Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1. Роль и значение болезней кожи и подкожной клетчатки в общей патологии населения 18
1.2. Факторы, влияющие на заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки 34
1.3. Роль иммунитета в заболеваемости пиодермиями 40
1.4. Особенности эпидемиологии болезней кожи и подкожной клетчатки у военнослужащих 52
1.5. Профилактика заболеваний кожи и подкожной клетчатки 57
Глава 2. Материалы и методы исследования 64
Глава 3. Клинико-эпидемиологические особенности пиодермий в организованных коллективах военнослужащих 82
3.1. Уровень и структура заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в организованных коллективах военнослужащих 82
3. 2. Клинико-этиологические особенности инфекций кожи и подкожной клетчатки в воинских коллективах 100
Глава 4. Факторы, влияющие на уровень заболеваемости пиодермиями в воинских коллективах 110
4.1. Условия воинской службы, способствующие различным формам «перемешивания» воинских коллективов и формированию носительства патогенных микроорганизмов 110
4.2. Условия, влияющие на резистентность организма военнослужащего 113
4.2.1. Низкое состояние здоровья и физической подготовки контингента, призываемого для военной службы 113
4.2.2. Неадекватное и несбалансированное питание 117
4.2.3. Нарушения иммунного статуса молодого пополнения 126
4.2.4. Особенности среды обитания (жизни и быта) военнослужащих 129
4.3. Оценка влияния сопутствующей патологии военнослужащих на
заболеваемость пиодермиями 135
Глава 5. Система мероприятий по профилактике пиодермий в воинских коллективах 143
Глава 6. Эпидемиологическая, иммунологическая и экономическая эффективность применения средств неспецифической профилактики в целях снижения уровня заболеваемости пиодермиями в организованных коллективах военнослужащих 158
6.1. Оценка влияния «Имунофана» на показатели иммунитета и бактерицидной активности кожи 158
6.2. Оценка влияния «Имунофана» на состояние колонизации кокковой микрофлорой кожных покровов и слизистых у военнослужащих 166
6.3. Оценка иммунологической эффективности растительного препарата «Кармолис капли» 170
6.4. Эпидемиологическая эффективность применения иммуномодуляторов 172
6.5. Неспецифическая профилактика пиодермий с применением антисептических моющих средств 192
6.6. Предотвращенный экономический ущерб от заболеванийпиодермиями при применении средств неспецифической профилактики 199
Глава 7. Эпидемиологический надзор за пиодермиями в организованных коллективах военнослужащих 206
Заключение 218
Выводы 235
Практические рекомендации 238
Список литературы 239
- Факторы, влияющие на заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки
- Особенности эпидемиологии болезней кожи и подкожной клетчатки у военнослужащих
- Клинико-этиологические особенности инфекций кожи и подкожной клетчатки в воинских коллективах
- Условия, влияющие на резистентность организма военнослужащего
Введение к работе
Актуальность проблемы
В результате серьезных социально-экономических и демографических изменений в России в последние 20 лет количество здоровых лиц призывного возраста значительно уменьшилось. Молодые люди, оказавшись в непривычных для себя климатогеографических, бытовых и иных условиях организованного коллектива, приобретают стресс-индуцированные иммунодефицитные состояния, которые приводят к возникновению различных инфекционных и соматических заболеваний [Клочков О.И., 2004; Зеренков П.А. с соавт., 2008; Синопальников А.И. с соавт., 2008]. При этом, доля лиц со сниженной иммунорезистентностью в коллективах при поступлении молодого пополнения возрастает до 35%, а общий удельный вес их в структуре заболеваемости инфекциями, актуальными для воинских коллективов достигает 65% и более [Жоголев С.Д. с соавт., 2004; Огарков П.И. с соавт., 2010].
Занимая второе место в общей структуре заболеваемости военнослужащих срочной службы, пиодермии остаются одной из актуальных проблем современной военной медицины, составляя в структуре первичной заболеваемости болезней кожи и подкожной клетчатки до 70-80%, часто принимают хроническое течение, требуют упорного и продолжительного лечения. Однако, для возникновения пиодермий, помимо возбудителей, необходим ряд условий, приводящих к снижению защитных сил макроорганизма и способствующих развитию инфекции. Лишь при нарушении целостности кожи и снижении резистентности организма возникают различные заболевания, в том числе и гнойничковые [Шапошников О.К. с соавт., 1987; Быков И.Ю. с соавт., 2006; Гладько В.В. с соавт., 2011].
Для возникновения пиодермий важное значение имеет состояние иммунологической реактивности организма, которая может изменяться под воздействием различных физических, химических, биологических, социально-психологических факторов, нарушении питания (в частности, дефицит витаминов А, С) и др. [Петров Р.В. с соавт., 1981; Рамодин Г.И. с соавт., 1991; Самцов А.В. с соавт., 2005].
На уровень заболеваемости пиодермиями военнослужащих оказывает влияние ряд природных и социально-бытовых факторов. Это и высокая температура воздуха, воздействие низких температур, загрязнение воздуха возбудителями пиодермий, а кожи – микроорганизмами, и микротравмы, возникающие в процессе учебно-боевой деятельности [Кощеев B.C. с соавт.,
1980; Кузнец Е.И. с соавт., 1984; Шарыпова И. В., 1998; Колесников В.В. с соавт., 2009; Гладько В.В. с соавт., 2011]. Известны многочисленные факты об изменении состояния симбиотической микрофлоры при воздействии на организм человека повышенных физических и психических нагрузок, острой или хронической инфекции, длительной госпитализации, неблагоприятных климатических и экологических условий внешней среды и т.д. [Беляков В.Д. с соавт., 1978; Бобров Ю.М. с соавт., 1985; Бухарович А.М. с соавт., 1987; Баймуканова Г.К. с соавт., 1992].
Эпидемиологический анализ проблемы пиодермий в ВС РФ позволил выявить некоторые особенности проявлений их эпидемического процесса, которые значительно осложняют профилактику данных заболеваний. Во-первых, полиэтиологичность пиодермий. В настоящее время ведущим возбудителем пиодермий считается Staphylococcus aureus (85-90%) и Streptococcus pyogenеs (10%). При этом ряд исследователей считают, что в 30% случаев причиной пиодермии является ассоциированная микрофлора [Parker M. T. еt al., 1961; Подзеев О. К., 2004; Масюкова С. А. с соавт., 2007]. Во-вторых, для данных болезней характерно возникновение подъемов заболеваний в первые месяцы от начала формирования коллективов военнослужащих [Белевитин А.Б. с соавт., 2010].
Современными исследованиями доказана высокая эффективность комплексов биологически активных веществ растений при лечении различных заболеваний. Адекватно выбранные растения и растительные средства и научно обоснованные схемы их применения способны выполнить роль регуляторов нормальных и патологических процессов в клетках, способствовать адаптации и гомеостазу [Menssen H.G., 1981; Соколов С.Я. с соавт., 1988; Пастушенков Л.В. с соавт., 1994; Zhal H. еt al., 1996; Киселева Т.Л., 1997]. Однако, даже наиболее эффективные способы фармакологической коррекции не должны противопоставляться профилактическим мероприятиям, в основе которых лежат, главным образом, адекватные меры неспецифического воздействия на организм человека [Соболевский В. И., 1988; Коваленко В.П. с соавт., 1991; Гребенюк М.А. с соавт., 1992; Ушаков А.С. с соавт., 1993; Сергеев А.В., 1994].
Одним из путей решения проблемы профилактики пиодермий является применение средств, повышающих неспецифическую резистентность организма и обладающих иммуномодулирующими свойствами [Учайкин В.Ф. с соавт., 2001; Покровский В.И., 2003; Тутельян А. В., 2004; Акимкин В.Г., 2010].
Решение этой проблемы требует комплексного подхода к разработке перечня мероприятий по профилактике пиодермий, включающий организацию мониторинга заболеваемости, устранение неблагоприятных факторов,
оказывающих решающее влияние на высокий уровень заболеваемости и применение средств, повышающих неспецифическую резистентность организма военнослужащих в первый период военной службы.
Вышеуказанные факторы определяют необходимость научного изучения проблемы инфекций кожи и подкожной клетчатки (пиодермий) и совершенствование системы их профилактики, эпидемиологического надзора за ними в условиях организованных коллективов военнослужащих.
Цель исследования: совершенствование системы эпидемиологического надзора и профилактики пиодермий на основе комплексного изучения клинико-эпидемиологических особенностей пиодермий в организованных коллективах военнослужащих.
Задачи исследования:
-
Выявить уровень, структуру и социально-экономическую значимость болезней кожи и подкожной клетчатки в организованных воинских коллективах.
-
Установить клинико-этиологические особенности пиодермий в организованных воинских коллективах.
-
Выявить факторы риска, способствующие высокому уровню заболеваемости пиодермиями в организованных воинских коллективах.
-
Определить иммунный статус военнослужащих по призыву 1-го периода службы и оценить влияние регуляторного пептида на показатели иммунного реагирования и бактерицидной активности кожи.
-
Оптимизировать систему мероприятий по профилактике пиодермий в организованных коллективах военнослужащих.
-
Оценить профилактическую эффективность иммуномодуляторов различной природы, а также антисептических моющих средств на заболеваемость пиодермиями в организованных коллективах военнослужащих.
-
Оценить предотвращенный экономический ущерб от заболеваний пиодермиями при применении средств неспецифической иммунопрофилактики для повышения резистентности организма военнослужащих.
-
Усовершенствовать эпидемиологический надзор за пиодермиями в организованных коллективах военнослужащих.
Научная новизна исследования
Впервые определены особенности эпидемического процесса пиодермий в воинских коллективах, проявляющиеся высоким уровнем заболеваемости военнослужащих по призыву первого периода службы, сезонными подъемами заболеваемости, связанными с формированием учебных воинских коллективов.
Выявлена доминирующая роль стафилококков и стрептококков (суммарно до 90%) в этиологической структуре пиодермий, характерных для организованных воинских коллективов.
Выявлены особенности клинических проявлений пиодермий в воинских коллективах, характеризующиеся преобладанием в их общей структуре стафилодермий (более 80%) и проявляющихся преимущественно фурункулезом (свыше 75%).
Установлены факторы военной службы (низкое состояние здоровья, физической подготовки военнослужащих, нарушения санитарно-гигиенических норм при организации размещения, банно-прачечного обслуживания и военного труда, несбалансированное питание), оказывающие влияние на формирование эпидемических очагов пиодермий в организованных коллективах.
Получены новые научные данные о функционировании систем клеточного и гуморального иммунитета у военнослужащих по призыву первого периода военной службы и их коррекции иммунотропными соединениями различной природы.
Установлена профилактическая эффективность и экономическая целесообразность применения иммуномодуляторов (синтетических и растительных), антисептических моющих средств в целях комплексной профилактики пиодермий в организованных коллективах военнослужащих в период его формирования.
Определены научные подходы к изучению пиодермий как инфекционной патологии.
Практическая значимость
Показано, что в основе совершенствования эпидемиологического надзора за пиодермиями является комплексный системный подход к сбору и анализу информации о заболеваемости военнослужащих, включающий мониторинг этиологической структуры, клинических проявлений пиодермий и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации, разработку управленческих решений по планированию, организации и корректировке
проводимых мероприятий и прогнозировании развития эпидемиологической ситуации.
Установлено, что основными предвестниками осложнения эпидемиологической ситуации по пиодермиям в организованных воинских коллективах являются высокая заболеваемость острыми респираторными инфекциями (в т.ч., острыми тонзиллитами), патологией ЛОР-органов и нарушения иммунного статуса.
Определено, что одним из компонентов комплексной системы профилактики пиодермий в Вооруженных Силах РФ является адекватный выбор иммунотропных препаратов (синтетических и растительных), способных обеспечить достаточный уровень иммунологической защиты членов организованного коллектива и снизить уровень заболеваемости пиодермиями в период его формирования.
Установлено, что для усиления бактерицидной активности кожи эффективно применение антисептических моющих средств, способствующих повышению неспецифической резистентности организма военнослужащих.
Впервые разработан и внедрен в практику «Алгоритм действий врача-эпидемиолога в эпидемических очагах с множественными случаями заболеваний пиодермиями».
Личный вклад автора
Автору принадлежит идея работы, лично выполнено планирование и организация всех эпидемиологических и лабораторных исследований, проведены эпидемиологические расследования отдельных случаев и вспышек инфекций в воинских коллективах, осуществлены обработка и анализ данных, разработка методических документов и внедрение профилактических мероприятий с оценкой их эффективности.
Все представленные в диссертационной работе научные результаты получены автором как лично, так и под его руководством коллективами лабораторий центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора Московского военного округа, с участием специалистов управления медицинской службы Московского военного округа, Главного центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ, ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора.
Самостоятельно проведена статистическая обработка материалов, анализ и интерпретация полученных результатов. В работу вошли результаты исследований, проведенных совместно с Акимкиным В.Г., Тутельяном А.В., Новиковым В.А., Валевским В.В., Алексеевым В.В., Корниловым А.Б.,
Соболевым А.А., Лемовым О.В., Котеговым А.М., Скопиным А.Ю., которые были представлены в публикациях и методических разработках в соавторстве.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения и результаты исследования используются в повседневной практической работе врачей-специалистов центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора, военных врачей войскового звена Западного военного округа МО РФ.
С учетом результатов проведенных исследований подготовлены следующие методические материалы для врачей-инфекционистов, эпидемиологов, дерматологов, военных врачей госпитального и войскового звена: распоряжение Начальника штаба Московского военного округа МО РФ «О профилактике инфекций кожи и подкожной клетчатки препаратом «Имунофан» от 28.08.2008 г. № 45/4/1505; Приказ Министра обороны РФ от 21.08.2012 г. № 2465 «О принятии на снабжение Вооруженных Сил Российской Федерации индивидуального профилактического гигиенического средства» (2012); Федеральные клинические рекомендации «Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции» (2013); методические указания «Диагностика, лечение и профилактика гнойничковых заболеваний кожи (пиодермий) в воинских частях и учреждениях округа» (2013).
Материалы диссертации используются в учебном процессе и преподавательской деятельности кафедры общей и военной эпидемиологии и военной (военно-морской) гигиены Государственного института усовершенствования военных врачей МО РФ, кафедры общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедры эпидемиологии и доказательной медицины медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры дезинфектологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация материалов диссертации
Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции «Гигиена и эпидемиология военных конфликтов XXI века» (Москва, 2009), ежегодных сборах руководящего состава государственной санитарно-эпидемиологической службы ВС РФ
(Санкт-Петербург, 2008, 2009), Третьем съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Москва, 2011), Юбилейной Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в ХХI веке: приоритетные направления развития и новые направления диагностики и профилактики болезней человека», посвященной 75-летию кафедры общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова и 90-летию со дня рождения академика В.Д. Белякова (Санкт-Петербург, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная эпидемиология: достижения и перспективы», посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии Нижегородской государственной медицинской академии (Н. Новгород, 2012), на IV, V, VI Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012, 2013, 2014).
В завершённом виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании апробационной комиссии ученого совета ФБУН «Центральный НИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора 17 декабря 2013 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, из них 17 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Факторы, влияющие на заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки
В условиях современного технического прогресса работники подвергаются комбинированному, комплексному воздействию различного рода антропогенных раздражителей с поступлением в организм через кожу, слизистые оболочки, верхние дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, сочетанному влиянию вредных факторов различной природы: химических, физических и биологических [96, 185, 202, 280, 402, 404]. Многообразие и своеобразие промышленно-экологических факторов, их комплексность и политропность обусловливают клинически полисиндромную патологию с преимущественным поражением кожи, а также важнейших органов и систем организма [153, 241, 237, 240, 302, 351, 344]. Важную роль в развитии аллергических дерматозов играют неудовлетворительные условия микроклимата: высокая температура, особенно в летнее время, большая (до 90% и выше) относительная влажность. В таких условиях физическое напряжение работающих сопровождается повышенным потоотделением, которое увеличивает вредное воздействие химических соединений на кожу [12, 13, 408].
В последние годы получен ряд новых данных о роли химических соединений, лекарственных препаратов, а также физических факторов в развитии системных кожных заболеваний. Среди них весьма распространен у рабочих горнорудной промышленности синдром Эразмуса, проявляющийся сочетанием пневмокониоза, склеродермии, дерматомиозита, явлений красной волчанки [96, 248, 328, 335, 378, 395]. Склеродермоподобный синдром может развиться под воздействием винилхлорида, перхлор-этилена, трихлорэтилена, после назначения блеомицина [336, 355, 358, 367, 373, 380, 397].
Установлен широкий спектр влияния болезнетворных физических антропогенных воздействий. В экологически неблагополучных районах, загрязненных в высокой степени техногенными радионуклидами, тяжелыми металлами, отмечены высокие показатели заболеваемости атопическим дерматитом [132, 147, 153, 196, 216, 247, 248, 352, 384]. У рабочих, контактирующих с химическими факторами (как у здоровых, так и у лиц с проявлениями дерматита и экземы), чаще выявляется повышенная чувствительность к соединениям кобальта и хрома. Вместе с тем, как показали исследования ряда ученых, этиологическая роль никеля в профессиональных заболеваниях кожи достаточно высока [404]. Аллергические дерматозы возникают при контакте кожи рук как с сухим цементом, так и с его водными растворами. Клинически заболевания кожи от воздействия цемента наиболее часто протекают в виде экземы, аллергического и контактного дерматита, о чем сообщали разные авторы [321, 322]. Отмечена важная роль свободного формальдегида в механизме сенсибилизирующего действия полимеров [385, 401].
На поверхности кожи находятся различные микробы, количество которых зависит от степени чистоты кожи, а также от иммунологической реактивности всего организма. Чем кожа чище, тем микроорганизмов на ее поверхности меньше. На 1 см2 поверхности кожного покрова человека находится 102-103 бактерий резидентной микрофлоры и это количество остается постоянным у конкретного человека в течение длительного времени. Стойкие сдвиги в составе микрофлоры могут быть вызваны кожными заболеваниями, применением антибиотиков, регулярным использованием кожных антисептиков, а также изменением некоторых факторов окружающей среды [371, 409].
В основном резидентная микрофлора не вызывает патологических процессов при неповрежденной коже, однако может стать причиной инфекционного процесса при попадании в стерильные полости организма человека либо на поврежденную кожу [334, 369, 377].
Кроме того, существенное значение в возникновении пиодермий имеют микротравмы, под которыми понимают различные виды мелких повреждений кожи — от невидимого простым глазом нарушения целости рогового слоя до небольших порезов, уколов, трещин, ссадин, расчесов и т. п. Причины возникновения микротравм весьма многообразны, чаще они обусловлены недостатками организационного характера при выполнении хозяйственно-строительных работ, ремонте и обслуживании техники; неисправностью инструментов; пренебрежением средствами индивидуальной защиты; допуском к работе на станках и механизмах недостаточно подготовленных и плохо инструктированных специалистов; слабым контролем за соблюдением правил техники безопасности, недостаточной освещенностью помещений; захламленностью рабочих мест и пр. Определенное значение имеет также личная неосторожность, а подчас и недисциплинированность. Нарушению целостности кожного покрова способствует длительное воздействие различных химических веществ (горюче-смазочные материалы, кислоты, щелочи, скипидар, ацетон, красители, различные виды растворителей и др.). Они обезжиривают и высушивают кожу, что приводит к образованию мелких трещин в роговом слое. Щелочные растворы, помимо этого, разрыхляют роговой слой и способствуют его отторжению. Причиной микротравм являются также укусы кровососущих насекомых (комаров, клещей, гнуса и др.). Микротравмы, как правило, не вызывают вначале у пострадавших беспокойства, не привлекают их внимания, что мешает своевременному проведению лечебно-профилактических мероприятий. Установлено, что мелкие травмы в 50 – 80% случаев осложняются различными гнойничковыми болезнями кожи – панарицием, абсцессом, флегмоной и др. [73, 74, 110, 142].
Для защиты от микроорганизмов с целью удаления потенциального возбудителя или снижения количества микроорганизмов в разных ситуациях следует применять различные виды (способы) обработки рук с использованием специальных дезинфицирующих средств – кожных антисептиков [75, 76, 101, 190, 221, 268, 290, 370].
Одним из факторов способствующих формированию эпидемического очага пиодермий в воинских коллективах, является наличие носителей патогенных (стафилококковой и стрептококковой инфекции) и условно-патогенных микроорганизмов – возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей среди членов исследуемого организованного коллектива с различными сроками службы [20, 21, 45, 204, 331, 343].
Особенности эпидемиологии болезней кожи и подкожной клетчатки у военнослужащих
Специфика военной службы, ухудшая условия жизни войск, создает многочисленные и разнообразные предпосылки для распространения среди них кожных заболеваний. Это отсутствие или значительное ухудшение условий, обеспечивающих поддержание личной гигиены и соблюдение обычных санитарно-гигиенических норм, значительно большее загрязнение кожи, резкое учащение мелкого травматизма, длительное вредное влияние различных физических факторов (переохлаждение, перегревание, влажность и т.п.), воздействие разнообразных химических раздражителей, нерегулярное питание, физическое переутомление и резкое нервное напряжение. В ряде санитарных отчетов об общей заболеваемости в войсках во время войны имеются указания на значительный удельный вес поражений кожи. Так, согласно данным санитарного отчета по германской армии за первую мировую войну 1914-1918 гг., в госпиталях лечилось по поводу кожных заболеваний за все годы войны около 1 млн. человек, что составляло 154, 4. Основную массу среди них составляли лица с паразитарными и гнойничковыми заболеваниями, возникавшими первично, или как осложнение. В английских войсках, воевавших на территории Франции, особенно распространены были вшивость, чесотка и гнойничковые заболевания кожи, составлявшие около 60%. Количество больных было настолько велико, что для них пришлось организовывать специальные госпитали. Наиболее распространенной формой гнойничковых заболеваний в военное время являлись вульгарные эктимы, особенно часто развивавшиеся на фоне паразитарного зуда, составлявшие 4/5 всех случаев гнойничковых заболеваний во французской армии [188].
При анализе кожных заболеваний в войсках Советской Армии в годы Великой Отечественной войны, следует отметить, что удельный вес кожных болезней среди общей заболеваемости за все 4 года войны был весьма незначителен и не достигал тех высоких цифр, какие были отмечены в прежние войны как в русской, так и в иностранных армиях. Распределение отдельных кожных заболеваний за четыре года войны по клиническим формам представлено следующим образом: первые два места занимали гнойничковые заболевания кожи (45,1%) и чесотка (21,7%), на третьем месте микозы (7,0%). Процент этих заболеваний по отношению к общей массе кожных заболеваний был выше, чем в мирное время, но не имел того доминирующего значения, как в русской и иностранной армиях в прошлые войны и в особенности в первую мировую войну [228]. Пиодермии за все 4 года войны составляли 45,1% и, как и в прошлые войны, занимали 1-ое место среди общей массы кожных болезней. Среди пиодермий преобладали фурункулы и фурункулез, составлявшие вместе 57,6% всех гнойничковых заболеваний. Второе место занимало импетиго (12,1%). Основными причинами фурункулов и фурункулеза, преимущественно местного характера, являлись, помимо недостаточного ухода за кожей, микротравмы, потертости, загрязнения кожи смазочными маслами (особенно в мотомеханизированных частях, авиации и артиллерии), а также переохлаждение и влияние сырости. Эктимы составляли лишь 4,8% всей массы гнойничковых заболеваний. На протяжении 4-го года войны, несмотря на продолжение активных боевых действий, количество пиодермий снизилось, главным образом, за счет уменьшения больных фурункулезом, импетиго, эктимами и хроническими язвами голени, что было обусловлено не только широко развернувшейся профилактической работой по борьбе с пиодермиями, но и высоким моральным подъемом, оказывавшим благоприятное влияние на общую сопротивляемость орагнизма. Анализ историй болезни и отчетов показывает, что основными причинами гнойничковых заболеваний в войсках Советской Армии в годы Великой Отечественной войны являлись экзогенные факторы: микротравмы, потертости, переохлаждение, влияние сырости, и в меньшей степени эндогенные причины, обусловливающие более длительное и упорное течение этих заболеваний. Из анализа динамики пиодермий по временам года: наибольшая заболеваемость отмечалась в осенне-зимний (ноябрь-январь) и менее значительный подъем в летний период, что обусловливалось увеличением гнойничковых поражений кожи и чесоткой и, соответствовало, сезонным колебаниям этих заболеваний в мирное время как среди военнослужащих, так и среди гражданского населения. Влияние сезонности и метеорологических условий на рост гнойничковых заболеваний отмечено и в некоторых медицинских отчетах, особенно северных фронтов. Резкие изменения погоды (пурга, дождь) и связанные с этим резкие и длительные переохлаждения кожи, большое загрязнение кожи в зимние месяцы при невозможности раздеться и необходимости длительно находится в полушубках и валенках приводили к значительному росту пиодермий [188].
При изучении распределения отдельных форм кожных заболеваний в пределах возрастных групп отмечено, что в старших возрастных группах (от 30 лет и старше) резко снижается заболеваемость чесоткой, но увеличивается количество гнойничковых заболеваний. Это явление находит объяснение при анализе гнойничковых заболеваний в пределах возрастных групп (до 30 лет и старше 30 лет) по отдельным клиническим формам болезней. В то время, как в возрасте до 30 лет преобладали одиночные фурункулы, местный, локализованный фурункулез и импетиго, т.е. те формы гнойничковых заболеваний, возникновение которых связано в основном с внешними факторами (недостаточное соблюдение правил личной гигиены, мелкий травматизм и т.п.), в старших возрастных группах преобладал общий фурункулез, микробная экзема, хроническая стрептодермия, т.е. те формы гнойничковых заболеваний, в патогенезе которых решающую роль обычно играют эндогенные причины (нарушения обмена веществ, эндогенные интоксикации, местные и общие нарушения кровообращения и т.п.).
При изучении связи болезней кожи с длительностью службы в армии установлено преобладание пиодермий в первые годы службы, что объясняется не только численным преобладанием этих групп в армии, но и тем, что рядовой состав, призванный из запаса, отличался меньшей тренировкой и приспособленностью к бытовым условиям действующей армии. Большая поражаемость гнойничковыми заболеваниями солдат первого года службы была отмечена рядом авторов и в мирное время, так же как и больший среди них травматизм [61, 74].
Клинико-этиологические особенности инфекций кожи и подкожной клетчатки в воинских коллективах
При расследовании случаев инфекций кожи и подкожной клетчатки в наблюдаемом коллективе особое внимание было уделено этиологической расшифровке заболеваний. Одним из главных направлений получения информации по целому ряду вопросов явились истории болезни больных – военнослужащих по призыву из наблюдаемого воинского коллектива, проходивших стационарное лечение по поводу пиодермии в базовом военном клиническом госпиталя. Этиологическая расшифровка заболеваний проводилось в микробиологической лаборатории госпиталя в 50–62% случаев.
Средний койко-день пребывания в стационаре больных с другими инфекциями кожи и подкожной клетчатки за наблюдаемый период уменьшился на 2,1% и составил – с 19,1 в 2005 г. до 18,7 в 2009 г. (табл.11). За этот период на фоне общего роста заболеваемости пиодермий наблюдается увеличение доли Staphylococcus aureus в 1,4 раза с 34,3% в 2004 г. до 47,1% в 2009 г., который занял лидирующие позиции. При этом имеет место также увеличение удельного веса выделения Staphylococcus aureus в ассоциации: с Streptococcus hemolyticus, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus epydermidis, что может свидетельствовать об общем источнике или факторе. Этиологическая расшифровка случаев пиодермий в течение в 2005-2009 гг. была на достаточно высоком уровне, что позволило объективно подойти к оценке полученных результатов.
Приведенные данные демонстрируют, что в 2004 г. среди возбудителей пиодермий исследуемого коллектива преобладал Staphylococcus aureus, выделяемый в 34,3% случаев. Второе место занимал Streptococcus pyogenes, выделяемый в 11,3% случаев. Третье место занимал Staphylococcus epydermidis, выделяемый в 9,0% случаев. В течение последующих пяти лет происходило постепенное увеличение (в 1,5 раза) этиологической значимости Streptococcus pyogenes с 11,3% в 2004 г. до 17,2% в 2009 г. (p 0,05) (табл. 12).
Результаты анализов позволяют разделить пиодермии в наблюдаемый период на стафилококковые и стрептококковые, а также проследить их динамику. В течение всего периода наблюдений наиболее часто из раневого отделяемого выделялся Staphylococcus aureus, составляя 34,3% в 2004 г. и 47,1% в 2009 г.; Staphylococcus epydermidis, составляя 10,1% в 2004 г. и 13,4% в 2009 г.; Streptococcus pyogenes, составляя 9,3% в 2004 г. и 17,2% в 2009 г. .
Далее, в период 2005-2009 гг. соотношение возбудителей не изменилось. Динамика первичной заболеваемости стафилококковых и стрептококковых пиодермий характеризовалась тенденцией к росту. За этот период уровень заболеваемости стафилококковых пиодермий вырос в 2,3 раза (p 0,05), и составил в показателях тенденции 285,9 в 2009 г., а уровень заболеваемости стрептококковых пиодермий увеличился в 1,5 раза (p 0,05), и составил в по-казтелях тенденции 31,1 в 2009 г. (рис. 14).
В клиническом течении пиодермий в течение пятилетнего периода (2005-2009 гг.) наблюдения преобладали стафилодермии, удельный вес которых составил 82,8–86,7%, удельный вес стрептодермий в структуре инфекций кожи и подкожной клетчатки составил 9,3–13,5% .
Таким образом, увеличение риска возникновения стафилококковых и стрептококковых пиодермий, по-видимому, обусловленно выраженным увеличением активности объективных причин – увеличением вирулентных свойств возбудителей, вызывающих эти нозологические формы заболеваний и снижением неспецифической резистентности организма военнослужащих наблюдаемого организованного коллетива.
В структуре стрептокковых пиодермий в 2009 г. преобладали стрептококковая опрелость, составляя 78,0%, на втором месте стоят хроническая диффузная стрептодермия – 16,6%, на третьем месте импетиго – 4,0% (рис.15).
В настоящей главе нами определена социально экономическая значимость болезней кожи и подкожной клетчатки, пиодермий у военнослужащих срочной службы Московского военного округа в период с 1995 по 2009 гг. Динамика годовых показателей первичной заболеваемости болезней кожи и подкожной клетчатки военнослужащих по призыву характеризуется тенденцией к повышению (Троста=+3,9%). Уровень заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в округе за 15 лет вырос на 44,1% и составил в 2009 г. в показателях тенденции 184,6 на 1000 человек. Динамика годовых показателей первичной заболеваемости пиодермиями военнослужащих срочной службы округа в период с 1995-2009 гг. характеризуется тенденцией к повышению (Троста=+4,0%). Уровень заболеваемости пиодермиями в округе за 15 лет вырос в 1,7 раза и составил в 2009 г. в показателях тенденции 138,3 на 1000 человек (р 0,05). За 15 лет показатели трудопотерь выросли в 1,5 раза – с 1152 в 1995 г. до 1741 в 2009 г. (р 0,05). Удельный вес в общей структуре трудопотерь увеличился за этот же период на 8,2% – от 18,2% в 2001 г. до 26,4% в 2009 г. Увеличение риска возникновения болезней кожи и подкожной клетчатки, по-видимому, обусловлено выраженным увеличением активности факторов риска. Удельный вес болезней кожи и подкожной клетчатки в общей структуре первичной забоеваемости также увеличился на 4,7% и составил – 15,6% в 2001 г. и 20,3% в 2009 г. Доля пиодермий (1 группа – инфекции кожи и подкожной клетчатки) в структуре ХII класса МКБ-10 увеличилась на 10,2% – с 64,6% в 1995 г. до 74,8% в 2009 г.
Динамика годовых показателей первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки военнослужащих по призыву в учебном центре в период с 1998 по 2009 гг. характеризовалась тенденцией к росту (Tроста=+3,0%), риск заболеть ими увеличился на 10,6% – с 311,0 в 1998 г. до 344,8 в 2009 г. на 1000 человек. В этот же период риск заболеть пиодермиями увеличился на 34,3% (p 0,05), с 205,9 в 1998 г. до 276,5 на 1000 чел. в 2009 г. Удельный вес трудопотерь в структуре болезней кожи и подкожной клетчатки учебного центра увеличился на 16,3% – с 70,2% в 1998 г. до 86,5% в 2009 г.
Динамика месячных показателей заболеваемости пиодермиями в изучаемый период (2000-2009 гг.) характеризуется ярко выраженной сезонностью с двумя подъемами. Первый сезонный подъем начинался в июне, второй в декабре. Продолжительность 1-го подъема колебалась от 3 до 4 месяцев, второго – 1 месяц. Максимальная заболеваемость регистрировалась в августе-сентябре и в январе. Сезонность проявлений эпидемического процесса была в зависимости от времени призыва молодого пополнения и комплектования воинских организованных коллективов. При этом риск заболеть в период сезонного подъема увеличился от 3 раз в 2001 г. до 6 раз в 2009 г. (р 0,001).
Установлена сильная положительная корреляционная связь (r=+0,9) между круглогодичной заболеваемостью органов дыхания и пиодермиями, что позволяет их рассматривать как проявление единых процессов: наличие общего этиологического агента (единый возбудитель – -гемолитический стрептококк группы А), обладающего полиморфизмом клинических проявлений, зимой вызывая острые респираторные заболевания, а летом – пиодермии.
Наибольшую долю среди инфекций кожи и подкожной клетчатки традиционно занимают стафилококковые пиодермии (остиофолликулит, сикоз, фолликулит, фурункул, карбункул, гидраденит), составляя 82,4%-86,7%. На 2-ом месте по удельному весу стоят стрептококковые пиодермии (импетиго, стрептококковая опрелость, эктима, хроническая диффузная стрептодермия), составляя 9,3%-13,5%.
При анализе общей структуры больных пиодермиями, проходивших стационарное лечение в ЛПУ МВО в период 2005-2009 гг.: на 1-ом месте -«импетиго» (44,5-52,6%); на 2-ом месте - другие инфекции кожи и подкожной клетчатки (44,9-37,6%); на 3-ем месте - «фурункул» (10,5-9,8%).
В 2009 г. среди возбудителей пиодермий исследуемого коллектива преобладал Staphylococcus aureus, выделяемый в 47,1% случаев. Второе место занимал Streptococcus pyogenes, выделяемый в 17,2% случаев. Третье место занимал Staphylococcus epidermidis, выделяемый в 13,4% случаев.
Условия, влияющие на резистентность организма военнослужащего
Нами проведен сравнительный анализ состояния здоровья граждан при призыве на военную службу в период 2005-2009 гг. по результатам военно-врачебных комиссий военных комиссариатов Московского военного округа.
Так, по результатам работы призывных комиссий военных комиссариатов Московского военного округа в ходе весенних и осенних призывов в период 2005-2009 гг. годными к военной службе признаны менее 40% призывников (в 2009 г. – 35,9%) (табл. 15, рис. 19).
Это уменьшение доли военнослужащих категории А (годные к военной службе) на 7,8%: с 43,7% в 2005 г. до 35,9% в 2009 г., увеличение доли контингента военнслужащих с отклонениями в состоянии здоровья (суммарно категории годности к военной службе Б, В, Г, Д) – с 54,8% в 2005 г. до 62,8% в 2009 г. (табл. 15).
Аналогичная ситуация по состоянию общего здоровья молодого пополнения по результатам результатов углубленного медицинского обследования молодого пополнения (2005-2009 гг.) отмечалась и в наблюдаемом коллективе: молодое пополнение с категорией А (годные к военной службе) составляют всего 48,9-56,4%, треть военнослужащих категории Б (годные к военной службе с незначительными ограничениями) – 30,5-32,1%, с пониженным и недостаточным питанием 9,0-12,4% военнослужащих (табл. 16).
Физическая подготовка является одним из основных предметов боевой подготовки, важной и неотъемлемой частью воинского обучения и воспитания личного состава. Низкая физическая подготовка, снижает устойчивость организма к воздействию неблагоприятных факторов военно-профессиональной деятельности и окружающей среды. Проводится с личным составом и организуется с учтом требований Наставления по физической подготовке и других руководящих документов Министерства обороны Российской Федерации.
Организация этой работы в современных условиях находится на крайне низком уровне, что подтверждают ниже приведенные результаты исследований состояния физической подготовки граждан, прибывающих на военную службу в учебные подразделения.
Решение задач физической подготовки курсантов учебных подразделений осуществляется в процессе учебных занятий, утренней физической зарядки, физической тренировки в процессе боевой подготовки, самостоятельной физической подготовки, а также спортивной работы.
Развитие основных физических качеств у молодого пополнения: быстроты и выносливости остатся на низком уровне, в большинстве подразделений – из-за слабой физической подготовленности. Ниже представлен сравнительный анализ физических качеств курсантов с момента призыва (табл. 17).
Следует отметить, что состояние физической подготовки прибывшего пополнения в учебный центр до 60,0% оценивалось на «неудовлетворительно», что создавало определенные трудности к выполнению требований наставления по физической подготовке и не в полном объеме обеспечивало решение задач боевой подготовки. Напротив, количество положительных оценок к концу учебного периода достигало 87,0-90,0% (табл. 17).
Нами проведена гигиеническая характеристика организации питания военнослужащих УЦ с целью оценки фактического питания военнослужащих. Питание личного состава учебного центра осуществлялось продовольственной службой части по норме общевойскового пайка (норма № 1), в соответствии с Положением о продовольственном обеспечении Вооруженных Сил Российской Федерации на мирное время.
С целью изучения фактического питания нами проводился анализ раскладок продуктов в столовых воинских частей. Обращает на себя внимание частая повторяемость первых блюд (борщ из свежей капусты, суп гороховый), мясных и рыбных блюд (гуляш мясной, азу из говядины, рыба жареная), салатов из свежей капусты и соленых овощей), низкое содержание в рационе овощных и картофельных блюд.
Результаты изучения раскладок продуктов, по которым питались военнослужащие обследуемых групп в течение 12 месяцев, приведены в таблице 21. Как видно из представленных данных содержание в рационе основных пищевых веществ и калорийность рациона отличаются от нормы № 1 с достаточной долей достоверности. Следует заметить, что содержание пищевых веществ в рационе питания, планируемом продовольственной службой части, имеет значительную разницу отклонений от существующих требований по таким показателям как содержание общего белка, белка животного происхождения, жиров и калорийности. Содержание белка в суточном рационе исследуемой группы меньше предусмотренного нормой № 1 количества на 28 г (21,5%). Особое значение имеет факт недостаточной квоты белка животного происхождения .
Как известно, белки животного происхождения отличаются от растительных белков наличием необходимого набора незаменимых аминокислот в соотношениях, близких к оптимальным. Благодаря этому обеспечивается хорошая усвояемость животных белков в организме человека и высокая степень их использования для пластических целей.
Из представленных результатов видно, что квота белка животного происхождения в рационе военнослужащих исследуемой группы с достаточной долей достоверности отличается от норматива на 4 г, что составляет 9,3% (р 0,05). По содержанию жиров отличия от норматива в исследуемой группе составили – 21 г (16,8%) (р 0,05), отклонение количества углеводов от установленной нормы – 39 г (6,1%) (р 0,05). Расчет общей калорийности суточного рациона показал, что в исследуемой группе эта величина на 436 ккал (10,4%) меньше норматива положенных по норме (р 0,05).
По показателю количественного соотношения в рационе питания белков, жиров и углеводов видно, что в группе указанное соотношение имеет отклонение от оптимальных значений и не совсем соответствует концепции сбалансированности питания.
Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что планирование питания имеет существенные недостатки: пайки оказались несбалансированными по белкам, жирам и углеводам, военнослужащие получали меньше питательных веществ по сравнению с нормами общевойскового пайка. Анализ раскладок позволил установить среднее содержание в пайке минеральных веществ.
![Совершенствование системы профилактических мероприятий при кишечных инфекциях в организованных воинских коллективах, дислоцированных в жарком климате [Электронный ресурс]](/i/i/4608/188421.png "Совершенствование системы профилактических мероприятий при кишечных инфекциях в организованных воинских коллективах, дислоцированных в жарком климате [Электронный ресурс] Аверкин Дмитрий Алексеевич")
![Совершенствование серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за социально значимыми инфекциями [Электронный ресурс]](/i/i/4357/197342.png "Совершенствование серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за социально значимыми инфекциями [Электронный ресурс] Литвиненко Марина Олеговна")
