Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 13
1.1. Микробная экология влагалища 13
1.2. Влияние различных факторов на состав вагинальной микрофлоры 14
1.3. Состав нормальной микрофлоры влагалища 17
1.4. Адгезивная активность и персистентные свойства представителей облигатной микрофлоры влагалища 22
1.5. Иммунологические показатели влагалищной жидкости 23
1.6. Дисбактериозы влагалищного биотопа 27
1.6.1. Бактериальный вагиноз 30
1.6.2. Урогенитальная микоплазменная инфекция 32
1.6.3. Урогенитальный кандидоз 35
1.6.4. Неспецифический вагинит 36
1.7. Эпидемиология урогенитальных инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами 38
Глава 2. Материалы и методы 45
2.1. Эпидемиологические методы 45
2.2. Методы лабораторных исследований 48
2.2.1. Клинико-лабораторные и микробиологические методы 48
2.2.2. Молекулярно-генетические методы 57
2.2.3. Методы изучения факторов местного иммунитета 58
2.2.4. Методы изучения биологических свойств лактобацилл 59
2.3. Статистические методы 61
Глава 3. Эпидемиология урогенитальных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями 62
3.1. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в Омской области 62
3.2. Выявляемость и этиологическая структура генитальных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями по результатам комплексного микробиологического обследования 74
3.3. Факторы риска возникновения урогенитальных инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами 81
3.3.1. Микробиоценозы влагалища при инфекционно-воспалительных заболеваниях половой сферы в различных возрастных группах больных 81
3.3.2. Влияние факторов риска, связанных с половым поведением, на состояние микробиоценоза влагалища 82
3.3.3. Акушерский анамнез и предшествующая антибактериальная терапия как факторы риска развития вагинальных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями 88
3.4. Структура урогенитальных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, при различных формах генитальной патологии 93
3.5. Внутригодовая динамика выявления условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций 97
Глава 4. Микробиологическая характеристика урогенитальных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями 105
4.1. Условно-патогенные микроорганизмы - участники микробных ассоциаций при инфекциях, вызванных облигатными патогенами 105
4.2. Микробиологическая характеристика бактериального вагиноза 112
4.3. Урогенитальный кандидоз как микст-инфекция 121
4.4. Урогенитальные микст-инфекции с участием мико-и уреаплазм 130
4.4.1. Виды уреаплазм при воспалительных заболеваниях половой сферы.. 140
4.5. Роль факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов в этиологии инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта 145
4.6.Антибактериальная терапия и микроэкология влагалища 152
5 4.7. Вирусы и вирусно-бактериальные ассоциации в этиологии инфекций влагалища 163
4.8 Местный иммунитет и микроэкология влагалища 172
4.8.1. Местный иммунитет и микроэкология влагалища в различных возрастных группах у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки 172
4.8.2. Местный иммунитет и микроэкология влагалища у беременных группы высокого риска 184
4.8.3. Биологические характеристики лактобактерий и микроэкология влагалища 192
Глава 5 Концептуальная модель микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за урогенитальными инфекциями, вызванными условно-патогенными возбудителями 199
Выводы 226
Практические рекомендации 228
Литература 232
Приложение 252
- Влияние различных факторов на состав вагинальной микрофлоры
- Клинико-лабораторные и микробиологические методы
- Выявляемость и этиологическая структура генитальных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями по результатам комплексного микробиологического обследования
- Роль факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов в этиологии инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта
Введение к работе
Актуальность проблемы. Вагинальная микрофлора является индикатором состояния здоровья женщины, представляя собой динамическую систему, реагирующую на изменения гормонального и иммунологического статуса при различных патологическимх состояниях.
Ряд инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), по сути своей являются дисбиозами. Это урогенитальный кандидоз и бактериальный вагиноз, частота встречаемости которых варьирует от 20 до 80% в различных группах больных [42, 43]. Не меньшее значение имеют урогенитальные инфекции, вызванные мико- и уреаплазмами [87, 88, 89, 98], а также неспецифические вагиниты, в этиологии которых представители нормальной вагинальной микрофлоры играют ведущую роль[73].
В последние годы большое число исследований посвящено изучению
нормальной микрофлоры влагалища, а также особенностям ее изменений при
различных инфекционно-воспалительных заболеваниях женской
репродуктивной сферы [4, 6, 8, 66, 68, 177]. Однако, культуральное исследование вагинального отделяемого с количественной оценкой основных показателей микробиоценоза не нашло широкого распространения в связи с его высокой стоимостью, трудоемкостью, а также отсутствием единого методического подхода. В большинстве случаев диагностика и лечение основываются на выявлении основного возбудителя без учета количественных критериев, не проводится, микробиологический контроль эффективности лечения, степени нарушений нормальной микрофлоры и сроков ее восстановления.
Эти обстоятельства обуславливают недостаточность и
противоречивость представлений о структуре, распространенности и
особенностях эпидемического процесса вагинальных дисбиозов среди
различных групп женского населения, что не позволяет в полной мере
определить группы риска в отношении возникновения тех или иных
инфекционных осложнений, подлежащие углубленному
микробиологическому обследованию и контролю.
В научной литературе и в практической деятельности широко применяются термины «микоплазмоз» и «уреаплазмоз», однако окончательно вопрос о патогенности этих возбудителей не решен [147, 150, 224]. Кроме того, сообщается о различной степени патогенности, а
следовательно роли в патологии видов U.parvum и U.urealyticum (ранее биоваров Parvo и Т-960) [83, 113, 124, 126].
С учетом этого представляет интерес изучение распространенности мико- и уреаплазм (включая подразделение на геновиды) при инфекционно-воспалительных заболеваниях половой сферы с учетом степени обсемененности, изолированно на фоне нормоценоза или в составе полимикробных ассоциаций с детализацией их состава в различных возрастных и социальных группах женского населения на примере г. Омска.
Эволюция эпидемического процесса ШИШ приводит к увеличению
доли вирусных, а также новых и возвращающихся бактериальных инфекций .
В связи с этим, совершенствование диагностических подходов, разработка
оптимальных алгоритмов обследования, позволяющих выявлять широкий
спектр возбудителей с наименьшими затратами, является одной из
актуальных задач, направленных на оптимизацию микробиологического
мониторинга урогенитальных инфекций, повышение достоверности
информации, используемой при эпидемиологическом анализе на уровне
функционирования информационно-аналитической подсистемы
эпидемиологического надзора.
Цель исследования. Оптимизация микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за генитальными ассоциированными инфекциями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами, на основе интегральной оценки вагинального микробиоценоза при инфекционно-воспалительных заболеваниях половой сферы
Задачи.
1. Разработать концептуальную модель микробиологического
мониторинга в системе эпидемиологического надзора за генитальными
инфекциями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами, на
основе комплексного подхода к оценке микробиоценоза половых путей.
2. Дать эпидемиологическую характеристику генитальных инфекций,
вызванных условно-патогенными микроорганизмами (урогенитального
кандидоза, бактериального вагиноза, инфекций, ассоциированных с мико- и
уреаплазмами) в сравнении с классическими венерическими заболеваниями,
оценить значимость условно-патогенных микроорганизмов и различных
вариантов ассоциаций возбудителей в структуре инфекционной патологии
женской половой сферы (на примере г. Омска).
Определить факторы риска, определяющие вероятность, варианты и степень выраженности нарушений вагинального микробиоценоза, обусловленных условно-патогенными возбудителями, изучить внутригодовую динамику их выявляемости.
Осуществить разработку рациональной, доступной для широкого применения методики комплексного изучения вагинального микробиоценоза, предусматривающей оценку степени воспалительных изменений слизистой оболочки, выделение широкого спектра основных патогенов с их количественной оценкой и определение степени нарушений нормальной микрофлоры.
Дать комплексную оценку состоянию вагинальной микрофлоры при урогенитальном кандидозе, бактериальном вагинозе, инфекциях, вызванных генитальными мико- и уреаплазмами, неспецифических вагинитах с определением степени значимости условно-патогенных микроорганизмов как сопутствующих этиологических факторов.
Изучить частоту встречаемости геновидов уреаплазм при инфекционно-воспалительных заболеваниях половой сферы изолированно и в составе различных ассоциаций, дать оценку их антибиотикочувствительности и степени потенциальной патогенности на основании статистической обработки лабораторных и клинических данных.
Изучить состояние местного иммунитета влагалища у отдельных категорий больных, принадлежащих к группам риска, при различных вариантах нарушений нормальной микрофлоры, а также персистентные характеристики выделенных штаммов резидентных микроорганизмов и дать оценку взаимосвязи этих факторов и их влияния на выраженность клинических проявлений заболеваний.
На основании полученных результатов разработать рекомендации по рациональному подходу к диагностике, микробиологическому мониторингу и эпидемиологическому надзору за инфекционно-воспалительными заболеваниями половой сферы, вызванными условно-патогенными микроорганизмами.
Научная новизна и теоретическая значимость работы.
Впервые разработаны концептуальные подходы к
микробиологическому мониторингу микробиоценозов влагалища как основе эпидемиологического надзора при инфекционно-воспалительных процессах половой сферы, сформулирован оптимальный диагностический алгоритм,
позволяющий получать достоверную информацию для последующего эпидемиологического анализа и назначения рациональной этиотропнои терапии.
Дана эпидемиологическая характеристика структуры,
распространенности и особенностей эпидемического процесса
урогенитальных инфекций, вызванных условно-патогенными
микроорганизмами (бактериального вагиноза, урогенитального кандидоза, генитальной микоплазменной инфекции, а также инфекций, вызванных условно-патогенными факультативно-анаэробными микроорганизщмами) среди различных категорий женского населения по данным комплексного микробиологического обследования в современных условиях на примере мегаполиса, определены группы риска по возникновению различных вариантов нарушений вагинальной микроэкологии, изучена внутригодовая динамика выявляемое условно-патогенных возбудителей инфекций половой сферы.
Разработаны подходы к микробиологическому мониторингу микробиоценозов влагалища как основе эпидемиологического надзора при инфекционно-воспалительных процессах половой сферы, сформулирован оптимальный диагностический алгоритм, позволяющий получать достоверную информацию для последующего эпидемиологического анализа и назначения рациональной этиотропнои терапии.
Дана интегральная оценка вагинального микробиоценоза как потенциального резервуара возбудителей при инфекционно-воспалительных заболеваниях вульвы, влагалища, придатков матки у различных категорий больных на основе комплексного применения микробиологических, современных молекулярно-генетических и иммунологических методов исследования.
Определена степень влияния основных и сопутствующих возбудителей на характер и течение патологического процесса при бактериальных, микоплазменных и вирусных смешанных инфекциях.
Дана оценка роли видов Ureaplasma изолированно и в составе ассоциаций при различных вариантах состояния вагинального микробиоценоза, а также антибиотикочувствительности данных возбудителей, изучен характер изменения микробных ассоциаций в ходе этиотропнои терапии.
Показана взаимосвязь состояния вагинального микробиоценоза, факторов местного иммунитета влагалища и биологических характеристик облигатной микрофлоры.
Практическая ценность работы и внедрение результатов
исследования в практику.
В ходе выполнения работы разработана и апробирована комплексная методика микробиологического исследования вагинального отделяемого, изданы методические рекомендации для врачей-бактериологов MP 4.2.03 — 05 «Изучение вагинального микробиоценоза в комплексной диагностике инфекций влагалища», утвержденные Главным Государственным санитарным врачом Омской области 9.12.2005 г. Данная методика внедрена в практику работы бактериологических лабораторий кафедры микробиологии ОмГМА, Омского НИИПИ, Клинического медико-хирургического центра МЗ Омской области, Омской областной клинической больницы, МУЗ «Клинический родильный дом №1» г. Омска. Получен патент на изобретение «Способ микробиологической диагностики дисбактериозов влагалища» № 2293986 от 20.02.2007
Два выделенных штамма U.urealyticum и один - U.parvum депонированы во Всероссийском музее микоплазменных культур ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.
В рамках исследования разработана питательная среда для выращивания гарднерелл, оптимизировано применение жидких индикационных и плотных питательных сред для мико- и уреаплазм при диагностике урогенитальных инфекций, а также наборов для определения антибиотикочувствительности этих возбудителей (ООО НПФ «Диагност -мед», г. Омск).
Результаты работы используются в учебном процессе кафедры микробиологии ОмГМА, с использованием материалов исследования изданы методические рекомендации для студентов «Бактериологические исследования в клинике».- Омск, 2002; входят в программу циклов постдипломного усовершенствования врачей по специальностям «Бактериология» и «Клиническая лабораторная диагностика».
Апробация работы. Основные результаты работы доложены на IV научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты». — Омск,2006; V межрегиональной научно-практической конференции с
международным участием«Актуальные проблемы, здоровья , населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты». - Омск,2004; Юбилейной конференции, посвященной 85-летию Омской Государственной медицинской академии. - Омск, 2006.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 научных работ, в том числе 18 журнальных публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура* иг объем работы. Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора,литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения; выводов^ указателя литературы. Работа изложена на 252 страницах, содержит 32 таблицы и 65 рисунков. Объем цитируемой литературы включает 239 наименований, в том числе 117 отечественных и 122 иностранных автора.
На защиту выносятся следующие положения.
Микробиологический мониторинг урогенитальных инфекций, вызванных условно-патогенной микрофлорой, основанный на комплексном подходе к диагностике, является эффективным инструментом формирования информационного потока, характеризующего популяцию возбудителя, а также повышения чувствительности и специфичности . системы эпидемиологического надзора на уровне аналитической подсистемы.
Тенденция к росту заболеваемости урогенитальными инфекциями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами, выявленная на примере: города, Омска, и Омской области, определяется увеличением количества; смешанных инфекций из двух и более компонентов., при снижении числаслучаевмоноинфекций.
Вероятность и тип нарушения вагинального микробиоценоза определяется наличием факторов риска (особенности сексуального поведения, акушерский анамнез, предшествующая антибактериальная терапия). .;','..'''
Внутригодовая динамика высеваемости условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций характеризуется сезонными колебаниями, различными для изученных нозологических форм. ,
Условно-патогенные факультативно-анаэробные микроорганизмы («неспецифические возбудители»), внося существенный вклад в структуру урогенитальной инфекционной патологии; увеличивают риск развития дисбиотических процессов после проведения этиотропной терапии; при этом
проявлению патогенного потенциала факультативных представителей нормальной вагинальной микрофлоры способствует увеличение числа участников ассоциаций и персистенция вирусов в клетках вагинального эпителия.
Концентрация основного возбудителя при инфекциях, ассоциированных с мико- и уреаплазмами, определяет тяжесть клинических проявлений, причем геновид U.urealyticum обладает более значительным патогенным потенциалом, чем U.parvum.
Компенсированность патологического процесса при вагинальных дисбиозах определяется сохранностью облигатной микрофлоры, которая зависит от биологических характеристик вагинальных лактобактерий, определяющих их способность выживать в условиях патологических микробиоценозов; выраженность и характер местной иммунной реакции при этом определяются типом нарушения вагинального микробиоценоза
Влияние различных факторов на состав вагинальной микрофлоры
Детальное и систематическое изучение исследование микробного биоценоза женской половой системы было начато в 60-70-е гг. прошлого столетия. [155]
По современным представлениям влагалище с присущей ему микрофлорой образуют единую экосистему в которой вагинальная среда контролирует микрофлору, а микрофлора, в свою очередь, оказывает воздействие на вагинальную среду [57, 95, 177].
Микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору, находятся между собой в определенных взаимоотношениях (мутуализм, комменсализм, синергизм, паразитизм и др.) Изменение численности того или иного вида микроорганизмов в соответствующем биотопе или появление не свойственных данному месту обитания бактерий служит сигналом для адаптивных или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы[81, 112, 129].
В соответствии с концепцией экологической ниши половые пути женщины можно представить как совокупность участков нескольких типов, включающих плоский эпителий влагалища, цилиндрический эпителий шейки матки и уникальную среду цервикальных желез. Эти участки характеризуются определенными биохимическими и физическими свойствами, в связи с чем каждому из них присуща несколько отличная от других популяция микроорганизмов [3, 43, 55]
Микрофлора вульвы представлена обычными, вегетирующими на коже микроорганизмами родов Propionibacterium, Staphylococcus, Micrococcus, Corynebacterium, Acinetobacter, Brevibacterium, а также представителями семейства Enterobacteriaceae, имеющих кишечное происхождение. Кроме того, в области наружных половых органов 95% неменструирующих девочек и 90% взрослых женщин обнаруживаются бактероиды, фузобактерии, анаэробные грамположительные кокки, непостоянно встречаются эубактерии [154].
Наибольшей стабильностью характеризуется микрофлора верхней трети влагалища, однако и она строго индивидуальна и может даже в состоянии нормы подвергаться изменениям в зависимости от фазы менструального цикла, возрастных, этнических групп и даже географических зон. В связи с этим возможны варианты нормального микробиоценоза (нормоценоза) влагалища [[57, 129, 159, 195].
Микроэкология влагалища во многом обусловлена его эмбриональным происхождением и гистоморфологическим строением. Влагалище покрыто многослойным неороговевающим плоским эпителием, который не содержит желез. Состояние вагинального эпителия зависит от циклических изменений под действием половых гормонов.
Гликоген, содержащийся преимущественно в поверхностных клетках, освобождается в процессе их слущивания и цитолиза и обеспечивает питательный субстрат для нормальной микрофлоры. [27]. Количество гликогена в клетках вагинального эпителия колеблется у одной и той же женщины на протяжении жизни, а также в зависимости от фазы менструального цикла. Установлена взаимосвязь между содержанием гликогена в верхних слоях эпителия, транссудате влагалища и гормональной функцией яичников. Максимальное накопление гликогена приходится на момент овуляции [58].
Таким образом, возможные гормональные изменения на протяжении менструального цикла и жизни женщины (пубертат, менопауза, беременность) определяют интенсивность ферментативных процессов во влагалище и оказывают влияние на состояние его микрофлоры.
На состав микрофлоры влагалища, как качественный, так и количественный, могут оказывать воздействие национальные особенности туалета половых органов, степень половой активности, а также применение различных способов контрацепции.
Следует отметить, что помимо эндокринной системы и взаимодействий на уровне бактерий - представителей нормофлоры влагалищного биотопа на микробиоценоз влагалища оказывают воздействие нервная и иммунная системы, которые действуют как единое целое. Нарушение в одном из этих звеньев неизменно приводит к определенным сдвигам в слаженой функции всего комплекса, в результате чего происходит нарушение микроэкологии влагалища, которое может в дальнейшем привести к развитию воспалительных процессов генитального тракта [43].
В норме влагалище у новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. К концу первых суток после рождения оно колонизируется аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами. Через несколько дней в результате того, что полученные трансплацентарно материнские эстрогены индуцируют накопление в вагинальном эпителии гликогена, который является идеальным субстратом роста для молочнокислой флоры, в вагинальной микрофлоре у новорожденных девочек начинают преобладать лактобактерии. Лактобактерии, в свою очередь, расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты, что приводит к сдвигу рН вагинального содержимого в кислую сторону (до 3,8-4,5) и ограничению роста и размножения микроорганизмов, чувствительных к кислой среде. В этот период вагинальная микрофлора у новорожденных девочек имеет сходство с микрофлорой влагалища здоровых взрослых женщин. [193, 196]
Через три недели после рождения у девочек происходит полное метаболизирование материнских эстрогенов. Эпителий становится тонким, содержание гликогена в нем уменьшается. Это приводит к уменьшению количества лактобактерии, в результате чего снижается уровень продуцируемых ими органических кислот и происходит повышение рН вагинальной среды с 3,8-4,5 до 7,0. В микрофлоре начинают доминировать строго анаэробные бактерии.
Начиная со второго месяца жизни и весь пубертатный период вплоть до активации овариальной функции происходит снижение общего количества микроорганизмов во влагалище у девочек по сравнению с периодом новорожденное [ 100, 177].
Клинико-лабораторные и микробиологические методы
Материал забирался? акушером-гинекологом после введения зеркала из заднего свода влагалища стерильным ватным тампоном:, . Дішлучшего сохранения анаэробов;использовались ватные тампоны с л изированной кровью [3 ]: После- забора тампон помещали/ в. 4 5, мл транспортной среды (0;4; %: агаризованный: тиогликолевый буфер или . среда; «для контроля стерильности») дав течение 2 часов доставляли лабораторию: В ряде случаев параллельно забирали, материал из- цервикального канала для подтверждения этиологической ро л ивыделенных возбудителей, уточнения локализации патологического процесса и т.д. Параллельно готовили мазок на стекле из влагалища, уретры и цервикального; канала по общепринятой методике: Микроскопия . Микроскопию вагинальных мазков, окрашенных; по Граму, проводили для выявления некоторых облигатно-патогенных возбудителей (гонококки, трихомонады), а также оценки, состояния вагинального эпителия (соотношение клеток базального, промежуточного т поверхностного эпителиальных слоев, наличие «ключевых клеток»), наличия и степени выраженности лейкоцитарной реакции, количественного и качественного состава микрофлоры. ;
Оценку общей микробной: обсемененности вагинального отделяемого проводили, по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией [6]. Интерпретацию микроскопической картины проводили по Кира Е.Ф. [43]. Нормоценоз характеризуется следующими микроскопическими признаками: доминирование лактобацилл, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, лейкоцитов, единичные "чистые" эпителиальные клетки. Промежуточный тип биоценоза - умеренное или незначительное количество лактобацилл, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Дисбиоз влагалища - незначительное количество, но чаще полное отсутствие лактобацилл, обильная, полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора. Наличие "ключевых клеток", количество лейкоцитов вариабильно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Полимикробная картина мазка. Вагинит - большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженный фагоцитоз. При обнаружении при микроскопии специфических возбудителей ИППП (гонококков, трихомонад) микроскопическая картина характеризовалась как специфический вагинит. Качественная оценка микрофлоры включала обнаружение возбудителей ИППП (трихомонады, гонококки), а также дифференциацию различных морфотипов по их тинкториальным и морфологическим признакам. Различали морфотипы лактобацилл, коринеформных бактерий, фузобактерий, бактероидов, мобилункусов, лептотрихий , гарднереллы, вейллонеллы, а также грамположительных кокков, колиформных палочек, дрожжеподобных грибов. Методика культурального исследования
Отсутствие единого методического подхода к микобиологическому исследованию вагинального отделяемого, а также утвержденных общепринятых методов, поставило нас перед необходимостью разработки доступной и достаточно достоверной для практичнеских целей методики культурального исследования вагинального отделяемого. Известный способ микробиологического исследования отделяемого женских половых путей описан в действующем Приказе МЗ СССР № 535 от 1985 г «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебных учреждений». Однако, изложенная там методика не предусматривает выделения и количественной оценки микроаэрофилов и облигатных анаэробов, являющихся доминирующей частью вагинального микробиоценоза и индикаторами его состояния. Это приводит к большому количеству «стерильных» посевов, что противоречит реальной картине. Кроме того, хотя приказ и оговаривает необходимость предварительной микроскопии вагинальных мазков, в нем не содержится методик окраски и оценки увиденной картины (лейкоцитарная реакция, состояние эпителия, количественная и качественная оценка микрофлоры), что снижает информативность микроскопии в плане сопоставления ее результатов с результатами культурального исследования.
Существуют также методические рекомендации, составленные сотрудниками кафедры микробиологии Казанского Государственного института усовершенствования врачей Н.Г. Гуверовой, Г.Н. Лапшиной «Бактериология и бактериологическая диагностика дисбактериоза нижних отделов гениталий», 1991 г. Изложенный в них способ предусматривает предварительную микроскопию вагинальных мазков, а также количественный посев с инкубацией в аэробных, анаэробных и микроаэрофильных условиях для выделения соответствующих групп микроорганизмов. Однако, анаэробная техника посева и работа с культурами облигатных анаэробов к сожалению малодоступна практическим лабораториям из-за высокой стоимости и трудоемкости исследования, что делает этот способ малоприемлемым для широкого применения. Кроме того, он не предусматривает выделения генитальных микоплазм, являющихся частыми участниками патологических микробиоценозов.
Выявляемость и этиологическая структура генитальных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями по результатам комплексного микробиологического обследования
Анализ официально зарегистрированных показателей позволяет оценить динамику заболеваемости различными ИППП суммарно, однако не отражает долю микст-инфекций и их структуру, а также не учитывает роль «неспецифических» возбудителей (факультативно-анаэробных УПМ) в качестве этиологического фактора урогенитальных инфекций изолированно и в составе ассоциаций. В связи с этим на следующем этапе нами были проанализированы результаты собственных исследований, проводимых в течение 5 лет на базе кафедры микробиологии ОмГМА.
График на рис.5 демонстрирует динамику выявляемое бактериального вагиноза, урогенитального кандидоза, мико-уреаплазмоза, а также инфекций, вызванных факультативно-анаэробными условно-патогенными микроорганизмами суммарно для моно- и микст-инфекций при комплексном микробиологическом обследовании в течение 5 лет на 100 обследованных. Встречаемость бактериального вагиноза и неспецифических возбудителей в течение изучаемого периода существенно не изменилась (Тпр = 1,05% и 0,41% соответственно,р 0.05), тогда как для микоуреаплазмоза отмечается выраженная тенденция к росту от 23% в 2003 году до 62,5% в 2006 и с некоторым снижением до 47,5% в 2007 году (Т пр. = 21,14%, р 0.01), а выявляемость урогенитального кандидоза снизилась(Т сн = -8,83%; рО.01). Данная тенденция вступает в противоречие с данными, полученными при анализе официально зарегистрированной заболеваемости.
Поскольку наши данные базировались на применении во всех случаях отработанного нами комплексного микробиологического подхода к диагностике, что исключает влияние различий в чувствительности и специфичности лабораторных методов; количество исследований по годам статистически значимо не различалось, контингент обследованных также не претерпел существенных изменений, данная динамика, на наш взгляд, заслужтивает доверия и более или менее близко отражает реальную ситуацию, подтверждая положение о преимущественно «регистрационной» природе роста показателей официальной заболеваемости. инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, в 2003-2007 гг. Исключение составила микоплазменная инфекция, и здесь можно предположить влияние усиления воздействия факторов риска, связанных с половым поведением (продолжающееся падение нравственных устоев, в особенности среди молодежи, более раннее начало половой жизни и т.п.), так как именно для этой инфекции получены достоверные данные об увеличении частоты встречаемости среди пациентов, ведущих беспорядочную половую жизнь, что рассматривается ниже. В то же время, углубленный анализ этих же показателей, но с разделением на моно- и микст-инфекции выявляет несколько иные тенденции. В таблице 5 детально показана частота встречаемости моноинфекций и различных вариантов микробных ассоциаций в % к общему числу положительных результатов. Наиболее часто встречаются следующие виды микробных ассоциаций: комбинации микоуреаплазмоза с бактериальным вагинозом (12,6 ± 4,39), с факультативно-анаэробными УПМ (10,0 ± 3,4), а также полимикробные ассоциации из 3 и более компонентов(13,2 ± 4,49), в то время как моноинфекции регистрируются значительно реже.
Роль факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов в этиологии инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта
Наибольшее количество исследованных культур были чувствительны к макропену (66,7%) и пефлоксацину (63,7%). К гентамицину оказались чувствительны 46% штаммов; несколько ниже (39,4 - 42,7%) чувствительность к эритромицину, тетрациклину и доксициклину; и лишь 32,8% изученных культур были чувствительны к клиндамицину.
Более детальный анализ антибиотикочувствительности по видам выявил следующее (рис.37).
Видно, что виды уреаплазм существенно отличаются по антибиотикочувствительности. Так, U.urealyticum значительно чаще была устойчива ко всем изученным антибиотикам, особенно существенная разница отмечена в чувствительности к пефлоксацину (67% чувствительных штаммов U.parvum и 20% U.urealyticum), тетрациклину (75% и 40%) и макропену (75% и 50% соответственно). Обращает на себя внимание, что ни один из изученных штаммов U.urealyticum не был чувствителен к клиндамицину.
Как описано выше, аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы занимают существенное место в качестве сопутствующих возбудителей при инфекционно-воспалительных заболеваниях половой сферы, внося существенный вклад в течение патологического процесса, определяя в значительной мере степень местной воспалительной реакции и субъективные жалобы пациенток.
В данном разделе проанализированы лишь те случаи, когда неспецифические возбудители выступали в качестве единственного этиологического агента, т.е относящиеся к «неспецифическим» вагинитам, являющимся самостоятельной нозологической формой.
Среди обследованных пациенток таких больных оказалось 121. При этом микроскопическая картина вагинальных мазков выглядела следующим образом (рис.38).
В подавляющем большинстве случаев (85,8%) при микроскопии наблюдалась картина, соответствующая промежуточному типу мазка. У 10,9% пациенток отмечалась выраженная воспалительная реакция, что позволило отнести наблюдаемую картину к вагиниту. В 2,5% случаев наболюдалась микроскопическая картина нормоценоза, и в 0,8% - дисбиоза.
При микробиологическом исследовании один возбудитель был выделен лишь у половины больных (49,5%); у 47,1% пациенток высевались ассоциации из 2 видов, и в 3,3% случаев из 3 видов микроорганизмов. Этиологическая структура неспецифических вагинитов представлена на рис.39.
Почти половина случаев (47,9%) приходится на долю видов Enterococcus; далее по частоте встречаемости следуют E.coli (29,7%),а также другие представители энтеробактерий (18,2%); стафилококки (21,5%), и реже встречаются стрептококки (15,7%), коринебактерии (11,5%) и неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы (4,1%). Более детально видовой состав УПМ представлен в табл.25.
Явное превалирование представителей нормальной кишечной микрофлоры (E.coli, Enterococcus spp.) указывает на преимущественно эндогенную природу данной инфекционной патологии в результате анатомической близости влагалища и кишечника и высокой вероятностью заноса или транслокации микроорганизмов, не исключая, однако, возможность полового пути передачи, поскольку взаимный обмен микрофлорой между партнерами имеет место во всех случаях. Избыточный рост данных возбудителей в несвойственной им экологической нише может быть обусловлен рядом факторов, в том числе высокой распространенностью среди них факторов персистенции (антилизоцимная, антикомплементарная активность), что выявлено ранее рядом авторов. Так, изучение антилизоцимного признака условно-патогенных микроорганизмов — возбудителей воспалительных заболеваний женской половой сферы проведено Л.А. Первушиной (1990)[80]. Выявлено, что 100% выделенных возбудителей, среди которых большинство составили эшерихии, гонококки, золотистый стафилококк, а также энтерококки, клебсиеллы, протей, псевдомонады и энтеробактер, обладали способностью инактивировать лизоцим. Причем выявлено соответствие уровня АЛА выделенных штаммов возбудителей с характером, тяжестью течения и частотой рецидивирования воспалительного процесса.
Исследованиями СВ. Черкасова (1998)[109] также выявлена высокая распространенность факторов персистенции (антилизоцимная, антикомплементарная активность (АКА)) у условно-патогенных микроорганизмов, населяющих репродуктивный тракт женщин, при этом уровни АЛА и АКА были выше у женщин с воспалительными заболеваниями репродуктивной сферы по сравнению с группой здоровых, а также у отдельных видов выявлены изменения данных признаков в течение беременности.
![Совершенствование серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за социально значимыми инфекциями [Электронный ресурс]](/i/i/4357/197342.png "Совершенствование серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за социально значимыми инфекциями [Электронный ресурс] Литвиненко Марина Олеговна")