Хараре.
Среди 336 охваченных выборочным исследованием больных ЛТБ+ отмечена различная степень информированности об условиях оказания противотуберкулезной помощи в Республике Зимбабве. Так, только 108 больных (32.14 %) знали, что обследование и лечение туберкулеза бесплатное, 192 больных (57.14 %) ошибочно полагали, что оно является платным, а 36 больных (10.72 %) указали, что не обладают соответствующей информацией. Из числа больных только ПО (32.74 %) первично обратились за медицинской помощью в муниципальные поликлиники, тогда как 162 больных (48.21 %) -в частные клиники. Вероятно, следствием низкой медицинской грамотности и недостаточной осведомленности населения является то, что 64 больных (19.05 %) первоначально обратились к религиозным или традиционным целителям.
Модель национальной системы эпидемиологического надзора за туберкулезом в Республике Зимбабве
К числу первоочередных задач, решение которых обеспечит повышение эффективности и целенаправленности противотуберкулезных мероприятий в Республике Зимбабве, относится формирование действенной системы эпидемиологического надзора, позволяющей осуществлять эпидемиологическую диагностику и мониторинг параметров эпидемического процесса с выходом на разработку управленческих решений профилактического и противоэпидемического характера.
При разработке национальной модели эпидемиологического надзора за туберкулезом в качестве основы использована ставшая уже классической его структура, включающая три блока - информационный (подсистема информационного обеспечения), диагностический (подсистема эпидемиологического анализа) и управленческий (подсистема разработки управленческих решений).
В рамках информационного блока (подсистемы информационного обеспечения) с учетом региональных и национальных особенностей эпидемического процесса туберкулеза и ВИЧ-инфекции предполагается осуществлять, во-первых, учет, регистрацию и мониторинг маркерных (индикаторных) параметров эпидемического процесса - заболеваемости, распространенности, смертности, частоты случаев ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, показателей очаговости и результатов выборочных эпидемиологических обследований очагов, а также выделение групп повышенного риска по заболеваемости туберкулезом, прежде всего ВИЧ-инфицированных. Во-вторых, к основным функциям подсистемы информационного обеспечения относится микробиологический мониторинг, осуществляемый на основе учета и регистрации результатов лабораторных обследований больных, контроля их своевременности, качества и полноты охвата. С нашей точки зрения, существует необходимость организации в стране систематических выборочных бактериологических исследований патологического материала с определением штаммов микобактерий до вида и чувствительности их к основным противотуберкулезным препаратам при регламентированном охвате не менее 5 % больных туберкулезом легких и внелегочным туберкулезом. Третьим направлением деятельности в рамках информационного блока системы эпидемиологического надзора за туберкулезом является клинико-диагностический мониторинг со сбором и учетом данных о результатах диагностических исследований, включая рентгенологические; об особенностях клинической картины, своевременности диагностики и исходах заболеваний туберкулезом, в том числе ВИЧ-ассоциированным; сведений о результатах проводимой по клиническим и эпидемиологическим показаниям ту-беркулинодиагностики. Четвертое направление подсистемы информационного обеспечения предполагает осуществление иммунологического мониторинга, включая сбор и регистрацию данных о вакцинации детей против туберкулеза, медицинских противопоказаниях, поствакцинальных реакциях и осложнениях (рисунок 5.4).
В рамках диагностического блока системы эпидемиологического надзора осуществляется углубленный ретроспективный, оперативный и проспективный эпидемиологический анализ эпидемического процесса туберкулеза по основным индикаторным показателям (заболеваемость, распространенность, смертность и другие) с количественной и качественной характеристикой основных элементов семиотики - интенсивности, структуры, динамики, включая моделирование с выходом на среднесрочный прогноз, а также пространственного распределения и очаговости.
Мониторинг маркерных показателей эпидемического процесса туберкулеза: заболеваемость, распространенность (болезненность), смертность, частота случаев ТБ/ВИЧ ассоциаций, очаговость; выявление групп повышенного риска по заболеваемости туберкулезом (ВИЧ-инфицированные лица); учет и наблюдение за очагами (в случаях обнаружения у больного туберкулезом легких возбудителя в мазках мокроты методом бактериоскопии)
Ретроспективный эпидемиологический анализ по основным маркерным показателям эпидемического процесса туберкулеза (заболеваемость, распространенность, смертность): интенсивность (уровень), структура (по полу, возрасту, социально-профессиональным группам, по клиническим формам, тяжести течения и др.), динамика (моделирование динамики с выходом на среднесрочное прогнозирование), пространственное распределение и очаговость Критериальная оценка эпидемической ситуации по частным и комплексным показателям нормированного эпидемиологического риска на различных территориях в целом и для отдельных групп населения с выходом на обоснование территорий и групп риска Моделирование эпидемического процесса туберкулеза по параметрам сопряженного с ним эпидемического процесса ВИЧ-инфекции с выходом на прогноз эферективности мероприятий Анализ результатов микробиологического мониторинга (характеристика циркулирующих возбудителей, их резистентности к используемым противотуберкулезным препаратам и др.) Анализ результатов клинико-диагностического мониторинга, включая сравнительную оценку применяемых методов диагностики, схем лечения и критериев излеченное
Решение проблемы формирования эффективной национальной системы эпидемиологического надзора за туберкулезом, с учетом острого дефицита квалифицированных кадров в Республике Зимбабве, возможно лишь на основе централизации с широким применением современных информационных и телекоммуникационных технологий. Принципиально важным в сложившейся ситуации является создание в стране информационно-аналитической системы эпидемиологического надзора в целях обеспечения оперативного сбора, обработки и анализа данных, повышения потенциала системы эпидемиологического надзора по мониторингу туберкулеза и ВИЧ 204 инфекции. Информационно-аналитическая система должна обеспечить связь между медицинскими учреждениями страны, осуществляющими координацию и проведение противотуберкулезных мероприятий, включая отдел противотуберкулезной службы департамента по контролю инфекционных заболеваний министерства здравоохранения, государственные госпитали в провинциях и крупных городах, референс-лаборатории, государственные центральные районные больницы в сельской местности, муниципальные противотуберкулезные диспансеры в крупных городах, медицинские учреждения министерства обороны и министерства юстиции, частные и религиозные медицинские учреждения. Предполагается, что информационно-аналитическая система позволит также собирать и анализировать сведения о наличии противотуберкулезных препаратов и других материальных ресурсов.
