Введение к работе
Актуальность проблемы Внебольничные пневмонии являются одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний в мире и в РФ (J. Barlett, 1998, Рачина С.А., 2006, I.A. Mandell 2007, W.S. Lim, 2009, Чучалин А.Г., 2010, File T.M., 2010, Bergot E. 2011). Число взрослых больных пневмонией в год в 5 ведущих европейских станах превышает 3 млн. случаев, в США эта цифра составляет 5 млн., причем 1,2 млн. нуждается в госпитализации, из них 60 тыс. умирает. Согласно данным официальной статистики, в России заболеваемость пневмонией взрослых в 2006 – 2010 гг. колебалась от 344,0 до 403,4 на 100 тыс. населения. Реальная заболеваемость пневмониями существенно выше регистрируемой, абсолютное число случаев составляет около 1,5 млн. случаев в год (Чучалин А.Г. с соавт., 2010). Это во многом обусловлено проблемой выявления и учета данной нозологической формы, в частности, официальная регистрация пневмоний по обычной для других инфекционных болезней схеме введена в РФ только с 01.2011 г., по данным которой в РФ зарегистрировано 448418 случаев внебольничных пневмоний, заболеваемость составила 316,0 на 100 тыс. населения. (Приказ Росстата от 31.12.2010 N 482 ).
Несмотря на современное развитие медицины, диагностика, этиологическая расшифровка, лечение, регистрация пневмоний до настоящего времени представляют определенные трудности (Ed.A. Torres et al., 1997, R.E. Reese et al., 2000, M.S. Niederman et al. , 2001, Новиков Ю.К., 2002, Зубков, М.Н. с соавт., 2007, Синопальников А.И. с соавт., 2009, Чучалин А.Г. с соавт., 2010, Caballero J., Rello J., 2011). Так, к пневмониям достаточно часто подходят не как к инфекционным заболеваниям, вызываемым широким спектром возбудителей, а как к синдромному заболеванию без этиологической расшифровки, хотя именно этиологический диагноз во многом определяет прогноз течения болезни, рациональную антибактериальную пневмонию и соответствует этиологическому принципу классификации пневмоний по МКБ-10. Данные об этиологии значительно варьируют у разных авторов и в различные периоды исследований: S.pneumoniae (1,3-86,3%) как основной возбудитель, а также Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Legionella pneumophila (суммарно 8-30%), H.influenzae (0-41,2%), Staphylococcus spp. (0-10,5%), Klebsiella pneumoniae (0 – 10,3%) и другие энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa (0 – 10,5%), грибы рода Candida (0 – 23,8%), Streptococcus spp. (0 – 47,5%) и другие (Бачинская Е.Н., 2000, Ноников В.Е., 2001, Jokinen C. et al., 2006, И.А.Гучев, 2004, Зубков М.Н.с соавт., 2007, Синопальников А.И. с соавт., 2009, Чучалин А.Г. с соавт., 2010). Ряд исследователей отмечают роль ассоциаций в этиологии пневмоний - от 2,3 до 65,8% (W.S.Lim et al., 2001, Jokinen C. et al., 2006, А.И. Cunha B.A., 2006, Синопальников А.И. с соавт., 2009, В.Т.Ивашкин с соавт., 2009, Cillniz C., 2011 et al.). Отмечены различия в этиологии внебольничных и внутрибольничных пневмоний, а также в зависимости от тяжести течения заболевания. Этиологическая расшифровка пневмоний – одна из существенных проблем диагностики в связи с отсутствием стандартов исследования клинического материала, использованием различных субстратов и методов для исследования, сложностью интерпретации результатов в связи с риском контаминации клинического материала (мокроты) микрофлорой ротоглотки и верхних дыхательных путей, недостаточной чувствительностью классических бактериологических методов исследований и другими факторами. Соответственно, и антибактериальная терапия носит преимущественно эмпирический характер.
Особого внимания в настоящее время заслуживает легионеллез, на долю которого, по данным разных авторов, приходится от 1,3 до 11,8% в различных странах мира и РФ (File T.M., 1996, Темежникова Н.Д., Тартаковский И.С., 2007, Чучалин А.Г., 2010, Тартаковский И.С. с соавт., 2010.). Лабораторная диагностика легионеллеза и эпидемиологический надзор за этой инфекцией в РФ находятся в стадии внедрения - нормативные документы 2007-2011 годов, соответственно, оценка эпидемиологической ситуации по легионеллезу на региональном уровне и в отдельных ЛПО фактически отсутствует.
Несмотря на большую эпидемиологическою и медицинскую значимость пневмоний, система эпидемиологического надзора и система контроля в том виде, в котором они традиционно существуют за другими инфекциями, при пневмониях фактически отсутствуют, имеются только отдельные компоненты. Не разработаны нормативные документы по эпидемиологическому надзору и контролю за пневмониями, не проводится полноценный эпидемиологический анализ с оценкой реальной эпидемиологической ситуации и тенденций ее развития, остается нерешенный целый ряд теоретических, методических и организационных проблем диагностики, терапии и профилактики внебольничных пневмоний.
Цель исследования – на основе комплексной характеристики пневмоний усовершенствовать эпидемиологический и микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями.
Задачи:
-
Дать эпидемиологическую, микробиологическую и клиническую характеристику пневмоний госпитализированных пациентов и антибактериальной терапии по ретроспективным данным.
-
Установить микробиологические особенности пневмоний по результатам микробиологического мониторинга в рамках проспективного наблюдения:
-
оценить микробный пейзаж клинического материала, полученный от госпитализированных пациентов с диагнозом «пневмония»;
-
проанализировать результаты микробиологического исследования секционного материала из патологических очагов в легких умерших пациентов с диагнозом пневмония;
-
изучить свойства микроорганизмов, выделенных от пациентов с пневмониями.
Оценить эпидемиологическую ситуацию по легионеллезу в Нижегородской области и усовершенствовать эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией:
3.1. определить роль Legionella pneumophila в этиологии внебольничных и внутрибольничных пневмоний по ретроспективным и проспективным данным;
-
-
оценить уровень обсемененности и колонизацию Legionella pneumophila объектов внешней среды и отделений разного профиля лечебно-профилактических организаций;
-
оптимизировать эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией.
Усовершенствовать компоненты эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями.
Научная новизна исследования:
Расширены научные представления о внебольничных пневмониях на современном этапе, включая клинические, эпидемиологические и микробиологические характеристики.
Установлена роль микробных ассоциаций в микробном пейзаже пневмоний с оценкой ассоциативности микроорганизмов, характеристикой свойств микробных ассоциаций и ассоциантов, видового состава, антибиотикорезистентности. Впервые оценена чувствительность микробных ассоциаций к дезинфицирующим средствам с помощью авторской модификации способа оценки чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам и выявлен феномен большей устойчивости цельных микробных ассоциаций к дезинфицирующим средствам по сравнению с отдельными микроорганизмами-ассоциантами.
На основе впервые проведенных комплексных широких продольных исследований дана оценка эпидемиологической ситуации по легионеллезу в Нижегородской области: на этапе начала внедрения эпидемиологического надзора не выявлена роль Legionella pneumophila в этиологии пневмоний, впервые установлена колонизация Legionella pneumophila на значительном уровне отделений разного профиля, что создает риск инфицирования пациентов в ЛПО.
На основании данных о выделении ДНК Legionella pneumophila из внешней среды, характеристики контингента пациентов и лечебно-диагностического процесса определены различные типы отделений в ЛПО по риску инфицирования легионеллами пациентов и вероятному присутствию больного лезионеллезом, что позволило оптимизировать эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией в ЛПО.
Практическая значимость исследования
Усовершенствован микробиологический мониторинг за пневмониями госпитализированных пациентов, позволяющий оценить микробный пейзаж и провести этиологическую расшифровку пневмоний, выявлять и характеризовать микробные ассоциации, обеспечить адекватное этиотропное лечение. Разработанное организационно-методическое обеспечение микробиологического мониторинга позволило улучшить качество медицинской помощи госпитализированным пациентам с пневмониями в части микробиологического обследования и антибактериальной терапии.
Разработаны и внедрены компоненты эпидемиологического надзора за легионеллезной инфекцией на территории Нижегородской области. Определены дифференцированные подходы к эпидемиологическому и микробиологическому мониторингу за легионеллезной инфекцией в различных типах отделений риска.
Установлено, что существующая схема учета и регистрации пневмоний не отражает объективно заболеваемость пневмониями в силу организационно-методологических причин, определены пути устранения потери информации и улучшения информационного обеспечения и эпидемиологической диагностики пневмоний в рамках эпидемиологического надзора.
Внедрение в практику
На основании результатов исследования разработаны и утверждены на региональном уровне методические рекомендации для врачей, клинических интернов и ординаторов «Эпидемиологический и микробиологический мониторинг при эпидемиологическом надзоре за внебольничными пневмониями» и «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией в лечебно-профилактических организациях» (утверждены ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России», Министерством здравоохранения Нижегородской области и Управлением Роспотребнадзора по Нижегородской области 01.2012).
Полученные данные используются в учебном процессе кафедры эпидемиологии и кафедры профилактической медицины факультета повышения квалификации врачей ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России» (акт о внедрении 09.2011).
Положения, выносимые на защиту
-
Внебольничные пневмонии характеризуются высоким уровнем заболеваемости, значительной долей в структуре патологии госпитализированных пациентов, преимущественно среднетяжелым течением и развитием осложнений. Микробный пейзаж пневмоний представлен широким спектром микроорганизмов с лидированием определенных видов и родов микроорганизмов и значительным удельным весом микробных ассоциаций. Современные особенности пневмоний определяют необходимость совершенствования эпидемиологического надзора в части эпидемиологического и микробиологического мониторинга.
-
На начальном этапе внедрения эпидемиологического надзора за легионеллезом этиологическая роль Legionella pneumophila при пневмониях в Нижегородской области не выявлена. Установлена колонизация внешней среды отделений разного профиля Legionella pneumophila, что создает риск инфицирования в лечебно-профилактических организациях. Требуется совершенствование эпидемиологического надзора за легионеллезной инфекцией в лечебно-профилактических организациях дифференцировано в отделениях риска различного типа.
-
Разработанные параметры эпидемиологического и микробиологического мониторинга пневмоний позволяют оптимизировать информационное обеспечение и эпидемиологическую диагностику за счет улучшения учета и регистрации случаев пневмоний, анализа заболеваемости, оценки микробного пейзажа и этиологической расшифровки пневмоний, и, соответственно, обеспечить адекватное этиотропное лечение.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии по иммунологии, инфекционной патологии и эпидемиологии, кафедры эпидемиологии и НИИ профилактической медицины ГОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России» (30 января 2012 г.).
Результаты работы доложены и обсуждены на III Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения – 2009» к 160-летию академика И.П.Павлова (СПб, 2-4 декабря 2009 г.), ХI Международном Медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (Н.Новгород, 27-29 апреля 2010 г.), 15 Нижегородской сессии молодых ученых в секции «Естественные науки» (Н.Нвгород, 19-23 апреля 2010 г.), XII Международном конгресс МАКМАХ/ESCMID по антимикробной терапии (Москва, 18-20 мая 2010 г.), Третьем съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил РФ «Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия Вооруженных Сил Российской Федерации» (СПб., 8-9 декабря 2010 г.), всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфекционной патологии – 2011» (СПб., 3-4 февраля 2011), XII Международном медицинском форуме «Модернизация здравоохранения – основа повышения качества и доступности медицинской помощи» (Н.Новгород, 19-21 апреля 2011 г.), на выездном семинаре в ФБУЗ «Клиническая больница №50» ФМБА РФ, на заседаниях постоянно действующей Школы-семинара госпитальных эпидемиологов Нижегородской области (Н.Новгород, 2009-2011 гг.), ежегодных научных сессиях молодых ученых НижГМА «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (2010, 2011).
Полученные результаты исследования были удостоены диплома I степени, на всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии-2011» СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, а также трижды диплома победителя регионального этапа Всероссийского конкурса программы «Участник молодежного научно-инновационного конкурса («У.М.Н.И.К.», «У.М.Н.И.К.-НН» ) и грантов Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере на осуществление проекта (2010, 2011 гг.). Результаты исследования изложены в 23 публикациях, в т.ч. 3 статьи из списка, рекомендованного ВАК.
Структура и объем диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 283 источника, из них 163 отечественных и 120 иностранных. Диссертация изложена на 203 страницах, включает 34 рисунка и 26 таблиц.
Личный вклад
Автором самостоятельно и в полном объеме выполнены все эпидемиологические исследования, анализ и обработка результатов, были осуществлены организация и сбор клинического и патологоанатомического материала от пациентов для микробиологических и ПЦР-исследований, проведены первичная подготовка материала для исследования и большая часть микробиологических исследований. Налажен мониторинг и самостоятельно проведены забор проб с объектов внешней среды и воды ЛПО и других учреждений для исследования на обсемененность Legionella pneumophila. Все проведенные исследования осуществлялись при содействии и в сотрудничестве с врачами-эпидемиологами и администрацией ЛПО, сотрудниками МИАЦ и учреждений Роспотребнадзора.
Похожие диссертации на Совершенствование эпидемиологического и микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями
-
-
![Совершенствование серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за социально значимыми инфекциями [Электронный ресурс]](/i/i/4357/197342.png "Совершенствование серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за социально значимыми инфекциями [Электронный ресурс] Литвиненко Марина Олеговна")
