Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1.Эпидемиология гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ- инфекция, вирусные гепатиты В и С) 15
1.2. Особенности распространения гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С) в лечебно-профилактических учреждениях 27
Глава 2. Материалы и методы 46
2.1. Описание стационара скорой медицинской помощи 46
2.1 Характеристика материала и лабораторных методов исследования 48
2.3. Характеристика эпидемиологических методов исследования и методы статистических расчетов 59
Глава 3. Частота инфицированности гемокон-тактными вирусными инфекциями (вич-инфекцией, вирусными гепатитами вис) пациетов, обратившихся за медицинской помощи в нии сп им.Н.В.Склифосовского и другие лпу г.Москвы в 1988-2008 гг 66
3.1. Частота поступления в стационар скорой медицинской пациентов, инфицированных ГВИ заболеваниями 66
3.2. Распространенность гемоконтактных вирусных инфекций в специализированных отделениях стационара скорой медицинской помощи 87
3.3. Распространенность гемоконтактных вирусных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях г.Москвы различного профиля 142
3.4. Распространенность гемоконтактных вирусных инфекций среди пациентов больниц трех округов г.Москвы 154
3.5. Частота первичного выявления ВИЧ-инфицированных пациентов в ЛПУ различного профиля 159
3.6. Частота выявления мутатных форм вируса гепатита В 162
Глава 4. Моно- и микс- гемоконтактные вирусные инфекции: распространенность и ее динамика в стационаре скорой медицинской помощи 175
4.1. Динамика суммарной выявляемости ГВИ в 1998 — 2008 гг 175
4.2. Выявляемость каждой из ГВИ в виде моно- и микстинфекций 180
4.3. Структура комбинаций ГВИ, выявляемых у пациентов НИИ СП 184
4.4. Динамика выявляемости различных комбинаций ГВИ 187
4.5. Оценка способности возбудителей ГВИ к коинфицированию 191
4.6. Выявляемость различных комбинаций ГВИ в специализированных отделениях НИИ СП 192
Глава 5. Социально-нозологическая характеристика пациентов стационара скорой медицинской помощи, инфицированных гви 200
5.1. Оценка медико-социального состава ВИЧ-инфицированных пациентов ЛПУ трех округов г.Москвы 200
5.2. Оценка медико-социального состава пациентов стационара скорой помощи, госпитализированных с маркерами ГВИ 204
Глава 6. Принципы совершенств ованрія диагностики гемоконтактных инфекций в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи 231
6.1. Совершенствование системы финансирования лаборатории 232 .
6.2. Внедрение новых видов исследования 235
6.3. Расширение обследуемых контингентов 236
6.4. Оптимизация алгоритмов и сроков проведения исследований на наличие ГВИ 237
6.5. Создание и внедрение компьютерных информационных технологий 241
6.6. Оптимизация организационной структуры 244
6.7. Совершенствование качества лабораторной диагностики ГВИ 246
Заключение 248
Выводы 274
Практические рекомендации 276
Список литературы
- Особенности распространения гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С) в лечебно-профилактических учреждениях
- Характеристика эпидемиологических методов исследования и методы статистических расчетов
- Распространенность гемоконтактных вирусных инфекций в специализированных отделениях стационара скорой медицинской помощи
- Выявляемость различных комбинаций ГВИ в специализированных отделениях НИИ СП
Введение к работе
Актуальность проблемы
Последняя треть ХХ века характеризовалась определенными успехами в борьбе с массовыми инфекционными болезнями. Однако сегодня приходится констатировать, что суммарная распространенность инфекционных и паразитарных болезней, несмотря на предпринимаемые усилия по борьбе с ними, не только не сокращается, но даже возрастает (В.И.Покровский, Н.И. Брико, 2010). В последние годы, наряду с ростом наркомании, регистрируется подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией и парентеральными вирусными гепатитами В и С (Г.Г.Онищенко, 2009). У многих пациентов инфекционное заболевание или их комплекс протекает в скрытой форме, переходя в хроническую патологию или различные виды вторичных поражений: цирроз печени, саркома Капоши, онкологические и аутоиммунные заболевания и т.д. (В.В.Покровский, 2005, К.-П. Майер 2001, М.И.Михайлов, И.В.Шахгильдян, 2009).
В стационары общесоматического (неинфекционного) профиля (СОП), особенно – стационары скорой медицинской помощи, нередко поступают пациенты, имеющие, в качестве сопутствующей патологии, различные инфекционные заболевания. С увеличением числа ВИЧ-инфицированных лиц возрастает их обращаемость за медицинской помощью, в том числе требующей как экстренного, так и планового оперативного вмешательства (А.А.Кулаков, 2005). Отмечается рост удельного веса парентеральных гепатитов (передаваемых во время медицинских манипуляций и операций) в структуре смертности от всех инфекционных заболеваний среди жителей Москвы. Так, в 2001 г. этот показатель составил 23,2 % (в 1999 г. – 17,7 %) (И.С.Савенко, 2005). Регистрируется быстрый рост числа инфицированных ВИЧ среди больных, инфицированных ИППП (Н.Н.Ладная, М.А.Иванова, 2010).
Поступление в СОП инфицированного пациента создает предпосылки для развития внутрибольничной инфекции. До последнего времени продолжается регистрация групповых заболеваний гепатитами В и С в отдельных медицинских учреждениях (Г.Г.Онищенко, 2009). Внутрибольничные инфекции продолжают оставаться в числе наиболее острых проблем отечественного здравоохранения, что определяется как высоким уровнем заболеваемости и летальности, так и наносимым ими значительным социально-экономическим ущербом (Н.А.Семина, 2002, В.Г.Акимкин, 2008). Вследствие этого, снижается качество и повышается стоимость медицинской помощи (И.Л.Шаханина, Л.А.Осипова, 2005). Проблема профилактики ВБИ в настоящее время рассматривается как составляющая часть проблемы безопасности пациентов и персонала в ЛПУ и качества медицинской помощи, что ставит новые задачи перед здравоохранением.
Рост пораженности гемоконтактными вирусными инфекциями пациентов, обращающихся в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), значительно увеличивает риск распространения данных заболеваний среди пациентов и персонала лечебно-профилактических учреждений, особенно, среди медицинских работников, оказывающих экстренную медицинскую помощь. Эта ситуация требует от органов здравоохранения наряду с другими мероприятиями создать надлежащие условия для приема, размещения больных, подготовить кадры специалистов, готовых оказывать медицинскую помощь резко возрастающему числу лиц с клиническими проявлениями СПИДа (В.В..Покровский, 2009).
На сегодняшний день недостаточно освещены вопросы распространенности гемоконтактных инфекционных заболеваний среди пациентов, поступающих в стационары скорой медицинской помощи, частоты встречаемости смешанных вариантов гемоконтактных вирусных инфекций и их эпидемической опасности при проведении экстренных оперативных вмешательств. В литературе имеются лишь разрозненные сведения о системе раннего выявления инфекционных заболеваний с гемоконтактным путем передачи у пациентов с ургентной патологией, способах снижения риска передачи возбудителя при оказании помощи пациентам с соматической патологией, сопровождающейся инфекционными заболеваниями.
Цель исследования
Эпидемиологическая и медико-социальная оценка распространенности гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С) у пациентов ЛПУ г.Москвы и многопрофильного стационара скорой медицинской помощи и оптимизация системы эпидемиологического надзора и профилактики этих инфекций
Задачи исследования
-
Выявить частоту распространенности гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С) среди пациентов ЛПУ различного профиля и многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.
-
Определить социально-нозологические характеристики групп больных с маркерами гемоконтактных вирусных инфекций, госпитализируемых в специализированные отделения стационара скорой медицинской помощи.
-
Оценить эпидемическую опасность оказания экстренной медицинской помощи и неотложных оперативных вмешательств пациентам с вирусными гемоконтактными инфекциями.
-
Оценить распространенность моно и вариантов смешанных гемоконтактных вирусных инфекций среди пациентов с неотложными состояниями.
-
Разработать организационно-методологические принципы системы ранней лабораторной диагностики гемоконтактных вирусных инфекций и на её основе предложить принципы оптимизации надзора и контроля этих инфекций.
Научная новизна
На основании массового многолетнего скрининга пациентов лечебно-профилактических учреждений трех округов г.Москвы определена структура и динамика распространения гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С) в ЛПУ различной специализации. Впервые установлено, что наибольшее число обращений граждан, инфицированных ГВИ, зарегистрировано в больницах общесоматического (неинфекционного) профиля; впервые диагноз ВИЧ-инфекция ставится пациентам в больницах общесоматического профиля; самая высокая выявляемость ГВИ зарегистрирована у пациентов ЛПУ наркологического и фтизиатрического профиля.
Впервые выявлена динамика распространенности ГВИ и различных их сочетаний у пациентов стационара скорой медицинской помощи. Определены зоны риска распространения ГВИ в стационаре скорой медицинской помощи: приемное отделение, операционный блок, реанимационные, а также отделения с высокой активностью применения инвазивных методов диагностики и лечения.
Сформулирован алгоритм оценки степени эпидемической опасности (СЭО) распространения ГВИ в специализированных отделениях стационара. Используя показатель СЭО, проведено объективное ранжирование отделений стационара скорой медицинской помощи по степени эпидемического риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций.
Впервые оценена распространенность гемоконтактных вирусных инфекций среди пациентов с различными видами ургентной патологии. Продемонстрирована высокая инфицированность ГВИ пациентов с травмами различного генеза (в том числе, криминального и суицидального). Впервые показана высокая степень инфицированности ГВИ пациентов с ожоговой травмой, а также пациентов, госпитализируемых с травмами и заболеваниями различного генеза в отделения сомато-психиатрии. Впервые выявлена взаимообусловленность характера токсиканта и степени инфицированности ГВИ у больных отделения токсикологии. Установлена возрастно-половая структура пациентов, госпитализируемых с травмами, полученными на фоне гемоконтактных вирусных инфекций.
Впервые установлена частота встречаемости смешанных вариантов инфицирования гемоконтактными вирусными инфекциями у пациентов с различными видами ургентной патологии. Впервые с помощью коэффициента Жаккарда выявлена степень способности к сосуществованию возбудителей ГВИ у пациентов стационара скорой медицинской помощи.
Разработан и апробирован алгоритм скринингового выявления мутантных форм вируса гепатита В, установлена частота и проведено серологическое и генетическое «портретирование» выявленных мутантных форм вируса гепатита В у пациентов стационара скорой медицинской помощи.
Продемонстрирована высокая степень влияния медико-социальных факторов на частоту встречаемости гемоконтактных вирусных инфекций у пациентов стационара скорой медицинской помощи.
Впервые для условий многопрофильного стационара скорой медицинской помощи разработаны принципы ранней лабораторной диагностики и мониторинга гемоконтактных инфекций.
Практическая ценность
Определены зоны риска распространения ГВИ среди ЛПУ различного профиля, а для стационаров скорой медицинской помощи – специализированные отделения-зоны риска распространения ГВИ. Установлены ургентные состояния, наиболее часто сопровождающиеся ГВИ. Разработаны критерии определения групп риска среди пациентов с ургентными видами патологии.
Предложены и апробированы различные алгоритмы экспресс-диагностики ГВИ в условиях стационара скорой медицинской помощи, являющиеся основой системы противоэпидемических мероприятий, препятствующих внутрибольничному распространению гемоконтактных вирусных инфекций в стационаре скорой медицинской помощи.
Разработана лабораторная технология выявления проб, содержащих мутантные формы возбудителя гепатита В, что позволило начать разработку тест-систем, способных более полноценно диагностировать данное инфекционное заболевание.
Создана и внедрена принципиально новая система организации проведения лабораторной диагностики ГВИ, совмещающая в себе возможности плановой и экстренной диагностики, обследования амбулаторных и стационарных больных, максимального расширения контингентов населения, с использованием системы многоканального финансирования лабораторной диагностики ГВИ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Стационары скорой медицинской помощи являются территориями высокого риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С).
-
Факторами, предопределяющими наличие в стационарах скорой медицинской помощи отделений повышенного риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций, являются: поступление большого количества пациентов, инфицированных гемоконтактными вирусными инфекциями, активное применение инвазивных методов диагностики и лечения, особенности оказания неотложной медицинской помощи, госпитализация значительного числа лиц с девиантным типом поведения и/или асоциальным образом жизни.
-
Зонами риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций в стационарах скорой медицинской помощи являются приемные отделения, операционные блоки, реанимации, отделения хирургического профиля.
-
Группами риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций в стационарах скорой медицинской помощи являются молодые люди, преимущественно мужского пола, чаще госпитализируемые с травмами различного генеза (особенно, криминального и суицидального).
-
Выявление и диагностика гемоконтактных вирусных инфекций наиболее эффективна в многопрофильных централизованных лабораториях с диверсифицированной системой финансирования.Экспресс-диагностика гемоконтактных вирусных инфекций в стационарах, специализирующихся на оказании ургентной хирургической помощи, может быть приближена к месту лечения (постели больного) путем использования ручных методов исследования.
Материалы диссертации были использованы при подготовке:
Материалы диссертационной работы представлены в лекционном курсе кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО, кафедры клинической лабораторной диагностики РМАПО и кафедры эпидемиологии и доказательной медицины 1 МГМУ им. И.М. Сеченова.
На основании проведенных разработок изданы нормативные документы:
Приказ № 163 от 07.05.91. Главного медицинского управления Москвы «Об открытии городского кабинета анонимного обследования населения на ВИЧ-инфекцию»,
Положение об оказании платных медицинских услуг НИИ СП им.Н.В.Склифосовского от 01.07.2004,
Распоряжение № 21-18-1405 от 02.12.96. Комитета здравоохранения г.Москвы об организации круглосуточной диагностики ВИЧ-инфекции, гепатитов А, В и С, цитомегаловируса, сифилиса по направлению Московского координационного центра органного донорства.
Регламент проведения тестирования на наличие инфекционных заболеваний биологических материалов из Московского координационного центра органного донорства (МКЦОД) лабораторией клинической иммунологии и диагностики СПИД НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского от 10.09.2003.
Апробация диссертации
Материалы диссертации апробированы на совместном заседании ППК № 3 НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, кафедры эпидемиологии и доказательной медицины Первого московского государственного медицинского университета им.И.М.Сеченова, кафедры клинической лабораторной диагностики Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО), кафедры хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО). НИИ вакцин и сывороток РАМН им. И.И. Мечникова, НИИЭМ Минздравсоцразвития России им. Н.Ф. Гамалеи.
Основные положения и фрагменты диссертации были представлены на конгрессах и конференциях международного, российского и регионального уровня: конференция: «Профилактика ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний» (Москва, 1999), конгресс «Национальные дни лабораторной медицины России – 2001 (Москва, 2001), VI Всероссийская научно-практическая конференция «Вирусные гепатиты – проблемы эпидемиологии, лечения и профилактики» (Москва, 2005), городской семинар «Актуальные вопросы профилактики гемотрансмиссивных инфекций в многопрофильном стационаре» (Москва, 2006), международный конгресс «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006), Российский медицинский форум «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006), 15-й международная конференция и дискуссионный научный клуб «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Гурзуф, 2007), 8-й всероссийская научно-практическая конференция «Вирусные гепатиты – проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2007), конгресс: «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2008), IV Всероссийский Съезд трансплантологов (Москва, 2008), VI научно-практическая конференция «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечении осложнений» (Москва, 2008), научно-практическая конференция «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва, 2009), городской семинар «Современные лабораторные технологии в диагностике неотложных состояний» (Москва, 2010).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 42 работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК – 10.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов исследований, выводов и рекомендаций в практику. Иллюстрирована 55 таблицами и 81 рисунком. Библиография включает 313 источников: 135 – отечественных и 178 – иностранных авторов.
Особенности распространения гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С) в лечебно-профилактических учреждениях
Внутрибольничные инфекции (ВБИ), развивающиеся как в случае заноса инфекционных заболеваний в учреждения здравоохранения, так и при проведении различных медицинских манипуляций, остаются острой проблемой современного здравоохранения в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности, а также значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими [88]. Мировой опыт свидетельствует, что бактериальные, грибковые и вирусные ВБИ развиваются по меньшей мере у 5% больных, находящихся в лечебно-профилактических учреждениях [57]. По далеко неполным данным официальной статистики ежегодно в Российской Федерации регистрируется 30-40 тыс. случаев ВБИ, однако проспективные исследования, выполненные в ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотреб-надзора, позволяют предположить, что их число составляет не менее 2-2,5 млн. (1-1,5% населения страны). Ежегодный экономический ущерб составляет более 5 млрд. рублей [69, 89]. Весьма существенным является экономический ущерб, причиняемый -внутрибольничными вирусными гепатитами; он составляет до 1/3 всего ущерба от ВБИ [1, 5, 40, 42].
По данным выборочных исследований, ВБИ переносят 10-15% новорожденных, 16% (5-21%) оперированных пациентов [69]. В Москве ежегодно в учреждениях здравоохранения всех типов частота ВБИ составляет около 10% от всех инфекционных заболеваний, зарегистрированных в ЛПУ. Имеются вспышки групповой заболеваемости с 5 и более заболевшими [76].
Госпитальные инфекции оказывают значительное влияние на состояние организма. Их присоединение к основному заболеванию сводит на нет результаты операций на жизненно-важных органах и усилия, затраченные на выхаживание больных, увеличивает послеоперационную летальность и продолжительность пребывания больного в стационаре, удлиняя сроки лечения, в ряде случаев способствует развитию хронических форм заболевания, инвалидности [28, 57].
Изучение проблемы ВБИ в нашей стране, как и за рубежом, началось с пациентов стационаров, затем распространилось на пациентов амбулатор-но-поликлинической сети. В последние годы развертываются исследования по эпидемиологии и профилактике ВБИ у медицинского персонала [41]. Медицинские работники, как весьма существенная с позиций профессионального риска часть кадрового ресурса нации, подвергаются инфицированию патогенными микроорганизмами, в том числе с множественной лекарственной резистентностью [102]. В Российской Федерации уровни профессиональной заболеваемости медиков выше, чем в других сферах деятельности, установлена неблагоприятная тенденция профессиональной заболеваемости - рост за 10 лет (с 1993 по 2003 гг.) на 238,8% [69].
Высокий уровень распространения ГВ, ГС и ВИЧ-инфекции среди населения, наличие огромного количества бессимптомных, субклинических форм заболеваний предполагают их распространение как нозокомиальных инфекций [1].
Распространение внутрибольничной инфекции в значительной степени зависит от доли инфицированных пациентов, обратившихся за медицинской помощью в учреждения здравоохранения [218, 246, 263]., Частота выявления ГВИ среди пациентов ЛПУ превышает уровень заболеваемости в целом населения. По данным Акимкина В.Г. [1] в современных условиях в России у каждого 20-го пациента, поступившего на лечение в многопрофильный стационар, выявляется HBsAg, а у каждого 13-го - антитела к ВГС (AT ВГС). Из отдельных публикаций следует, что эти показатели варьируют и в значительной степени зависят от профиля отделения.
При изучении материалов регистрации более 18000 больных хроническими вирусными гепатитами было установлено, что за пять лет (1999-2003 гг.) почти у 40% из них ХВГ впервые был выявлен в непрофильных или неинфекционных стационарах, причем у части больных - в стадии цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы. Предположение о том, что основное количество больных ХВГ выявляется в отделениях терапевтического профиля, не подтвердилось, они составили лишь четвертую часть. Столько же больных выявлено в хирургических отделениях (более, чем 20% из них подвергались оперативным вмешательствам). 60% больных находились в психиатрических и наркологических отделениях. Заслуживают значительного внимания отделения гематологии, неврологии и дермато-венерологии [121].
В ЛПУ Москвы регистрируется большое количество поступлений пациентов с ГВ и ГС. При этом выявлены значительные расхождения в степени инфицированности пациентов, находящихся на лечении в отделения различного профиля. Так, в РНЦХ РАМН выявляемость гепатита В и С в 2002-2003 гг. регистрировалась в отделении общей хирургии на уровне 1,2 и 2,5%, отделениях кардиохирургии - 1,8 и 2,7 %, пульмонологии - 2,1 и 11,7 %, соответственно [4, 79J.
Характеристика эпидемиологических методов исследования и методы статистических расчетов
Основными эпидемиологическими методами оценки распространения ГВИ являлись: описательно-оценочные: о массовое скрининговое обследование на наличие маркеров ГВИ (пациентов всех ЛПУ на обследуемой территории) и поисковое (среди пациентов, обращавшихся за медицинской помощью в ССМП). Скрининговое исследование было многопрофильным, так как было направлено на выявление трех инфекционных заболеваний: ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С. В зависимости от ставившихся задач скрининг проводился за определенный промежуток времени («поперечный») или в течение длительного периода времени - до 21 года скрининговых наблюдений («продольный»); о статистическое наблюдение выполнялось с определением абсолютного числа инфицированных ГВИ (среди всех обследованных и выделенных групп пациентов), а также интенсивных показателей (частоты) обращения лиц, инфицированных ГВИ (в ЛПУ того или иного профиля или же в специализированных отделениях ССМП). Проводилось определение экстенсивных показателей эпидемического процесса: распределение лиц, инфицированных ГВИ, среди пациентов с определенными нозологиями, в заданных социальных, возрастных и тендерных группах и т.д.; аналитические: о ретроспективный и проспективный анализ включал оценку пора-женности ГВИ пациентов ЛПУ трех округов г.Москвы (генеральная совокупность), ЛПУ определенной специализации и выборочно ССМП (выборочная совокупность); о проведение ретроспективного анализа включало исследование динамики распространения ГВИ в ЛПУ трех округов г.Москвы, ССМП и специализированных отделениях ННИ СП; о выборочное обследование проводилось среди пациентов «групп риска» и «территорий риска» распространения ГВИ (лиц с определенными социально-нозологическими характеристиками, отдельных специализированных ЛПУ, отделений ССМП); о изучение эпидемиологического риска распространения ГВИ исследовалось в группах пациентов ССМП с определенными нозоло-гиями: заболевания и травмы груди и живота, токсикологическая и ожоговая травмы, пациенты с травмами и заболеваниями, развившимися на фоне психических заболеваний и отклонений; о выборочное исследование частоты встречаемости сочетанных вариантов ГВИ (микст-инфекций) проводилось в различных медико-социальных группах пациентов ССМП; о сравнительный анализ частоты встречаемости ГВИ в специализированных отделениях двух стационаров скорой помощи проведен по результатам обследования пациентов НИИ СП и ГКБ № 15. Методы статистических расчетов Частота инфицированности пациентов гемокоптактпыми вирусными инфекциями (ГВИ) оценивалась по абсолютному количеству выявленных случаев инфекции за определенный заданный период времени или в динамике.
Однако, достоверный и полноценный анализ тенденций распространения ГВИ, основанный на использовании лишь абсолютных значений результатов скрининговых исследований, может быть искажен за счет многих факторов: сезонных колебаний, различий в числе госпитализируемых пациентов в те или иные специализированные подразделения или лечебные учреждения и т.д. Кроме этого, известно, что одни и те же пациенты могут неоднократно обращаться за медицинской помощью как в одно и тоже, так и в различные ЛПУ. Использование абсолютных значений не учитывает объем статистической выборки, в которой проведены данные исследования. С целью проведения эпидемиологической оценки встречаемости ГВИ проводили расчет удельных показателей как за определенный заданный промежуток времени, так и в динамике: 1. выявляемость конкретной ГВИ, 2. суммарной выявляемости всех трех ГВИ, 3. суммарной выявляемости моно- и микст- вариантов ГВИ, 4. выявляемость каждой из ГВИ в виде моно- и микстинфекций, 5. выявляемости различных комбинаций ГВИ. Указанные показатели рассчитывались для определенной территории (три округа г.Москвы), группы специализированных ЛПУ (например, больницы, КВД и т.д.), конкретного ЛПУ, специализированного отделения ЛПУ, медико-социальной группы больных. Выявляемость (F) инфекции определяли как число выявленных позитивных по данной инфекции лиц, отнесенное к 100 обследованным пациентам. Показатель выявляемости является относительной величиной частоты выявления и выражается в процентах (%). Суммарную выявляемость определяли как общее число пациентов, у которых выявлен один или несколько маркеров любого из трех ГВИ, отнесенное к 100 обследованным пациентам. Показатель является относительной величиной и выражается в процентах (%). Суммарную выявляемость моно- вариантов ГВИ определяли как число пациентов, у которых выявлена любая из трех ГВИ в виде моно инфекции, отнесенное к 100 обследованным пациентам. Показатель является относительной величиной и выражается в процентах (%). Суммарную выявляемость микст- вариантов ГВИ определяли как число пациентов, у которых выявлено любое сочетание маркеров несколысих ГВИ в виде микст-инфекции, отнесенное к 100 обследованным пациентам.
Распространенность гемоконтактных вирусных инфекций в специализированных отделениях стационара скорой медицинской помощи
За период с 1996 по 2008 гг. в клинических отделениях ССМП выявлено 1880 случаев госпитализации ВИЧ-инфицированных пациентов (приложение к Главе 3 таблица 3.9), что составило 0,81 % от числа госпитализированных. В первый год анализируемого периода (1996 г.) поступление ВИЧ-инфицированных пациентов было зарегистрировано лишь в трех клинических отделениях (травматологии, хирургии и сомато-психиатрии). В конце анализируемого периода (2008 г.) ВИЧ-инфицированные пациенты наблюдались во всех клинических отделениях ССМП. Таким образом, можно констатировать, что за 13 лет наблюдений ВИЧ-инфекция перешла из разряда заболеваний, выявляемых спорадически у лиц групп риска, в группу широко распространенных инфекций, выявляемых у пациентов, поступающих во все отделения ССМП.
Динамика поступления ВИЧ-инфицированных пациентов в специализированные отделения ССМП носила волнообразный характер с максимумами поступления ВИЧ-инфицированных пациентов в 2000 и 2005 гг. (рис. 3.10). Наибольшее число ВИЧ-инфицированных пациентов выявлено в отделениях токсикологии, сомато-психиатрии и хирургии (36,1, 25,8 и 15,7 % от числа всех выявленных случаев за 13 лет), наименьшее — в отделениях кардиохирургии, кардиологии и гинекологии (0, 0,3 и 1,4 %, соответственно).
В начале анализируемого периода случаи выявления ВИЧ-инфекции носили спорадический характер (за 1996 г. 3 случая и средняя выявляемость по стационару составляла 0,02 %), при этом по одному случаю госпитализации ВИЧ-инфицированных пациентов было зарегистрировано в отделениях хирургии, травматологии и сомато-психиатрии. Однако, уже через три года (в 1999 г.) распространение ВИЧ-инфекции стало носить повсеместный характер: ВИЧ-инфицированные пациенты вьывлялись во всех клинических отделениях ССМП, общее количество выявленных за год случаев ВИЧ-инфекции составило 201 (рост за три года в 67 раз), средняя выявляемость по ССМП составила 1,02 % (рост за три года в 51 раз). В 2000 г. показатели, характеризующие эпидемиологическую ситуацию в стационаре, только ухудшились.
Кроме того, в течение анализируемого периода изменялась структура распределения ВИЧ-инфицированных лиц по отделениям ССМП (приложение к Главе 3 таблица 3.10). Если в 1996 г., как уже указывалось, регистрировались лишь спорадические случаи выявления ВИЧ-инфекции, то к 1999 г. формируется группа отделений - безусловных «лидеров» по числу поступающих ВИЧ-инфицированных пациентов. Такими «лидерами» становятся отделения токсикологии и сомато-психиатрии, в которых в 1999 г. выявляется 54,7 и 21,9 % ВИЧ-инфицированных пациентов, от числа всех госпитализированных, у которых выявлены маркеры ВИЧ-инфекции. Иными словами, в двух отделениях выявлено более 3/4 пациентов, поступавших в ССМП с маркерами ВИЧ-инфекции. С большим отставанием замыкало тройку «лидеров» отделение хирургии (8,5 %).
Однако, постепенно эпидемическая ситуация начинает изменяться: центр тяжести по количеству поступающих ВИЧ-инфицированных пациентов начинает смещаться «в пользу» отделений неотложной хирургии и травматологии. В 2007 г. на первые места выдвигаются отделения неотложной хирургии, токсикологии и травматологии (28,6, 22,7, 15,6 % от числа всех госпитализированных с лабораторными маркерами ВИЧ-инфекции). Пациенты именно этих клинических отделений формируют в настоящее время группы риска распространения ВИЧ-инфекции в ССМП.
Количество ВИЧ-инфицированных пациентов, госпитализированных в отделение сомато-психиатрии (СПО) в течение всех 13 лет наблюдений, было весьма существенным и в 2004 и 2006 гг. достигало значений 43,4 и 41,7 % от числа всех выявленных в НИИ СП ВИЧ-инфицированных лиц. В 2007 г. произошло изменение структуры коечного фонда института (сокращение СПО с 50 до 24 коек). Это повлекло за собой перераспределение поступающих больных по отделениям стационара. Пациенты с ургентной соматической патологией, сопровождавшейся ярко выраженными изменениями психического и социального статуса, госпитализировались, как и прежде, в СПО. Пациенты с соматической патологией, сопровождавшейся купируемыми в условиях общеклинического стационара отклонениями психического статуса, направляются в отделения общесоматического профиля.
Это отразилось на распределении по отделениям больных, поступавших с наличием лабораторных маркеров ВИЧ-инфекции. Так, в 2007 г. по сравнению с 2006 г. доля ВИЧ-инфицированных пациентов, госпитализированных в СПО, снизилась с 41,7 до 13,6 % (от числа всех госпитализированных в клинические отделения, имевших маркеры ВИЧ-инфекции). Вместе с тем, в этот же период возросла доля ВИЧ+ пациентов, госпитализированных в отделения неотложной хирургии (с 13,9 до 28,6 %), термической травмы (с 2,7 до 7,1 %), отделения травматологии (с 3,2 до 15,6 %). Выявленные тенденции согласуются с аналогичными процессами в данных отделениях по гепатиту С.
Выявляемость различных комбинаций ГВИ в специализированных отделениях НИИ СП
С 2004 по 2008 гг. в большинстве (в 8 из 13) специализированных отделений ССМП увеличилась инфицированность ГВИ госпитализируемых пациентов, что отразилось в росте показателя суммарной выявляемости (рис. 4.15). Характерно, что наибольший рост суммарной выявляемости зарегистрирован в реанимационных отделениях: общей, ожоговой и токсикологической.
В пяти специализированных отделениях: СПО, токсикологической, общей и ожоговой реанимациях и отделении токсикологии показатель суммарной выявляемости превысил 15 % от числа госпитализированных в эти отделения больных. Ещё в пяти отделениях (хирургической реанимации, ожоговом отделении, травматологии, хирургии и нейрохирургической реанимации) - уровень 9,0 %. И лишь в трех отделениях (кардиологии, кардио-реанимации и гинекологии) уровень суммарной выявляемости равнялся или был ниже 5 %.
Важной характеристикой степени эпидемической опасности распространения ГВИ является доля пациентов, у которых выявлены лабораторные маркеры нескольких ГВИ (микст-инфекции), среди всех ГВИ+ пациентов. В течение анализируемого периода удельный вес лиц с микст-инфекциями (рис. 4.16) в большинстве специализированных отделений ССМП вырос (в 8 из 13). В 2008 г. максимальная доля микст-инфицированных лиц выявлена в отделении токсикологической реанимации (21,8 % от числа всех ГВИ+ пациентов данного отделения). В шести отделениях данный показатель превышал 10 %.
Таким образом, в отделении токсикологической реанимации в 2008 г. зарегистрирован самый высокий среди всех специализированных отделений НИИ СП уровень суммарной выявляемости ГВИ и доли пациентов, инфицированных микст-инфекциями. Высокий уровень выявляемости и доли микст-инфицированных пациентов установлен в отделениях сомато-психиатрии, токсикологии, общей и ожоговой реанимации.
При анализе частоты инфицированности пациентов одним ГВИ (мо-но-инфекции) установлено: во всех отделениях ССМП самый высокий показатель выявляемости среди моно-инфекций в 2008 г. зарегистрирован по гепатиту С (рис. 4.17).
Превышение выявляемости моно- варианта ГС над выявляемостью моно- варианта ГВ достигало 9,1 раза и 58 раз - над выявляемостью моноварианта ВИЧ-инфекции (отделение сомато-психиатрии).
Значимой взаимосвязи между выявляемостью моно-инфекции по ВИЧ, гепатитам В и С выявить не удалось: в отделениях с высокой выявляемостью ГС зарегистрированы как высокие, так и низкие значения выявляе-мости ГВ и ВИЧ-инфекции, в отделениях с высокой выявляемостью ВИЧ-инфекции - как высокие, так и низкие значения выявляемости ГВ и ГС.
Чаще с маркером одного ГВИ в специализированные отделения ССМП поступали пациенты, инфицированные ВГС (рис. 4.18). В зависимости от специализации отделения НИИ СП в общем количестве пациентов, у которых был выявлен маркер одной из ГВИ, количество пациентов с ВГС колебалось в пределах от 61,1 (кардиореанимация) до 100,0 % (ожоговое отделение).
Значительно реже поступали пациенты с моно ВИЧ-инфекцией. Доля таких пациентов в общем числе пациентов, поступивших с одним маркером ГВИ, колебалась в пределах от 0 (ожоговое отделение) до 12,5 % (нейрохирургическая реанимация). Доля пациентов, поступивших в специализированные отделения НИИ СП с маркером только гепатита В, занимала промежуточную позицию.
В большинстве отделений (в 9 из 13) «ведущей» микст-инфекцией в 2008 г. являлась комбинация ВИЧ+ВГС (рис. 4.19).
Второй по выявляемости комбинацией ГВИ была ГВ+ГС. Однако превышение выявляемости ВИЧ+ВГС над выявляемостью ВГВ+ВГС достигало 6,3 раза (СПО), а над выявляемостью ВИЧ+ВГВ+ВГС - десятков раз. Выяв-ляемость тройного сочетания ГВИ была крайне низкой (не более 0,3 %). Выявления комбинации ВИЧ+ВГВ в 2008 г. в специализированных отделениях ССМП не зарегистрировано.
Взаимосвязи между выявляемостью микст-инфекции в комбинациях ВИЧ+ВГВ, ВИЧ+ВГС, ВГС+ВГВ, ВИЧ выявить не удалось
