Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиологическая ситуация по вирусным гепатитам 12
1.2. Эпидемиология вирусных гепатитов у больных туберкулезом 13
1.2.1. Вирусный гепатит В и туберкулез 14
1.2.2. Вирусный гепатит С и туберкулез 15
1.2.3. Патогенез гепатитов у больных туберкулезом 16
1.3. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и ВИЧ - инфекции 18
1.3.1.Туберкулез 18
1.3.2. ВИЧ-инфекция 20
1.3.3. Патогенез туберкулеза у больных ВИЧ/СПИДом 22
1.3.4. Лечение туберкулеза у больных ВИЧ/СПИДом 24
1.4. Эпидемиология вирусных гепатитов у больных ВИЧ-инфекцией 27
1.4.1. ВГВ и ВИЧ инфекция 27
1.4.2. Влияние ВГВ на ВИЧ - инфекцию 28
1.4.3. ВГС и ВИЧ - инфекция 29
1.4.4. Влияние ВГС на ВИЧ - инфекцию 30
1.4.5. Лечение ВГВ и ВГС у ВИЧ-инфицированных больных 31
1.5. Вирусные гепатиты у больных туберкулезом и ВИЧ - инфекцией 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
ГЛАВА 3. Эпидемиология гемоконтактных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом 39
3.1. Эпидемиология туберкулеза, ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов в Хошимине и Санкт- Петербурге 39
3.2. Эпидемиология туберкулеза, ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов в туберкулезной больнице № 2 г. Санкт-Петербурга 49
ГЛАВА 4. Эпидемиологическая и клинико-лабораторная характеристика больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ- инфекцией и вирусными гепатитами в Санкт-Петербурге 58
4.1. Эпидемиологическая характеристика больных основной группы и групп сравнения 58
4.2. Клинико-лабораторные показатели больных основной группы (ОГ) 62
4.2.1. Клиническая характеристика больных основной группы 62
4.2.2. Лабораторные показатели больных основной группы 68
4.2.3. Иммунологические показатели больных основной группы 72
4.3. Характеристика больных первой группы сравнения (ІГС) 74
4.3.1. Клиническая характеристика больных первой группы сравнения 74
4.3.2. Лабораторные показатели больных первой группы сравнения 79
4.3.3. Иммунологические показатели больных первой группы 82
4.4. Характеристика больных второй группы сравнения (ИГС) 84
4.4.1. Клиническая характеристика больных второй группы сравнения 84
4.4.2. Лабораторные показатели больных второй группы сравнения 87
4.5. Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей больных основной группы и групп сравнения 90
4.6. Клинические и лабораторные показатели печеночных изменений у больных основной группы и групп сравнения 96
ГЛАВА 5. Эпидемиологическая и клинико-лабораторная характеристика больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами в Хошимине, Вьетнаме 100
5.1. Эпидемиологическая характеристика больных 100
5.2. Клинико-лабораторные показатели у больных основной группы (ОГ-В) 102
5.2.1. Клиническая характеристика больных основной группы 102
5.2.2. Лабораторные показатели у больных основной группы 106
5.2.3. Иммунологические показатели у больных основной группы 110
5.3. Клинико-лабораторные показатели у больных группы сравнения (ГС-В) 111
5.3.1. Клиническая характеристика больных группы сравнения 111
5.3.2. Лабораторные показатели больных группы сравнения 114
5.4. Сравнительный анализ клинических и лабораторных показателей больных основной группы и группы сравнения 116
5.5. Печеночные изменения у больных основной группы и группы сравнения 120
ГЛАВА 6. Сравнительный анализ эпидемиологических, клинических и лабораторных показателей больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами в России (ОГ-Р) и Вьетнаме (ОГ-В) 124
6.1. Эпидемиологическое сравнение 124
6.2. Сравнение клинических и лабораторных данных 124
Заключение 128
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список литературы 145
Приложение 165
- Вирусные гепатиты у больных туберкулезом и ВИЧ - инфекцией
- Эпидемиология туберкулеза, ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов в туберкулезной больнице № 2 г. Санкт-Петербурга
- Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей больных основной группы и групп сравнения
- Сравнительный анализ клинических и лабораторных показателей больных основной группы и группы сравнения
Введение к работе
Актуальность исследования
Третья часть мировой человеческой популяции инфицирована микобактериями туберкулёза. Ежегодно в мире заболевает 8-10 млн. человек (около 60% приходится на развивающиеся страны) и до 3 млн. человек умирает от этой инфекции (Huebner R.E., Castro K.G., 1995, ВОЗ, 2005). Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Юго-Восточной Азии и во Вьетнаме продолжает ухудшаться (WHO Regional Office for the Western Pacific, 2004, Duong D.T., 2004). Одновременно с этим с каждым годом наблюдается увеличение числа и ВИЧ - инфицированных. Тесная связь ВИЧ с туберкулезом вызвала напряжение систем профилактики во многих азиатских и африканских странах (Department of Communical Diseases, WHO Regional Office for South-East Asia, 2003). В настоящее время в мире зарегистрировано более 42 млн. ВИЧ-инфицированных, а ежегодно умирает от СПИДа около 3 млн. человек (UNAIDS/WHO, 2005). ВИЧ инфекция является глобальной, принявшей масштабы катастрофы проблемой и национальной проблемой многих стран (Лобзин Ю.В. с соавт.,1998, Покровский В.В., 2000, Рахманова А.Г., 2000, Смольская Т.Т., 2001).
Туберкулез относится к заболеваниям, тесно ассоциированным с острыми, хроническими формами вирусных гепатитов В и С, а также с носительством этих вирусов (Нечаев В.В., 1987, Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1988, Галицкий Л.А., и др., 1999). В последние годы получены данные об увеличении числа больных туберкулезом в сочетании с вирусными гепатитами и другими поражениями печени (Фара М.Х., 2000, Соломай Т.В., 2003, Муромцева А.А., 2005). Это позволяет относить больных туберкулезом к группам высокого риска инфицирования вирусными гепатитами.
ВИЧ-инфекция является мощным фактором риска развития активного туберкулеза. Увеличение числа зараженных ВИЧ-инфекцией и снижение у них иммунитета на фоне высокой инфицированности людей туберкулезом способствует активизации туберкулезного процесса и развитию туберкулеза (Ермак Т.Р., 1999, Фролова О.П., 2000, Жданов В.З., Минаева СВ., 2002, Фоменкова Н.В., 2004). Стремительное распространение ВИЧ-инфекции связано с заражением при введении наркотиков и половым путем (ВОЗ, 1997, Rhodes Т. et al., 1999, Burrows D. et al., 2000).
Эпидемиологическая ситуация по наркомании и инфекциям, передающимся половым путем, включая и ВИЧ, имеет общие неблагоприятные тенденции как в России, так и во Вьетнаме. Заболеваемость СПИДом во Вьетнаме за 5 лет выросла более, чем в 2,5 раза (ВОЗ, 2005). Все это происходит на фоне нестабильного социально-экономического положения стран, роста проституции, криминализации общества и выраженности миграционных процессов, (Brzezinski M.R. et al, 1997). Одной из главных особенностей эпидемиологической ситуации во Вьетнаме и России является то, что нередко употребляются наркотики кустарного производства (Егоров В.Ф. и др., 1998, ВОЗ, 2004). Наркотизация подростков и молодежи характеризуется рядом признаков, сближающих ее с эпидемическим процессом (Чу Куок Ан, 2005, AIDS Foundation East-West - AFEW July 2002).
При введении наркотиков может произойти заражение наркопотребителей как ВИЧ-инфекцией, так и гемоконтактными гепатитами (В и С) с формированием длительно функционирующих источников инфекции, причем создаются условия для прогрессирования этих двух взаимосвязанных и взаимообусловленных инфекционных процессов. Заболевания печени все чаще становятся причиной смерти пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Bica 1. et al., 2001, Stephen J. et al., 2002).
Несмотря на значительные успехи в исследовании эпидемиологии вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции и туберкулеза как моноинфекций, вопрос изучения микст-инфекции по основным проявлениям эпидемического и инфекционного процесса остается открытым. Требуется разработка и обоснование системы проведения противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий в отношении больных микст инфекцией. Все вышеизложенное определило актуальность исследования и явилось основанием для проведения нашей работы.
Цель исследования
Целью работы явилось исследование основных эпидемиологических, клинических и лабораторных особенностей проявления и течения вирусных гепатитов, туберкулеза и ВИЧ-инфекции как микст-патологии, разработка и обоснование алгоритма эпидемиологической диагностики и профилактики.
Задачи исследования
1. Провести ретроспективный анализ заболеваемости гемоконтактными вирусными гепатитами, туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге за период с 1990 по 2005 гг. по основным эпидемиологическим признакам (многолетняя динамика, группы риска по полу и возрасту, факторы риска) и заболеваемости ВИЧ и туберкулезом в г. Хошимине за такой же период.
2. Проанализировать распространенность гемоконтактных вирусных гепатитов В и С и ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом по материалам туберкулезной больницы Санкт-Петербурга за 2002-2005 г.
3. Изучить в процессе динамического наблюдения эпидемиологические признаки, клинические и лабораторные показатели у больных микст-инфекцией, выявленных в туберкулезных больницах Санкт-Петербурга и Хошимина.
4. Разработать алгоритм эпидемиологической и клинико-лабораторной диагностики смешанной инфекции, обосновать методы профилактики вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом.
Научная новизна
Впервые выявлены современные тенденции и особенности эпидемического процесса гемоконтактных вирусных гепатитов, ВИЧ инфекции у больных туберкулезом в Санкт-Петербурге (Россия) и Хошимине (Вьетнам), определены основные группы и факторы риска инфицирования.
Проведен эпидемиологический анализ микст инфекции (туберкулез, ВИЧ- инфекция и вирусные гепатиты) при сплошном исследовании и в выборочных группах больных в сравниваемых мегаполисах.
В условиях динамического наблюдения в выборочных группах были определены признаки взаимного влияния ВИЧ, ВГ и туберкулеза на течение и прогноз сочетанной патологии.
Проанализированы клинические и лабораторные проявления микст инфекции (туберкулез, ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты) в сравнительном аспекте и выявлены краевые особенности их течения в Санкт-Петербурге и Хошимине.
Разработаны и обоснованы приемы диагностики смешанной инфекции, а также ее вторичной профилактики.
Практическая значимость
На основании выявленных особенностей течения эпидемических и инфекционных процессов вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулезом определена основная тенденция микст-патологии и установлены группы и факторы риска инфицирования. Составлен алгоритм в рамках эпидемиологического надзора за микст-инфекцией. Клинические материалы работы будут использованы для ранней лабораторной и клинической диагностики вирусных гепатитов, а также в проведении лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность 2-ой городской больницы Санкт-Петербурга, клинической больницы Фам Нгок Тхач г. Хошимина, в учебный процесс кафедры инфекционных болезней с курсом тропической медицины и кафедры фтизиопульмонологии Санкт Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. На основании полученных материалов подготовлены «Информационное письмо» и Методические рекомендации, предназначенные для внедрения в Санкт-Петербурге и Хошимине.
Апробация
Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на 46-ом заседании научно-медицинского общества фтизиатров Санкт-Петербурга и Ленинградской области, посвященном международному дню борьбы с туберкулезом (Санкт-Петербург, 16. 03. 2006), на заседании отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 16. 05. 2006).
По теме диссертационного исследования опубликовано 4 научных работ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Гемоконтактные вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у больных туберкулезом оказывают влияние на проявления как эпидемического, так и инфекционного процессов туберкулеза, определяя его неблагоприятные последствия. Активизация эпидемического процесса туберкулеза, гепатитов В и С в России и Вьетнаме обусловлена глобальной пандемией ВИЧ-инфекции, характеризующейся сходными с вирусными гепатитами путями передачи, а также общими социальными причинами.
2. Показатели распространения гемоконтактных вирусных гепатитов (заболеваемость, превалентность) являются индикаторами будущего эпидемиологического и клинического неблагополучия по ВИЧ-инфекции и туберкулезу в регионе.
3. У больных туберкулезом, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами (тройственная инфекция), комплексное воздействие самих вирусов, антибактериальных, антивирусных, наркотических препаратов, оказывает на организм более выраженный токсический, цитолитический и иммуносупрессивный эффект по сравнению с группами сравнения.
4. Заболевания микст-инфекцией во Вьетнаме, как правило, выявляются в запущенной стадии, о чем свидетельствуют показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, периферической крови и биохимического обследования.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (100 отечественных и 122 иностранных источников), приложений, иллюстрирована 61 таблицами и 49 рисунками.
Вирусные гепатиты у больных туберкулезом и ВИЧ - инфекцией
В связи с общими путями передачи ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов, у ВИЧ-инфицированных пациентов наиболее частым сопутствующим заболеванием являются хронические вирусные гепатиты (Фоменкова Н.В., 2004, Пантелеев A.M. 2005). Как сообщили Бобкова М. Р. с соавт. (2002), абсолютное большинство пациентов, использующих внутривенное введение психоактивных веществ (70 - 90%), страдают ХВГС. По данным Houser С. et al. (1992), у больных ВИЧ/СПИДом, внутривенно употребляющих наркотики, приблизительно в 80% случаев обнаруживаются маркеры инфекции HBV. У ВИЧ-инфицированных антитела к вирусу гепатита С выявляются у 68,4%, а сочетание анти-HCV и HBsAg - у 3,2% (Рахманова А.Г. с соавт. 1998]. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами значительно ухудшает функциональное состояние печени. При этом течение хронического гепатита приобретает непрерывно прогрессирующее течение, а длительность применения туберкулостатиков поддерживает активность воспалительного процесса на более высоком уровне (Бычков Е.Н. 2003). Помимо этого, Gonzalez-Guilabert I. с соавт. (1996) отмечает, что почти у 20% ВИЧ-инфицированных поражения печени связаны со злоупотреблением алкоголем.
Сегодня мало кто сомневается в том, что одним из способов передачи СПИДа, гемоконтактных гепатитов (В +С), а также других вирусных заболеваний, передаваемых через кровь, является внутривенное употребление наркотиков. Вероятность заражения вирусом СПИДа более высока, чем, например, инфицирование во время сексуальных контактов. Она резко возрастает при повторном употреблении зараженных игл и шприцев. (UNAIDS/WHO, 2002). В Восточноевропейском регионе и Средней Азии приблизительно 1% взрослого населения употребляет героин и амфетамины внутривенно, что привело к ВИЧ инфицированию многих из них. В 2002 году в этих регионах было предположительно 250.000 вновь зараженных, большинство из которых употребляли наркотики внутривенно (UNAID/WHO, 2002).
Ряд последних исследований, проведенных в городах Восточной Европы и Средней Азии, говорит обо все большем числе женщин из числа ВПН, вовлекаемых в проституцию (UNAID/WHO, 2002). Среди наркопотребителей особенно распространен вирус гепатита-С (ВГС) и вирус гепатита-В (ВГВ). В Европе, включая бывший Советский Союз, по результатам мониторинга той части населения, которая использует инъекции, было установлено, что от 40% до 90% обследуемых лиц (в зависимости от их местоположения) являются носителями ВГВ или ВГС (WHO, 2000). По разным данным, от 20% до 60% ВПН являются носителями ВГВ (WHO, 2000). В совместном информационном бюллетене, выпущенном в 2001 году ВОЗ и ООН по СПИДу, говорится о том, что около 13 миллионов людей на планете ежегодно заражаются как ВИЧ, так и ТБ. У более чем 50% людей, зараженных СПИДом, можно ожидать развитие ТБ, который является наиболее частой причиной их смерти (ВОЗ 2001). Повышенная заболеваемость ТБ существует у наркоманов и алкоголиков, имевших длительные сроки тюремного заключения и продолжительные периоды безработицы (Migliori GB, Ambrosetti М, 2000). Для употребляющих наркотики вероятность заразиться ТБ значительно выше (от двух до шести раз), чем у представителей других слоев населения.
Вопросы о лечении вирусных гепатитов у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекции оставили открытыми, и до конца еще не были изученными.
В литературе имеются противоречивые данные о переносимости противотуберкулезной терапии ВИЧ-инфицированными. Фещенко Ю.И. (1997) не отмечал побочных реакций на прием противотуберкулезных препаратов, в то время как в исследовании С. Perronne et all. (1988), Gillini L.A. (2002), имеются указания о частых побочных реакциях. Grosset J.H. (1992) наблюдал побочные эффекты у 20% при лечении больных туберкулезом и ВИЧ. В своей работе Т.Г. Хауадамова с соавт. (2001) наблюдала побочные эффекты при применении противотуберкулезных препаратов у 75% больных, в 40% они носили устранимый аллергический характер, а в 60% - токсико-аллергический. Токсические реакции при применении изониазида и пиразинамида Gort А. (1997) и Kuaban С. (1998) наблюдали достоверно чаще у ВИЧ-инфицированных. В своей работе Е.Н. Бычков (2003) описывает развитие токсического гепатита на фоне противотуберкулезной терапии у 18,3% больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. По его данным развитие токсического гепатита было отмечено у пациентов, в терапии туберкулеза у которых использовались схемы, включавшие 3 и более противотуберкулезных препарата, а непрерывная длительность лечения составила более 8 месяцев. В.И. Шахгильдян (2001) отмечал при приеме противотуберкулезных препаратов повышение уровня трансаминаз более чем в десять раз.
Первое исследование тройственной инфекций на клинической выборке (Фоменкова Н.В. 2004) показало, что абсолютное большинство больных туберкулезом с ВИЧ/СПИДом имели в качестве сопутствующего заболевания хронические вирусные гепатиты В и/или С (82,9%). Вместе с тем у большинства пациентов полноценный курс противотуберкулезной терапии не привел к обострению хронических вирусных гепатитов.
Пантелеев A.M. (2005) в своей работе по методу применения регионарной лимфотропной терапии в лечении больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ показал, что введение изониазида лимфотропными методом позволяет уменьшить частоту гепатотоксических побочных реакций на противотуберкулезные препараты у больных с вирусным поражением печени.
Эпидемиология туберкулеза, ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов в туберкулезной больнице № 2 г. Санкт-Петербурга
В период 2000-2002 годов на его долю приходилось более 90% всех заражений. В 2003-2004 годах отмечалось увеличение частоты заражений половым путем - до 18%, а среди женщин втрое больше. Растет и показатель выявления ВИЧ среди обследуемых беременных женщин. В 2004 г. он вырос почти в 500 раз по сравнению с предэпидемическими 1989-99 годами.
В Хошимине в 2001 г. доля наркоманов среди ВИЧ-инфицированных составила 51,7% и продолжала увеличиваться. Употребление инъекционных наркотиков является наиболее активным первоначальным фактором распространения ВИЧ-инфекции в Хошимине. Даже если число потребителей инъекционных наркотиков относительно невелико, их вклад в общее развитие эпидемии ВИЧ в стране может оказаться значительным. Большинство потребителей наркотиков в Хошимине - молодые люди активные в сексуальном отношении, причем большая доля таких потребителей наркотиков покупает или продает сексуальные услуги. По этой причине ВИЧ -инфицированные потребители инъекционных наркотиков могут способствовать созданию «критической массы» инфекций, передаваемых в сетях сексуальной сферы, откуда ВИЧ может затем распространяться в широкие слои населения. Такой процесс приобрел широкие масштабы во Вьетнаме и, в частности, в Хошимине.
В связи с общими путями передачи, самым частым сопутствующим заболеванием у ВИЧ-инфицированных являются вирусные гепатиты. По данным различных российских и зарубежных авторов примерно от 40 до 90% ВИЧ-инфицированных заражены вирусами гепатитов В и С, а среди наркоманов в некоторых регионах этот показатель достиг 98% (Фоменкова Н.В., 2004, Пантелеев A.M., 2005, Муромцева А.А., 2005, Жужгова И.В., 2006). Во Вьетнаме около 12 млн. человек (15% от всего населения) имеют маркеры вирусных гепатитов, больше всего ВГВ. Из-за недостаточного финансирования и внимания со стороны государства и международных медицинских организаций, вирусные гепатиты во Вьетнаме не всегда регистрируются, в частности, у больных туберкулезом, несмотря на то, что они влияют на течение болезни, снижают эффективность лечения больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ.
Значительный рост числа больных ВГВ (острая, хроническая формы и носительство HBsAg) в СПб отмечался в 1999 г., когда показатель заболеваемости ОВГВ достиг 84,8%ооо и превысил среднероссийские (рис. 8).
В последующие годы уровни ОВГВ и в меньшей степени носительства HBsAg имели тенденцию к снижению, и в 2005 г. достигли минимальных цифр - 10,3 и 31,1 на 100 тысяч соответственно. За это время заболеваемость хроническим ГВ увеличивалась с 31,7 (1999) до 45,6 на 100 тысяч в 2005 году. Уровни носительства HBsAg снижались более медленными темпами по сравнению с заболеваемостью острыми формам ГВ.
Синхронно с ростом ГВ в СПб отмечен рост ГС, в основном за счет хронических форм и носительства, но с еще более высоким уровнем заболеваемости (рис. 9). Пик ОВГС был установлен в 1999 г. (94,7%ооо), который превысил уровень по РФ в 4 раза. С 2002 г. показатель ОВГС снизился и к концу 2005 г. составил 12,9 на 100 тысяч населения.
На фоне снижения ОВГС в период с 1999 по 2005 г. наблюдалось увеличение показателей ХВГС и носительства анти-HCV на 19,9 и 30,3 % соответственно. Причина эпидемиологического неблагополучия в СПб заключается, в первую очередь, в социальных факторах (высокий уровень внутривенного потребления наркотиков, низкий уровень жизни, бытовой культуры, моральных ценностей и т.д.). Заболеваемость как острыми, так и хроническими формами ВГВ и ВГС в 1999-2001 гг. определилась преимущественно возрастными группами 15-19 и 20-29 лет (рис. 10, табл. 2. прил.). Максимальные показатели заболеваемости острыми формами ВГВ и ВГС выявлены у лиц 15-19 возраста в 2000 году и составили 347,7 и 458,9 на 100 тысяч соответственно. Отмечена выраженная тенденция к снижению уровней заболеваемости с увеличением возраста. Следует отметить, что за последние годы в СПб наблюдался рост носительства анти-HCV по сравнению с таковым HBsAg. Если в 1999 г. соотношение носительства анти-HCV и HBsAg составило 1,55:1 (106,9 и 86,9 на 100 тысяч соответственно), то в 2005 г. оно увеличилось до 4,6:1 (137,0 и 30,4 на 100 тысяч), в целом превысив среднероссийский показатель в 2 раза. Смертность от вирусных гепатитов в Санкт-Петербурге в период с 1991 по 2002 год возросла в 5,5 раза (Красильников И.А., Мусийчук Ю.И. - СПб. 2003).
Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей больных основной группы и групп сравнения
Анализ клинических форм туберкулеза показал, что в ОГ клинические формы туберкулеза такие же, как у пациентов ІГС и ПГС (табл. 42), но в структуре у больных ОГ и ІГС чаще выявились ТБ ВГЛУ, диссемини-рованные, инфильтративные и экссудативный плеврит (6,4%). У больных ПС преобладали инфильтративная форма (42,9%), что на 12,5% чаще, чем в ОГ, деструктивные диссеминированные процессы (25,7%) и фиброзно-кавернозный туберкулез (14,3%). Кроме легочных форм туберкулеза у 38,4% больных ОГ выявлены внелегочные формы туберкулеза, что на 15,5% больше, чем в ІГС (22,9%).
Структура клинических форм туберкулеза в ОГ и ІГС не имела различий. Однако МБТ обнаружены у 66,4% больных ОГ, что на 10,1% и 15% чаще, чем в ІГС (56,3%) и ПГС (51,4%) соответственно, а каверны выявлены у 58,4% больных ОГ, то есть на 12,6% больше, чем в ІГС (45,8%), но на 10,4% меньше, чем в ПГС (68,6%). К конце 3 мес XT МБТ выявлены у 15,5% ОГ, в ІГС -12,0% и в ПГС - только 7,7% (рис. 30). группы и групп сравнения
Осложнения туберкулезного процесса установлены у 30,4% больных ОГ, в ІГС - 14,6% (р 0,001). Помимо того, у 39,2% больных ОГ выявлены оппортунистические заболевания, в ІГС - у 33,4% пациентов. Анализ структуры оппортунистических заболеваний показал, что в ОГ имелись более тяжелые формы такой патологии как энцефалопатии, менингоэнцефалит и др., в ІГС в основном были герпетическая и кандидозная инфекция. Это объясняется тем, что туберкулез в ОГ протекал с более выраженными клиническими синдромами, чем в ІГС. Тяжелое состояние было у 11,2% обследуемых ОГ, что в 1,8 раза чаще, чем в ІГС (6.3%).
При анализе особенностей клинических проявлений туберкулеза выявлены большие различия (табл. 43). Так, интоксикация различной степени выраженности была у большинства больных всех групп, но у больных ОГ и в меньшей степени ГГС, чаще была гектическая температура, проливные поты, похудание вплоть до кахексии. Тяжесть интоксикационного синдрома, заторможенность и вялость больного соответствовали септическому состоянию. У больных ПГС по сравнению с ОГ интоксикация была менее выражена. На первый план выступали легочные симптомы — кашель с мокротой, нередко кровохарканье и даже кровотечение, катаральные явления в легких.
Из табл. 43 видно, что при поступлении в стационар клинические симптомы у больных ОГ и ІГС не имели достоверных различий кроме болезненности живота (15,2% и 6,3% соответственно). К концу 3 мес XT общая слабость выявлена у 19,0% больных ОГ, что в 1,6 и 2,5 раза чаще, чем в ІГС и ПГС, потливость - у 5,2% пациентов ОГ, а в ІГС и ПГС не установлена (р 0,001). Жесткое дыхание встречалось у 69,0% больных ОГ, что на 17,0% и 7,5% чаще, чем в ІГС и ПГС. Влажные хрипы определены в 10,3% случаев, то есть в 2,6 раза чаще, чем в ІГС (4,0%). Болезненность живота выявлена у 15,2% больных ОГ, в ІГС - 6,3% (р 0,05), и к концу 3 мес в ОГ она снизилась до 6,9%, в ІГС не выявлена (р 0,01). К концу основного курса лечения у больных ПГС общее состояние более благополучное, чем в ОГ, фактически исчезли интоксикационный и респираторный синдромы.
Исходные лабораторные показатели и в процессе лечения ОГ и ІГС не имели достоверных различий. У больных ОГ среднее содержание гемоглобина (126,8±1,9г/л) было в 10,3% меньше, чем в ПГС (130,5±4,2 г/л). Более того, в конце 1 мес XT в ОГ и ІГС отметили снижение уровня гемоглобина до 122,2±1,1г/л и 126,7±2,4г/л по сравнению с ПГС (133,7±4,0г/л). Только к 6 мес лечения уровень гемоглобина у пациентов ОГ поднялся и составил 131,4±3,3г/л. В ПГС среднее значение гемоглобина на протяжении курса лечения не изменялось и в конце 6 мес равнялось 134,3±6,5г/л. (рис.31).
При госпитализации в больницу средние показатели СОЭ во всех группах не отличались (рис. 32). К концу 2 мес XT средний уровень СОЭ в ОГ был в 2,3 раза выше, чем в ПГС (р 0,001). К концу основного курса XT показатели СОЭ в ОГ и ІГС снизились до 17,9±2,6 и 17,1±3,2мм/ч соответственно. В НГС это показатель находился в пределах нормы.
Видимое ухудшение показателей в конце лечения связано с тем, что в каждой группе оставалось малое количество больных и в основном с более тяжелыми формами.
Другие показатели достоверных различий не имели. Таким образом, на фоне лечения XT у больных ПГС быстрее нормализовались все показатели периферической крови, чем в ОГ и ІГС. Это отражает степень тяжести и трудности в лечении XT в ОГ и в меньшей степени ІГС.
Анализируя результаты рентгенологического исследования, выявлено, что у 63,2% больных ОГ было двухстороннее поражение легких, то есть в 1,4 раза чаще, чем в ПГС (45,7%). В ОГ воспалительный процесс имел экссудативныи и распространенный характер. В ОГ выявляли специфические изменения почти во всех группах внутригрудных лимфоузлов, часто отмечена выраженная реакция плевры с накоплением экссудата. Изменения во ВГЛУ у пациентов ИГС не носили выраженный характер, и имелись только косвенные признаки воспалительного процесса в них.
При анализе иммунологических показателей (табл. 44) установили, что при поступлении в стационар абсолютные показатели CD3 у больных ОГ (910,5±88,8кл/мкл) в 1,5 раза меньше (р 0,001), чем в ІГС (1351,3±121,5 кл/мкл). К концу 2 мес XT уровень CD3 в ОГ увеличился до 1223,2± 161,2 кл/мкл, в ІГС - 1435,1±179,3 кл/мкл.
Сравнительный анализ клинических и лабораторных показателей больных основной группы и группы сравнения
Первично среднее количество эритроцитов равнялось 4,3±0,4х10 л, и только у двух больных показатель был ниже нормы. В период наблюдения достоверных колебаний эритроцитов не обнаружено.
Исходный средний уровень лейкоцитов составил 23,3±2,0Х10 л. В пределах нормы показатели были у 41,7% пациентов, повышенные - у 58,3%. К концу 1 мес XT среднее количество лейкоцитов незначительно снизилось до 18,6±1,8х109л, но к концу 2 мес этот показатель резко снизился до 7,5±1,2хЮ9л (р 0,001) и далее не изменялся.
При поступлении в клинику среднее количество лимфоцитов равнялось 35,6±2,4%, нормальное содержание лимфоцитов было почти у половины больных (56,5%), пониженное - у 26,1% человек, повышенное содержание - у 17,4% человек. К концу 1 мес XT количество лимфоцитов снизилось до 30,6±2,3% (р 0,05) и продолжало уменьшаться к концу 3 мес до 28,6±2,2% (р 0,03), к концу .6 мес до 27,3±2,2%.
Среднее количество моноцитов при поступлении пациентов в стационар составило 8,6±0,8%, к концу 2 мес XT содержание их увеличилось до 10,3±0,9%. К концу 3 мес среднее количество моноцитов нормализовалось и составило 8,5±1,0%.
При поступлении больных в клинику среднее значение СОЭ равнялось 26,4±2.1 мм/час (в т. ч. повышенные значения СОЭ зарегистрированы у 15 человек - 62,5%). К концу 3 мес XT СОЭ снизилось до 9,6±1,6мм/час (р 0,001). После 6 мес XT средний показатель СОЭ находился в пределах нормы - 7,9±1,7мм/ч (р 0,001).
Рентгенологическое исследование при поступлении больных в клинику выявило двусторонние изменения у 41,7% больных ГС и односторонние — у 58,3% человек. Локализовались они у 37,5% пациентов слева, у 62,5% пациентов - справа. Верхние отделы легких поражались в 25,0% случаев, верхние и средние - в 45,8%, тотальное поражение легких определялось у 29,2% обследуемых. Однофокусный инфильтрат был выявлен у пяти больных (29,2%), многофокусный - в 70,8% наблюдений. При поступлении в клинику у всех больных ГС были выявлены деструктивные изменения в легочной ткани. После 2 мес XT число больных, у которых обнаружили деструкции в легочной ткани, уменьшалось до 62,5%, к концу 3 мес XT - 45,8% и к 6 мес - 13,1%. Изменения во ВГЛУ у этой группы пациентов не носили выраженный характер, и имелись только косвенные признаки воспалительного процесса в них.
При поступлении в клинику результат микроскопии мокроты на МБТ был положительный у 66,7% пациентов ГС. У 81,3% больных МБТ выделены в умеренном и большом количестве. К концу 1 мес XT МБТ выявлены у 33,3% лиц, а концу 2 мес - определялись у 20,8% пациентов, к концу 3 мес - у 12,5% больных. К концу 6 мес лечения результаты микроскопии мокроты были положительными только у 4,3% наблюдений (р 0,001).
При изучении чувствительности к основным противотуберкулезным препаратам (стрептомицину, изониазиду, рифампицину, этамбутолу, пиразинамиду, тиоацетазону) устойчивые МБТ к одному препарату выявлены у 29,2% пациентов, ко многим препаратам - у 8,3% человек, к комбинированным препаратам у 16,7% случаев. И так, в ГС наблюдалась высокая частота резистентности МБТ к основным противотуберкулезным препаратам.
Проба Манту с 5 ТЕ проведена 15 пациентам, средний диаметр папулы равнялся 22,6±1,5мм. У шести из них результат был положительный 28±2,1мм. Таким образом, у больных ГС туберкулез легких имел хронический характер, наиболее часто регистрировались фиброзно-кавернозный туберкулез, инфильтративная и диссеминированная формы ТБ. Анализ клинических форм ТБ обеих групп установил, что у больных ОГ инфильтративные формы туберкулеза встречались в 2 раза больше, чем во ГС (25,0%). У 9,4% пациентов ОГ определялся ФКТ, то есть в 3,7 раза реже, чем в ГС (45,8%). Кроме того, при бактериоскопическим исследовании мокроты МБТ были обнаружены у 56,3% больных ОГ, то есть на 10,4% реже, чем в ГС (66,7%)). Число больных с кавернами в ОГ в 1,2 раза меньше, чем во ГС. Данная особенность обусловлена чем, что у больных ОГ туберкулезный процесс развивался или активизировался на фоне ослабленной ВИЧ иммунной системы, поэтому у них более выражены экссудативные реакции воспаления. Во ГС у больных с длительным анамнезом заболевания, большая частота ФКТ обусловлена большой продолжительностью ТБ. При поступлении в стационар состояние средней тяжести выявлено у 56,3% пациентов ОГ, то есть 1,5 раза меньше, чем во ГС (83,3%), а тяжелое состояние наблюдали у 28,1% пациентов ОГ, что в 1,7 раза чаще, чем в ГС (16,7%)). К концу 3 мес XT в ГС удовлетворительное состояние наблюдали у 66,7% больных (р 0,001), что в 1,3 раза больше, чем в ОГ (49,7% ). К концу 6 мес XT тяжелое состояние выявлено только у 4,3% больных ГС, то есть стало в 2 раза реже, чем в ОГ (8,3% ). Таким образом, у больных ОГ тяжесть сочетанной инфекции превышала таковую ГС, а заболевание было более продолжительным. Анализируя жалобы больных обеих групп при поступлении, не выявили достоверных различий. Только к концу 3 мес XT у больных ОГ общая слабость, потливость, влажный кашель, влажные хрипы существенно уменьшились по сравнению с ГС (табл. 57).
![Клинико-эпидемиологическая характеристика поражений печени у больных туберкулезом легких [Электронный ресурс]](/i/i/4292/209973.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика поражений печени у больных туберкулезом легких [Электронный ресурс] Муромцева Александра Анатольевна")
