Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 10
ГЛАВА 1. Серологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за ветряной оспой 10
1.1. Значение серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми вакцинопрофилактикой 10
1.2. Серологические методы оценки состояния иммунитета к ветряной оспе 19 Собственные исследования 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .34
2.1. Материалы и методы эпидемиологических исследований.. 36
2.2. Материалы и методы лабораторных исследований 36
2.3. Статистические методы 38
ГЛАВА 3. Эпидемиологическое обоснование необходимости серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ветряной оспой 40
ГЛАВА 4. Иммуноструктура населения к возбудителю ветряной оспы 56
ГЛАВА 5. Результаты сероэпидемиологического исследования очагов ветряной оспы в организованных коллективах 59
ГЛАВА 6. Принципы организации серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ветряной оспой .66
Заключение 74
Выводы 82
Практические рекомендации 84
Список литературы 87
- Значение серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми вакцинопрофилактикой
- Серологические методы оценки состояния иммунитета к ветряной оспе 19 Собственные исследования
- Материалы и методы лабораторных исследований
- Иммуноструктура населения к возбудителю ветряной оспы
Значение серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми вакцинопрофилактикой
В области борьбы с инфекционными болезнями медицинской наукой и практикой достигнуты большие успехи. Иммунопрофилактика является основным и эффективным средством предупреждения большого числа инфекционных болезней, предотвращения развития вспышек и эпидемий. Снижение заболеваемости управляемыми инфекциями – полиомиелитом, дифтерией, коклюшем, корью, эпидемическим паротитом, краснухой, вирусным гепатитом В, достигнуто с помощью уникальной системы вакцинопрофилактики [43,46,60]. Организация иммунопрофилактики предполагает осуществление большого комплекса мероприятий. Научные основы иммунопрофилактики состоят в подборе соответствующего медицинского иммунобиологического препарата (МИБП), разработке оптимальных схем и методов вакцинации, определении групп населения, подлежащих вакцинации, установлении показаний и противопоказаний к прививкам, адекватном сочетании различных МИБП в календаре прививок. Наряду с обеспечением МИБП, их транспортировкой и хранением, учетом подлежащих вакцинации лиц с целью максимально полного охвата их прививками и проведением прививок, в организацию иммунопрофилактики входит учет эффективности вакцинации [40]. Объективную оценку эффективности вакцинации на основе состояния поствакцинального иммунитета к возбудителям инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, позволяет обеспечить проведение серологического мониторинга, который осуществляется путем исследования сывороток крови привитых людей [29].
Целью серологического мониторинга является оценка уровня фактической защищенности от инфекций отдельных лиц, коллективов и населения в целом, а также оценка качества прививочной работы [29].
Плановый серологический контроль позволяет выявить группы людей, наиболее подверженных риску заболевания, оценить степень защищенности лиц, привитых с нарушением схемы иммунизации или не имеющих документов о вакцинации, дать оценку и составить прогноз изменения эпидемиологической ситуации на конкретной территории [11].
Экстренный серологический контроль проводится в очагах инфекционных болезней с целью выявления неиммунных лиц, которые контактировали с источником инфекции и подлежат срочной активной или пассивной иммунизации. Показаниями для проведения серологического обследования являются отсутствие документально подтвержденных сведений о прививках, а также необходимость оценки эффекта вакцинации у детей из групп риска развития поствакцинальных осложнений и привитых щадящими методами [11].
Серологический мониторинг включает следующие этапы: подбор индикаторных групп населения, характеризующих состояние специфического иммунитета, организацию и проведение серологических исследований в индикаторных группах, оценку эффективности проведенной иммунизации [11, 29].
Оценка иммунологической эффективности вакцинации осуществляется выборочно среди различных групп населения и прицельно в индикаторных группах населения, получающих прививки в соответствии с возрастом, а также в социальных группах риска (детские интернаты, дома ребенка и др.). Отбор лиц для обследования в целях изучения иммуноструктуры осуществляется на основе кластерной выборки, рекомендованной ВОЗ [11].
Выбор индикаторных групп позволяет унифицировать формы и методы анализа прививочной работы, а также экстраполировать полученные результаты на население обследуемой территории в целом.
Формирование индикаторных групп населения, подлежащих серологическому обследованию, осуществляется с использованием ряда методических подходов. В частности, в индикаторные группы детского населения включаются лица, которые имеют документально подтвержденный прививочный анамнез. Срок, прошедший от последней прививки до обследования на наличие антител, должен составлять не менее 3 месяцев. В индикаторные группы не включают переболевших, детей, у которых отсутствуют сведения о прививках, не привитых против этих инфекций, а также перенесших какое-либо заболевание за 1 - 1,5 месяца до обследования, поскольку некоторые болезни могут привести к временному снижению титра специфических антител. У взрослых состояние иммунитета к дифтерии, столбняку, к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита оценивается без учета данных о прививках [29].
Материалом для исследования служит сыворотка крови, в которой определяют антитела к ряду возбудителей инфекционных болезней. К иммунологическим исследованиям предъявляют следующие требования: короткий промежуток времени, в течение которого исследуют все сыворотки, стандартность диагностических препаратов и методик, высокая чувствительность иммунологического теста для определения антител [11]. Применяемые при мониторинге методы исследования сывороток должны быть безвредными, специфичными, чувствительными, стандартными и доступными для массовых обследований [29].
Для серологического мониторинга используется весь арсенал серологических методов - РНГА, РТГА, ИФА и др. Используемые для проведения серологических исследований диагностикумы и тест-системы должны быть зарегистрированы в Российской Федерации. Выбор теста для оценки иммунологической эффективности вакцины зависит от характера иммунитета при инфекционном заболевании. Например, для столбняка, дифтерии, кори, паротита критерием эффективности вакцины является определение уровня циркулирующих антител, а для туберкулеза, туляремии и бруцеллеза важна оценка реакции иммунокомпетентных клеток, поэтому используют кожные пробы на основе аллергической реакции замедленного типа. К сожалению, для большинства инфекций, в основе защиты от которых лежит клеточный иммунитет, защитные уровни клеточных реакций не установлены [11].
Серологические методы оценки состояния иммунитета к ветряной оспе 19 Собственные исследования
В годы подъемов заболеваемости определялась зимне-весенняя сезонность ветряной оспы, «пик» заболеваемости регистрировали, как правило, в феврале-апреле, а в межэпидемические периоды - в декабре с последующим некоторым снижением в январе и дальнейшим повышением в феврале-апреле (рис.6). Подобное внутригодовое распределение заболеваемости в значительной степени определяется общением детей в организованных коллективах. Так, формирование в осеннее время новых коллективов детей и подростков, длительное пребывание их в закрытых помещениях в условиях скученности способствует активизации аэрозольного механизма передачи и возрастанию заболеваемости в осенне – зимний период. Зимне-весенний «пик» формируется за счет вспышечной заболеваемости и вторичных случаев в очагах, возникающих в детских коллективах после массовых мероприятий в период зимних каникул.
Рис. 6. Помесячное распределение заболеваемости ветряной оспой среди населения ВАО г.Москвы в годы эпидемических подъемов (на примере 2007 г.) и в межэпидемический период ( на примере 2005 г.) (в показателях на 100 000
2009 г. Подтверждением этого предположения служат результаты анализа помесячной заболеваемости ветряной оспой «организованных» детей и школьников (рис.7). Установлено, что распределение показателей заболеваемости во внутригодовой динамике непосредственно связано с формированием детских коллективов: корреляционная связь между показателями внутригодовой заболеваемости всего населения и детей в возрасте 3-6 лет, посещающих дошкольные образовательные учреждения прямая, тесная (r=0,83); аналогичная зависимость выявлена между заболеваемостью населения в целом и заболеваемостью школьников (r=0,88).
Ветряная оспа сохраняет статус «детской инфекции»: на детей в возрасте 0-17 лет приходится более 90% в возрастной структуре заболевших этой инфекцией (рис.8). «Детский» характер заболеваемости является также следствием легкости и простоты реализации аэрозольного механизма передачи возбудителя, при котором существует вероятность инфицирования уже в первые годы жизни (дети до 2 лет).
Рис. 8. Удельный вес взрослых и детей в возрастной структуре заболевших ветряной оспой (среднегодовое значение за 2005-2012 гг.), ВАО г.Москвы.
Анализируя вклад отдельных возрастных групп детей в общую заболеваемость ветряной оспой населения ВАО г. Москвы, можно отметить преобладание двух возрастных категорий: детей 3-6 лет и детей школьного возраста (7-14 лет). Например, в 2002 г. удельный вес детей 3-6 лет составил 37,4%, 7-14 лет – 51,1% Аналогичная ситуация сохранялась до 2005 г. включительно. В связи с тем, что с 2006 г. в отчетных формах государственного статистического наблюдения к взрослому населению стали относить лиц в возрасте 18 лет и старше, детально данные о возрастной структуре заболевших ветряной оспой детей были изучены нами за период с 2005 по 2012 год (рис.9)
Рис. 9. Заболеваемость ветряной оспой различных возрастных групп детского населения ВАО г.Москвы в 2005-2012 гг. (в показателях на 100 тыс. лиц данной возрастной группы)
В 2006 г. доля детей 3-6 лет возросла до 44,1%, а детей 7-14 лет снизилась до 41,2%. Это соотношение сохранилось до 2012 г. включительно. Удельный вес детей до 2 лет и взрослого населения на протяжении 10 лет (2002-2012гг.) оставался небольшим, однако имел тенденцию к увеличению. Так, в 2002г. он составил 3,2%, доля взрослого населения– 7,9%, а в 2012 г. - 8,1% и 9,2%, соответственно. Возможно, это связано с тем, что в группе взрослого населения накапливается все больше лиц, которые не встречались с возбудителем ветряной оспы в детском возрасте. В группу детей до 2 лет возбудитель попадает, как правило, от заболевших ветряной оспой старших братьев и сестер.
Наметилась тенденция увеличения удельного веса среди заболевших детей в возрасте до 1 года - с 0,85% до 1,65 %, что может косвенно свидетельствовать о недостаточном уровне пассивно приобретенных материнских антител к ветряной оспе у новорожденных.
Заболеваемость ветряной оспой всего населения, организованных детей дошкольного возраста и школьников ВАО г.Москвы в 2005-2012 гг. (на 100 тыс. лиц данной группы ).
Внутри возрастных групп 1-2 г. и 3-6 лет основное число случаев ветряной оспы приходилось на детей, посещающих дошкольные учреждения. Показатель заболеваемости «организованных» детей в возрасте 3-6 лет превышал 5000 на 100 000 детей данного возраста (рис.10). Легкость и быстрота распространения возбудителя ветряной оспы приводит в условиях восприимчивого коллектива к высоким уровням заболеваемости. Так возникают эпидемические вспышки в организованных коллективах, и в связи с этим заболеваемость ветряной оспой характеризуется высокой очаговост ью.
Чаще всего групповые очаги возникают в детских дошкольных учреждениях (57% всех очагов). В организованных коллективах детей и взрослых регистрируются очаги с большим количеством больных (от 2 до 56 случаев) В последние годы в ВАО г.Москвы наблюдалась тенденция уменьшения индекса очаговости ветряной оспы в связи со снижением показателей заболеваемости, а также уменьшением числа и численности коллективов дошкольных учреждений (рис.11).
При этом наблюдалась также тенденция снижения пораженности инфекцией детских образовательных учреждений. Так, в 2008 и 2009 годах пораженность ветряной оспой дошкольных учреждений и школ достигала 100%, в 2012 году пораженность ДОУ составила 94,1%, а школ – 89,2%. Итак, на фоне снижения заболеваемости «управляемыми» инфекциями в структуре инфекционной патологии повышается значимость ветряной оспы. Динамика заболеваемости ветряной оспой в ВАО г.Москвы характеризуется тенденцией снижения и многолетней цикличностью. Для ветряной оспы характерна зимнее-весенняя сезонность: на январь - май месяцы приходится более 60% от всей регистрируемой заболеваемости. В возрастной структуре заболеваемости ветряной оспой отмечена тенденция «повзросления». Преобладают две возрастные группы: дети 3-6 лет и 7-14 лет, среди которых высока доля организованных детей. Эпидемический процесс ветряной оспы в ВАО г.Москвы характеризуется значительной очаговостью и высокой пораженностью детских коллективов.
Эпидемиологическое обоснование необходимости серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ветряной оспой
Анализ интенсивных показателей заболеваемости взрослого населения в 2005-2012 гг. (рис. 12) позволил установить слабую тенденцию роста на фоне циклических колебаний, совпадающих с многолетней цикличностью эпидемического процесса ветряной оспы (рис.4). Максимальный за период наблюдения показатель заболеваемости взрослых был зарегистрирован в 2007 году - 44,2, минимальный в 2005 г. – 24,6 на 100 тыс. взрослого населения; средний темп прироста составил Тпр= 7% или 2,01 сл.в год на 100 тыс. взрослого населения.
Материалы и методы лабораторных исследований
Еще одним аргументом в пользу необходимости лабораторного подтверждения диагноза ветряной оспы служат результаты эпидемиологического расследования внутрибольничной вспышки ветряной оспы в педиатрическом отделении туберкулезной больницы в ВАО г.Москвы.
В соответствии с информацией, поступившей 24.10.2012 г. из филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г.Москве» в Восточном административном округе г. Москвы, о 4 случаях энтеровирусной инфекции у детей педиатрического отделения 25.10.2012 г. было проведено эпидемиологическое расследование. При анализе первичной медицинской документации были выявлены дополнительно 10 детей с клиническими симптомами энтеровирусной инфекции. С 08.10.2012 г. у пациентов педиатрического отделения отмечались случаи вирусной инфекции. Заболевшие дети имели однотипные клинические проявления: острое начало заболевания с фебрильной лихорадкой в течение 1-3 дней; появление элементов везикулярной сыпи на коже. Элементы сыпи располагались в области дистальных отделов конечностей, преимущественно на кистях и стопах, у части детей отмечены высыпания на лице вокруг рта. На волосистой части головы и на туловище сыпь отсутствовала. Заболевание протекало в легкой и среднетяжелой формах.
В период с 08.10.12г. по 22.10.12 г. заведующей педиатрическим отделением данная клиническая картина у детей расценивалась как проявления ветряной оспы, консультация инфекциониста не проводилась, информация в ОГРИЗ не передавалась.24.10.12 г. была проведена консультация детского инфекциониста и четырем из заболевших детей диагноз «ветряная оспа» был изменен на диагноз «энтеровирусная инфекция». 29.10.12 г. на основании клинико-эпидемиологических данных энтеровирусная инфекция была диагностирована еще у 7 пациентов. Организовано вирусологическое обследование больных ЭВИ с целью этиологической расшифровки очага: проведен забор материала для вирусологического исследования у 11 больных . В 3-х случаях при лабораторном исследовании идентифицирован возбудитель 55 энтеровирус Human Coxsackie virus type A6; всего энтеровирус выделен у 6 больных детей. Всего за период наблюдения за очагом энтеровирусной инфекции с 24.10.2012 г. в педиатрическом отделении было зарегистрировано 14 случаев заболевания детей. Повышение температуры тела до 38 С и выше, гиперемия зева отмечались у всех детей. Сыпь по типу герпетической отмечена у 10 детей; у 8 детей отмечены афты или афтозный стоматит. Распределение заболевших по возрастам: от 1 года до 2-х лет – 8 детей; от 2 до 3-х лет – 4 ребенка; от 3 до 4 лет – 2 ребенка.
Таким образом, в условиях современной эпидемиологической ситуации, характеризующейся «повзрослением» ветряной оспы и широким распространением экзантемных заболеваний со сходной клинической картиной, повышается вероятность диагностических ошибок. Основанная только на клинической диагностике регистрация случаев ветряной оспы в рамках эпидемиологического мониторинга не предоставляет точной информации о заболеваемости этой инфекцией. В связи с этим и учитывая перспективы внедрения вакцинопрофилактики очевидна необходимость организации лабораторных, в частности, серологических исследований для получения объективных данных в системе эпидемиологического надзора за ветряной оспой. Глава 4.Иммуноструктура населения к возбудителю ветряной оспы
С целью оценки состояния коллективного иммунитета к вирусу ветряной оспы различных возрастных групп населения города проведено выборочное скрининговое исследование.
Результаты серологических исследований (табл.4) показали, что в целом среди совокупного населения ВАО г. Москвы значительная доля лиц не имела антител к вирусу ветряной оспы (39,2 + 2,03%). С возрастом доля неиммунных существенно снижалась: с 58,95 + 2,58% среди детей до 14 лет до 6,19+ 1,66% среди взрослых 30-49 лет (рис.15).
Полученные результаты соответствуют и объясняют данные эпидемиологического мониторинга (см.гл.3) о преобладании в структуре заболевших ветряной оспой двух возрастных категорий: детей 3-6 лет и детей школьного возраста (7-14 лет).
За последние годы наметилась тенденция увеличения заболеваемости ветряной оспой взрослого населения. Наличие серонегативных лиц среди взрослых детородного возраста свидетельствует о риске возникновения врожденных форм инфекции.
Дополнительно обследована группа детей в возрасте 3-4 лет (321 чел) при поступлении в детские дошкольные учреждения. Установлено, что значительная доля (49,3 %) обследованных лиц имела антитела к вирусу ветряной оспы. Следовательно, почти половина детей переносит эту инфекцию до достижения трехлетнего возраста, и вакцинацию с целью предупреждения заболевания следует проводить в соответствии с региональным календарем профилактических прививок на втором году жизни, в 12 месяцев.
При изучении анамнеза обследованных детей выявлено, что 19 из них ранее переболели ветряной оспой, однако являлись серонегативными (не имели в крови IgG), что может свидетельствовать об ошибках в диагностике инфекции. В то же время 33 ребенка по данным анамнеза не болели ветряной оспой, но являлись серопозитивными, что указывает на перенесенную в инаппарантной форме инфекцию. Также были серологически обследованы 112 детей в возрасте от 4 до 7 лет, контактировавших с источником возбудителя во множественных очагах ветряной оспы. Установлено, что 50,9% обследованных лиц были серонегативными, то есть восприимчивыми к возбудителю. Вакцинация по эпидемическим показаниям этих детей способствовала бы прекращению передачи возбудителя в очаге инфекции.
Таким образом, среди населения Москвы существует значительная прослойка неиммунных к вирусу ветряной оспы лиц, что создает условия для формирования эпидемических подъемов заболеваемости этой инфекцией. Доля неиммунных к ветряной оспе лиц снижается с возрастом. Наибольший процент серонегативных лиц выявлен среди детей в возрасте 3-7 лет, что означает наличие условий для возникновения эпидемических вспышек ветряной оспы в детских дошкольных и школьных коллективах. Около половины детей (49,33%) переболевает ветряной оспой до достижения возраста 3–х лет. В связи с этим оптимальным периодом для проведения вакцинации против этой инфекции следует считать второй год жизни ребенка, до поступления в дошкольное учреждение. Выявление серонегативных лиц среди взрослых детородного возраста свидетельствует о риске возникновения врожденных форм инфекции.
Иммуноструктура населения к возбудителю ветряной оспы
Иммуноферментный анализ (ИФА) - наиболее широко используемый метод для проведения серомониторинга. В настоящее время имеется по меньшей мере 15 коммерческих ИФА для определения антител к вирусу Varicella zoster. Метод может быть автоматизирован, что полезно при массовом тестировании образцов сыворотки [104,103,79,130,111,120].
В проведенном диссертационном исследовании впервые показано, что вероятность лабораторного подтверждения диагноза ветряной оспы путем выявления IgM к возбудителю относительно высока лишь на третьей неделе с момента появления симптомов заболевания. В то же время вероятность выявления IgG в сыворотке крови детей, заболевших ветряной оспой, возрастала с увеличением срока от начала заболевания. При этом на ранних ( с 11-го дня) сроках заболевания IgG выявляли с большей частотой, чем IgM, что свидетельствует о трудностях дифференциальной диагностики первичного и повторного инфицирования, а также обострения хронической инфекции. Еще раз подтверждена необходимость разработки достоверного и общепринятого метода измерения уровня протективного иммунитета против вируса Varicella zoster [82,119].
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в последнее время становится все более доступной для лабораторий. Для диагностики ветряной оспы ранее применяли только ПЦР-исследование образцов материала элементов сыпи. ПЦР-тестирование носоглоточных смывов использовали для диагностики на поздних стадиях болезни после исчезновения сыпи [138,107]. В проведенном диссертационном исследовании с применением ПЦР установлено, что некоторые дети, переболевшие ветряной оспой в период существования очага инфекции, могли быть источниками возбудителя для вторичных случаев заболевания и способствовать длительному существованию множественного очага инфекции. При ПЦР-обследовании у детей, переболевших ветряной оспой задолго до возникновения данной эпидемической вспышки, ДНК возбудителя не была выявлена в отделяемом слизистой ротоглотки и сыворотке крови, т.е.транзиторного носительства вируса не обнаружено. В ходе иммуноэпидемиологического исследования множественных очагов ветряной оспы доказана вероятность инаппарантного течения инфекции: у 7 (11,11%) из 63 детей, контактировавших с больными ветряной оспой и ранее не болевших ею, наряду с IgG выявлены IgM к вирусу ветряной оспы, что является признаком первичного инфицирования. Таким образом, подтверждены данные, полученные ранее при изучении динамики вспышек ветряной оспы в детских коллективах [15].
Итак, серомониторинг состояния иммунитета населения к ветряной оспе является одним из необходимых направлений эпидемиологического надзора за этой инфекцией. Результаты серомониторинга позволяют определить фактическую защищенность определенной группы населения; выявить "группы риска" в отношении заболевания ветряной оспой; определить долю инаппарантных форм в общей структуре заболеваемости ветряной оспой; оценить состояние поствакцинального иммунитета у лиц, привитых против этой инфекции на разных сроках после вакцинации.
В нашем исследовании после однократной прививки против ветряной оспы только у 44,8+9,4% исходно серонегативных детей наблюдалась сероконверсия. Оценка иммунитета у иммунизированных лиц важна для определения длительности поствакцинального иммунитета и тактики вакцинации против ветряной оспы. По данным различных источников, средняя частота заболевания привитых - вакцинальных неудач - у детей составляет ежегодно 2-3% [99,96,131,68,69,97]. Полученные нами результаты подтверждают необходимость двукратной прививки против ветряной оспы
При выборе «индикаторных» групп населения для проведения серомониторинга следует исходить из принятой тактики вакцинации против ветряной оспы и действующего календаря прививок. При двукратной схеме иммунизации, аналогичной календарю прививок против кори, краснухи и эпидемического паротита, при организации серомониторинга следует использовать те же принципы и те же образцы сывороток крови, что и при слежении за иммунитетом против этих трех инфекций. В частности, оценка уровня иммунитета после вакцинации и ревакцинации проводится по результатам серологического обследования детей в возрасте 3 - 4 лет и 9 - 10 лет. Серологическое обследование подростков в возрасте 16 - 17 лет позволяет оценить результативность ревакцинации в отдаленные сроки, а также уровень иммунной прослойки к этим инфекциям во вновь формирующихся коллективах средних и высших учебных заведений [29]. Результаты обследования взрослых в возрасте 25 - 29 и 30 - 35 лет, привитых против кори, краснухи и эпидемического паротита, характеризуют состояние специфического иммунитета среди молодого взрослого населения, в том числе - женщин детородного возраста. По результатам обследования взрослых в возрасте 40 лет и старше (доноры, без учета прививочного анамнеза) проводится оценка фактической защищенности взрослого населения.
Исходя из имеющихся данных, антитела к вирусу Varicella zoster определяются у привитых в течение 20 и более лет после вакцинации [67,68]. В течение более 6 лет после иммунизации антитела выявляли более чем у 90% привитых [134,69,118,142]. Следовательно, показателем качественной вакцинопрофилактики целесообразно считать выявление не более 10% серонегативных лиц среди двукратно привитых.
Согласно литературным данным, серологическое тестирование после вакцинации обычно не требуется. Исключением является тестирование на IgG к вирусу ветряной оспы лиц с ослабленным иммунитетом через 6-8 недель после вакцинации (в основном, детей). Если такие индивидуумы по результатам ИФА являются серонегативными по IgG, то они нуждаются в однократной ревакцинации против ветряной оспы [135,134]. В связи с этим следует рекомендовать однократную ревакцинацию серонегативным лицам, которые могут быть выявлены при осуществлении серомониторинга за ветряной оспой.
![Совершенствование серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за социально значимыми инфекциями [Электронный ресурс]](/i/i/4357/197342.png "Совершенствование серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за социально значимыми инфекциями [Электронный ресурс] Литвиненко Марина Олеговна")
