Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Современное представление об этиологии, эпидемиологии, клинике и диагностике гепатита Е
1.1. История изучения и открытия гепатита Е . 19
1.2. Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита Е в мире . 30
1.3. Эпидемиологическая характеристика гепатита Е в эндемичных регионах 31
1.4. Эпидемиологические особенности гепатита Е в странах, не относящихся к эндемичным по этой инфекции 46
1.4.1. Течение гепатита E в странах не эндемичных по этой инфекции
1.4.2. Гепатит Е в России 52
1.5. Современное представление об особенностях течения гепатита Е 53
1.6. Иммунопрофилактика гепатита Е 67
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 69
2.1. Обследованные группы лиц, относящиеся к условно-здоровому
населению Российской Федерации 70
2.2. Характеристика больных гепатитом Е при спорадической заболеваемости 78
2.3. Характеристика больных гепатитом Е и гепатитом А, вовлеченных в групповую (вспышечную) заболеваемость 82
2.4. Характеристика животных, обследованных в Белгородской области 87
2.5. Методы клинико-лбораторных исследований 88
2.6. Серологические методы диагностики вирусных гепатитов 91
2.5. Молекулярные методы выявления РНК и ДНК вирусов гепатитов
2.7. Тестирование ДНК ВГВ, РНК ВГА, РНК ВГС 92
2.8. Инструментальные методы обследования 97
2.9. Характеристика опросника для определения факторов риска 98
2.10. Общая таблица проведенных исследований . 98
2.11. Методы статистического анализа 99
Результаты собственных исследований
Определение случая (критерии постановки диагноза) . 100
ГЛАВА 3. Распространение гепатита е в Российской Федерации 101
3.1. Определение антител (IgM и IgG) к вирусу гепатита Е среди условно-здорового населения 6 регионов России 101
3.2. Определение частоты обнаружения антител (IgM и IgG) к вирусу гепатита Е в различных группах населения в Московской области 106
3.3. Факторы риска инфицирования вирусом гепатита Е в Московской области 110
ГЛАВА 4. Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита е в белгородской области – «анклаве» по этому заболеванию 114
4.1. Распространение антител (IgM и IgG) к ВГЕ в Белгородской области (в разрезе регионов) 114
4.2. Регистрируемая заболеваемость гепатитом Е в Белгородской области 119
ГЛАВА 5. Клинико-эпидемиологическая характеристика завозных случаев гепатита е в Российской Федерации
5.1. Клиническое течение завозных случаев ГЕ при спорадической заболеваемости в Санкт-Петербурге 128
5.2. Клиническое течение завозных случаев ГЕ при групповой заболеваемости в Санкт-Петербурге 130
5.3. Первый случай завоза вируса гепатита Е 4 генотипа в Россию (клинический пример)
ГЛАВА 6. Клинико-эпидемиологическая характеристика эпидемической заболеваемости гепатитом е в Российской Федерации
6.1.Вспышка гепатита Е в городе Коврове Владимирской области 139
6.1.1. Определение частоты обнаружения антител (IgM и IgG) к ВГЕ во Владимирской области 139
6.1.2. Характеристика гепатита Е во время вспышки
а) клиническая характеристика гепатита Е 142
б) сравнительная характеристика гепатита Е и гепатита А во время вспышек 145
в) лабораторная диагностика случаев гепатита Е во время вспышки 150
г) доказательство гипотезы о водном пути распространения гепатита Е в
городе Коврове 154
ГЛАВА 7. Клинико-эпидемиологическая характеристика спорадической (автохтонной) заболеваемости гепатитом е в Российской Федерации
7.1. Клиническая характеристика больных острым гепатитом Е 158
7.2. Лабораторно-диагностическая характеристика больных острым гепатитом 167
7.3. Внепеченочные проявления гепатита Е (клинический пример неврологических проявлений) 173
7.4. Исходы острого гепатита Е 178
ГЛАВА 8. Современная система эпидемиологического надзора и профилактика гепатита Е 208
ГЛАВА 9. Обсуaждение полученных результатов исследований 271
Практические рекомендации 274
Список литературы 276 приложения 307
- Эпидемиологические особенности гепатита Е в странах, не относящихся к эндемичным по этой инфекции
- Характеристика больных гепатитом Е и гепатитом А, вовлеченных в групповую (вспышечную) заболеваемость
- Определение частоты обнаружения антител (IgM и IgG) к вирусу гепатита Е в различных группах населения в Московской области
- Клиническое течение завозных случаев ГЕ при групповой заболеваемости в Санкт-Петербурге
Введение к работе
Актуальность проблемы
В 1981 г. академик РАМН М.С. Балаян в опыте самозаражения обнаружил и описал вирус, ответственный за развитие гепатита Е (ГЕ).
Вирус ГЕ (ВГЕ) классифицирован как член семейства Hepevirida (род Hepevirus). Сравнительное исследование РНК ВГЕ изолятов вируса из различных регионов мира установило существование как минимум четырех генотипов (1, 2, 3, 4). Основным местом репликации ВГЕ является гепатоцит.
Молекулярно-эпидемиологические исследования последних лет показали разнообразие циркулирующих вариантов ВГЕ у млекопитающих, птиц и рыб. Однако с точки зрения патологии человека интерес представляют только генотипы 1 и 2, которые имеют антропонозное происхождение и способны инфицировать только человека, и генотипы 3 и 4, имеющие зоонозное происхождение и способные инфицировать как человека, так и животных (преимущественно свиней).
Наиболее часто ГЕ регистрируется в , странах и Латинской Америки, т.е. в регионах с жарким климатом. Для этих территорий характерно возникновение вспышек инфекции, вызванных 1 и 2 генотипами ВГЕ, с вовлечением большого количества (до нескольких тысяч) заболевших. Причиной возникновения вспышек считают некачественное водоснабжение и антисанитарные условия жизни. Подтверждением активного эпидемического процесса ГЕ является высокая частота обнаружения антител к ВГЕ (23,8-28,7%) среди жителей этих регионов.
В отличие от регионов с жарким климатом, эндемичных по ГЕ, в странах с умеренным и холодным климатом вспышечная заболеваемость ГЕ не регистрируется, а частота обнаружения антител значительно ниже – не более 5-8%. Однако, в последние годы среди населения, проживающего в Европе, увеличилось количество зарегистрированных случаев ГЕ, не связанных с выездом в эндемичные регионы. Такие случаи заболевания получили специальное обозначение - автохтонный (гр. autochthn – местный, коренной) ГЕ. Сегодня в научной литературе представлены единичные клинические описания автохтонного ГЕ, вызванного 3 генотипом, в Германии, Дании, Франции, Нидерландах, США, России.
В Японии представлены данные о ГЕ, обусловленным ВГЕ 4 генотипа, приводящего к тяжелым последствиям.
Доказана зоонозная природа ВГЕ, описаны случаи заболевания людей ГЕ после употребления в пищу недостаточно термически обработанной печени или мяса, инфицированного ВГЕ. Это послужило важным доказательством существования возможности заражения человека ГЕ от животного.
Высказаны предположения о существовании хронических случаев ГЕ.
Однако, к настоящему времени исследования, посвященные клинико-эпидемиологической характеристике ГЕ в неэндемичных регионах, носят ограниченный характер, а представление о значимости ГЕ в патологии у лиц, проживающих на таких территориях, нуждаются в расширении и уточнении. При этом в Российской Федерации (РФ) такие исследования практически не проводились. Все это определило выбранную цель исследования.
Цель и задачи исследования
Цель настоящей работы - определить особенности эпидемического и инфекционного процесса, вызванного вирусом ГЕ, охарактеризовать клиническое течение данной инфекции в неэндемичных регионах Российской Федерации.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи.
1.Определить распространение ГЕ среди различных групп населения Российской Федерации по результатам обнаружения антител к ВГЕ.
2.Выявить возможность существования эндемичных регионов по ГЕ (анклавов), ранее считавшихся неэндемичными по этой инфекции.
3.Выявить случаи автохтонного ГЕ в Российской Федерации, а также описать его клинические проявления и исходы.
4.Определить возможность вспышечной заболеваемости ГЕ на неэндемичных территориях Российской Федерации.
5.Дать сравнительную характеристику ГЕ и ГА при вспышечной заболеваемости в неэндемичных регионах по этим инфекциям.
6.Проанализировать факторы риска инфицирования вирусом ГЕ у лиц пожилого возраста, проживающих в эндемичном по данной инфекции районе (на примере Сергиево-Посадского района Московской области).
7.Выявить особенности течения ГЕ у пациентов пожилого возраста. Установить наличие и описать фульминантные формы инфекции.
8.Определить место ГЕ в инфекционной патологии человека на территории Российской Федерации.
Научная новизна работы
-
Подтверждено широкое распространение ВГЕ на территории Российской Федерации, ранее относящейся к неэндемичной территории.
-
Установлен факт существования анклавов по ГЕ, то есть эндемичных территорий (Московская и Белгородская области), в неэндемичных регионах по этой инфекции.
-
Впервые представлены результаты случаев автохтонного ГЕ в Российской Федерации. Описано многообразие клинических проявлений и исходов ГЕ – от бессимптомных до фульминантных форм. Эти данные опровергают мнение о ГЕ, вызванном вирусом 3 генотипа, как о легком заболевании.
-
Впервые дано определение «Случая ГЕ», основанного на данных эпидемиологического анамнеза, учете клинико-биохимических, серологических, иммунологических и современных молекулярно-биологических методов.
-
Впервые проведен многофакторный анализ обнаружения анти-ВГЕ у пожилых людей, проживающих в Московской области. Установлены статистически значимые и незначимые факторы.
-
Впервые представлены данные о вспышке ГЕ на неэндемичной территории Российской Федерации, что опровергло мнение о возможной регистрации спорадической заболеваемости ГЕ в таких регионах. Высказано предположение о водном характере вспышки.
-
Впервые дана сравнительная характеристика клиники ГЕ и ГА, регистрируемых при вспышечной заболеваемости.
-
Дана характеристика автохтонного спорадического ГЕ, вызванного ВГЕ 3 генотипа. Среди заболевших преобладали мужчины пожилого возраста. Инфекция, вызванная ВГЕ 3 генотипа, протекала в виде средне-тяжелых и тяжелых форм и в 4-х случаях завершилась летальным исходом.
-
Проведен целенаправленный поиск возможных случаев внепеченочных проявлений ГЕ. Выявлен и описан случай острого ГЕ с клиническими неврологическими проявлениями.
Практическая значимость работы
-
Проведенные исследования большой когорты пациентов (n=147) с острым ГЕ установили наличие анклавов автохтонного ГЕ на территории, ранее относящейся к неэндемичному региону, что позволяет выделить его из многообразия других вирусных гепатитов и учитывать в структуре инфекционной заболеваемости в Российской Федерации.
-
Представленная характеристика клинических форм острого ГЕ, его внепеченочные проявления и исходы заболевания позволят практическим врачам своевременно выявлять ГЕ, проводить адекватное лечение и профилактические мероприятия.
-
Определение интенсивности вовлечения в эпидемический процесс ГЕ различных возрастных групп, особенно лиц старше 60 лет, относящихся к группе повышенного риска инфицирования ВГЕ, совершенствуют систему наблюдения и профилактики.
-
Установленные различия клиники гепатитов А и Е позволяют оптимизировать дифференциальную диагностику острых вирусных гепатитов, включая и гепатиты неясной этиологии.
-
Данное определение «Случая ГЕ» с учетом разработанных на основе новых иммуноферментных и молекулярных методов диагностики, позволяет учитывать заболеваемость ГЕ в официальной статистике.
-
На основе сформулированных основных клинических синдромов и определения степени их выраженности, разработаны научно-методические рекомендации по клинической диагностике, лечению, диспансерному наблюдению и профилактике ГЕ. Рекомендации легли в основу монографии «Вирусные гепатиты в схемах, таблицах и рисунках. Руководство по проблеме вирусных гепатитов для врачей-интернов и слушателей ФПДО». Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций для студентов медицинских вузов и в системе последипломного профессионального образования.
-
Полученные результаты составят теоретическую основу для дальнейшего целенаправленного исследования наиболее важных аспектов клиники, диагностики и лечения ГЕ.
-
Выявленные клинико-эпидемиологические особенности ГЕ послужили теоретическим обоснованием необходимости своевременной информированности населения о реальной опасности ГЕ и об организации профилактических мероприятий в отношении этой инфекции.
Внедрение в практику и учебно-педагогический процесс
Результаты проведенных исследований применяются в работе Федерального медико-биологического агентства в области вирусологии, эпидемиологии, диагностики и профилактики социально-значимых инфекций человека – гепатита Е и гепатита А, а также в Коммунальном заведении Львовского областного Совета «Львовская областная инфекционная клиническая больница». Материалы работы включены в педагогический процесс ГБО УДПО Российской медицинской академии последипломного образования г. Москвы, Российского университета дружбы народов, Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого на кафедрах инфекционных болезней, вирусологии и микробиологии в виде лекций, практических занятий.
Личное участие автора
Автором лично организована работа на всех этапах исследования: при формулировании цели и задач исследования; при разработке систематических подходов и организации обследования, личном участии при наблюдении и лечении больных ГЕ; при наборе и обработке статистического материала, анализе и интерпретации полученных данных, а также при подготовке материалов к публикациям и докладам на конференциях по теме диссертации. Полученные материалы проанализированы автором с помощью современных статистических методов и статистически значимы. Автором лично сделаны рисунки и таблицы, документально подтверждающие полученные результаты.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Установлено значение ГЕ для здравоохранения Российской Федерации, ранее считавшейся неэндемичной по этой инфекции. По клиническим и эпидемиологическим характеристикам выделены автохтонные (т.е. местные) и завозные случаи острого ГЕ.
2. Разработано определение «Случая острого ГЕ». "Подтвержденный случай ГЕ" - обнаружение РНК ВГЕ в фекалиях и/или в сыворотке крови, наличие анти-ВГЕ IgM и /или IgG в сочетании с клиническими и биохимическими проявлениями острой инфекции. "Вероятный случай острого ГЕ" - отсутствие РНК ВГЕ в фекалиях или сыворотке крови, наличие анти-ВГЕ IgM и /или IgG с увеличением титра антител в 4 и более раз в парных сыворотках крови (с интервалом 4-6 недель). При этом клинические проявления инфекции могут быть стертыми или отсутствовать.
3. Установлена интенсивная циркуляция ВГЕ на территории Российской Федерации. Выявлена высокая частота обнаружения анти-ВГЕ среди населения Свердловской, Ростовской, Московской области, Хабаровского края, Республик Тыва и Саха-Якутия в различных возрастных группах. Зарегистрировано повышение частоты обнаружения анти-ВГЕ при увеличении возраста обследованных лиц.
4. На территории Российской Федерации выявлен анклав по ГЕ – территория с повышенным уровнем распространения автохтонного ГЕ (Белгородская область). Для этого анклава характерно повышение заболеваемости ГЕ в осенне-зимний период, увеличение числа заболевших в старших возрастных группах населения, преобладание среди больных ГЕ мужчин, выявление ВГЕ 3-го генотипа.
5. ГЕ, как инфекция путешественников, в Российской Федерации регистрируется в виде спорадических и групповых завозных случаев ГЕ, вызванных ВГЕ 1-го генотипа. Однако, на территорию России возможна импортация ВГЕ 4-го генотипа из других регионов мира, в том числе из неэндемичных по ГЕ.
6. Выдвинута гипотеза о возможности возникновения вспышек ГЕ водного характера на неэндемичной территории на основании доказанных фактов о существовании вспышки острого ГЕ в неэндемичных регионах, вызванных ВГЕ 3-го генотипа (Владимирская область).
7. Клинические проявления у больных, вовлеченных во вспышку ГЕ, вызванной ВГЕ 3е генотипа на неэндемичной территории, не имеют существенных отличий от клиники ГЕ, описанной в эндемичных регионах мира.
8. Течение ГЕ и ГА у лиц, вовлеченных в групповую заболеваемость на территориях не эндемичных по этим инфекциям, имеет различия в степени выраженности отдельных клинических проявлений. Так, диспепсический синдром был более характерен для больных ГЕ, а у больных ГА по сравнению с ГЕ чаще регистрируется подъем температуры выше 38,0 С. У больных со среднетяжелым течением ГЕ более длительно (свыше 3-х недель) сохранялись повышенные показатели билирубина (3 нормы), в то время как активность сывороточных аминотрансфераз нормализовались к 20 дню от начала заболевания по сравнению с больными ГА.
9. Автохтонные случаи ГЕ на территории Российской Федерации характеризуются различной степенью выраженности клинических проявлений (легкие, средне-тяжелые и тяжелые формы, в том числе с летальным исходом), наличием желтушных и безжелтушных форм. Факторами риска развития фульминантных форм ГЕ являются: пожилой возраст, злоупотребление алкоголем, суперинфекция и наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены на VIII, IX, X научно-практических конференциях «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (2010 г., 2011 г., 2012 г.), «Актуальные вопросы гепатологии» (2011 г.), заседаниях Бюро отделения профилактической медицины в Российской академии медицинских наук (2010 г., 2013 г.), Первом конгрессе Евро-азиатского общества по инфекционным болезням (2010 г.), VII Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (2011 г.), IX и Х Российских конференциях с международным участием «Вирусные гепатиты – эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (2011 г., 2013 г.), 17 Российской Гастронеделе (2011 г.) в Москве, межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики вирусных гепатитов на современном этапе, стратегия и тактика борьбы в условиях гиперэндемичной заболеваемости в Республике Тыва» (2012 г.), 14 International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease (ISVHLD) в Шанхае (Китай, 2012г.), IV и VI Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (2012 г., 2014 г.), Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы вирусных гепатитов» в г. Саратове (2012 г.). Представлены постеры на Liver Week. Transforming science to clinical practice в Сингапуре (2013 г.)
Апробация диссертации состоялась 4 октября 2013 г. на межлабораторном совете Федерального государственного бюджетного учреждения «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова» Российской академии медицинских наук.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, из них: 16 – в российских рецензируемых научных журналах из перечня ведущих периодических изданий, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 321 странице текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 262 источника, из них: 28 – отечественных и 234 – иностранных. Диссертация иллюстрирована 62 таблицами, 35 рисунками, 3 приложениями, документирована 4 выписками из историй болезни.
Эпидемиологические особенности гепатита Е в странах, не относящихся к эндемичным по этой инфекции
На не эндемичных территориях (в промышленно развитых странах) регистрируют спорадическую заболеваемость. Большинство этих случаев (помимо завезенных с эндемичных территорий) являются автохтонными (местными) и связаны с 3 и 4 генотипом.
До конца ХХ века вспышечная заболеваемость ГЕ не регистрировалась, а все pедкие доказанные случаи заболевания ГЕ, отмеченные у жителей неэндемичных по этой инфекции pегионов, связывали с недавним пpебыванием заболевших в эндемичных по ГЕ pайонах или с их контактом с лицами, недавно пpиехавшими из таких pайонов.
Однако за последнее десятилетие число подтвеpжденных случаев заболевания ГЕ в промышленно развитых странах стало увеличиваться. Среди населения, проживающего в Европе, в том числе России, Северной Америке, Японии и странах Азиатско-Тихоокеанского региона (Тайвань, Гонконг, Австралия, Новая Зеландия) зарегистрированные случаи ГЕ, не были связанны с выездом в эндемичные регионы. Поэтому такие случаи признали местными или автохтонными.
С целью выяснения пpичин возникновения таких заболеваний, во многих стpанах было пpоведено сеpоэпидемиологические обследования здоpового населения, pезультаты котоpых показали, что у части жителей этих стpан удается выявить анти-ВГЕ. Частота их обнаружения была значительно ниже, чем в эндемичных странах, от 0,4% до 5,2% [15]. Так, частота выявления анти-ВГЕ сpеди здоpового населения в Англии и Фpанции составляет около 1%, в Италии и Испании, а также в США и Канаде -пpимеpно 2%, в Дании и Швеции - около 5% [58, 77]. В России - колеблется от pегиона к pегиону от 0,6 до 4% [19]. Кpоме того, в неэндемичных pегионах были выявлены отдельные гpуппы людей, у котоpых отмечалась более высокая частота обнаpужения анти-ВГЕ (гpуппы с высоким pиском). Это ВИЧ-инфициpованные лица, больные, получающие заместительную теpапию путем пpоведения пpогpаммного гемодиализа, потpебители инъекционных наpкотиков, больные гемофилией, медицинские работники и пожилые люди.
При изучении ГЕ было замечено, что существовуют страны, где регистрируется высокая частота выявления анти-ВГЕ, пpи этом в них отсутствует заболеваемость ГЕ. Высказано ряд предположений о том, что в неэндемичных и, в пеpвую очеpедь, pазвитых стpанах отсутствуют условия, необходимые для реализации фекально-орального механизма передачи ВГЕ [43]. В сеpедине 90-х годов было доказано, что в особых ситуациях ВГЕ может пеpедаваться и посpедством иных механизмов инфициpования и, в частности, тpансфузионным путем [169].
Вместе с тем, теоpетически допускалось существование внечеловеческих источников ВГЕ и, в том числе, сpеди домашних животных с которыми люди имеют тесный контакт. Но до начала 90-х годов ВГЕ-инфекция считалась антpопонозной, а потенциальная патогенность ВГЕ была пpовеpена лишь на нескольких видах пpиматов.
В 1990 году М.С.Балаян впеpвые высказал пpедположение о возможной межвидовой передачи ВГЕ и веpоятной пpинадлежности вызываемой им инфекции к числу зоонозов [44]. Спустя несколько лет несколькими исследователями из pазных стpан были опубликованы сообщения, подтвеpждающие зоонозную природу ГЕ. Так, ВГЕ и подобные ему виpусы и/или антитела к ним были обнаpужены не только у свиней и дpугих домашних (коpов, собак, кошек) и диких (кабанов, оленей, мелких гpызунов) животных, но и даже у птиц (оказалось, что у куp ВГЕ вызывает гепатомегалию) [118, 188, 210, 262].
Появились сообщения и о том, что даже в неэндемичных pегионах у лиц, контактирующих с животными по роду своей деятельности (работники свиноферм, ветеринары и дp.) часто выявляются анти-ВГЕ [99]. А в 2003 г в Японии впеpвые были описаны случаи заболевания людей ГЕ после пpиема в пищу сыpой печени оленя. Пpичем выделенная у них РHК ВГЕ оказалась идентичной виpусной РHК, изолиpованной из печени этого животного [235].
Всё это послужило доказательством существования возможности заражения ГЕ человека от животного. В последующем были неоднокpатно зарегистрированы аналогичные случаи ГЕ у людей, имевших связь с животными.
Эта факты послужили основанием для pазpаботки теории, котоpая представляла ВГЕ-инфекцию как зооноз, pезеpвуаpом возбудителя котоpого на теppитоpии неэндемических pегионов, являются животные, в пеpвую очеpедь, свиньи.
Повышенное внимание к свиньям, как наиболее важному pезеpвуаpу ВГЕ-инфекции обусловлен очень высокой степенью (поpядка 90%) гомологии РHК ВГЕ, выделенных у свиней и человека. Кpоме того, показано совпадение генотипов ВГЕ, выделенных у свиней и лиц, заболевших споpадическим ГЕ в неэндемичных pегионах. В большинстве случаев такие изоляты относятся к генотипу 3, в то вpемя как в эндемических по ГЕ pегионах это 1или 2 генотип.
Таким образом, следует отметить, что pаспpостpанение ГЕ в развитых стpанах значительно более шиpокое, чем пpедставляется в настоящее вpемя [77].
Это требует пеpеоценки эпидемиологической ситуации и, в зависимости от полученных pезультатов, опpеделения основных напpавлений пpофилактической pаботы.
Однако во многих стpанах pешение вопpоса об истинной интенсивности эпидемического пpоцесса затpудняется, в основном, из-за отсутствия в них специального исследования ВГЕ-инфекции по вопросам этиологии виpусных гепатитов, доли сеpопозитивных лиц сpеди здоpового населения pазличных возpастных гpупп и лиц из гpупп риска с потенциально "высокой сеpопозитивностью" в отношении ВГЕ.
Очевидно, что в таких стpанах официальная pегистpация случаев заболевания ГЕ не ведется и, соответственно, лабоpатоpные методы выявления этой инфекции в клинической пpактике систематически не используются. В такой ситуации случаи заболевания ГЕ остаются не выявленными и pегистpиpуются под диагнозами ГА или гепатит В (в случае, если у больных выявляется HBsAg).
Характеристика больных гепатитом Е и гепатитом А, вовлеченных в групповую (вспышечную) заболеваемость
Характеристика больных автохтонным ГЕ, вовлеченных вспышку в городе Ковров.
Характеристика города Коврова
Город Ковров находится на правом берегу реки Клязьмы, притоке Оки, в центре Европейской части России, в 250 км к северо-востоку от Москвы. Железнодорожные и шоссейные дороги связывают его с Москвой, Нижним Новгородом и другими крупными промышленными центрами страны. Ковров — административный центр Ковровского района Владимирской области. Современный Ковров — второй по величине город Владимирской области с населением 160 тысяч человек, крупный промышленный центр России, прежде всего в оборонной отрасли, машиностроении, металлообработке, текстильной и легкой промышленности, стройиндустрии. Источником централизованного водоснабжения жителей г. Коврова являются воды Клязменского-Ассельского горизонта, подаваемая потребителям из 73 артезианских скважин через 11 водоводов. Более половины водопроводных сетей города имеет изношенность 80% и более, а система канализационных сетей 39 %.
В городе и его пригородах отсутствуют свиноводческие хозяйства. Вместе с тем, в городе имеются две фермы, в которых проходят двухнедельный карантин животные перед забоем на мясокомбинате. Фекальные смывы собираются в отстойники и централизованно вывозятся коммерческой фирмой для утилизации.
Медицинская помощь осуществляется в Центральной городской больнице, Узловой больнице станции Ковров (Железнодорожная больница) и МУЗ Ковровскими городскими больницами № 1, 2, 3, 4. Суммарный коечный фонд составляет 969 коек.
С июля по август 2009 года в гастроэнтерологическое, хирургическое и инфекционное отделения больниц г. Коврова были госпитализированы 12 человек в возрасте от 31 до 81 года с диагнозами холецистит, желчнокаменная болезнь и гепатит неустановленной этиологии. Было проведено расследование этих случаев по исключению этиологической роли вирусов гепатитов А, В, С, цитомегаловируса и вируса Эпштейна-Барр. Были обследованы 5 мужчин и 7 женщин, средний возраст заболевших составил 67,3 ±14,4 лет. Сводные данные о больных представлены в таблице 2.3.1. Материал собирался на 9-36 день от начала заболевания, в среднем на 22,5±10,76 день. У данных пациентов мною был собран подробный эпидемиологический анамнез, сведения об истории жизни, прослежены течение и исход заболевания. Приложение анкеты 1. Характеристика больных ГА, вовлеченных во вспышку в г. Москве В отличие от ГЕ в Российской Федерации постоянно регистрируются вспышки ГА. С 25 декабря 2009 года по 15 марта 2010 года в Москве были зарегистрированы 828 случаев острого ГА. Результаты эпидемиологического анамнеза позволили органам Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве рассматривать эти случаи как единую вспышку. Заболевшие госпитализировались в различные инфекционные больницы города Москвы. Сыворотки крови 110 пациентов, поступивших в январе 2010г. в Инфекционную клиническую больницу №3 города Москвы, были исследованы лабораторией вирусных гепатитов нашего института на наличие маркеров инфицирования вирусами гепатитов А, В, С, Е, а также вирусами Эбштейна-Барр и ЦМВ. Проводили исследования РНК ВГА методом ОТ-ПЦР. Средний возраст поступивших в стационар составил 34,6 лет (от 17 до 56 лет).
Ведущим фактором передачи ВГА явилось употребление в пищу сАЛТов, централизовано изготовленных для реализации в отделе кулинарии в одной из крупных сетей гастрономов города Москвы. У 5 обследованных в сыворотке крови обнаружены IgM анти-ВГА и РНК ВГА. По официальному заключению органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, на предприятии по производству салатов обнаружена скважина для забора воды, сделанная без необходимого разрешения. Вода из этой скважины использовалась в цехе готовой продукции. Исследования такой воды на наличие РНК ВГА подтвердило присутствие в ней вируса. Полученные результаты указывают на присутствие вариантов ВГА, идентичных изолятам вируса, выделенных от заболевших сотрудников предприятия пищевой промышленности и пациентов инфекционных больниц города Москвы, вовлеченных во вспышку. В настоящее время, улучшение условий жизни и санитарно-гигиенического режима привели к росту популяции людей, не имеющих иммунитета к ВГА. Возрос риск возникновения вспышек ГА, с лицами старшего возраста, у которых заболевание чаще протекает в более тяжелой форме, чем у лиц молодого возраста. При ГЕ отмечены схожие проявления инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом, чаще всего у реципиентов органов, получающих иммуносупрессивную терапию.
Учитывая, что во вспышку ГЕ в Коврове были вовлечены люди в возрасте старше 60 лет, в рамках настоящей работы было проведен сравнительный анализ клиники ГЕ и ГА у больных старшей возрастной группы при вспышечной заболеваемости на неэндемичной территории - во Владимирской и Московской областях. Для этого были сформированы 2 группы больных с острым ГА. В одну группу были включены 22 пациента (9 мужчин и 13 женщин, средний возраст – 62,5 года), госпитализированных в инфекционную клиническую больницу № 1 г. Москвы в период с 2000 по 2010 г. Диагноз ГА был подтвержден обнаружением IgM ВГА методом ИФА. Анализ данных проводился ретроспективно. В другую группу вошли 26 больных ГА (11 мужчин и 15 женщин, средний возраст – 48,5 лет) вовлеченных в вспышку ГА в г. Москве и Московской области в 2010 году. Таким образом, с острым ГА были исследованы 48 больных.
Характеристика больных завозным ГЕ, вовлеченных в групповую заболеваемость В период с декабря по январь 2011-2012гг в клиническую инфекционную больницу им. С.П. Боткина города Санкт-Петербурга с острым гепатитом были госпитализированы трое мужчин (21, 24 и 31 лет). Они прибыли на учебу из Индии (г. Мумбай) в составе группы более 200 человек. Были проанализированы истории болезни всех пациентов. Лабораторным подтверждением клинического диагноза «острый ГЕ» служило обнаружение в сыворотке крови больных специфических маркеров инфицирования ВГЕ - анти-ВГЕ классов М и G. Эпидемиологическое расследование групповой заболеваемости ГЕ, клиническое и лабораторное обследование лиц, контактировавших с заболевшими (обнаружение анти-ВГЕ классов М и G), позволило у 10 из них заподозрить ГЕ в периоде ранней реконвалесценции. Таким образом, группа из Мумбая длительное время находилась в очаге инфекции и в г. Санкт-Петербург прибыли лица, имеющие ГЕ на разных этапах инфекционного процесса.
Определение частоты обнаружения антител (IgM и IgG) к вирусу гепатита Е в различных группах населения в Московской области
Определение частоты обнаружения антител (IgM и IgG) к вирусу гепатита Е среди условно-здорового населения Московской области
Учитывая схожесть механизма и путей передачи ГЕ с ГА, для углубленного изучения факторов влияющих на тяжесть заболевания, в Московской области было проведено углубленное изучение соотношения частоты выявления анти-ВГЕ и анти-ВГА, в зависимости от пола, возраста, места проживания и характера потребления воды.
В таблице 3.2.1. представлены результаты обнаружения анти-ВГЕ и анти-ВГА среди условно-здорового населения в Московской области.
Из таблицы видно, характер распространения ВГЕ в зависимости от возраста, подобен закономерностям, выявленным при обследовании 6 регионов и по Российской Федерации в целом.
При определении антител к ВГА получены следующие результаты. Суммарный процент выявления анти-ВГА IgG составил 40,1%. Во всех возрастных группах частота определения анти-ВГА IgG была значительно выше, чем при обнаружении анти-ВГЕ IgG. Например, в группах до года, 20-29 лет, 60 и старше, эти показатели составили 24,7% против 7,2%, 36,5% против 2,9% и 96,6% против 28,2% соответственно. С увеличением возраста происходит постепенное нарастание уровня антител к ВГА и ВГЕ. Причем, при ГА антитела обнаруживают чаще. В таблице 3.2.2. представлены результаты выявления анти-ВГЕ и анти-ВГА среди населения Московской области в зависимости от пола, места проживания (город, село) и источника водоснабжения. Из таблицы видно, что частота обнаружения анти-ВГЕ среди женщин и мужчин была близка между собой и составила 6,5% и 8,2% соответственно (р0,05). При определении анти-ВГА так же не было отмечено значительных отличий в зависимости от пола обследованных. Однако, частота регистрации позитивных результатов обнаружения анти-ВГА значительно выше (37,5% и 41,9%; р0,05 соответственно). Среди жителей города уровень анти-ВГЕ – 7,7%, а жителей села – 5,1%. Для ГА эти показатели составили 39,9% и 38,8%. Анализ частоты выявления анти-ВГЕ в зависимости от типа источников водоснабжения (централизованное и нецентрализованное) установил несколько более высокий процент обнаружения анти-ВГЕ и анти-ВГА среди лиц, использующих альтернативные источники (колодцы, открытые и иные источники). Эти показатели для анти-ВГЕ соответственно составили 7,2% и 10,5%, а для анти-ВГА – 39,4% и 46,1%.
Для более углубленного анализа определения факторов риска наличия анти-ВГЕ, проведено расширенное, строго контролируемое исследование среди жителей Сергиев-Посадского района Московской области, которое включало тестирование образцов сывороток крови пациентов, поступавших в соматические отделения районной больницы. Обследовано 655 пациентов отделений неврологии, терапии, травматологии, хирургии, офтальмологии, урологии, пульмонологии, а так же обратившиеся в поликлинику (см. таблицу 3.2.3.). Учитывая, более высокий уровень обнаружения анти-ВГЕ в старших возрастных категориях и для решения последующих задач исследования, тестирование анти-ВГЕ осуществляли среди лиц старших возрастных групп. Средний возраст пациентов составил 73,3±11,4 лет.
Наибольшая частота обнаружения анти-ВГЕ отмечена среди пациентов хирургического и неврологического отделений (21,9% и 16,9%). В терапевтическом, травматологическом и других отделениях (группа составлена из больных, проходящих лечение в офтальмологическом, урологическом, гинекологическом и пульмонологическом отделениях) этот показатель составил 13,7%, 11,0%, 13,6% соответственно. Суммарное обнаружение анти-ВГЕ среди пациентов многопрофильного стационара составила 16,0%. Это позволило приступить к решению задачи по определению факторов риска выявления антител к ВГЕ.
Клиническое течение завозных случаев ГЕ при групповой заболеваемости в Санкт-Петербурге
Ранее считали, что на неэндемичных по ГЕ территориях мира, при отсутствии собственных источников ВГЕ, регистрируемая спорадическая заболеваемость поддерживается за счет завозных случаев. Сегодня проблема ГЕ является одним из разделов туристической медицины. Учитывая это, нами выявлены случаи острого ГЕ, зарегистрированные на территории России среди лиц, прибывших из эндемичных регионов. Причем эти случаи регистрировались в виде спорадической и групповой заболеваемости.
Зимой 2011-2012 г. г. в Санкт-Петербург на учебу из Индии (г. Мумбай) прибыли 200 человек. Трое из них в возрасте 21, 24 и 31 лет на 10, 11 и 21 день от момента прибытия в Россию поступили в клиническую инфекционной больницу им. СП. Боткина с подозрением на острый гепатит.
У этих больных диагностирован острый ГЕ, желтушная форма средней тяжести. Больные жаловались на слабость, тошноту, желтуху кожи и склер. У одного пациента был зафиксирован подъем температуры до 39 С. Длительность инкубационного и преджелтушного периода определить не представилось возможным. На момент госпитализации у всех больных пальпировалась печень (от 0,5 см до 1,5 см.).
Заболевание протекало в форме средней тяжести. Цитолитический синдром проявлялся повышением активности АЛТ и АСТ, что отмечалось у всех пациентов. Уровень АЛТ поднимался от 1517 до 3869 Е/л, АСТ - от 1023 до 1775 Е/л. Гипербилирубинемия регистрировалась до уровня 206 мкмоль/л. Холестатический синдром характеризовался повышением в крови ГГТ от 48 до 110 Е/л. Нарушение белковой функции печени не отмечено: цифры общего белка, белковых фракций, протромбинового индекса находились в пределах допустимых норм. Хотя коагуляционная тимоловая проба была несколько повышена в начале заболевания в среднем от 9,9 до 18,1ед. Значительные изменения щелочной фосфатазы, гемограммы не выявлены.
Лабораторным подтверждением клинического диагноза «острый ГЕ» служило обнаружение в сыворотке крови больных специфических маркеров инфицирования ВГЕ - анти-ВГЕ классов М и G. Выявить РНК ВГЕ не удалось, что вероятней всего, было связанно с доступностью образцов на это исследование лишь в период их реконвавлисценции.
Эпидемиологическое расследование групповой заболеваемости ГЕ и активное клиническое и лабораторное обследование лиц, контактировавших с заболевшими (обнаружение анти-ВГЕ классов М и G) позволило у 10 из них заподозрить ГЕ в периоде ранней реконвалесценции.
В настоящее время в Российской Федерации резко увеличилось количество людей, выезжающих на отдых в другие страны. Причем, многие из них посещают государства эндемичные по многим инфекциям, в том числе и ГЕ. В работе представлено клиническое, эпидемиологическое и вирусологическое описание первого случая завоза ВГЕ четвертого генотипа в Россию.
Клинический пример больного «F».
Заболел 25.08.2012г., когда почувствовал тошноту, плохой аппетит, зуд кожи. Рвоту, озноб, боли в животе – отрицает. Слабость почувствовал однократно, после физической нагрузки (играл в теннис). Отмечал два эпизода жидкого стула, без примесей. Температуру тела не измерял, т.к. не было ощущения подъема температуры.
28.08.2012 заметил насыщенный цвет мочи и осветленный стул.
03.09.2012 обратился к врачу. После осмотра, врач заметил иктеричность склер, кожу цвета загара с желтоватым оттенком. Был заподозрен вирусный гепатит. Больной был обследован. Клинико-биохимические результаты представлены в таблицах 5.3.1 и № 5.3.2 Таблица 5.3.1 Биохимические показатели крови пациента F
Методом ИФА сыворотка крови больного F. исследована на маркеры гепатитов А, В, С и Е. Результаты представлены в таблице 5.3.3.
Из эпидемиологического анамнеза известно, что больной F., 23 лет, живет и работает в Москве. По профессии бизнесмен.
Перед заболеванием, с июня по август 2012г периодически жил на Корсике (по 10-14 дней в месяц), где семья снимала дом на лето у берега моря. Ел разнообразную пищу, в том числе дегустировал мясные продукты (сырокопченые и кровяные колбасы) в разных деревенских частных лавках. Питался не только домашней пищей, но и в мелких ресторанах, ел плохо прожаренную говядину, морепродукты, в том числе суши и роллы. Воду пил, в основном, купленную в бутылках. Молоко употреблял пакетированное.
До июня 2012г. из Москвы в течение года не выезжал.
Операции, донорство, парентеральные манипуляции - отрицает, стоматолога не посещал более 6 месяцев. Контакта с лихорадящими, желтушными больными не было. В семье все здоровы.
Перенесенные заболевания – 10 лет назад госпитализирован вместе с семьей в Турции по поводу отравления. Диагноз не помнит. Мононуклеоз в 2010 году.
Гепатитом, туберкулезом не болел.
Подтверждение этиологической роли ВГЕ в возникновении острого гепатита у пациента F. служит обнаружение РНК ВГЕ. Филогенетический анализ последовательности изолята ВГЕ показал его принадлежность к 4 генотипу. Сравнительный анализ нуклеотидной последовательности участка ORF2 (300 нт) ВГЕ, выделенного от пациента F, с последовательностями, депонированными в базе данных NCBI, показал наибольшее сходство данного изолята с вариантами ВГЕ генотипа 4, выделенными во Франции в 2009-2011 гг. от пациентов с автохтонным гепатитом Е (рисунок № 5.3.1). Степень сходства с последовательностью ВГЕ генотипа 4, выделенной от пациента с автохтонным гепатитом Е на востоке Франции в 2009г. составила 98%, а с последовательностями ВГЕ того же генотипа, выделенными на юго-востоке Франции в 2011г. от 5 пациентов с автохтонным гепатитом Е составила 98% - 99%. Все эти последовательности относятся с субгенотипу 4b. Полученные результаты свидетельствую о том, что инфекция у пациента F была вызвана тем же штаммом, что и случаи автохтонного гепатита Е, ассоциированного с 4 генотипом вируса во Франции.
Наиболее близкими к данному штамму ВГЕ вариантами вируса 4 генотипа оказались последовательности, выделенные на юго-западе Китая от макак-резус (Macaca mullata), степень сходства составила 94,2% - 94,5%, а также последовательности, выделенные в том же регионе от людей со спорадическим гепатитом Е и от свиней (степень сходства 94,2% и 94,6% -94,9%, соответственно).
Исходя из этого, проведено секвенирование фрагмента РНК ВГЕ ORF1. Результаты филогенетического анализа фрагмента РНК ВГЕ ORF1 пациента F с аналогичными фрагментами других изолятов ВГЕ из Генбанка, представлены на рисунке 5.3.2.
