Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17.
1.1. Современные представления об этиологии, эпидемиологии, диагностике, вакцинопрофилактике гепатита В 17.
1.2. Эпидемиологическая характеристика гепатита С (этиология, распространение, диагностика) 45.
1.3. Современная концепция эпидемиологического надзора за социально значимыми инфекциями и роль серологической диагностики в регистрации заболеваний 59.
Глава 2. Материалы и методы 72.
Глава 3. Динамика заболеваемости гепатитом в в Российской Федерации в период с 1995 по 2005 годы 81.
3.1. Современные проявления эпидемического процесса гепатита В на территории Российской Федерации в период с 1995 по 2005 годы 82.
3.2. Основные тенденции эпидемического процесса гепатита В в федеральных округах в период с 2000 по 2005 годы 95.
Глава 4. Характеристика заболеваемости гепатитом с в Российской Федерации в период с 1995 по 2005 годы 111.
4.1. Основные проявления эпидемического процесса гепатита С на территории Российской Федерации в период с 1995 по 2005 годы 111.
4.2. Анализ тенденций, характеризующих эпидемический процесс гепатита С в федеральных округах в период с 2000 по 2005 годы 121.
Глава 5. Характеристика заболеваемости гепатитами В и С в отдельных возрастных группах населения Российской Федерации в период с 1995 по 2005 годы 139.
5.1. Динамика заболеваемости гепатитами В и С детей до 14 лет в периоде 1995 по 2005 годы 140.
5.2. Динамика заболеваемости гепатитами В и С в возрастных группах 15-19 и 20-29 лет 144.
Глава 6. Сравнительная характеристика структуры путей передачи вирусов гепатитов В и С и широта их распространения среди отдельных социальных групп . 159.
6.1. Эпидемиологическое значение артифициальных и естественных путей передачи вирусов гепатитов В и С 159.
6.2. Широта распространения маркеров гепатитов В и С среди отдельных социальных групп населения России 177.
Глава 7. Значение серологических и молекулярно-биологических методов исследований в мониторинге процесса гепатитов в и с на территории Российской Федерации 188.
7.1. Распространение генотипов вируса гепатита В на территории Кабардино-Балкарии и сравнительная характеристика отдельных иммуноферментных тест-систем по обнаружению субтипов и генотипов вируса гепатита В 188.
7.2. Оценка эффективности региональной программы внешней оценки качества лабораторных исследований обнаружения HbsAg и анти-ВГС 199.
Глава 8. Обсуждение полученных результатов 222.
Выводы 246.
Указатель литературы 249.
- Эпидемиологическая характеристика гепатита С (этиология, распространение, диагностика)
- Основные тенденции эпидемического процесса гепатита В в федеральных округах в период с 2000 по 2005 годы
- Анализ тенденций, характеризующих эпидемический процесс гепатита С в федеральных округах в период с 2000 по 2005 годы
- Динамика заболеваемости гепатитами В и С в возрастных группах 15-19 и 20-29 лет
Введение к работе
В настоящее время в Российской Федерации проблема вирусных гепатитов, особенно с парентеральным механизмом передачи возбудителей, не только остается актуальной, но и еще более обострилась. Хорошо известные медицинские аспекты проблемы гепатитов В и С (ГВ и ГС), такие как всеобщая восприимчивость и повсеместное распространение, высокая частота хронизации, тяжесть течения, стойкое сохранение показателей летальности и ассоциированный с вирусами ГВ и ГС (ВГВ и ВГС) первичный рак печени, в конце 20-го века были осложнены резко возросшей социально-экономической значимостью этих инфекций (С.О.Вязов в соавт. 1992; Г.Г.Онищенко 2002, 2003, 2006; И.Л.Шаханина в соавт. 2002; И.В.Шахгильдяп в соавт. 2003; М.И.Михайлов в соавт. 2003; С.Н.Кузин в соавт. 2004, 2006; Т.А.Семененко в соавт. 2005; Л.И.Шляхтенко в соавт. 2005) [91, 92, 94, 114, 138, 150, 157, 159, 177, 178, 185, 186]. Начиная с середины 90-х годов 20-го века зафиксирован резкий рост заболеваемости ГВ и ГС, обусловленный активным вовлечением в эпидемический процесс лиц репродуктивного, наиболее трудоспособного возраста, сопровождающийся изменением структуры путей передачи ВГВ и ВГС, в которой стало превалировать заражение при внутривенном введении наркотиков. В результате по широте распространения, наносимому ущербу здоровья населения и экономическим потерям государства вирусные гепатиты заняли одно из ведущих мест среди инфекционных заболеваний (И.Л.Шаханина в соавт. 1996, 2002, 2005) [145, 171, 172]. На парламентских слушаниях, состоявшихся в 2001 году, создавшаяся эпидемиологическая ситуация по гепатитам В и С определена как чрезвычайная, а несколько позднее (2004 год) этим инфекциям был придан статус социально-обусловленных.
На территории Российской Федерации контроль за ГВ и ГС осуществляется с помощью системы эпидемиологического надзора, включающей реализацию трех подсистем: информационно-аналитической, диагностической и управленческой (В.Д.Беляков 1985; Б.Л.Черкасский 1991, 199, 2000; Г.В.Ющенко в соавт. 2002) [10, 164, 165, 166, 196]. В обострившейся эпидемиологической ситуации очевидной стала недостаточность действующей системы эпидназора. В результате был принят ряд мер, направленных на оздоровление обстановки. Начиная с 1999 года, введена регистрация заболеваемости хроническими ГВ и ГС, что существенно дополнило информационно-аналитическую подсистему. Проведение в период с 2001 по 2005 годы серии комиссионных испытаний иммунофермеитных тест-систем для детекции HBsAg и анти-ВГС, лицензированных на территории РФ, привело к значительному повышению качества, в первую очередь, отечественных иммунофермеитных тест-систем, что обусловило более точную диагностику гепатитов В и С. Включение в 1997 году в Национальный календарь вакцинации против гепатита В положило начало, в масштабах страны, формированию популяции, обладающей протективным иммунитетом. Эффективность действующей в настоящее время системы мероприятий по учету, контролю и профилактике ГВ и ГС в масштабах страны изучена недостаточно. В исследованиях по этой проблеме, выполненных, как правило, на территории какого-либо субъекта РФ, представлены данные о динамике заболеваемости отдельными формами этих инфекций, структуре путей передачи, возрастных групп (В.В.Романенко 2000; И.В.Шахгильдян в соавт. 2000-2005; М.И.Михайлов в соавт. 2003-2006; И.Л.Кириллова 2003; Р.С.Тленкопачев 2004; Н.Н.Павлов 2004; А.А.Асратян в соавт. 2005; И.А.Варламова 2005; О.Н.Ершова 2006) [30, 44, 65, 72, 75, 81, 102, 117, 120 135]. Вместе с тем, практически отсутствуют исследования, характеризующие многолетние тенденции в развитии эпидемического процесса ГВ и ГС в Российской Федерации, определенные с использованием адекватных статистических методик. Проведение такой работы представляется важным для оценки эффективности современной системы эпидемиологического надзора и определения направлений ее совершенствования.
Одно из них - повышение качества серологической диагностики гепатитов В и С на уровне отбора (скрининга) инфицированных лиц, что делает более достоверной информационную основу для проведения эпидемиологического анализа. Базовыми для этого являются два направления работы - улучшение качества выполнения исследований в скрининговых лабораториях и совершенствование иммуноферментных тест-систем (ИФТС), применяемых для детекции маркеров ГВ и ГС. Качество исследований в скрининговых лабораториях на территории РФ оценивается с помощью Федеральной системы внешней оценки качества (ФСВОК), которая не дает возможности оперативно управлять работой лабораторий. В этой связи становится актуальной разработка и внедрение региональных программ внешней оценки качества (ВОК), которые распространены на ограниченное количество лабораторий и позволяют быстро выявлять и устранять, главным образом, методические ошибки в работе персонала лабораторий. В России уже разработаны и применяются такие программы ВОК (И.Г.Нетесова в соавт. 2005, 2007; Е.Н.Кудрявцева в соавт. 2005, 2006, 2007 и др.) [45, 55, 73, 74, 86, 87, 118], однако этот опыт имеет локальное значение и требует дальнейшего развития.
Улучшение качества ИФТС в настоящее время ведется по двум направлениям - повышение чувствительности и специфичности, а также расширение спектра выявляемых вариантов вирусов ГВ и ГС. Актуальность второго направления обусловлена наличием большого количества «ускользающих» мутаций, главным образом у ВГВ, то есть таких вариантов вирусов, HBsAg которых современными ИФТС не определяется (M.R.Brunetto et al. 1999; J.Hou 2001, А.П.Суслов 2001; H.Sumi et al. 2003; H.Norder, 2004). Такие штаммы ВГВ выявлены и в России (И.И.Бажепов в соавт., 2007) [101, 220, 249, 276, 288, 337, 397, 424]. В этой связи необходимо установить частоту встречаемости «ускользающих» вариантов ВГВ среди населения, охарактеризовать генетическую вариабельность отдельных фрагментов генома, в первую очередь S-гепа, определить их генотипическую принадлежность и оценить диагностические возможности современных ИФТС и других тестов для детекции HBsAg. В настоящее время отсутствуют данные о возможностях ИФТС, применяемых в Российской Федерации, выявлять HBsAg, относящийся к различным генотипам ВГВ, в том числе и известных мутантных вариантов. Выполнение таких исследований позволит существенно повысить качество серологической диагностики гепатита В.
Изложенное выше послужило основанием для выполнения исследований по изучению современных проявлений эпидемического процесса гепатитов В и С на территории Российской Федерации, определению структуры генотипов вируса гепатита В в отдельных регионах страны, гетерогенности S-гена у естественно встречающихся штаммов ВГВ, оценке эффективности региональной программы ВОК детекции HBsAg и анти-ВГС, а также способности современных тест-систем для определения «ускользающих» вариантов HBsAg.
Цель работы - определение многолетних тенденций в динамике развития эпидемического процесса гепатитов В и С на территории Российской Федерации и разработка мероприятий по повышению качества серологической диагностики в системе эпидемиологического надзора.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Рассчитать многолетние тенденции заболеваемости регистрируемыми формами гепатитов В и С на территории Российской Федерации (с 1995 по 2005 годы) и федеральных округов (с 2000 по 2005 годы);
2. Определить степень вовлеченности в эпидемический процесс гепатитов В и С отдельных возрастных групп населения;
3. Охарактеризовать в динамике структуру путей передачи вирусов на территориях с различным уровнем заболеваемости гепатитами В и С;
4. Оценить роль отдельных путей передачи в распространении среди населения России вирусов гепатитов В и С;
5. Изучить гетерогенность области генома вируса гепатита В, кодирующей «а»-детерминанту HBsAg у лиц с хронической НВ-вирусной инфекцией, а также определить структуру его генотипов, циркулирующих в различных регионах России;
6. Охарактеризовать диагностические возможности различных тестов для детекции HBsAg с помощью панели образцов, содержащих HBsAg различной субтиповой и генотипической принадлежности;
7. Оценить эффективность региональной программы внешней оценки качества серологических исследований по обнаружению HbsAg и анти-ВГС.
Научная новизна.
В результате проведенного эпидемиологического анализа с использованием статистических методов рассчитаны многолетние (в период с 1995 по 2005 годы) тенденции в динамике заболеваемости отдельными формами гепатитов В и С на территории Российской Федерации:
а/ для совокупного населения установлено:
- выраженное снижение заболеваемости острым гепатитом В {Тснижения = -5,1%), стабильный уровень заболеваемости хроническим гепатитом В (Т/7О /ш=+0,5%) И умеренное снижение НОСИТельСТВа ВГВ (Тснижения = - 2,8%);
- умеренное снижение заболеваемости острым гепатитом С (Тснижения —- 2,4%), умеренный рост заболеваемости хроническим гепатитом С СТросша= +4,4%) и выраженный рост носительства ВГС (Т/?об7иа=+5,6%);
б/ для детей до 14 лет установлено:
- выраженное снижение заболеваемости острым гепатитом В (Тсиижеиия= -5,1%), умеренное снижение заболеваемости хроническим гепатитом В (Тснижения -4,6%), выраженное снижение носительства ВГВ (Тснижения— -5,1%);
- умеренное снижение заболеваемости острым гепатитом С (Тснижения= -3,5%), умеренный рост заболеваемости хроническим гепатитом С (Траста + Анализ возрастной структуры детей до 14 лет позволил установить, что максимальные показатели регистрируемых форм гепатитов В и С имели место у детей до одного года в течение всего анализируемого периода, а уровень носительства ВГС в этой группе вырос почти в 140 раз с 2,5 в 1995 году до 347,2 на 100000 населения в 2005.
Установлены новые закономерности в возрастной структуре заболеваемости острыми гепатитами В и С, присущие периоду снижения (2000-2005 годы), выразившиеся в постепенном снижении удельного веса подростков 15-19 лет от 37,2% до 15,4% (ОГВ) и от 35,3% до 24,3% (ОГС).
С помощью корреляционного анализа, выполненного с использованием данных за период с 1995 по 2004 годы, на территории России установлена зависимость средней степени для заболеваемости ОГВ (r=+0,68; t 3), сильной, степени для носительства ВГВ (r=+0,76; t 3), заболеваемости ОГС (г=+0,97; t 3) и для носительства ВГС (r=+0,97; t 3) от уровня впервые выявленной наркомании.
Показано, что пациенты с опийной формой наркомании являются одним из основных резервуаров сохранения в популяции вирусов гепатитов В и С -частота обнаружения HbsAg в этой группе составила 7,3-8,3%, а анти-ВГС -69,6-80,8% случаев.
Впервые определена структура генотипов и субтипов вируса гепатита В у пациентов с хронической НВ-вирусной инфекцией в Южном Федеральном округе (Кабардино-Балкария) - обнаружены генотипы D (у 86,7% пациентов) и А (у 13,3%о пациентов), а также четыре субтипа: ayw2 (в 59,0%), ayw3varB (в 27,0%), adw2 (в 9,0%) и adrq+ (в 5,0%).
Впервые изучена гетерогенность S-гена вируса гепатита В и выявлена «ускользающая» мутация (замена в 133 положении метионина на треонин -М133Т), а также с высокой частотой (в 9 из 15 отсеквенированных образцов) показано наличие замен в аминокислотной последовательности «а»-детерминанты HBsAg (позиции 102-162) по сравнению с прототипом.
Впервые показано наличие различий в чувствительности различных тест-систем для определения HBsAg, достигающих 8-9 раз по величине отношения оптической плотности образца к величине отсечения при сравнительных исследованиях контрольных образцов различных генотипов (А и D).
Впервые реализована региональная программа внешней оценки качества детекции HbsAg и анти-ВГС в сети скрининговых лабораторий, что улучшило качество детекции этих маркеров и существенно повысило достоверность информационной базы информационно-аналитической подсистемы эпидемиологического надзора.
Практическая значимость.
Показано сохранение ведущей роли опийной наркомании как фактора, определяющего распространение вирусов гепатитов В и С - среди потребителей инъекционных наркотиков. Удельный вес лиц с впервые установленными диагнозами «хронический гепатит С» и «хронический гепатит В» составил 59,2±4,4% и 4,1=Н,7% соответственно.
Выявлена значительная территориальная неравномерность по уровню заболеваемости регистрируемыми формами гепатитов В и С (суммарные показатели) по федеральным округам Российской Федерации. В Дальневосточном ФО уровень заболеваемости ГВ и ГС с помощью метода сигмальных отклонений квалифицирован как высокий. Наиболее благополучными по этому показателю являются Центральный и Южный федеральные округа.
Установленные различия в структуре артифициальных путей передачи ВГВ и ВГС в трех регионах РФ, относящихся к различным федеральным округам: Вологодская область (18,1%-21,1%), Республика Кабардино-Балкария (46,6%-48,9%) и Республика Саха /Якутия/ (43,2%-45,3%), обусловленные парентеральными медицинскими манипуляциями, свидетельствуют о необходимости разработки региональных программ, определяющих этапность оказания медицинской помощи, а также мер, направленных на снижение риска заражения этими вирусами в амбулаториях путем максимально возможного применения одноразового инструментария, а в стационарах - модернизацией ЦСО.
Показано, что иммуноферментная тест-система «Roche Elecsys HbsAg», основанная на принципе метода хемилюминесценции, обладает сравнительно более высокой чувствительностью при детекции HbsAg, относящегося к генотипам А и D. Установлено, что отечественная иммуноферментная тест-система «ДС-ИФА-HbsAg» ориентирована на преимущественное выявление HBsAg генотипа D, тогда как диагностические наборы «Abbott Axsym HbsAg (V2)» (флюоресцентно-поляризационноый иммунный анализ) на генотип А.
Выявленные различия в чувствительности диагностических тестов при определении HBsAg с установленными генотипами и субтипами обосновывают целесообразность создания экспертных панелей, содержащих образцы с наличием HBsAg различной генотипической и субтиповой принадлежности.
Результаты, полученные при внедрении региональной программы внешней оценки качества детекции HbsAg и анти-ВГС, диктуют необходимость автоматизации серологических скрининговых исследований с целью оптимизации диагностической и управленческой подсистем эпидемиологического надзора.
Внедрение полученных результатов.
Материалы диссертационной работы нашли отражение в следующих организационно-методических и нормативных документах: Постановлении Правительства г.Москвы от 18.01.2000 г. «Программа обеспечения медицинской помощью населения Москвы на 2000-2001 гг., Приложение №8»; приказах Комитета здравоохранения г.Москвы: №143 от 02.04.2001 г. «О системе мер по повышению качества иммуноферментных исследований для выявления антигена вируса гепатита В (HbsAg) и антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) в сыворотке крови человека в лечебно-профилактических учреждениях Комитета здравоохранения г.Москвы»; №283 от 06.07.2000 г. «О совершенствовании медицинской помощи больным вирусными гепатитами»; №118 от 24.03.2000 г. «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения г.Москвы»; №83/30 от 01.03.2000 г. «О работе органов здравоохранения города в 1998-1999 гг. и задачах на 2000-2001 гг.»; Инструкции Центра Госсанэпиднадзора г.Москвы №2.1.3.007-02 «О соблюдении противоэпидемического режима при взятии венозной крови путем венопункции в учреждениях здравоохранения г.Москвы».
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: VI международной Российско-Итальянской научной конференции (С-Петербург, 2000 г.); IV-VII Всероссийских научно-практических конференциях «Вирусные гепатиты -проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2001, 2003, 2005 и 2007 годы); I Российской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов (Суздаль, Россия, 2001 г.); VIII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002 г.); Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатит В -диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HbsAg)» (Москва, 2004 г.); X, XI, XIII международных конференциях «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Гурзуф, 2002, 2004, 2005 и 2007 годы).
Апробация диссертации состоялась 19 апреля 2007 года на заседании Ученого совета ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН. Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 55 печатных работ.
Структура и объем диссертации.
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 440 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста, включает 44 таблицы и 20 рисунков.
Эпидемиологическая характеристика гепатита С (этиология, распространение, диагностика)
Нозологическая самостоятельность вирусного гепатита С, обозначаемого ранее как «гепатит ни А ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя», была доказана с помощью эпидемиологического анализа Е.А.Пакторисом в 1982 году [104].
Вирус гепатита С (ВГС) идентифицирован в 1988 году группой американских исследователей во главе с M.Houghton et Q.L.Choo. С помощью молекулярно-биологических методов исследования был клонирован и секвенирован геном вируса [326]. Несмотря на неоднократные сообщения об обнаружении вирусоподобных частиц в сыворотке HCV-инфицированных людей и шимпанзе, никто не может с уверенностью сказать, что видел этот вирус, но, опираясь на данные молекулярной генетики, известно, что он из себя представляет. Лишь недавно появились сообщения о получении культуры клеток человеческой гепатомы HrpG2, поддерживающей репликацию генома и даже сборку вирусоподобных частиц, однако до настоящего времени, единственной моделью, наиболее полно воспроизводящей HCV-инфекцию, является заражение шимпанзе [26]. В результате стало возможным диагностировать гепатит С и начать его всестороннее изучение.
Вирус гепатита С классифицирован как единственный вид рода Hcpacivirus, семейства Flaviviridae, куда входят такие (наиболее родственные ему) вирусы как вирус желтой лихорадки, вирус Денге и вирус гепатита G2. Это мелкий (30-38 нм в диаметре), РНК-содержащий, оболочечный вирус. Геном вируса гепатита С представлен одноцепочечной плюс-РНК (примерно 9600 нуклеотидов), которая кодирует единственный полипротеин (3011) аминокислот), расщепляемый клеточными и вирусными протеазами на 3 структурных и 7 неструктурных белков. Структурные белки входят в состав нуклеокапсида (Core-белок) и оболочки/суперкапсида (Е1 и Е2). На своей поверхности Core-белок несет высококонсервативные В-клеточные эпитопы, существование которых важно для выявления антител к вирусу. Неструктурные белки не включаются в вирион, они участвуют в репликации вируса, выполняя функции различных ферментов (протеазы, РНК-зависимая, РНК-полимераза, геликаза). Для неструктурных белков приняты обозначения NSl (р7), NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B [316, 410, 414]. По мнению H.Mizushima et al. [421], это связано с высвобождением вириона из инфицированной клетки. На каждом из концов РНК имеется нетранслируемый участок - UTR (Untranslated Region; 329-341 нуклеотидов). UTR играет важную роль в репликации вируса, обеспечивая восприятие регуляторных клеточных сигналов. Это, наряду с неструктурными белками, привлекает к ним интерес, как к потенциальным мишеням для антивирусной терапии [26].
Важнейшим свойством ВГС, позволяющим ему сохраняться в инфицированном организме, является способность к ускользанию от иммунной системы организма с помощью постоянно изменяющейся антигенной структуры. В результате возникает состояние, когда в организме одномоментно присутствуют множество постоянно меняющихся антигенных вариантов вируса гепатита С, получившее название «quasispecies», то есть мнимых разновидностей [201, 407]. Было показано, что изменения в структуре ВГС происходят, главным образом, в антигенах оболочки, которые являются главной мишенью иммунной атаки, на участке E2/NS1, называемом гипервариабельным регионом (HVR) [319, 368]. Гипервариабельный регион HVR1 протяженностью в 20 аминокислот выявлен во всех изолятах ВГС [231], тогда как HVR2 протяженностью в 7-10 аминокислот выявлен в изолятах, относящихся к генотипу lb. Экспериментально было показано, что антитела к пептидам, кодированным зоной HVR1, могли блокировать взаимодействие ВГС с клеткой [255]. В настоящее время принято считать, что именно изменения, происходящие в гипервариабельных регионах РНК ВГС и соответствующие изменения в антигенных детерминантах Е2-белков, играют ключевую роль в ускользании от первичного иммунного ответа. Вместе с тем, установлено, что антигенная структура, находящаяся в ткани печени ВГС стабильна, и это, с точки зрения некоторых исследователей [200], обеспечивает наличие в организме мультивариантной, но в то же время единой инфекции.
Начало активного применения трансплантации печени инициировало изучение возможности внепеченочной репликации ВГС. Репликативная-форма вируса в виде «минус»-цепи РНК ВГС была обнаружена в составе мононуклеарных клеток периферической крови больных хроническим гепатитом С [245, 246]. Вопрос о существовании промежуточных форм ВГС в клетках крови долгое время оставался спорным. Некоторые исследователи [333] относили их обнаружение на счет неспецифического праймирования в ходе реакции обратной транскрипции-ПЦР и контаминации образцов. Другие, напротив, обнаруживали достоверную репликацию ВГС не только в моноцитах, но и в гемопоэтических клетках костного мозга [408], полиморфноядерных лимфоцитах [347] и мегакариобластах [370].
В экспериментах с применением специального приема, исключающего ошибки праймирования (Tth-based strand-specific assay) [302] была продемонстрирована возможность внепеченочного размножения ВГС в клетках периферической крови (36%), поджелудочной железы и лимфоузлах (63%) ВИЧ-ВГС-коинфицированных пациентов. Этот вывод подтверждали и выявленные различия нуклеотидных последовательностей, циркулирующих в плазме крови (т.е. имеющих печеночное происхождение), и лимфоцитарных РНК ВГС. Доказано, что ВГС способен выступать в качестве лимфотропного вируса, по крайней мере, у ВИЧ-инфицированных пациентов, т.е. в условиях заведомого снижения иммунного ответа [13].
Группа исследователей из Страсбурга (Франция) [227] наблюдали внутриклеточное накопление РНК ВГС в моноцитах с помощью метода bDNA, при этом секвенирование гипервариабельной области 1 генома ВГС позволило выявить наличие в минорных вариантах вируса специфических участков, обеспечивающих тропизм к моноцитам и макрофагам. Количество образующейся в этих клетках РНК ВГС оценивается авторами как весьма незначительное, на основании чего сделан вывод о преимущественном использовании их в качестве резервуаров ВГС. Крайне низкий уровень репликации ВГС в моноцитарных клетках отмечено J. Boisvert et al., 2001 [387]. Авторы связывают такую возможность лишь с некоторыми патофизиологическими процессами, в частности, с несостоятельностью иммунитета.
В многочисленных исследованиях по внепеченочиой репликации ВГС, посвященных изучению фенотипа лимфоидных клеток, осуществляющих репликацию ВГС у ВИЧ-инфицированных пациентов [301] удалось доказать, что ВГС способен размножаться не только в клетках моноцитарного ряда, но и в лимфоцитах, в том числе имеющих маркеры CD4+ и CD8+. В то же время, по мнению М.Р.Бобковой [13], по мере накопления все новых доказательств размножения ВГС в клетках периферической крови все очевиднее становится тот факт, что количественный вклад виепеченочной репликации ВГС весьма невелик, даже у коинфицированных пациентов.
Анализ последовательностей РНК множества изолятов ВГС, полученных в различных регионах мира, позволил выявить существование нескольких групп вируса. В настоящее время идентифицировано, минимум, шесть генотипов ВГС [235, 364]. Различия между разными генотипами ВГС составляют 25-35% по нуклеотидной последовательности. Субтипы отличаются друг от друга более чем на 20%) по нуклеотидной и на 15% по аминокислотной последовательности. Степень отличия изолятов в рамках одного субтипа составляет 1-9%).
Основные тенденции эпидемического процесса гепатита В в федеральных округах в период с 2000 по 2005 годы
В 2000 году субъекты Российской Федерации организованы в семь федеральных округов (ФО), различающиеся между собой географическим расположением, экономическим потенциалом, этническим составом населения. В этой связи очевидна необходимость проведения сравнительного анализа на основе эпидемиологических данных, который позволяет получить более полное представление о распространенности гепатита В на территории России.
Регистрация заболеваемости ГВ по федеральным округам начата с 2000 года. Следует констатировать, что в анализируемый период времени динамика заболеваемости регистрируемыми формами гепатита В в отдельных округах соответствовала закономерностям, присущим РФ в целом. При этом различия в показателях заболеваемости ГВ отдельных федеральных округов были существенны, как в годы высокой заболеваемости, так и при её минимальном уровне. В 2000 году на территории семи федеральных округов зафиксированы максимальные показатели заболеваемости ОГВ. При этом максимальный показатель зарегистрирован в Уральском ФО - 62,3 на 100 тысяч населения, тогда как минимальный составил 26,6 на 100 тысяч населения и отмечен в Южном ФО. Различия составили 2,3 раза. В 2000 году уровень заболеваемости ГВ выше среднероссийского также зафиксирован Северо-Западном, Сибирском и Приволжском ФО (таблица 3.2.1).
Общее снижение заболеваемости ОГВ в ФО зафиксировано с 2001 года, а максимальный темп убыли и показатель абсолютного снижения имел место в 2002 году. Следует отметить, что величины этих показателей в разных федеральных округах существенно различались. Так, в Уральском ФО показатель абсолютного снижения (22,8 на 100 тысяч населения) и темп убыли (-52,4%) были самыми высокими по сравнению с другими ФО. В Южном ФО эти показатели наименьшие - 10,1 на 100 тысяч населения (показатель абсолютного снижения) и -39,3% (темп убыли) соответственно. Среднероссийские показатели абсолютного снижения и темпа убыли в 2002 году составили 15,6 на 100 тысяч населения и -44,2% соответственно. На территории большинства федеральных округов, главным образом, зафиксировано совпадение, как темпа убыли, так и показателя абсолютного снижения заболеваемости ОГВ. Исключение составил Дальневосточный ФО, где наибольшее значение темпа убыли (-38,6%) зафиксировано в 2003 году. В последующие годы темп убыли на территории округов снизился, что мало повлияло на тенденции динамики многолетней заболеваемости ОГВ. Для всех ФО ее можно охарактеризовать как тенденцию выраженного (значительного) снижения заболеваемости ОГВ (Тсниэ1сения— -5,\.%).
В 2000 году максимум зарегистрирован в Северо-Западном ФО - 27,2, тогда как минимальное значение отмечено в Центральном ФО - 6,6 на 100 тысяч населения. Различия составили 4,1 раза. На территории четырех округов (Северо-Западный, Дальневосточный, Приволжский и Уральский) в 2000 году зафиксирована заболеваемость ХГВ выше среднероссийской. В 2005 году ситуация изменилась незначительно. Различия между полярными показателями заболеваемости ХГВ, которые зафиксированы в тех же ФО, сохранились, практически, на том же уровне - 4,5 раза. Превышение среднероссийских показателей отмечено также в четырех округах - Северо-Западном, Сибирском Дальневосточном и Приволжском. Следует отметить, что на территории двух ФО - Центральном и Южном заболеваемость ХГВ не превышала среднероссийские показатели в анализируемый период времени.
Общая направленность динамики заболеваемости ХГВ в отдельных ФО отсутствовала. Так, в Уральском ФО зафиксировано стабильное снижение показателей с 20,1 в 2000 до 13,8 на 100 тысяч населения в 2005. Незначительный рост в период с 2000 по 2005 годы отмечен в Южном и
Сибирском ФО на 14,1% и 9,4% соответственно. В Северо-Западном, Дальневосточном и Приволжском округах заболеваемость ХГВ изменилась незначительно (таблица 3.2.2). В то же время, в отдельные годы имел место, как существенный рост, так и снижение заболеваемости ХГВ в некоторых ФО. Максимальный показатель зарегистрирован в Северо-Западном ФО - 31,2 на 100 тысяч населения в 2001 году, после чего отмечено значительное снижение заболеваемости ХГВ (темп убыли -21,8%) до уровня 24,4 на 100 тысяч населения в 2002 году. Наиболее высокие темпы прироста выявлены в Сибирском ФО (+28,3%), а показателя абсолютного прироста в Дальневосточном ФО (4,2 на 100 тысяч населения) в 2002 году. В последующие годы различия в темпах прироста и убыли с несколько меньшей интенсивностью в федеральных округах сохранились. В 2005 году во всех ФО зарегистрировано снижение заболеваемости ХГВ, при этом темп убыли варьировал от -2,9% (Центральный ФО) до -19,7% (Дальневосточный ФО). Различия между максимальными и минимальными значениями темпов убыли составили 6,8 раза. Обобщенная количественная оценка многолетней динамики заболеваемости ХГВ свидетельствует о наличии тенденции умеренного роста в трех округах - Южном (Троста=+2,5%), Дальневосточном (Троста= +1,3%) и Сибирском (Троста= +1,7%). В Уральском ФО зафиксирована тенденция выраженного снижения - Тснижения= -7,1%, тогда как в Северо-Западном, Центральном и Приволжском ФО - отмечен стабильный уровень заболеваемости ХГВ.
В анализируемый период времени (2000-2005 годы) на территории федеральных округов степень различий показателей носительства ВГВ была несколько ниже, чем ХГВ. Наибольший уровень носительства ВГВ в эти годы зарегистрирован в Дальневосточном ФО - 181,5 (2000 год) и 90,2 на 100 тысяч населения (2005 год). Стабильное превышение среднероссийского уровня носительства ВГВ зафиксировано в Приволжском ФО, тогда как в Центральном, Северо-Западном и Сибирском округах этот показатель не превышал его в течение анализируемого периода времени. На территории двух округов превышение среднероссийского показателя носительства ВГВ зафиксировано в отдельные временные периоды - в Уральском с 2000 по 2002 годы, а в Южном - с 2001 по 2005 годы. Минимумы имели место в Центральном (74,4 на 100 тысяч населения в 2000 году) и в Северо-Западном округах (32,2 на 100 тысяч населения в 2005 году). Кратность различий составила соответственно 2,4 и 2,8 раза (таблица 3.2.3).
Во всех федеральных округах в период с 2000 по 2005 годы отмечено снижение показателей носительства ВГВ от 1,5 (Южный ФО) до 2,6 (Уральский ФО) раз. Многолетняя динамика на территории округов характеризуется выраженной тенденцией снижения (Тспшісения- -5,1%). Несмотря на выраженную тенденцию снижения уровня носительства ВГВ, его показатель, по данным за 2005 год, также выше среднероссийского в трех округах (Южном, Дальневосточном, Приволжском). Обращает на себя внимание то, что при стабильно высокой заболеваемости ОГВ и ХГВ в Северо-Западном и Сибирском ФО, уровень носительства ВГВ в них ниже среднего значения по России. В Южном ФО отмечена противоположная ситуация: показатели заболеваемости ОГВ и ХГВ ниже, тогда как уровень носительства6 ВГВ выше среднероссийского.
Анализ тенденций, характеризующих эпидемический процесс гепатита С в федеральных округах в период с 2000 по 2005 годы
Регистрация заболеваемости по федеральным округам также начата с 2000 года. При этом выявлены существенные различия в показателях заболеваемости ГС на территории федеральных округов. В 2000 году на территории всех федеральных округов РФ зарегистрированы максимальные показатели заболеваемости ОГС. На этом фоне вариабельность показателей отдельных ФО была весьма значительной (таблица 4.2.1).
Соотношение максимального уровня заболеваемости ОГС в 2000 году, зарегистрированного в Северо-Западном ФО (44,5 на 100 тысяч населения) к минимальному (Южный ФО - 9,9 на 100 тысяч населения) составило 4,5. К ним относятся Дальневосточный (2003-2005 годы), Центральный (2002-2003 годы) и Сибирский (2004-2005 годы) федеральные округа. С 2002 года на территории всех округов зарегистрировано существенное снижение заболеваемости ОГС. При этом на территории всех ФО имели место максимальные показатели абсолютного снижения и темп убыли. Диапазон темпа убыли составил от -45,4% (Дальневосточный ФО) до -66,4% (Приволжский ФО), а показателя абсолютного снижения от 5,1 на 100 тысяч населения (Южный ФО) до 18,4 (Северо-Западный ФО). В 2005 году в федеральных округах РФ зарегистрированы минимальные показатели за весь анализируемый период. На фоне низкой заболеваемости территориальная неравномерность была не столь выражена. Максимальная заболеваемость ОГС в 2005 году имела место в Северо-Западном ФО (8,3 на 100 тысяч населения), минимальная - в Приволжском (2,7). Различия составили 3,1 раза. Среднероссийский показатель заболеваемости ОГС в 2005 году составил 4,5 на 100 тысяч населения. В трех ФО (Северо-Западном, Уральском и Сибирском) заболеваемость ОГС зафиксирована на уровне выше, чем в среднем по России. Расчеты показали, что на территории всех ФО многолетняя (2000-2005 годы) тенденция свидетельствует о выраженном снижении заболеваемости ОГС: Тси иэюен ия— - 5,1 %.
В 2005 году показатели заболеваемости ХГС во всех федеральных округах РФ выросли, по сравнению с 2000 годом. Рост заболеваемости ХГС на территории ФО сопровождался существенными различиями в темпах и показателях абсолютного прироста, при этом наибольшие показатели на территории всех ФО зафиксированы в 2001 году (исключение - Дальневосточный ФО), а максимум - в Уральском ФО с темпом прироста - +54,3% и показателем абсолютного прироста - 15,9 на 100 тысяч населения. Многолетняя (2000-2005 годы) динамика заболеваемости ХГС в Северо-Западном, Приволжском, Уральском, Сибирском и Южном ФО характеризовалась умеренным ростом. В Уральском ФО: Троста= +1,1%; С-Западном ФО: Троста=+[,3%; ПриволжскомФО: Троста=+3,4%; Сибирском ФО: Троста=+3,7%; Южном ФО: Троста=+4,2%. В Центральном и Дальневосточном ФО имела место выраженная тенденция роста: Троста=+9,5% и Троста=+[0,4%. Территориальная неравномерность на фоне высоких показателей заболеваемости ХГС была выражена не столь значительно. Соотношение максимального уровня заболеваемости ХГС, отмеченного также в Северо-Западном ФО (53,8 на 100 тысяч населения), и минимального - 21,0 в Центральном ФО составило 2,6 раза. Заболеваемость ХГС выше, чем в среднем по России в 2005 году зарегистрирована в тех же четырех федеральных округах.
Различия в уровне носительства ВГС в 2000 году между крайними значениями, выявленными в Уральском ФО (159,1 на 100 тысяч населения) и Южном ФО (75,9) были сравнительно невелики - 2,1 раза. В 2000 году также выше среднероссийского показатели носительства ВГС отмечены в Дальневосточном и Приволжском ФО. Важно отметить, что в период с 2000 по 126 2005 годы динамика показателей носительства ВГС на территории округов не была единой. Так, в четырех ФО: Северо-Западном, Центральном, Уральском и Приволжском рост показателей носительства ВГС имел место в 2001 году. На территории двух ФО - Дальневосточном и Южном в период с 2000 по 2002 годы, в Сибирском ФО - 2001, 2003-2004 годах. Стабильное превышение среднероссийского уровня носительства ВГС зафиксировано в Северо-Западном, Уральском и Дальневосточном ФО с максимумом в 194,6 иа 100 тысяч населения в 2002 году, зарегистрированном в Дальневосточном ФО. На территории двух ФО - Южном и Центральном уровень носительства ВГС в период с 2000 по 2005 годы не превысил среднероссийский показатель. Следует отметить, что в Южном ФО, несмотря на стабильно низкий уровень носительства ВГС в сравнении с другими федеральными округами, динамика его показателя (2001 год) характеризовалась, как высоким абсолютным приростом (40,9 на 100 тысяч населения), так и темпом прироста - +53,9% (таблица 4.2.3).
В 2005 году степень неравномерности уровня носительства ВГС по федеральным округам несколько снизилась. Различия в 1,6 раза, между показателями Дальневосточного ФО (155,8 на 100 тысяч населения) и Приволжского ФО (96,8) были меньше, чем в 2000 году. Уровень носительства ВГС выше, чем в среднем по России имел место в четырех ФО -Дальневосточном, Северо-Западном, Уральском и Сибирском. Выполненные расчеты показали, что в Центральном, Северо-Западном и Южном ФО тенденция многолетней динамики носительства ВГС определена как стабильная. В Сибирском и Дальневосточном округах выявлена тенденция умеренного роста - Троста=+2,1% и + 2,4% соответственно. В Приволжском ФО констатировано наличие умеренной (Тсниоісенш=-4,5%), а в Уральском ФО -выраженной (Тснюісения=-9,\%) тенденции к снижению носительства ВГС.
Динамика заболеваемости гепатитами В и С в возрастных группах 15-19 и 20-29 лет
Особенностью эпидемического процесса гепатитов В и С в Российской Федерации на современном этапе является активное вовлечение подростков 15-19 и взрослых 20-29 лет. Именно эти контингенты определяли общий рост заболеваемости этими инфекциями па различных территориях России. В возрастной структуре заболевших на долю указанных групп, по оценкам разных исследователей, приходилось от 58,5% до 85,1% [92].
Различия в сравнении с аналогичными показателями заболеваемости среди населения и, в целом детей до 14 лет, по данным 2000 года, составили 3,6 и 15,5 раз соответственно. У взрослых 20-29 лет заболеваемость ОГВ в этот период несколько ниже, чем среди подростков 15-19 лет - 110,3 (1998 год) и 125,8 на 100 тысяч населения (2000 год). Различия между показателями заболеваемости ОГВ по данным за 2000 год совокупного населения и детей до 14 лет также велики и составили 3,0 и 12,6 раз соответственно.
На некоторых территориях, в анализируемый период, уровень заболеваемости среди подростков 15-19 лет и взрослых 20-29 лет был выше среднероссийского. Так, например, в 1998 году заболеваемость у подростков 15-19 лет и взрослых 20-29 лет в Западно-Сибирском1 районе превышала среднероссийский показатель в 1,5 (223,5 на 100 тысяч населения) и 1,3 (147,1 на 100 тысяч населения) раза соответственно. В Центральном районе заболеваемость в возрастных группах 15-19 и 20-29 лет составила 214,0 и 151,5 на 100 тысяч населения соответственно. В Поволжском районе заболеваемость ОГВ в этих возрастных группах составила 160,2 и 118,0 на 100 тысяч населения соответственно. На территориях с низким уровнем заболеваемости ОГВ (Архангельская, Псковская области и др.) доля возрастной группы 15-29 лет составляла 48-65%. Это свидетельствует о том, что и на территориях РФ с низким уровнем заболеваемости общий показатель в значительной степени также формировался за счет пациентов 15-29 лет.
Период снижения заболеваемости ОГВ в России (2000-2005 годы) характеризовался также и значительным уменьшением количества заболевших подростков 15-19 лет и взрослых 20-29 лет. При этом более выраженное снижение заболеваемости ОГВ зафиксировано среди подростков 15-19 лет. В 2003 году, по сравнению с 2000, в этой группе уровень заболеваемости ОГВ снизился в 6,5 раза и составил 23,9 на 100 тысяч населения, тогда как среди взрослых 20-29 лет - в 4,5 раза (28,0 на 100 тысяч населения). В результате, установлены новые закономерности в возрастной структуре заболеваемости ОГВ, присущие периоду снижения (2000-2005 годы), выразившиеся в постепенном снижении удельного веса подростков 15-19 лет от 37,2 до 15,4%. Удельный вес возрастной группы 20-29 лет, заболевших ОГВ в этот период времени также снизился, однако не столь значительно от 53,9% в 2000 году до 46,8% - в 2005 году.
Выявлены различия в динамике заболеваемости ОГВ на территории ФО в возрастных группах 15-19 и 20-29 лет, присущие периоду снижения (рисунок 5.2.2). В 2003 году наиболее интенсивное снижение заболеваемости ОГВ в возрастных группах 15-19 и 20-29 лет зафиксировано в Уральском с 282,L до 27,4 на 100 тысяч населения (10,3 раза) и 228,4 до 31,4 на 100 тысяч населения (7,3 раза) соответственно. В Северо-Западном ФО заболеваемость ОГВ в этих группах снизилась не столь значительно. Различия в возрастных группах 15-19 и 20-29 лет в период с 2000 по 2003 годы составили 4,3 и 2,6 раза. На территории Сибирского ФО в 2003 году зафиксированы максимальные показатели заболеваемости ОГВ в возрастных группах 15-19 и 20-29 лет (37,4 и 47,2 на 100 тысяч населения), тогда как в Южном ФО - самые низкие (14,6 и 22,0 на 100 тысяч населения соответственно),
Детальный анализ возрастной структуры пациентов старше 15 лет, заболевших ХГВ и выявленным носительством ВГВ в период с 1995 по 2005 годы, до настоящего времени не представлен. Среди пациентов1 с ХГВ, по данным отечественных исследователей [41, 131, 151, 187], наиболее высокая заболеваемость регистрируется в тех же возрастных группах, что и при ОГВ, при этом наибольший удельный вес (53,4%) от общего числа заболевших ХГВ составляет возрастная группа 20-29 лет. Случаи заболеваний ХГВ пациентов в возрасте 30-39 лет составляют около 22%, тогда как в возрастных группах от 40 старше не превышают 7,5%-8%. В то же время согласно данным Л.И.Шляхтенко и соавт., [185] удельный вес лиц старше 40 лет среди носителей ВГВ может достигать 58,0%. Следует отметить, что сходство динамики показателей носительства ВГВ и впервые выявленной наркомании в период с 1995 по 2004 годы, не исключает наличия в возрастной структуре вирусоносителей и значительной доли лиц 15-29 лет.
С целью подтверждения данной гипотезы был проведен корреляционный анализ показателей носительства ВГВ и впервые выявленной наркомании в период с 1995 по 2004 годы. Установлено наличие прямой сильной связи (r=+0,76; t 3) между этими показателями. Учитывая факт преимущественного распространения опийной наркомании в возрастной группе 15-29 лет, и данных корреляционного анализа, можно констатировать, что среди носителей ВГВ значительный удельный вес составляет эта возрастная группа.
Обращают на себя внимание существенные различия в динамике заболеваемости ОГС среди подростков 15-19 и взрослых 20-29 лет. Так, в 1998 году заболеваемость ОГС подростков 15-19 лет в 1,5 раза превышала аналогичный показатель в возрастной группе 20-29 лет, составив 44,6 и 29,3 на 100 тысяч населения соответственно. В 2000 году рост заболеваемости ОГС среди подростков 15-19 лет и взрослых 20-29 лет продолжился, достигнув максимума соответственно в 70,9 и 55,9 на 100 тысяч населения. В сравнении с совокупным населением заболеваемость подростков 15-19 лет и взрослых 20-29 лет в 2000 году превысила среднероссийский показатель (21,1 на 100 тысяч населения) в 3,4 и 2,6 раза соответственно.
В то же время на отдельных территориях зафиксированы различия в превалентности заболеваемости ОГС среди этих возрастных групп. Так, в г.Санкт-Петербурге в этот период отмечены максимальные показатели в группе подростков 15-19 лет (278,9 на 100 тысяч населения), тогда как в г. Свердловске - у взрослых пациентов 20-29 лет (108,1 на 100 тысяч населения), значительно превышавшие среднероссийский уровень (в 6,2 и 3,7 раза соответственно). На 7 территориях (Рязанской, Кировской, Амурской, Камчатской, Сахалинской, Калининградской областях и в Республике Тыва) заболеваемость ОГС подростков 15-19 лет в 1,2-1,8 раза уступала общему показателю, свидетельствуя о том, что указанная возрастная группа не столь активно была вовлечена в эпидемический процесс в этих регионах.
В период снижения заболеваемости ОГС в РФ (2001-2005 годы) эпидемиологическая ситуация значительно изменилась. В 2003 году максимальные показатели заболеваемости ОГС зарегистрированы в возрастной группе 20-29 лет- 14,8 на 100 тысяч населения. Заболеваемость в этой группе существенно, в 2,8 раза, превысила не только среднероссийский показатель (5,2 на 100 тысяч населения), но и в 1,9 раза уровень заболеваемости подростков 15-19 лет, составивший 7,6 на 100 тысяч населения. Почти трехкратное превышение заболеваемости ОГС населения трудоспособного и репродуктивного возраста (20-29 лет) по сравнению со средним показателем по России следует рассматривать как крайне неблагоприятный факт. Необходимо отметить, что данное положение сохранялось и в последующие годы. В возрастной структуре заболевших ОГС, присущей периоду снижения заболеваемости, удельный вес подростков 15-19 лет сократился с 35,3% (2000 год) до 24,3% (2005 год), а взрослых пациентов 20-29 лет остался на прежнем уровне - 49,6% и 49,3%о соответственно.
Следует констатировать, что различия в динамике заболеваемости ОГС подростков 15-19 лет и взрослых 20-29 лет, выявленные для Российской Федерации в целом, характерны и для отдельных федеральных округов (рисунок 5.2.4).
