Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Актуальность внебольничных пневмоний в патологии населения .стр. 20-30
1.2. Современные взгляды на этиологию
внебольничных пневмоний .стр. 30-41
1.3. Эпидемический потенциал внебольничных пневмоний стр. 42-48
1.4. Эпидемиология и профилактика внебольничных пневмоний на современном этапе стр. 48-..
Глава II. Материалы и методы исследования стр. 55-64
Глава III. Особенности эпидемиологии внебольничных пневмоний в российской федерации
3.1. Уровень заболеваемости и структура болезней органов дыхания в России стр. 66-71
3.2. Многолетняя заболеваемость пневмониями и внебольничными пневмониями .стр. 71-79
3.3. Годовая динамика и структура заболеваемости внебольничными пневмониями в Российской Федерации .стр. 79-99
ГЛАВА IV. Этиология внебольничных пневмоний и её значение в эпидемиологическом надзоре
4.1 Этиология внебольничных пневмоний среди населения России за период 2011-2013 гг стр. 100-104
4.2. Этиологическая расшифровка внебольничных пневмоний на базе учреждений Роспотребнадзора в субъектах
4.3. Российской Федерации .стр. 104-120
4.4. Этиологическая расшифровка внебольничных пневмоний на базе стационара г. Москвы .стр. 120-129
ГЛАВА V. Причины и условия формирования очагов внебольничных пневмоний различной этиологии
5.1. Вспышка легионеллеза в г. Верхняя Пышма
Свердловской области стр. 131-139
5.2. Вспышки орнитоза в оренбургской и Курганской областях в 2008-2009 гг., коксиеллеза? В Кировской области в 2011 году стр.139-143
5.3. Внебольничные пневмонии в период пандемии гриппа 2009 года стр. 143-150
5.4. Эпидемические очаги внебольничных пневмоний в период 2012-2013 гг стр.150- 170
ГЛАВА VI. Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями
6.1. Внебольничные пневмонии как группа нозологических форм инфекционной патологии человека стр.171 - 173
6.2. Цели, задачи и схема эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями .стр.173-176
6.3. Функциональная структура эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями, исходные блоки и источники информации .стр.177-184
6.4. Алгоритм работы специалистов-эпидемиологов в очаге внебольничных пневмоний .стр.184-193
6.5. Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости
внебольничными пневмониями стр.193-195
6.6. Подсистема эпидемиологического диагноза и прогноза стр. 196-205
ГЛАВА VII. Основы системной профилактики внебольничных пневмоний
7.1. Системный подход к вопросам профилактики внебольничных пневмоний в Российской Федерации стр.206-209
7.2. Превентивные профилактические меры в отношении внебольничных пневмоний .стр.209-216
7.3. Санитарно-противоэпидемические меры, направленные на локализацию и ликвидацию очагов внебольничных пневмоний стр. 216-221
7.4. Роль и место санитарно-просветительной работы и гигиенического обучения в профилактике внебольничных пневмоний. стр. 222-224
7.5. Организационные меры в рамках санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий стр. 225-232
Заключение .стр.233-248
Выводы стр. 249-251
Практические рекомендации стр. 252-253
Список литературы
- Эпидемический потенциал внебольничных пневмоний
- Многолетняя заболеваемость пневмониями и внебольничными пневмониями
- Этиологическая расшифровка внебольничных пневмоний на базе учреждений Роспотребнадзора в субъектах
- Внебольничные пневмонии в период пандемии гриппа 2009 года
Введение к работе
Актуальность проблемы. Пневмонии являются актуальной проблемой мирового здравоохранения, составляя в структуре смертности от болезней органов дыхания - самой распространенной нозологической группы в популяции людей до 30,0% летальных исходов (Чучалин А.Г., 2006, 2010; Чучалин А.Г., Биличенко Т.Н., 2012; Шепеленко А.Ф., 2010; Колосов В.П., 2013). Заболеваемость пневмониями по совокупному населению в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год (Авдеев С.Н., 2004; Huchon G., Woodhead M., 1998; Dias J., Correia A.M., Queiros L., 2007), а в США – от 12-ти до 17 случаев на 1000 взрослых в год (Bartlett J.C., Mundy L.M., 1995; Bochud P.Y., Moser F., Erard P., 2001; Fine N.J., Smith M.A., Carson C.A., 1996). В Российской Федерации по данным официальной статистики ежегодно регистрируется около 500 тысяч случаев пневмоний, хотя их предполагаемое число составляет около 1,5 млн. (Чучалин А.Г., 2002, 2006, 2010, 2012; Синопальников А.И., 2010). В течение многолетнего периода заболеваемость пневмониями остается на высоких цифрах во всем мире и не имеет тенденции к снижению. Затраты на лечение пневмоний в 2006 году в США составили около 10 млрд. долларов (Рачина С.А., Козлов Р.С., 2009; Agency for Healthcare Research and Quality. Pneumonia is the most common reason for hospitalization, 2008), в Российской Федерации на рубеже 90-х-2000-х годов по расчетам специалистов Минобороны России – около 15 млрд. рублей (Кулиджанов А.Ю., Сиротко И.И., 2001; Демина Ю.В., 2007).
Внутри самой патологии, являющейся по сути дела симптомокомплексом, есть целый ряд проблемных вопросов, связанных с постановкой диагноза. Разделение пневмоний в рамках существующих классификаций на нозокомиальные и внебольничные имеет под собой мотивированную основу, связанную как с проведением лечения, так и с организацией профилактики (Онищенко Г.Г. и соавт., 2013).
Внебольничные пневмонии представляют собой отдельный интерес с точки зрения эпидемиолога, как группа инфекций массово распространенных среди населения и имеющих определенный эпидемический потенциал, то есть способность формировать эпидемические очаги. В последние годы исследователи все чаще говорят о пневмонии как об инфекционном заболевании (Онищенко Г.Г., 2013; Демина Ю.В., 2007; Малоземова Т.Ю. и соавт., 2008; Никонов Б.И., Романенко В.В., 2008). Вместе с тем, публикуемые данные по статистике пневмоний в нашей стране и в мире показывают единые цифры пневмоний, включая все её виды, и не дают понимания об истинном распространении внебольничной пневмонии, которую собственно можно рассматривать как самостоятельную нозологическую форму. Также, во многих публикациях авторы ссылаются на статистические цифры в целом по пневмониям, говоря в контексте о внебольничных её формах (Герасимова А.С. и соавт., 2012; Козлов Р.С., Рачина А.С., 2011; Оськина Е.А., Жестков А.В., 2010; Ноников В.Е., 2005; Карапетян Т.А. и соавт., 2009; Иванчик Н.В., Козлов С.Н. и соавт., 2008).
За последние 6 лет в Российской Федерации были официально зарегистрированы вспышки орнитоза (Оренбургская, Курганская области, 2008-2009), легионеллеза (Свердловская область, 2007 г.), внебольничной пневмонии неуточненной этиологии (Апатиты, 2008, Амурская область, 2009), пневмонии гриппозной этиологии (Забайкальский край, Красноярский край, Челябинская область, 2009), пневмонии коксиелезной природы (лихорадка Ку в Кировской области, 2011), микоплазменной пневмонии (г. Москва, Московская и Нижегородская области, 2012), пневмококковой пневмонии (Республика Хакасия, 2012, Амурская область, 2013), сочетанных очагов (микоплазма и пневмококк – Смоленская область, 2013, риновирусы, парагрипп, стрептококки и кандиды в доме-интернате для умственно отсталых детей в Вологодской области в 2013 году) (Онищенко Г.Г., 2013).
Внебольничные пневмонии как самостоятельная инфекционная нозологическая форма, способная формировать эпидемические очаги, нуждается в целенаправленном эпидемиологическом надзоре и разработке адекватного комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мер. Эта группа заболеваний может быть расценена не только как показатель качества организации медицинской помощи населению, но и как индикатор социального благополучия общества в целом (Онищенко Г.Г., 2013).
В последние годы выделен ряд новых патогенов (вирусы SARS, MERS – CoV, вирусы гриппа A/H5N1, A/H7N10 и другие), которые вызывают заболевания с клинической картиной тяжелой формы пневмонии (ВОЗ, 2010-2014 гг.). Ряд возбудителей опасных инфекционных болезней, протекающих с симптомокомплексом пневмонии, сегодня рассматриваются как возможные патогены при террористических актах. В этом случае внебольничные пневмонии представляют интерес как индикатор биологической безопасности населения (Онищенко Г.Г. и соавт., 2013).
В настоящее время ведущим возбудителем внебольничных пневмоний традиционно считается Streptococcus pneumoniae (Чучалин А.Г., 2006, 2010, 2012; Синопальников А.И., 2006, 2010; Гучев И.А., 2001; Жигалкина Н.И., 2004; Мельниченко П.И., Огарков П.И., 2003; Bartlett J.G., 2000; Бруснигина Н.Ф., 2009; Жоголев С.Д., 2009 и др.). Вместе с тем, появляется все больше публикаций, свидетельствующих о неоднозначности этих выводов (Таточенко В.К., 1994; Ряпис Л.А., 2009; Козлов Р.С., 2005; Иванчик Н.В.и соавт., 2008). Этиологическая расшифровка внебольничных пневмоний составляет, по данным разных авторов, от 30,0 до 50,0% у взрослых (Чучалин А.Г., 2006, 2010) и от 40 до 80% - у детей (Чижман М., 2003; Ruuskanen O.,Mertsola J., 1999; Iadovji T., 1997; Wubbel L. И соавт., 1999; Heiskanen-Kosma T., 1998). Недостаточный уровень стандартизации методов, отсутствие четких алгоритмов диагностики внебольничных пневмоний приводит к различной интерпретации результатов исследований.
Нигде в мире, в том числе до 2013 года в России, не проводился системный эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями, но на современном этапе он необходим с целью упорядочения регистрации этой нозологической группы, изучения этиологической структуры, совершенствования системы противоэпидемических мероприятий в эпидемических очагах. Кроме того, внедрение эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями, как широко распространенной полиэтиологической патологии, усиление лабораторного контроля и совершенствование профилактики также определены как основные направления для решения проблем антимикробной резистентности в мире (ВОЗ, 2001, 2011, 2013).
Таким образом, актуальность и значимость проблемы внебольничной пневмонии, не только как тяжелой и широко распространенной нозологической формы, но и как индикатора опасных инфекций в настоящее время не вызывает сомнений.
Разрабатываемые меры призваны совершенствовать профилактику внебольничных пневмоний, привести к снижению уровней заболеваемости и смертности от указанной нозологии, а также оптимизировать противоэпидемическую работу в очагах с целью обеспечения биологической безопасности населения Российской Федерации.
Вышеуказанные факторы определяют необходимость научного изучения проблемы внебольничных пневмоний, установление параметров системы эпидемиологического надзора, совершенствование тактики их профилактики среди населения Российской Федерации.
Цель исследования: разработка научно-методических основ эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями и совершенствование системы их профилактики в Российской Федерации.
Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Выявить эпидемиологические особенности внебольничных пневмоний в Российской Федерации.
2. Определить структуру заболевших внебольничными пневмониями по возрастному и социальному признакам, клиническому течению, природно-климатическим условиям проживания.
3. Изучить этиологическую структуру внебольничных пневмоний в Российской Федерации.
4. Установить причины и условия формирования эпидемических очагов внебольничной пневмонии и дать их характеристику.
5. Разработать систему эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями в Российской Федерации.
6. Определить алгоритм работы специалистов-эпидемиологов в очагах внебольничных пневмоний различной этиологии.
7. Оптимизировать комплекс мероприятий по профилактике внебольничных пневмоний в Российской Федерации.
Научная новизна.
Доказано, что внебольничные пневмонии являются самостоятельной группой заболеваний, имеющих определенные характеристики проявлений эпидемического процесса и обладающих способностью к формированию эпидемических очагов, что позволяет в полной мере относить их к инфекционным болезням.
Установлены тенденции многолетней и годовой динамики заболеваемости населения внебольничными пневмониями в Российской Федерации, свидетельствующие о росте заболеваемости в течение 2011-2013 гг. в целом по совокупному населению на 23,5%, в том числе среди детей на 34,5% и среди взрослых – на 17,3%, умеренно выраженной сезонностью в холодный период (осеннее-зимний и зимне-весенний) года, достоверной связью с заболеваниями ОРВИ. Определена структура заболеваемости населения внебольничными пневмониями по возрастному, социальному признакам, клиническому течению, природно-климатическим условиям проживания, показывающая, что в структуре больных преобладают взрослые (66,7%) городские (78,7%) жители регионов с холодным влажным климатом (Северо-Западный и Дальневосточный федеральные округа), и у которых заболевания протекают, преимущественно, в среднетяжелой клинической форме (76,6%).
Определена этиологическая структура внебольничных пневмоний, выявляющая доминирование бактериальных возбудителей в целом по совокупному населению Российской Федерации (43,0% в структуре расшифрованных случаев), увеличение роли вирусных возбудителей среди детей по сравнению со взрослыми (6,4% по сравнению с 3,7%), наличие большого удельного веса выделяемых при внебольничных пневмониях ассоциаций микроорганизмов (до 57,0%).
Впервые разработаны научно-методические основы эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями в Российской Федерации.
Оптимизированы научные основы профилактики внебольничных пневмоний в Российской Федерации, определяющие подходы к разделению превентивной и оперативной работы по стабилизации эпидемиологической ситуации.
Разработана методология работы специалистов-эпидемиологов в очагах внебольничных пневмоний.
Практическая значимость.
Оптимизирован порядок этиологической расшифровки внебольничных пневмоний при спорадической заболеваемости и в рамках санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в эпидемических очагах внебольничных пневмоний в Российской Федерации.
Определены предпосылки и предвестники осложнения эпидемиологической ситуации внебольничных пневмоний, причины и условия формирования эпидемических очагов внебольничных пневмоний среди населения и в организованных коллективах детей и взрослых Российской Федерации.
Разработаны основные положения, структура и содержание эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями в Российской Федерации.
Разработан порядок работы специалистов-эпидемиологов в эпидемических очагах внебольничных пневмоний с множественными случаями заболеваний.
Определены основные направления профилактики внебольничных пневмоний на современном этапе, включающие превентивные меры и санитарно-противоэпидемические мероприятия в эпидемических очагах.
Основные положения, выносимые на защиту.
внебольничные пневмонии являются самостоятельной группой инфекционной патологии человека, характеризующиеся особенностями проявлений эпидемического процесса в зависимости от специфики возбудителя и обладающие способностью к формированию эпидемических очагов;
внебольничные пневмонии являются инфекциями с выраженной эпидемиологической и социально-экономической значимостью, стабильно высоким уровнем заболеваемости и тенденцией к дальнейшему росту показателей среди совокупного и детского населения Российской Федерации;
многообразие возбудителей бактериальной и вирусной природы, сложность этиологической диагностики внебольничных пневмоний определяют необходимость улучшения качества микробиологической диагностики данной инфекционной патологии;
разработка и внедрение эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями и системного подхода к их профилактике позволят стабилизировать эпидемиологическую ситуацию по заболеваемости ими в Российской Федерации, принимать своевременные меры по выявлению и ликвидации эпидемических очагов, улучшить качество этиологической расшифровки и оптимизировать тактику антимикробной терапии данной группы инфекций.
Внедрение в практику.
Автором, на основании данных собственных исследований, разработаны и внедрены в практику:
санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.2815-10 «Профилактика орнитоза»;
санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.2626-10 «Профилактика легионеллеза»;
санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3116-13 «Профилактика внебольничных пневмоний»;
санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3117-13 «Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций»;
санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1./3.2.3146-13 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней»;
методические рекомендации от 09.12.2008 №01/14633-8-34 «Выявление антигена бактерий Legionella pneumophila серогруппы 1 в клиническом материале иммунохроматографическим методом», утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации;
методические указания МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией», утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации;
методические указания МУ 3.1.2.3047-13 «Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями», утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации;
методические указания МУК 4.2.3115-13 «Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний», утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации;
методические указания МУ 3.1.3114/1 – 13 «Организация работы в очагах инфекционных и паразитарных болезней», утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации;
постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.02.2009 г. № 11 «О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера»;
постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 21.10.2010 г. № 133 «Об оптимизации противоэпидемической работы и утверждения формы акта эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи».
Разработанные и внедренные автором положения эпидемиологического надзора в отношении внебольничных пневмоний и других инфекций верхних и нижних дыхательных путей, стратегия и тактика работы специалистов в очагах инфекционных и паразитарных болезней, методики этиологической расшифровки внебольничных пневмоний при спорадической заболеваемости и при ликвидации эпидемических очагов, оптимизированные профилактические меры в отношении внебольничных пневмоний и целого ряда инфекционных болезней, в том числе протекающих с симптомокомплексом внебольничной пневмонии, широко используются в практике органов и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор как в целом среди населения Российской Федерации, так и в рамках отдельных ведомств.
Материалы диссертации широко используются в преподавательской деятельности кафедр эпидемиологического профиля высших учебных заведений Российской Федерации (кафедра общей и военной эпидемиологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская Академия имени С.М. Кирова» МО РФ, кафедра эпидемиологии ФБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, кафедра эпидемиологии и кафедра дезинфектологии ГБОУ ДПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» МЗ РФ).
Автор принял непосредственное участие в организации и проведении курсов повышения квалификации специалистов органов и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор в Российской Федерации, на базе учебного центра Федерального бюджетного (государственного) учреждения здравоохранения «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по темам: «Современные методы выявления легионелл в объектах окружающей среды и клиническом материале» в период 2007-2010 гг.; «Эпидемиологический надзор и организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в очагах инфекций верхних и нижних дыхательных путей» в период 2009-2012 гг.
Апробация работы.
Материалы диссертации докладывались и обсуждались: на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика-2007», Москва, 2007 г.; на Всероссийской научной конференции ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний», Санкт-Петербург, 2008 г.; на XIII научно-практическом семинаре «Вопросы аналитического контроля качества вод», Москва, 2008 г.; на научно-практической конференции, посвященной 75-й годовщине со дня рождения академика РАМН Б.Л. Черкасского «Теоретические и практические аспекты современной эпидемиологии», Москва, 2009 г.; на пленуме Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития Российской Федерации «Методологические проблемы изучения, оценки и регламентирования биологических факторов в гигиене окружающей среды», Москва, 2009 г.; на заседании Бюро отделения профилактической медицины Российской Академии медицинских наук «Болезнь легионеров как проблема биобезопасности», 2009 г.; на II Международном Конгрессе по внутрибольничным инфекциям (к 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора Семиной Н.А.), Москва, 2011 г.; на X-м съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 2012 г.; на X-й научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», Москва, 2012 г.; на XI-й Межгосударственной научно-практической конференции государств-участников СНГ «Современные технологии в совершенствовании мер предупреждения и ответных действий на чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера», Саратов, 2012 г.; на XXIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания в рамках симпозиума по профилактике и надзору за респираторными вирусными инфекциями и пневмонией, Казань, 2013 г.; на научно-практической конференции врачей-бактериологов Москвы и Московской области «Микробиологические аспекты диагностики и лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов и органов дыхания», Москва, 2013 г.; на коллегиях Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О мерах по совершенствованию эпидемиологического надзора за индикацией возбудителей инфекционных болезней», «О мерах по совершенствованию системы эпидемиологического надзора и профилактики опасных и природно-очаговых болезней», Москва, 2012 г., 2013 г.; на совещаниях специалистов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, осуществляющих надзор за инфекционными и паразитарными болезнями, Москва, 2011 г., 2012 г., 2013 г.; на совещаниях специалистов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, осуществляющих надзор в области гигиены детей и подростков, Москва, 2011 г., 2013 г.; на совещаниях руководителей противочумных учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Москва, 2011 г., 2012 г., 2013 г.; на совещании руководителей Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека с межведомственным участием по вопросам организации эпидемиологического надзора и профилактики в отношении инфекций верхних и нижних дыхательных путей, Москва, 2013 г.; на рабочих встречах международной группы по контролю за легионеллезом, Мадрид, 2008, Вена, 2011 г.; на сборах руководящего состава медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации, Москва, 2010 г.
В завершённом виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании апробационной комиссии Ученого Совета ФБУН «Центральный НИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора 29 мая 2014 года.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 34 научных работы, из них 17 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 290 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, собственные исследования, заключение, выводы, практические рекомендации и список используемой литературы (379 источников, из которых 287 отечественных и 92 иностранных). Работа содержит 43 таблицы и 42 рисунка.
Эпидемический потенциал внебольничных пневмоний
Внебольничные пневмонии формируют эпидемические очаги, как в организованных коллективах, так и среди населения. За последние 6 лет в Российской Федерации были официально зарегистрированы вспышки орнитоза (Оренбургская, Курганская области, 2008-2009), легионеллеза (Свердловская область, 2007 г.), внебольничной пневмонии неуточненной этиологии (Апатиты, 2008, Амурская область, 2009), пневмонии гриппозной этиологии (Забайкальский край, Красноярский край, Челябинская область, 2009), пневмонии коксиелезной природы (лихорадка Ку в Кировской области, 2011), микоплазменной пневмонии (г. Москва, Московская и Нижегородская области, 2012), пневмококковой пневмонии (Республика Хакасия, 2012, Амурская область, 2013), сочетанных очагов (микоплазма и пневмококк – Смоленская область, 2013, риновирусы, парагрипп, стрептококки и кандиды в доме-интернате для умственно отсталых детей в Вологодской области в 2013 году) (Онищенко Г.Г., 2013).
Кроме того, внедрение эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями, как широко распространенной полиэтиологической патологии, усиление лабораторного контроля и совершенствование профилактики также определены как основные направления для решения проблем антимикробной резистентности в мире (ВОЗ, 2001, 2011, 2013). Таким образом, актуальность и значимость проблемы внебольничной пневмонии, не только как тяжелой и широко распространенной нозологической формы, но и как индикатора опасных инфекций в настоящее время не вызывает сомнений. В настоящее время многими исследователями проводится активная работа по изучению этиологии и эпидемиологии пневмоний, вместе с тем, в Российской Федерации до 2013 года не проводился системный эпидемиологический надзор за данной инфекционной патологией, следственно, не была разработана система комплексной профилактики пневмонии как самостоятельной нозологической формы. В России необходимо введение эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями с целью упорядочения регистрации этой нозологии, изучения этиологической структуры, совершенствования системы противоэпидемических мероприятий в эпидемических очагах.
Разрабатываемые меры призваны совершенствовать профилактику внебольничных пневмоний, привести к снижению уровней заболеваемости и смертности от указанной нозологии, а также оптимизировать противоэпидемическую работу в очагах с целью обеспечения биологической безопасности населения Российской Федерации.
Вышеуказанные факторы определяют необходимость научного изучения проблемы внебольничных пневмоний, установление параметров эпидемиологического надзора, совершенствование системы их профилактики среди населения Российской Федерации.
В соответствии с вышеизложенным, основной целью исследования являлась разработка научно-методических основ эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями и совершенствование системы их профилактики в Российской Федерации.
Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Выявить эпидемиологические особенности внебольничных пневмоний в Российской Федерации.
2. Определить структуру заболевших внебольничными пневмониями по возрастному и социальному признакам, клиническому течению, природно-климатическим условиям проживания. 3. Изучить этиологическую структуру внебольничных пневмоний в Российской Федерации.
4. Установить причины и условия формирования эпидемических очагов внебольничной пневмонии и дать их характеристику.
5. Разработать систему эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями в Российской Федерации.
6. Определить алгоритм работы специалистов-эпидемиологов в очагах внебольничных пневмоний различной этиологии.
7. Оптимизировать комплекс мероприятий по профилактике внебольничных пневмоний в Российской Федерации. Научная новизна В результате проведенного исследования:
Доказано, что внебольничные пневмонии являются самостоятельной группой заболеваний, имеющих определенные характеристики проявлений эпидемического процесса и обладающих способностью к формированию эпидемических очагов, что позволяет в полной мере относить их к инфекционным болезням. Установлены тенденции многолетней и годовой динамики заболеваемости населения внебольничными пневмониями в Российской Федерации, свидетельствующие о росте заболеваемости в течение 2011-2013 гг. в целом по совокупному населению на 23,5%, в том числе среди детей на 34,5% и среди взрослых – на 17,3%, умеренно выраженной сезонностью в холодный период (осеннее-зимний и зимне-весенний) года, достоверной связью с заболеваниями ОРВИ. Определена структура заболеваемости населения внебольничными пневмониями по возрастному, социальному признакам, клиническому течению, природно-климатическим условиям проживания, показывающая, что в структуре больных преобладают взрослые (66,7%) городские (78,7%) жители регионов с холодным влажным климатом (Северо-Западный и Дальневосточный федеральные округа), и у которых заболевания протекают, преимущественно, в среднетяжелой клинической форме (76,6%).
Определена этиологическая структура внебольничных пневмоний, выявляющая доминирование бактериальных возбудителей в целом по совокупному населению Российской Федерации (43,0% в структуре расшифрованных случаев), увеличение роли вирусных возбудителей среди детей по сравнению со взрослыми (6,4% по сравнению с 3,7%), наличие большого удельного веса выделяемых при внебольничных пневмониях ассоциаций микроорганизмов (до 57,0%). Впервые разработаны научно-методические основы эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями в Российской Федерации. Оптимизированы научные основы профилактики внебольничных пневмоний в Российской Федерации, определяющие подходы к разделению превентивной и оперативной работы по стабилизации эпидемиологической ситуации.
Многолетняя заболеваемость пневмониями и внебольничными пневмониями
Болезни органов дыхания (БОД) издавна привлекают к себе пристальное внимание ученых, врачей, организаторов здравоохранения. Они в значительной степени влияют на продолжительность жизни, занимая ведущее место среди причин смертности населения во всех регионах мира, и не имеют устойчивой тенденции к снижению [97, 280, 232, 277].
В последние годы БОД занимают 1-е место в структуре общей заболеваемости населения Российской Федерации (коды I00–I99) [154] и 2-е среди взрослого населения после болезней системы кровообращения [13]. С ними связано большое социальное бремя, обусловленное временной и стойкой утратой трудоспособности, снижением качества жизни и преждевременной смертью. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) БОД были отнесены к числу приоритетных, наряду с болезнями системы кровообращения, онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом II типа. На долю перечисленных заболеваний приходится свыше 50 % среди всех причин преждевременной смерти населения. Повышение качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля может способствовать существенному снижению, как инвалидности, так и смертности по причине БОД. Оптимизация специализированной медицинской помощи больным БОД была определена рядом нормативных методических документов Минздрава России [191, 192, 194, 196].
В соответствии с формой № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» [136-150] в период с 2004-2010 гг. в структуре БОД лидирующее место занимала пневмония (J12–J16, J18) [13]. При этом необходимо отметить, что данная отчетная форма учитывает все диагнозы пневмоний не зависимо от их происхождения, на чем мы остановимся ниже. Ежегодная заболеваемость пневмонией в Европе и Северной Америке составляет 34-40 на 1000 детей младше 5-ти лет и уменьшается до 11-16 случаев на 1000 детей в возрасте от 5-ти до 14-ти лет [345, 366]. В Российской Федерации заболеваемость детей пневмонией составляет 10-30 случаев на 1000 [45, 204]. Несмотря на высокий уровень заболеваемости летальность в развитых странах при отсутствии сопутствующих заболеваний находится на низком уровне, не превышая 6% в США [343]. В развивающихся странах пневмония представляет собой более тяжелое заболевание и является основной причиной летальных исходов у детей [345].
Заболеваемость внебольничной пневмонией по совокупному населению в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год [1, 328, 333]. В Великобритании и Швеции заболеваемость пневмонией у взрослых находится в пределах от 1 до 5-ти случаев на 1000 взрослых [302, 317], а в США – от 12-ти до 17 случаев на 1000 взрослых в год [294, 300, 318]. В Российской Федерации по данным официальной статистики ежегодно регистрируется около 500000 случаев пневмонии, хотя их предполагаемое число составляет около 1,5 млн. [274, 276, 267, 275, 273]. Средний уровень летальности у госпитализированных взрослых составляет 14%, однако в различных исследованиях колеблется от 2% до 30% [272, 224, 340]. На протяжении последних 25-ти лет заболеваемость пневмонией в Российской Федерации возможно расценить как стабильно высокую от 350,4 на 100 тысяч населения до 519,1 с незначительными ежегодными колебаниями без выраженной тенденции в многолетней динамике, что свидетельствует о постоянстве действующих на заболеваемость факторов эпидемического процесса. Вместе с тем, в течение последних 16-ти лет необходимо констатировать рост заболеваемости среди детей и подростков в возрасте до 17-ти лет со средней скоростью 3,6% ежегодно [170].
При этом, в официальных цифрах до 2011 года отсутствовало разделение на нозокомиальную пневмонию и внебольничную, которые принципиально различаются по эпидемиологии, включающей как спектр возбудителей, так и факторы эпидемического процесса.
Поэтому существующую до недавнего времени статистику трудно назвать объективной. В ней учитываются все состояния, проходившие с диагнозом «пневмония», в том числе, когда пневмония развивается как осложняющий состояние симптомокомплекс в посттравматический период или в постоперационный период, на фоне сердечно-сосудистой патологии или в результате искусственной вентиляции легких.
На протяжении веков изменялись взгляды на причины возникновения пневмоний и способы их лечения, а также подходы к их классификации [18].
В прошлом существовало несколько удачных клинических классификаций пневмоний, которые предусматривали их деление в зависимости от этиологии, клинико-морфологического варианта пневмонии, локализации и протяженности поражения, тяжести клинического течения, наличия дыхательной недостаточности и других осложнении [18]. В 60-е-70-е годы в Советском Союзе разработку учения о пневмонии возглавляли Н.С. Молчанов и Б.Е. Вотчал. Классификация, предложенная Н.С. Молчановым в 1962 году в силу своей простоты и универсальности, долгие годы оставалась единственной и в дальнейшем бралась за основу при дополнениях и разработках новых классификаций [35].
Этиологическая расшифровка внебольничных пневмоний на базе учреждений Роспотребнадзора в субъектах
Говоря об эпидемическом потенциале внебольничных пневмоний нельзя не сказать о новых патогенах. Так, ТОРС как «атипичная пневмония» был впервые зарегистрирован в китайской провинции Гуандун в середине ноября 2002 года и в течение короткого промежутка времени распространился на территории 32-х государств Европы, Азии, Северной и южной Америки, Африки и Австралии. В июле 2003 года сообщалось о 8098 больных и 774 погибших [261, 378]. В январе-марте 2004 года на территории Китая вновь возникла вспышка ТОРС, в которой пострадало 9 человек, в том числе 1 случай завершился летальным исходом [308]. По данным ВОЗ глобальное распространение ТОРС в 2002-2003 гг. обошлись в 100 млрд. дол. США [31]. К настоящему времени в мире сформировалась крайне серьезная ситуация, связанная с распространением вирусов птичьего гриппа подтипов A H5N1, AH7N7 и других [53, 339, 313].
По данным пресс-релиза размещенном на сайте Министерства здравоохранения Китая по состоянию на первую декаду марта 2014 года, число лабораторно подтвержденных случаев инфицирования людей вирусом гриппа птиц A(H7N9) в Китае составляет 379 человек, число летальных исходов – 116. По оценкам Европейского центра по контролю за инфекционной заболеваемостью риск распространения эпидемии птичьего гриппа A(H7N9) в Европе среди людей чрезвычайно мал, хотя и не исключается. По прогностическому сценарию специалистов данная вспышка носит зоонозный характер и ограничится Китаем, причем констатируется, что распространение вируса происходит лишь при очень тесном и длительном контакте с птицей. По данным Европейского центра по контролю за инфекционной заболеваемостью число лабораторно подтвержденных случаев Ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV) по состоянию на первую декаду марта 2014 года составляет 189 случаев, из которых 82 случая закончились летальным исходом. Наибольшее количество случаев MERS-CoV зарегистрировано в Саудовской Аравии (150 заболело, в том числе 62 с летальным исходом). Источник инфекции и пути передачи MERS-CoV до сих пор не идентифицированы.
Говоря о внебольничных пневмониях мы затрагиваем ещё одну очень значимую проблему мирового здравоохранения, сформировавшуюся на современном этапе – это проблема антимикробной резистентности (АМР). В соответствии с Глобальной стратегией ВОЗ по сдерживанию к противомикробным препаратам, опубликованной в 2001 году и уточненной в 2011 году в рамках Всемирного дня здоровья, работа должна проводится по пяти наиболее важным направлениям: усиление надзора и лабораторного потенциала, обеспечение непрерывного доступа к необходимым лекарственным препаратам гарантированного качества, регулирование и стимулирование рационального применения лекарственных препаратов, в том числе в животноводстве, и обеспечение надлежащего ухода за пациентами, усиление мер профилактики и инфекционного контроля, инновации и исследования по разработке новых средств [26, 28, 27]. Все эти направления должны объединяться комплексным финансируемым национальным планом. Таким образом, эпидемиологический надзор и профилактика внебольничных пневмоний являются доминирующими направлениями, в том числе, и для решения проблем АМР.
Обеспечение биологической безопасности, которая на настоящем этапе рассматривается как область научных знаний, охватывающих теорию и практику защиты человека от опасных биотических факторов [22, 182, 171, 172], стало конкретным требованием нашего времени. Объектом исследования биобезопасности являются процессы, происходящие в природе и обществе, сопровождающиеся негативными последствиями биотических и биогенных факторов, независимо от способа их получения. Вышеизложенное позволяет рассматривать внебольничную пневмонию как одну из актуальных проблем биологической безопасности, что требует разработки адекватных мероприятий по стабилизации ситуации в стране и определению тактики по отработке эпидемических очагов внебольничных пневмоний.
Эпидемиология и профилактика внебольничных пневмоний на современном этапе В основе любой системной профилактики лежит эпидемиология. Эпидемиологический надзор является той информационной платформой, целью которой должна быть выработка адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий (324, 325). К эпидемиологическому надзору за внебольничными пневмониями Российская Федерация постепенно шла долгие годы. Такой вид надзора был введен в отдельных субъектах Российской Федерации (например, в Свердловской области), что помогало на практике оценивать эпидемиологическую обстановку и принимать соответствующие меры. Вместе с тем, не хватало комплексного подхода и в первую очередь, объективности получаемой информации об уровнях заболеваемости населения.
Как было отмечено выше, до недавнего времени вопросы эпидемиологии и профилактики внебольничных пневмоний относились либо к отдельным нозологиям (легионеллез, орнитоз, коксиеллез и другие), либо связывались с конкретными исследованиями. Но эпидемиология и этих инфекций требует дальнейшего изучения. Так, некоторые авторы допускают, что противоречия о распространенности легионеллеза (от 0% до 14% по данным отдельных исследований) могут свидетельствовать о его возможной эндемичности [23, 246]. Хотя здесь можно поспорить и, помня о точечных исследованиях, проведенных, как правило, на базе одного лечебного учреждения, подумать о нозокомиальных, часто не диагностируемых формах этой нозологии.
Внебольничные пневмонии в период пандемии гриппа 2009 года
В целях определения ведущих патогенов, а также качества организации работы по этиологической расшифровке внебольничных пневмоний на базе практических учреждений Роспотребнадзора была проанализирована информация, полученная из центров гигиены и эпидемиологии субъектов Российской Федерации за период 2010- 2012 гг.
Необходимо отметить, что в настоящее время центры гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора являются более оснащенными организациями в плане наличия современного оборудования и квалифицированного персонала, чем лаборатории медицинских организаций. Основная масса работ выполнена в рамках договоров с лечебными учреждениями и касается спорадической заболеваемости ВП. Также, работа по мониторингу за ВП с подозрением на грипп проводилась в рамках отдельных поручений Роспотребнадзора. Свести полученные результаты в единую таблицу представляется сложным, так как до середины 2013 года отсутствовал единый документ, который регламентировал бы тактику проведения исследований и оценку полученных результатов в отношении ВП. При получении результатов в лабораториях пользовались различными методами – бактериологическим (микроскопия, посев на питательные и дифференциально-диагностические среды), серологическим (иммуноферментный анализ, иммунохроматографический анализ, реакция торможения гемагглютинации и другие) и молекулярно-генетическим (полимеразно-цепная реакция). В некоторых лабораториях делали только исследование на наличие вирусных возбудителей, в некоторых – сочетали поиск вирусов и бактерий, использовав при этом комплекс методик.
Проанализировав результаты исследований материала 10 региональных лабораторий на грипп и другие респираторные вирусы среди больных внебольничной пневмонией, мы получили представление о том, что за период 2010-9 месяцев 2012 года (практически 3 года) в этих лабораториях суммарно проведено 6969 исследований на наличие вирусов в материале больных ВП [табл.22]. Материалом в данных работах служили мокрота и мазки из ротоглотки больных ВП без указания возраста. В результате проведенных исследований наличие вирусов было подтверждено в 14,5%. При этом, в структуре положительных результатов доминировали вирусы гриппа A H1N1sw09, составившие 76,4%, далее шли вирусы гриппа В – 13,7% и гриппа А H3N2 – 7,9% [рис.28]. Рис. 28. Структура положительных результатов исследований на наличие вирусов в материале больных ВП, проведенная в лабораториях центров гигиены и эпидемиологии 10-ти субъектов Российской Федерации в период 2010-9 месяцев 2012 гг. (%)
Такая структура отражает в целом картину циркуляции вирусов гриппа в период 2010-2012 гг. в России, когда основной удельный вес занимал грипп А/H1N1sw-09. Этот грипп, как мы видим, и значительно чаще обнаруживался в материале от больных ВП.
Это данные именно о спектре бактериальных патогенов, выделяемых от больных ВП при использовании классического бактериологического метода (микроскопия, посев на питательные и дифференциально-диагностические среды, выделение и идентификация) при исследовании мокроты. При этом, не учитывалось число образуемых ими ассоциаций и ассоциаций с другими микроорганизмами.
В соответствии с полученными результатами в структуре выделенных патогенов уверенно лидирует Str. рneumoniae, составивший 25,1%. Далее следуют Candidae spp. (12,8%), Staph.aureus (11,0%), Str.viridans (7,5%), энтеробактерии (6,6%). В целом группа стрептококков без пневмококка составляет 22,0%, а вместе со Str. pneumoniae – практически половину всех выделенных микроорганизмов, что указывает на их роль в формировании ВП [рис. 29].
Рис.29. Структура выделенных от больных ВП бактериологическим методом патогенов в лабораториях центров гигиены и эпидемиологии 10-ти субъектов Российской Федерации в период 2010-2012 гг. (%).
При использовании комплексного подхода к выделению патогенов при ВП различными методами в ряде субъектов Российской Федерации определялись также наличие хламидий и микоплазм. Так, удельный вес Cl.pneumoniae за 2010-2012 гг. среди больных ВП по данным Брянского центра гигиены и эпидемиологии составил 5,4% (11 из 703 положительных результатов при ВП), по данным Архангельского центра гигиены и эпидемиологии – 0,7%.
В Архангельской области удельный вес M.pneumoniae в структуре положительных исследований составил 0,5% (2 из 443 результатов), в Брянской области – 1,6% (11 из 703), в Кировской области – 3,1% (4 из 128), в Тамбовской области – 0,3% (1 из 356). Таким образом, средняя выделяемость M.pneumoniae при рутинной работе в рамках спорадической заболеваемости составляет около 1,4±%, что, видимо, не отражает истинного распространения инфекции. Так, в период 2012-2013 гг. в Российской Федерации, согласно данным официальной статистики (форма отраслевого статистического наблюдения 23-09 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний») был зарегистрирован 41 эпидемический очаг внебольничных пневмоний с выделением от больных M.pneumoniae [табл.25].
