Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные особенности эпидемиологии и диагностики парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций 10
Глава 2. Собственные исследования. Материалы и методы исследований.
2.1. Материалы исследования 35
2.2. Методы исследования 36
Глава 3. Характеристика эпидемиологической ситуации в отношении парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекции в Республике Чувашия 40
Глава 4. Клинико-эпидемиологические особенности парентеральных вирусных гепатитов и оппортунис тических инфекций у женщин с акушерско-гинекологической патологией 61
Глава 5. Значение ультразвукового скрининга в выявлении патологии внутренних органов у женщин с отягощенным акушерским анамнезом . 93
Глава 6. Обоснование тактики профилактики парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций у женщин фертильного возраста 115
Заключение 126
Выводы 137
Список литературы 13 9
- Современные особенности эпидемиологии и диагностики парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций
- Характеристика эпидемиологической ситуации в отношении парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекции в Республике Чувашия
- Клинико-эпидемиологические особенности парентеральных вирусных гепатитов и оппортунис тических инфекций у женщин с акушерско-гинекологической патологией
- Значение ультразвукового скрининга в выявлении патологии внутренних органов у женщин с отягощенным акушерским анамнезом
Введение к работе
Распространение инфекций, возбудители которых передаются половым путем (ИП1111), в России и во всем мире принимает значительные масштабы, что обосновывает их серьезную медицинскую, социальную, демографическую значимость. В последние годы в перинатальной патологии человека вирусные инфекции занимают все больший удельный вес и являются одной из наиболее частых причин развития акушерско-гинекологической патологии, перинатальной смертности, бесплодия [37].
В настоящее время насчитывается около 30 инфекций, возбудители которых передаются половым путем, характеризующиеся высокой контагиозностью и сравнительно быстрым распространением среди определенных групп населения [1,9,18,26,29,146]
Парентеральные гепатиты - ГВ и ГС, герпесвирусная инфекция, цитомегаловирусная инфекция относятся к ИППП [9,17,18,26,29,80]. Группами риска для ИППП являются лица молодого возраста, в том числе женщины репродуктивного возраста.
Парентеральные вирусные гепатиты В и С представляют собой серьезную медицинскую и социальную проблему ввиду их широкого распространения, множественных естественных и артифициальных путей передачи, тяжелого течения, формирования хронических форм с развитием цирроза и рака печени. В настоящее время в мире насчитывается около 350 млн. носителей вируса ГВ и около 200 млн. носителей вируса ГС [21,122,132].
В России уровень носительства вируса ГВ среди практически здорового взрослого населения колеблется от 1,5% до 10%, что составляет не менее 5 млн. человек; носителей вируса ГС насчитывается не менее 2 млн. человек [132].
Среди всех вирусных заболеваний человека герпесвирусные инфекции являются наиболее распространенными, с многообразием клинических проявлений, путей передачи инфекции. Наиболее часто они носят характер хронических заболеваний или вирусоносительства. Инфицированность вирусами простого герпеса и цитомегаловирусом достигает 65-90% [182].
На фоне разного рода иммунодефицитных состояний часто активизируются оппортунистические инфекции, в том числе цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) и инфекция, вызванная вирусами герпеса типа 1 и 2 [87].
Следует отметить, что существует категория лиц - группа риска (беременные, женщины детородного возраста) - по возникновению заболевания острой герпетической инфекцией или активацией хронической герпетической инфекцией, в связи с развитием у них естественного иммунодефицита, связанного с беременностью [92,93].
Важно, что герпесвирусная инфекция имеет большое значение и у женщин с акушерско-гинекологической патологией [58,133,134].
Поскольку гепесвирусная инфекция в большинстве случаев (около 80%) протекает атипично или бессимптомно, то выявление маркеров герпесвирусной инфекции лабораторными методами исследования имеет первостепенное значение и позволяет в ранние сроки выявлять у беременных и женщин с акушерско-гинекологической патологией первичную инфекцию или реактивацию инфекции [134,182].
За последние годы среди оппортунистических инфекций важная роль отводится токсоплазмозу, при котором до 90% случаев инфицирования Toxoplasma gondii (T.gondii) человеческой популяции составляют латентные формы [51,115]. Латентно протекающая у детей и взрослых эта инфекция при иммунодефицитах любой этиологии может активизироваться. Общеизвестна роль данной инфекции и в перинатальной патологии человека: нарушение репродуктивной функции у женщин при токсоплазмозе является серьёзной медико-социальной проблемой [27,265].
Ведущими путями передачи возбудителей вирусных инфекций являются парентеральный и половой [9,153], а для токсоплазмоза - преимущественно геооральный путь передачи возбудителя посредством попадания ооцист с почвой, растительностью и сырой водой в организм человека [49,50,51].
Все эти возбудители могут инфицировать беременных женщин, плод и новорожденных детей, поэтому выявление ими беременных и женщин репродуктивного возраста представляется весьма актуальным для разработки
7 адекватных мероприятий по профилактике ведния беременных, женщин с акушерско-гинекологической и перинатальной патологией.
У женщин с акушерско-гинекологической патологией,в том числе и с патологией беременности (невынашивание беременности, привычные выкидыши, бесплодие), как правило, имеются выраженные нарушениям иммунитета в сторону его снижения с формированием временных иммунодефицитов [81,149,241].
При этом если острые вирусные инфекции могут приводить как к невынашиванию беременности, так и к рождению детей с различными нарушениями в развитии, то хронические инфекции, которые часто прогрессируют на фоне гестационной иммуносупрессии, редко приводят к порокам развития плода, однако достаточно часто сопровождаются различными формами патологии беременности [23,161].
В то же время, значение инфицирования вирусами парентеральных гепатитов, герпесвирусами, возбудителями других оппортунистических инфекций в генезе патологии и исходов беременности для матери и плода изучено пока недостаточно.
В условиях эпидемиологического неблагополучия, когда наблюдается рост хронических форм заболевания парентеральными вирусными гепатитами, тенденция роста заболеваемости герпесвирусными инфекциями, возбудители которых передаются половым путем, необходим научно обоснованный подход к анализу сложившейся ситуации по ИППП и мерам их профилактике.
Оценка масштабов проблемы ИППП, определение уровня и тенденций заболеваемости в различных регионах и популяционных группах возможна в рамках системы эпидемиологического надзора за ИППП, однако для большинства ИППП эта система находится в стадии становления и нуждается в усовершенствовании.
Цель работы: характеристика клинико-эпидемиологических особенностей парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций и обоснование тактики их профилактики у женщин с акушерско-гинекологической патологией. Задачи исследования'.
Провести сравнительный анализ динамики и тенденций заболеваемости ГВ и ГС, оппортунистическими инфекциями (ГВИ, ЦМВИ, токсоплазмоз) на территориях Республики Чувашии и Российской Федерации за период с 1999 г. по 2006 г.
Определить частоту выявления маркеров изучаемых инфекций у женщин с акушерско-гинекологической патологией и в группах сравнения.
Выявить особенности диагностики и клинического течения изучаемых инфекций у женщин на основе комплексных данных клинико-лабораторных и инструментальных (ультразвуковая диагностика) методов исследования.
Разработать алгоритм диагностики парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций и обосновать тактику профилактики этих инфекций у женщин фертильного возраста для предупреждения осложнений беремен-ности, формирования акушерско-гинекологической и перинатальной патологии.
Научная новизна исследований
В Республике Чувашия (РЧ) за последнее десятилетие выявлены высокие показатели заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В и С. Установлена смена ведущих путей передачи вируса ГВ: увеличение доли полового пути передачи при уменьшении артифициального пути передачи возбудителя инфекции (в том числе при внутривенном введении наркотиков), тогда как для ГС ведущим путем передачи остается внутривенное введение наркотиков. Отмечено появление нового эпидемиологически значимого пути передачи вирусов ГВ и ГС - при нанесении татуировок и пирсингов.
Показатели заболеваемости цитомегаловирусной инфекцией в РЧ ниже, чем в целом по РФ, что связано, очевидно, с дефектами диагностики и регистрации этой инфекции, так как результаты серологического контроля обследованных групп населения свидетельствуют о широкой циркуляции ЦМВ. - На фоне отсутствия типичных клинических проявлений заболеваний у обследованных женщин часто были выявлены маркеры изучаемых инфекций, свидетельствующие об острой, текущей и латентной формах инфицирования возбудителями ВГ, герпесвирусных инфекций, токсоплазмоза. - Маркеры острой фазы или латентной формы оппортунистических инфекций и ГС были достоверно чаще выявлены в группах женщин, имеющих различные клинические формы акушерско-гинекологической патологии: бесплодие, невынашивание беременности в анамнезе, угроза невынашивания текущей беременности, задержка внутриутробного развития плода, плацентиты. - Установлена более высокая частота изменений во внутренних органах, выявляемых с помощью метода ультразвуковой диагностики у женщин с отяго щенным акушерско-гинекологическим анамнезом при наличии маркеров ГВ, ГС и оппортунистических инфекций (у 81-100%) по сравнению с контрольными группами (у 29- 33%).
Практическая значимость и внедрение результатов.
Разработан алгоритм обследования женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и беременных для диагностики смешанного инфицирования с целью профилактики перинатальной патологии.
Разработано практическое руководство для врачей: Профилактика парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций у женщин фертильного возраста. Утверждено методическим советом ГОУ «Институт усовершенствования врачей», МЗ и СР РЧ, 2008г.
Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии МПФ 11110 ММА им. И. М. Сеченова, на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики, на кафедре профилактической медицины медицинского института ФГОУВПО «Чувашский Государственный университет им. И.Н. Ульянова», а также в лечебно-диагностическом процессе в ГУЗ «Президентский перинатальный центр» МЗ и СР Чувашской Республики и ГУЗ « Городской перинатальный центр» г. Новочебоксарска. Апробация работы.
Материалы работы представлены на IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2007, Москва), на VII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика (2007, Москва), Second international medical congress of Armenia (2007, Yerevan).
Апробация диссертации состоялась 24 декабря 2007 г. на заседании научной конференции отделов эпидемиологии и микробиологии ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН с участием приглашенных акушеров-гинекологов ФГУ НЦАГП «Росмедтехнологии» им. В.И.Кулакова и Американского медицинского центра.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 работ. Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, изложения результатов собственных исследований (4 главы), заключения, выводов и библиографического указателя, включающего ссылки на 193 отечественных и 84 иностранных работ. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 36 рисунками.
Современные особенности эпидемиологии и диагностики парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекций
В настоящее время насчитывается около 30 инфекций, возбудители которых передаются половым путем (ИГШП) и характеризуются высокой контагиозностью . и сравнительно быстрым распространением среди определенных групп населения [1,3]. Понятие «инфекции, возбудители которых передаются половым путем» объединяет группу различных по этиологии (вирусных, бактериальных, паразитарных и т.д.) болезней. ИППП делятся на 3 большие группы: 1. - классические венерические заболевания, 2. -ИППП с преимущественным поражением половых органов (урогенитальный хламидиоз, урогенитальный микоплазмоз, урогенитальный трихомониаз, кандидоз, генитальный герпес и др.); 3. - ИППП с преимущественным поражением других органов: ВИЧ-инфекция, парентеральные гепатиты - ГВ и ГС, цитомегаловирусная инфекция, амебиаз, лямблиоз[ 1,9,18,28,86,148,160)] Они также характеризуются, помимо естественного, искусственным механизмом передачи, обусловленным введением возбудителя в восприимчивый организм в процессе нарушения целостности кожных покровов и слизистых. Это происходит, в частности, при введении наркотиков, переливании крови и ее компонентов, хирургических операциях и других инвазивных методах медицинской помощи [10,13,20,21,30,185].
В настоящее время отмечается постепенное вытеснение возбудителей классических бактериальных болезней (1 группа) как в плане значимости, так и в плане частоты случаев, возбудителями 2-ой группы, которых зачастую трудно идентифицировать, а вызываемые ими инфекции труднее поддаются лечению. Они могут вызывать тяжелые осложнения, приводящие к хроническим нарушениям, инвалидности и даже смерти [98,157].
Группами риска ИПГТП являются лица молодого возраста, женщины репродуктивного возраста, мужчины и женщины, имеющие множество половых партнеров и зарабатывающие на жизнь проституцией [1].
Распространение инфекций, возбудители которых передаются половым путем у нас в стране и во всем мире принимает эпидемическое значение и представляет собой серьезную социальную, демографическую и политическую проблему современности. Ухудшение этой ситуации связано с активной реализацией таких путей передачи, как половой и парентеральный при внутривенном употреблении наркотиков [8,9,153].
Современные особенности эпидемиологии, диагностики и профилактики парентеральных вирусных гепатитов
Вирусные гепатиты занимают третье место в мире по распространённости среди всех инфекционных заболеваний [20,21,160].
Вирусные гепатиты представляют собой полиэтиологичную группу заболеваний, характеризующуюся различными клиническими и эпидемиологическими особенностями, что обуславливает необходимость выработки по отношению к ним дифференцированной тактики профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Сохраняется высокий эпидемический потенциал всех известных гепатитов: А, В, С,Д, Е [21,22,160].
Наибольшую угрозу для здоровья населения представляют вирусные гепатиты с парентеральным путём передачи (В, С и D), в 60% случаев, являющихся причиной развивающейся хронической патологии. Особую значимость парентеральные вирусные гепатиты В и С приобрели в связи с возникшей проблемой СПИДа, что связано с общностью эпидемиологических характеристик, касающихся путей передачи инфекции, поражаемого контингента, приёмов неспецифической профилактики [20, 66, 67, 136,153].
В последние годы отмечено изменение структуры путей передачи парентеральных вирусных гепатитов: уменьшилось число лиц с парентеральным путем заражения и увеличилось число больных ГВ и ГС с естественными путями заражения. В связи с этим, возрастает роль «вертикального» механизма передачи ВИЧ-инфекции, сифилиса, парентеральных гепатитов В и С, который может реализовываться пренатально, интранатально, постнатально - во время ухода за новорожденным и/ или при кормлении грудью [10,56,67,123,119,132].
Важность этой проблемы на современном этапе усугубляется ухудшением санитарно-гигиенической и экологической обстановки в стране и большими нерегулируемыми миграционными процессами, отягощенными проблемами беженцев, переселенцев и бомжей. На территориях со стабильными уровнями заболеваемости ВГ могут возникнуть непредсказуемые ситуации по заносу и вспышке заболеваемости [13,21,22,16,24].
Парентеральные вирусные гепатиты относятся к категории экономически и социально значимых инфекционных болезней, что определяется широким распространением вирусов гепатитов В и С, а также частым формированием хронических форм, что приводит к длительной потере трудоспособности и высокой летальности, как от самих хронических форм, так и от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [66,67,136,140,160].
Характеристика эпидемиологической ситуации в отношении парентеральных вирусных гепатитов и оппортунистических инфекции в Республике Чувашия
Среднемноголетний показатель заболеваемости ОГВ за указанный период по РФ составил 22,6%ооо, а по РЧ соответственно -19,1%ооо. Как видно на Рис Л уровень заболеваемости ОГВ в РФ был максимальным в 1999 и 2000г. (43,8 и 42,5%ооо соответственно), а затем наблюдается его снижение и показатель достигает минимального значения в 2006 году 7,0 %ооо. В РЧ отмечается с 1999 года подъем заболеваемости ОГВ и достигает максимального уровня в 2000-2001 годы (29,9%ооо и 32,7%ооо соответственно), однако эти показатели ниже по сравнению с показателями по РФ. Установлено, что подъем заболеваемости ОГВ в РЧ отстает на год по сравнению с показателями по РФ, а затем также отмечается снижение заболеваемости ОГВ в РЧ до 8,4 %ооо к 2006 году (линия тренда на Рис. 1). Анализ заболеваемости острым гепатитом С (ОГС) в РЧ в период с 1999г. по 2006 годы по сравнению с РФ показал, что данный показатель за все годы наблюдения был ниже, чем по РФ; средний многолетний показатель заболеваемости по РЧ был в 2,5 раза ниже по сравнению с РФ - 4,2%ооо и 10,6%ооо соответственно (Рис. 2). Как и при ОГВ максимальный подъем заболеваемости ОГС в РЧ отмечается в 2000-2001 гг., что совпадает и с динамикой заболеваемости ОГС в РФ, а затем наблюдается спад заболеваемости и минимальный уровень достигает в 2005 г. до 0,9 %ооо, в то время как по РФ данный показатель был равен 4,5%ооо (линия тренда на Рис. 2). Показатель носительства вируса ГС за исследуемый отрезок времени достаточно высок среди совокупного населения РФ и составил в среднем 111,2 %ооо (линия тренда на Рис. 4). По имеющим данным (с 2003 по 2005 гг.) средний показатель носительства ВГС в республике (1,1% хю) был в 62 раза ниже по сравнению с аналогичным показателем по РФ.Следует отметить, эти данные не отражают истинную ситуацию в РЧ (Рис. 4), поскольку анализ заболеваемости хроническими формами ГВ и ГС свидетельствуют, что проблема ГВ и ГС достаточно остро стоит в РЧ (табл.2, рис. 5 и 6).
В целом показатели заболеваемости хроническими формами ГВ по РФ с 2000 года повысились по сравнению с 1999 годом в 1,5 раз (от 9 %ооо до 14,2%ооо) и стабилизировались в последующие годы. Уровень заболеваемости хроническими формами ГВ по РЧ увеличился к 2000 году в в 4,1 раз (от 9 %ооо до 37,12%ооо) , максимальный уровень достиг к 2001 году (53,8%ооо ) а затем отмечается незначительное снижение, однако, показатели заболеваемости оставались достаточно высокими — выше, чем в РФ, с тенденцией к росту (линия тренда на Рис. 5). Так, среднемноголетний показатель заболеваемости хроническими формами ГВ среди совокупного населения РЧ в 2,7 раз выше по сравнению с аналогичными показателями по РФ (37,5%ооо против 14,1%ооо). Это в то время как уровень заболеваемости ОГВ среди совокупного населении РФ и РЧ одинаковы. Показатели заболеваемости ХГС как по РФ, так и по РЧ увеличились, что вероятно связано с улучшением лабораторной диагностики вирусных гепатитов среди лиц с бессимптомными формами заболевания (Рис.6). Следует отметить, что уровень хронизации после острого ГС по данным среднемноголетних показателей заболеваемости, был одинаковым на ИССЛедуеМЫХ Территориях И СОСТаВИЛ В Среднем ПО РФ 30,8%ооо И 32,1%ооо в РЧ. Однако за этот же промежуток времени показатели заболеваемости ОГС по данным официальной статистики были в 2,5 раза ниже в РЧ по равнению с РФ. Эти несоответствия по всей вероятности, могут быть связаны с недостаточно полными данными официальной статистики на территории РЧ. Таким образом, анализ заболеваемости ГВ и ГС среди совокупного населения РЧ по сравнению с аналогичными данными по РФ показал, что Республика Чувашия относится к региону с умеренной заболеваемостью ОГВ и низким уровнем заболеваемости ОГС среди совокупного населения. Нами также проведен анализ заболеваемости острыми и хроническими формами ГВ и ГС, а также носительства вирусов ГВ и ГС среди детей до 14 лет и представлен в таблицах 3,4,5 и рисунках 7,8. Заболеваемость ОГВ среди детей РЧ за период времени 1999- 2006гг. снизилась с 10,4%ооо до 1,5%ооо, также как и по РФ. Однако, если уровень заболеваемости ОГВ среди совокупного населения РФ выше, чем в РЧ, то среди детей среднемноголетние показатели заболеваемости ОГВ в РЧ почти совпадают с аналогичными по РФ (6,6%ооо против 5,8%ооо) (Табл. 3, Рис. 7).
Клинико-эпидемиологические особенности парентеральных вирусных гепатитов и оппортунис тических инфекций у женщин с акушерско-гинекологической патологией
С целью выявления клинико-эпидемиологических особенностей парентеральных вирусных гепатитов В и С у женщин с акушерско-гинекологической патологией в качестве группы сравнения были обследованы 300 доноров крови (из которых 150 женщин фертильного возраста от 19 до 46 лет и 150 мужчин) и 200 женщин с нормально протекающей беременностью.
Серологическое обследование доноров крови показало, что распространенность маркеров гепатита составила ВГВ и ВГС составила соответственно 31% и 3% (Рис. 22).
Среди доноров крови были также обследованы и мужчины, чтобы дать общее представление о распространенности маркеров этих инфекций среди этих групп населения РЧ. Результаты исследования показали, что в группе доноров - женщин маркеры ВГВ обнаружены в 34% случаев, в то время как у мужчин он составил 28% (t-критерий Стьюдента по мужской и женской группе составил t = 1.127). В 2% случаев у женщин-доноров был выявлен HBsAg с положительным ДНК ВГВ, в то же время среди мужчин HBsAg не был выявлен. В группе доноров-мужчии частота обнаружения антител к ВГС была в 2 раза выше, чем среди доноров - женщин, и составила 4%, и у всех них определялся РНК ВГС. Среди женщин частота выявления маркера ВГС составила 2% , и ни у одной из них не обнаружили РНК ВГС (Табл. 7).
В дальнейшем мы более подробно обследовали доноров крови женщин, поскольку они являлись группой сравнения для групп женщин с акушерско-гинекологическои патологией.
Из 150 женщин-доноров 96% имели в анамнезе роды и/или аборты, 16% -оперативные вмешательства, такие как кесарево сечение, цистэктомия, внематочная беременность, аппендэктомия. Очевидно, что большая часть женщин находятся в условиях риска инфицирования вирусами ГВ и ГС в медицинских учреждениях при оказании им акушерско-гинекологическои помощи, как в условиях стационаров, так и в амбулаторно-поликлинических условиях [55].
В обследованной группе не было лиц, вакцинированных против гепатита В и не было указаний на перенесенный вирусный гепатит в анамнезе.
В качестве группы сравнения были обследованы 200 беременных женщин с нормально протекающей беременностью в 1, 2 и 3 триместрах беременности, среди которых также не было лиц, прошедших вакцинацию против гепатита В. Из 200 беременных женщин в возрасте от 18 лет до 36 лет у 43,0 % была первая беременность, у 57,0% были в анамнезе роды и/или медицинские аборты. Данные анамнеза показали, что 12,0% женщин в прошлом перенесли различные оперативные вмешательства - кесарево сечение, аппендэктомии, тубэктомии, цистэктомии. На перенесенный гепатит в прошлом указали 3,0% женщин: 2,0% не знали, какой именно гепатит, 1,0% указали гепатит С.
Установлено, что частота выявления маркеров вирусов гепатитов В и С в группе беременных оказалась такой же, как и в контрольной группе доноров: 31% лиц с маркерами ВГВ и 3% лиц с маркерами ВГС (Рис. 23). У 1% женщин выявлен HBsAg с положительным результатом на ДНК ВГВ (так же как и в группе доноров-женщин) - Рис. 22.
Из 3% случаев выявленных маркеров ВГС в 2/3 случаев были обнаружены РНК ВГС (Рис.23.)
Полученные данные свидетельствуют об умеренном распространении маркеров вирусных гепатитов В и С в группе беременных, что в сочетании с постоянно регистрируемыми в РЧ случаями вертикальной передачи вирусов ГВ и ГС (Рис. 12,16) и постоянным уровнем заболеваемости ОГС в возрастной группе до 1 года (Рис. 17,18) важно для понимания значимости риска вертикальной передачи этих вирусов от матери ребенку, формирования среди родившихся детей хронических носителей вируса гепатита В, что определяет возможность передачи инфекции следующему поколению, а также формирования семейных очагов, где увеличивается риск развития гепатитов у детей.
Распределение беременных по срокам беременности позволило установить, что частота выявления маркеров вирусных гепатитов В составила в 1-м триместре 32,3%, а во 2-м - 39%, в 3-м триместре-26 % (Рис. 24)- критерий Стьюдента t = 1,42 , что позволяет сделать вывод о процентной идентичности полученных результатов. HBsAg был выявлен среди беременных в III триместре беременности в 1,9% случаев (Рис. 24) -1,18. Частота выявления маркеров ВГВ и ВГС в разные сроки беременности
Нами проанализированы наличие осложнений беременности в разные сроки беременности в зависимости от выявленных маркеров вирусов парентеральных гепатитов.
Показано, что во всех триместрах беременности среди беременных с наличием маркеров ВГВ, процент обнаружения осложнений течения беременности был практически одинаковым (от 21,4% до 22,4%) и не зависел от срока беременности (Рис. 25). В то же время, у беременных с наличием антител к ВГС осложнения течения беременности приходятся только на III триместр беременности (Рис. 26).
В группе беременных с наличием маркеров ВГВ (Рис. 25) установлено наличие осложнений течения беременности в виде угрозы выкидыша у 22% беременных, то есть у каждой 5-ой женщины этой группы. У 70% женщин с наличием маркеров ВГВ беременность протекала с различными осложнениями, которые свидетельствовали о наличии воспалительного процесса плодного яйца (плацентит, многоводие, маловодне, неразвивающаяся беременность).
Из беременных с наличием маркеров ВГС - треть имели осложнения беременности. Среди беременных женщин с наличием антител к ВГС (6 человек) в 66.7% случаев (у 4 беременных) выявлены РНК ВГС. Следует подчеркнуть, что у половины из РНК положительных беременных течение беременности осложнилось задержкой внутриутробного развития плода и фетоплацентарной недостаточностью 1-2 степени (Рис. 26). Следует отметить, что ни и женщин-доноров, ни у беременных женщин не было манифестных клинических проявлений парентеральных вирусных гепатитов В и С.
Значение ультразвукового скрининга в выявлении патологии внутренних органов у женщин с отягощенным акушерским анамнезом
Распространение в клинической практике неинвазивного метода ультразвуковой диагностики позволяет оценить размеры, форму, структуру внутренних органов и их изменения при различных патологических процессах и часто при этом выявляется ряд болезней у людей, считавшихся практически здоровыми [95,167,183].Бесспорным преимуществом эхографии является возможность ее применения в широких популяционных обследованиях. Роль УЗИ в своевременной диагностике ряда заболеваний чрезвычайно высока, так как позволяет оценить структуру органа, особенности кровотока и биометрических показателей. Нередко биометрические показатели являются решающими в определении патологии органов [95,96,190].
Ультразвуковая диагностика заболеваний печени основана на увеличении размеров печени, причем не только за счет правых, но и левых отделов, повышении эхогенности печени, незначительно выраженной зернистости, мелкоочаговой неоднородности паренхимы, неровности контуров, уплотнении капсулы, увеличении размеров хвостатой и левой долей печени, уплотнении стенок венозных сосудов, увеличении диаметра портальной вены, изменении селезенки и ее вены, определении свободной жидкости в брюшной полости [95,183] (фото 1).Диффузные заболевания печени - острый и хронический гепатит, цирроз, жировой гепатоз распространенные заболевания. Каждое из них имеет ряд специфических ультразвуковых признаков как в В-режиме, так и в режиме цветного доплеровского картирования (ЦДК). Однако однозначно поставить диагноз, используя только метод УЗИ не представляется возможным в силу схожести ультразвуковой картины этих заболеваний [95,147,167,183].
Внепеченочные проявления при хронических гепатитах В и С имеют место у 70% больных, и их проявления нередко выходят на первый план в клинике [21,69,175]. Ведущее место занимает вопрос о состоянии почек при заболеваниях печени, из которых наибольшее значение имеют острый и хронический гепатиты, циррозы печени, заболевания желчных путей, т.е. развивается гепаторенальный синдром [170,175,176]. Патогенез поражения почек при заболеваниях печени сложен и недостаточно выяснен.
При УЗИ почек четко определяются их размеры, положение, соотношение паренхимы и чашечно-лоханочной системы, хуже сканируются сосуды почки, мочеточники [95,166,190]. В клинической нефрологии УЗИ почек позволяет исключить опухоли, кистозные образования, конкременты, карбункулы и абсцессы почек, пио- и гидронефроз. Поставить нозологический диагноз при терапевтическом заболевании почек только с помощью УЗИ невозможно [58,112,166,175].
Известно, что беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики, обусловленного изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки [170,175,180]. Расширение собирательной системы почек является следствием механического сдавления мочеточника между увеличенной маткой и стенками таза матери, а также вследствие гипотонии гладкой мускулатуры мочевыводящих путей под воздействием прогестерона и простагландинов. Наблюдается гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников - емкость лоханок вместе с мочеточниками вместо 3-4 мл до беременности достигает во второй ее половине 20-40, а иногда и 70 мл [170,175,180]. Пиелоэктазия более выражена в правой почке за счет отклонения матки во второй половине беременности вправо, ротированной в эту же сторону, что оказывает большее давление на область правой почки, чем можно объяснить большую частоту правостороннего поражения мочевыводящей системы. Снижение тонуса и амплитуды сокращений мочеточника начинается с 10-й недели беременности и достигает максимума к VIII месяцу [170,176,180].
С целью выявления изменений внутренних органов при наличии маркеров ВГВ и ВГС, маркеров оппортунистических инфекций нами были обследованы все исследуемые группы женщин.
Установлено, что у 1/3 лиц (29%) в группе женщин-доноров и у 80,6% беременных с маркерами ВГВ было обнаружено увеличение размеров правой и левой долей печени, сопровождавшееся повышением эхогенности печени, сглаженностью контуров (Табл. 18, Фото 1). Изменения формы желчного пузыря, проявления дискинезии желчевыводящих путей выявлены у 22,6% и 33,3% доноров крови с маркерами ВГВ и ВГС и у 25,8% и 33,3% беременных женщин (Табл.18)
Диффузные изменения поджелудочной железы проявлялись как общим, так и неравномерным повышением эхогенности органа, и были установлены у 9,7% беременных женщин, как и у доноров крови (Табл.18)с маркерами ВГВ. В обследованных группах доноров и беременных с наличием маркеров ВГС не было выявлено изменений размеров и структуры поджелудочной железы и селезенки (Табл. 18).
Проявления хронического пиелонефрита обнаружены у 3,2%, а хронических воспалительных процессов матки и придатков - у 29% женщин доноров с маркерами ГВ (Табл 18).
