Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита А в Российской Федерации и зарубежных странах 12
1.2. Современные представления о этиологии, патогенезе и клинике вирусного гепатита А 28
1.3. Фармакокинетика и фармакодинамика пирогенала 41
Глава II. Объект и методы исследования 46
II. 1. Объект исследования 46
II.2. Лабораторное обследование 48
II.З. Серологические методы диагностики 49
II.4. Эпидемиологические методы исследования 50
II.5. Статистические методы 51
Глава III. Общая эпидемиологическая характеристика заболеваемости военнослужащих вирусным гепатитом А 52
Глава IV. Общая клиническая характеристика исследованных больных вирусным гепатитом А, находившихся под наблюдением 64
IV. 1. Динамика симптомов и лабораторных показателей у больных первой группы, получивших базисную, инфузионную терапию и пирогенал 73
IV.2. Динамика симптомов и лабораторных показателей у больных второй группы, получивших базисную и инфузионную терапию 79
Глава V. Обсуждение результатов исследований 83
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита А в Российской Федерации и зарубежных странах
- Серологические методы диагностики
- Общая эпидемиологическая характеристика заболеваемости военнослужащих вирусным гепатитом А
- Динамика симптомов и лабораторных показателей у больных первой группы, получивших базисную, инфузионную терапию и пирогенал
- Обсуждение результатов исследований
Введение к работе
з
Актуальность проблемы. Одной из самых сложных проблем инфекционных болезней традиционно остаются острые вирусные гепатиты. Они характеризуются стабильно высоким уровнем заболеваемости и повсеместным распространением (Лобзин Ю.В. и соавт., 2002 ), при этом не усматривается тенденция к их снижению (Огарков П.И. и соавт., 1996). Острыми вирусными гепатитами ежегодно заболевают десятки миллионов людей, а экономические потери, наносимые обществу, измеряются миллиардами долларов (Шаханина И.Л., 1999).
В этиологической структуре острых вирусных гепатитов в Российской Федерации в последние годы доля ВГА остается высокой и составляет от 30% до 50% (Шахгильдян И.В., 2002). Уровень заболеваемости, за последние годы, регистрируется в пределах от 0,4 до 0,8%о.
Уровень заболеваемости ВГА военнослужащих ВС РФ колеблется от 3,0 до 8,0%о (Лобзин Ю.В., 2002; Белов А.Б., Огарков П.И., 2002). Отмечая социально-экономическую и военно-эпидемиологическую значимость ВГА, следует подчеркнуть, что по расчетным данным (показатель неэффективности использования личного состава) с 1999 по 2002 гг. в ВС РФ ежедневно в течении года не участвовали в боевой подготовке по причине заболевания ВГА около 300-700 военнослужащих (Мельниченко П.И. и соавт., 2002). Во время вооруженных конфликтов и локальных войн значение острых вирусных гепатитов резко возрастает. Удельный вес числа больных ВГА военнослужащих Федеральных войск в ЧР выше аналогичных показателей других регионов. Около 50% всех случаев заболеваний ВГА в ВС РФ приходится надолго ОГВ в Северо-Кавказском регионе (Мельниченко П.И. и соавт., 2002).
В доступной литературе недостаточно данных по клинике и лечению ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий.
В последние годы в лечении больных ВГА с учетом тяжести инфекционного процесса рекомендуется применять в качестве этиотропных препаратов рекомбинантные интерфероны. Высокая С'|УЦШ^'|ЛftSdMWbffi^Iих ши~
рокого применения. Используют индукторы интерферона, биологические стимуляторы и другие препараты. Применению отечественного биологического стимулятора пирогенала в комплексном лечении вирусных гепатитов посвящено ряд работ (Богуцкий М.И., 1978; Зейгермахер Г.А., 1980), однако большинство авторов при его назначении не дифференцировали гепатиты, применяли у детей и взрослых при долечивании заболевания, при затяжном варианте, при тяжелой степени острого вирусного гепатита. Всё вышеизложенное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования. Оптимизация системы комплекса профилактических и лечебных мероприятий в отношении ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий.
Задачи исследования. 1 .Характеризовать санитарно-эпидемиологическую обстановку по ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий. 2.Выявить факторы риска, определяющие заболеваемость ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий.
3.Выделить клинические особенности ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий.
4. Оценить эффективность применения биостимулятора пирогенала в терапии ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий.
Научная новизна. Впервые в условиях боевых действий проведена оценка эпидемиологической ситуации, вариантов течения ВГА в остром периоде болезни у военнослужащих на фоне применения биостимулятора пирогенала и без него.
Практическая значимость работы. Показана целесообразность включения пирогенала в комплекс средств патогенетической терапии военнослужащих, заболевших ВГА в условиях боевых действий и необходимость проведения вакцинации.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. В условиях боевых действий формируется комплекс факторов, определяющих повышенную заболеваемость военнослужащих ВГА: дефекты во-
доснабжения и размещения, отсутствие условий,для соблюдения правил личной гигиены, высокая и длительная физическая нагрузка, стрессовые состояния. Ведущим фактором в распространении возбудителя является водный. Заболеваемости ВГА свойственны осенне-зимняя сезонность, формирование множественных очагов, обусловленных действием общего фактора. Особенность эпидемического процесса - одномоментное заражение возбудителями острых кишечных инфекций и ВГА с дальнейшим поэтапным возникновением манифестных форм заболеваний острых кишечных инфекций и ВГА у одних и тех же лиц.
ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий характеризуется преобладанием до 80% больных со среднетяжелой формой болезни, вследствие снижения неспецифической резистентности организма под воздействием переутомления, стрессовых ситуаций; условий высокогорья, удлинения сроков начала лечения из-за поздней, по объективным причинам, эвакуации больных.
Система профилактических и противоэпидемических мероприятий в частях и подразделениях, участвующих в боевых действиях, должна предусматривать устранение ведущего фактора, определяющего заболеваемость ВГА военнослужащих. Эти мероприятия должны сводиться к организации безопасного водопользования, повышению требовательности командиров к соблюдению правил личной гигиены подчинёнными, обязательная сплошная вакцинопрофилактика военнослужащих в условиях боевых действий.
Включение препарата пирогенала в комплекс средств патогенетической терапии больных ВГА сокращает продолжительность симптомов болезни, длительность пребывания в стационаре и восстановление боеспособности военнослужащих.
Апробация работы. Основные положения работы были представлены на:
- седьмой научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы
современной медицины» (г.Новосибирск, 1997 г.);
научно-практических конференциях Томского военно-медицинского института «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров» (г. Томск, 2003 г., 2004 г.);
VI Российском съезде врачей-инфекционистов (г.Санкт-Петербург, 2003 г.).
В завершенном виде диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии ««Клиническая гастроэнтерология, инфекционные болезни и паразитология» Сибирского государственного медицинского университета 10 марта 2004 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав, содержащих описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (240 источников, в том числе 40 иностранных). Работа иллюстрирована 17 рисунками, 12 таблицами и 2 выписками из историй болезни.
Под наблюдением находилось 194 военнослужащих, больных ВГА, в возрасте от 18 до 26 лет, госпитализированных во Владикавказский военный госпиталь (начальник госпиталя полковник медицинской службы А.Н. Ершов), который относился к первому эшелону специализированной медицинской помощи (Девяткин А.Е., 2003).
Клиническое обследование больных в динамике выполнялось в инфекционном отделении (начальник отделения подполковник медицинской службы С.С. Кануков) Владикавказского военного госпиталя, лабораторное обследование в лабораториях (клинической, биохимической, бактериологической) указанного госпиталя. Диагноз ВГА устанавливали по клинико-эпидемиологическим данным в соответствии с классификацией, учитывающей нозологическую форму (вирусный гепатит А), клиническую форму (желтушная, безжелтушная, инаппарантная), степень тяжести (легкая, средняя,
тяжелая) и характер течения (острое циклическое, острое затяжное, хроническое). Важная роль принадлежала эпидемиологическому анализу. Использовались эпидемиологические методы исследования: описательно-оценочные - учётные и отчётные материалы представленные в публикациях главных специалистов и работы лечебного учреждения, а так же результаты выборочных исследований; аналитические - оценивались факторы риска, порождающие высокую заболеваемость ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий и определялись направления профилактики в соотвествии с территорией, группой, временем и факторами риска; экспериментальные -применялось рандомизированное контролируемое исследование, когда проводилось искусственное вмешательство в естественный ход эпидемического процесса и формирование равноценных групп наблюдения, различающихся только по использованию в лечении пирогенала. Сравнивались показатели трудопотерь в выделенных группах, что приводило к сокращению числа источника инфекции. Прогноз заболеваемости рассчитывался методом прямолинейного выравнивания динамического ряда (метод наименьших квадратов). Эпидемиологическими критериями установления диагноза являлись: эпидемический сезон повышения заболеваемости ВГА, недостатки в организация водоснабжения и питания военнослужащих, неудовлетворительное обустройство мест дислокации частей и подразделений на территории ЧР, при сохранении основной роли воды как ведущего фактора передачи возбудителя. Диагноз ВГА у 73 (37,6%) больных был верифицирован на основании высоких значений титра антител IgM к ВГА в сыворотке крови, у остальных больных диагноз ВГА обосновывался наличием одного итого же фактора передачи - воды и результатов клинических и лабораторных наблюдений (общий анализ крови и мочи, показатели билирубина, активность ферментов и другие). Все больные наблюдались в динамике до выписки из госпиталя. Клиническое наблюдение проводилось ежедневным осмотром больных. Лабораторное исследование включало общий анализ крови, мочи, определение активности АлАТ, АсАТ, тимоловой пробы, билирубина и его фракций, ще-
лочной фосфотазы, протромбинового индекса в крови при поступлении, перед выпиской и при необходимости в динамике болезни.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на компьютере с использованием прикладных статистических программ Excel 7,0 и Statistika 5,5.
Эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита А в Российской Федерации и зарубежных странах
Государственная значимость вирусных гепатитов подчеркнута в решении специальной Коллегии Минздрава России (21.03.2001 г.), посвященной этой проблеме. В нем говорится, что заболеваемость вирусными гепатитами трансформировалась из медицинской проблемы в социальную и представляет реальную угрозу для национальной безопасности страны.
Многочисленными исследованиями показано, что вирусные гепатиты широко распространены в мире и в структуре инфекционных и неинфекционных заболеваний человека занимают значительное место [144]. Ежегодно этими инфекциями заболевают десятки миллионов людей, а экономический ущерб, наносимый обществу, измеряется миллиардами долларов [111, 141, 187]. В структуре суммарного экономического ущерба от инфекционных болезней (без гриппа и ОРВИ) доля потерь в связи с заболеваемостью ВГА всегда наибольшая и превышает 20,0% [187].
ВГА как инфекция встречается повсеместно, поражает людей всех возрастов и занимает ведущее положение среди других вирусных гепатитов [50, 58,71,76,199].
ВГА характеризуется неравномерным распределением по континентам и странам, а также в пределах одной страны. Уровень заболеваемости варьирует очень широко: от единичных случаев в год в странах умеренного климата с высоким социально-гигиеническим уровнем жизни до тысяч на 100 000 жителей в год в развивающихся странах субтропического пояса. В настоящее время в мире можно условно выделить регионы с высокой, средней и низкой интенсивностью циркуляции вируса ГА. К первым относятся развивающиеся страны Азии и Африки, где показатели заболеваемости достигают 500-700 на 100 000 жителей. Ко вторым относятся страны Южной и Восточной Европы. Например, в Югославии заболеваемость составляет 200-260 на 100 000 жите 13 лей. Низкая интенсивность циркуляции вируса ГА характерна для Скандинавии, Центральной Европы и Северной Америки, в частности - для США. Очень низка заболеваемость в Швеции и Дании, где она равняется 2-5 на 100 000 жителей. Наличие регионов с высокой, средней и низкой интенсивностью циркуляции вируса ГА характерно и для нашей страны [125].
В целом по СНГ за последние годы заболеваемость ВГА держится на уровне 100-250 на 100 000 жителей с колебаниями от нескольких десятков в Европейской части до 1000 и выше в Среднеазиатском регионе [43, ПО, 113, 199].
Характерные особенности эпидемиологии ВГА в Российской Федерации - умеренная эндемичность с относительно высоким и возрастающим в последние годы уровнем заболеваемости, преимущественное поражение мужчин в возрасте 18-25 лет; наличие условий, способствующих распространению возбудителя (неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние многих населенных пунктов, употребление загрязненных вирусом гепатита А воды и продуктов питания, низкий уровень гигиенического воспитания и санитарной культуры населения) [58, 71, 73, 100, 110, 123, 126, 187].
Серологические методы диагностики
Серологические методы диагностики. Антиген вируса ГА в материале от больных обнаруживали методом ИФА. Для выявления антигена использовались специфические антитела, меченные ферментами (пероксидаза и др.). Образовавшийся комплекс антиген -антитело изменяет окраску субстрата, который определяется количественно на спектрофотометре. Это соответствует количеству антигена вируса ГА в исследуемой пробе. Для диагностики гепатита А использовалась реакция на антитела к вирусу (анти-HAV), относящихся к классу IgM и к IgG. Их также определяли с помощью ИФА. Максимальные титры IgM выявляются уже в первые дни желтушного периода. В стадии реконвалесценции обнаруживали антитела, относящиеся к классу IgG, которые сохраняются десятилетиями;
Для выявления ВГВ в сыворотке крови определяли HBsAg, по необходимости - IgM к вирусу гепатита В. Диагноз гепатита С исключался в случае отсутствия специфических IgM к соответствующим антигенам вирусов С.
ИАЭпидемиологические методы исследования. 1.Описательно-оценочные методы. Использовались учётные и отчётные материалы, представленные в публикациях главных специалистов и работы лечебного учреждения, а так же результаты выборочных исследований. Оценивалась проблема на основе анализа структуры заболеваемости ВГА по показателям заболеваемости, трудопотерь, тенденций, экономического ущерба. Анализировались особенности распределения заболеваемости ВГА по территории, среди конкретного воинского коллектива, в многолетней и годовой динамике.
2.Аналитические методы. Оценивались факторы риска, порождающие высокую заболеваемость ВГА у военнослужащих в условиях боевых действий. Определялись направления профилактики в соотвествии с территорией, группой, временем и факторами риска.
3.Экспериментальные методы. Использовалось рандомизированное контролируемое исследование, когда проводилось искусственное вмешательство в естественный ход эпидемического процесса и формирование равноценных групп наблюдения, различающихся только по использованию в лечении пирогенала. Сравнивались показатели трудопотерь в выделенных группах, что приводило к сокращению числа источника инфекции.
Прогноз заболеваемости рассчитывался методом прямолинейного выравнивания динамического ряда (метод наименьших квадратов).
Общая эпидемиологическая характеристика заболеваемости военнослужащих вирусным гепатитом А
Начало сезонного подъема заболеваемости ВГА приходилось на сентябрь месяц 1996 г. Наибольшее количество поступивших больных отмечалось (рис. 4) в осенне-зимний сезон (с октября по февраль).
В этиологической структуре ВГ, поступивших на лечение больных, преобладал ВГА, достигающий 99,0% (рис. 5).
Подавляющее большинство больных прибыли в район боевых действий из Уральского (25,5%), Центрального (16,3%), Северо-Кавказского (17,2%) и Поволжского (13,0%) регионов. По данным П.И. Мельниченко (2003) эпидемиологическая ситуация по ВГА в Приволжско-Уральском и Северо-Кавказском военных округах была и остается неблагополучной. Таким образом, более половины заболевших военнослужащих (55,7%) были из указанных округов (рис.6).
Условия жизни больных военнослужащих по призыву и по контракту оценивались как неудовлетворительные - размещение в палатках, в автомобилях и в бронетехнике.
Доля военнослужащих по контракту в подразделениях, участвующих в боевых действиях, примерно соответствует структуре больных ВГА. Длительность военной службы до болезни у военнослужащих по призыву составляла до 6 месяцев у 21,6%, до 12 месяцев у 58,8%о, до 18 месяцев у 12,9%о и до 24 месяцев у 6,7%; у военнослужащих по контракту до 12 месяцев у 16,6%о, до 24 месяцев у 16,6% , до 3 лет у 27,8%о, до 4 лет у 33,3%о и до 6 лет у 5,7%о. Преобладание больных военнослужащих по призыву (рис. 8), прослуживших от 6 до 12 месяцев, возможно, объясняется преобладанием этой категории среди участников боевых действий. Воинская специальность не оказывала существенного влияния на риск заражения ВГА. Однако 18,1% из числа больных могли инфицироваться во время служебных командировок и выездов на одни сутки и более за пределы места дислокации, но в границах ЧР. Заразились, не покидая пункты дислокации, 81,9%о военнослужащих.
Динамика симптомов и лабораторных показателей у больных первой группы, получивших базисную, инфузионную терапию и пирогенал
Под наблюдением находилось 74 больных, из них в возрасте от 18 до 20 лет было 94,6% военнослужащих (табл. 7). Средний возраст больных 19,1 ± 0,23 лет. У всех была среднетяжелая форма ВГА.
В период разгара заболевания после появления желтушного окрашивания склер и кожи общее самочувствие больных улучшалось, но по прежнему оценивалось как средней степени тяжести. Больных реже беспокоили першение в горле, затруднение при глотании, повышение температуры тела, головная боль. Преобладали жалобы на потерю аппетита, утомляемость, тошноту, однократную рвоту, боли в эпигастральной области, тяжесть в правом подреберье. Интенсивность желтушного окрашивания кожи и слизистых нарастала. Частота пульса составила 54 ± 0,6 ударов в одну минуту, артериальное давление - 114 ± 0,5 / 75 ±0,6 мм.рт.ст. Первый тон сердца на верхушке у 52 (70,2%) больных был ослаблен. Имелось скудное серозное отделяемое из носа у 15 (20,3%) больных. При объективном обследовании у 68 (91,9%) больных патологии со стороны дыхательной системы выявлено не было. Только у 6 (8,1% ) при аускультации в нижних отделах легких определялось жесткое дыхание. ЧДД - 16 ± 0,5 в одну минуту. При пальпации живота отмечалась умеренная болезненность в правом подреберье. Печень выступала из-под края реберной дуги на Зсм по передней подмышечной, среднеключичной и окологрудинной линиям. Она имела гладкую поверхность, несколько уплотненную консистенцию. Положительный симптом Ортнера выявлялся у всех больных. Край селезенки пальпировался у 24 (32,4%) больных. Моча была концентрированной, темной - «цвета пива». Кал обесцвечивался, приобретал глинистую окраску у 68 (91,9%) больных.
Общий анализ крови у 44 (59,4%) больных в желтушном периоде показал лейкопению (количество лейкоцитов 5,18 ± 0,03 х 109/л), нормальное число клеток белой крови у 29 (39,3%) больных и лишь у 1 (1,3%) больного лейкоцитоз (выше 8,0x109/л) с сопутствующим заболеванием верхних дыхательных путей. У 41 (55,4%) больных в желтушном периоде устанавливался лимфоцитоз (44,4 ± 0,03%). Количество палочкоядерных нейтрофилов составило 6,31 ± 0,12%, сегментоядерных - 54,3 ± 0,1%. Количество моноцитов было в пределах нормы 5,73 ± 0,15%. Скорость оседания эритроцитов была замедлена - 3,0 ± 0,58 мм/час. Показатели красной крови на протяжении желтушного периода существенно не менялись (количество гемоглобина — 130,0 ± 0,9 г/л, эритроцитов - 4,0 ± 0,06х 10 /л). Таким образом, в желтушном периоде у больных данной группы в периферической крови чаще определялась относительная лейкопения и лимфоцитоз.
Уровень общего билирубина в сыворотке крови равнялся 124,0 ± 0,8 мкмоль/л, прямого 81,2 ± 0,6 мкмоль/л; непрямого 38,3 ± 1,5 мкмоль/л. При исследовании ферментов устанавливалось закономерное повышение активности аланинаминотрансферазы 3,72 ± 0,09 ммоль/(чл), а содержание аспар-татаминотрансферазы составляла 0,98 ± 0,05 ммоль/(чл). Активность ЩФ была 3,5 ± 0,02 ммоль/ч-л. Протромбиновый индекс определялся на уровне 0,7 ± 0,002. Из осадочных проб в желтушном периоде регистрировалось повышение тимоловой пробы до 33,6 ± 1,96 ЕД.
Обсуждение результатов исследований
Вирусные гепатиты являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. Среди всей инфекционной патологии в России вирусные гепатиты наносят наибольший экономический ущерб на 1 случай заболевания, а по суммарному экономическому ущербу уступают только гриппу и ОРЗ [24]. ВГА характеризуется неравномерным распределением по континентам и странам, а также в пределах одной страны. Уровень заболеваемости варьирует очень широко: от единичных случаев в год в странах умеренного климата с высоким социально-гигиеническим уровнем жизни до тысяч на 100 000 жителей в год в развивающихся странах субтропического пояса.
Характерные особенности эпидемиологии ВГА в РФ - умеренная эн-демичность с относительно высоким и возрастающим в последние годы уровнем заболеваемости, преимущественное поражение мужчин в возрасте 18-25 лет; наличие условий, способствующих распространению возбудителя (неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние многих населенных пунктов, употребление загрязненных вирусом гепатита А воды и продуктов питания, низкий уровень гигиенического воспитания и санитарной культуры населения).
В последнее десятилетие ВГА устойчиво занимал лидирующее место в структуре инфекционной патологии военнослужащих Российской армии [1, 100, 162]. Удельный вес числа больных ВГА в ОГВ в ЧР существенно выше аналогичных показателей других регионов. В период пребывания на территории Чечни 98,0% больных вирусным гепатитом были инфицированы на месте и лишь 2,0% могли заразиться за её пределами и прибыли к месту назначения уже во время инкубационного периода. Более половины из числа больных отмечали, что 2-2,5 месяца назад в части или в подразделении, где они проходили службу, регистрировались случаи острых кишечных инфекций. Все заболевшие указывали, что за 15-30 дней, предшествовавших заболеванию, в подразделениях выявлялись больные ВГА. Такие больные были как во время ведения боевых действий - совместного нахождения в группе на выполнении задания или на блокпосту, так и в пунктах постоянной дислокации воинских частей в пределах границ ЧР. Заболеваемость ВГА регистрировалась постоянно во всех подразделениях. Пораженность подразделений ВГА составляла от 10 до 17%. Все исследованные находились в неудовлетворительных условиях жизни - размещение в палатках, в автомобилях и в бронетехнике. Так, по нашим данным, 62,5% исследуемых больных регулярно пили сырую воду (колодцы, системы отопления, открытые водоемы) в связи с нахождением на боевых заданиях в полной изоляции. Только 37,5% употребляли, в основном, кипяченую воду и лишь крайне редко необеззараженную. Все опрошенные больные подтвердили использование сырой воды для умывания и чистки зубов. Больные отмечали употребление пищи на полевых пунктах питания или сухого пайка. Условия для мытья и обработки котелков и ложек отсутствовали. Данная посуда или совсем не мылась или мытьё её" осуществлялось водой из любых имеющихся источников.
