Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия в с фане произошли существенные социально-экономические преобразования. К настоящему времени в состав Российской Федерации входят 89 субъектов (21 республика, 11 автономных округов, 6 краев, 49 областей, 2 города федерального значения), которые относительно равномерно представлены в 7 федеральных округах (Центральный - 18 субьектов, Северо-Западный - 11, Южный - 13, Приволжский - 15, Уральский - 6, Сибирский - 16, Дальневосточный - 10 субъектов). Общая протяженность государственной границы составляет 61087 тыс. км., в том числе сухопутной - 14471 тыс. км, морской - 38826 тыс. км. В настоящее время на государственной границе установлено 449 пунктов пропуска, в том числе: автомобильных - 196, из них 51с упрощенным порядком пропуска; воздушных - 86; морских (речных) - 107; железнодорожных - 58; пешеходных - 2. Новая государственная граница России образована на Центрально-Азиатском, Кавказском и Западном направлениях.
'ОС НАШ""""'»"*'
Социально-экономические преобразования в России напрямую отражаются в интенсификации торгово-экономических, туристических и других форм связи страны на территориальном, региональном (на уровне субъектов федерации) и федеральном уровнях со странами ближнего (СНГ) и дальнего зарубежья. В Россию ежегодно га зарубежных стран только воздушным транспортом прибывает более 4 млн. человек, из них около 10% из стран, неблагополучных по конвенционным (карантинным) болезням (чума, холера, желтая лихорадка), на которые распространяются "Международные медико-санитарные правила" (1985), в первую очередь, из стран Азии, Африки и Южной Америки. В ряде стран этих континентов существуют природные очаги чумы, желтой лихорадки и контагиозных вирусных геморрагических лихорадок и постоянно регистрируется высокий уровень заболеваемости халерой и малярией.
В связи с указанным сохраняется реальная опасность завоза из стран дальнего зарубежья чумы, холеры и других особо опасных инфекционных болезней. Особенно демонстративно об этом свидетельствуют ежегодно регистрируемые в нашей стране случаи завоза холеры (1994 г. - 53 случая, 1995 г. - 3,1997 г. - 7,1999 г. - 5), преимущественно в Центральный, Южный, Приволжский и Сибирский федеральные округа. При несвоевременном выявлении конвенционных болезней не исключено их распространение в отдельных регионах страны, как это было с холерой в Дагестане в 1994 г. и в 1999 г. в Приморье и Сахалине. Поэтому необходимо на модели холеры как типичного представителя кишечных инфекций и в то же время особо опасной инфекции провести специальный анализ ее заносов в различные страны мира с целью выяснения их эпидемиологических закономерностей и определения конкретных территорий, где возможность реализации данного процесса наиболее высока.
Сохраняется угроза завоза и распространения чумы и других особо опасных инфекций в Россию из стран ближнего зарубежья, прежде всего из Республики Казахстан, имеющей с Российской Федерацией общее эпидемиологическое пространство.
Наряду с этим на территории Российской Федерации функционируют 11 природных очагов чумы (общая площадь около 253,5 тыс. кв. км). Их периодическая активизация не исключает эпидемических проявлений не только на территории очагов, но и за их пределами.
В последние годы ведется активная работа по пересмотру "Международных медико-санитарных правил" (1985), в которой участвуют специалисты Российской Федерации. Нами разрабатывается и предлагается к использованию принципиально новый подход в оценке степени международной эпидемиологической опасности различных событий, о необходимости и своевременности которой однозначно свидетельствуют
эпидемические проявления тяжелого острого респираторного синдрома - атипичной пневмонии (SARS, ТОРС) в 2003 году.
В связи с этим перед госсанэпидслужбой страны стоит ряд проблем. Во-первых, организация эффективной санитарной охраны территории страны от заноса и распространения конвенционных и других опасных инфекционных болезней (больной человек, инфицированные товары к грузы из-за рубежа). Во-ворых, обеспечение- санитарно-эпидемиологического благополучия на территории Российской Федерации з случае выявления первичных эпидемических очагов конвенционных болезней (вместе с паломниками, туристами, беженцами и другими группами населения).
Для решения этих вопросов необходимы разработки методологических основ исследуемой проблемы, практическим выходом которой должна быть нормативно-правовая и методическая база документов, регламентирующих действия органов и учреждений здравоохранения и госсанэпидслужбы России. Ряд действующих документов не соответствуют сложившимся экономическим, социальным и правовым реалиям внутрифедеральных и международных отношений.
На основании изложенного актуальными являются исследование теоретических и методологических основ санитарной охраны территории России от завоза и распространения конвенционных и особо опасных инфекционных болезней и научное обоснование ее современной концепции, переработка нормативно-методических документов по санитарной охране территории страны, отвечающих условиям современного мира и обеспечивающих повышение эффективности работы территориальных органов и учреждений здравоохранения и государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, а также гармонизация правовой и нормативно-методической базы указанной области государств-участников СНГ и государств - членов ВОЗ.
Цель работы - совершенствование санитарной охраны территории-Российской Федерации на основе формирования современных принципов эпидемиологического надзора за конвенционными и другими опасными инфекционными болезнями.
Основные задачи исследования:
Провести анализ исторически сложившихся принципов организации, и содержания санитарной охраны территорий Российской Федерации, государств-участников СНГ и мирового сообщества и установить объективные и потенциальные возможности их изменения.
Научно обосновать и разработать критерии определения принадлежности инфекционных болезней к группе нозологических форм, подлежащих национальному контролю и требующих проведения мероприятий по санитарной охране территорий, и критерии противоэпидемической готовности медицинских учреждений к работе при выявлении больных конвенционными болезнями.
Оценить характер социально-экономических преобразований в Российской Федерации, произошедших в последнее десятилетие (границы страны, объем внешнеэкономических связей, миграционные процессы).
Провести анализ заболеваемости в мире, странах СНГ и России по болезням, требующим проведения мероприятий по санитарной охране территории (на примере холеры, чумы, желтой лихорадки, контагиозных вирусных геморрагических, лихорадок, малярии, ТОРС-атипичной пневмонии).
На модели ТОРС-атипичной пневмонии - новой инфекционной болезни XXI века, оценить современные возможности сотрудничества и взаимодействия различных служб, ведомств и организаций страны в предупреждении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций международного масштаба, связанных с эпидемическим распространением инфекции.
6. Разработать современные нормативно-методические документы, обеспечивающие проведение эффективных мероприятий по санитарной охране территории России.
Научная новизна работы.
Впервые установлена и показана объективно сложившаяся реальность и потенциальные возможности изменения принципов организа-
организации и содержания санитарной охраны территорий мирового сообщества, государств-участников СНГ и России, обусловленных эпидемиологическими, социально-экономическими и геополитическими факторами. Изменение принципов заключается в пересмотре номенклатуры карантинных инфекций из-за ее ограниченности, расширении спектра нозологических форм, подлежащих санитарно-карантинному контролю, учете в информационных сообщениях критериев чрезвычайных ситуаций, создающих угрозу для национального и международного здравоохранения, помех в передвижении людей и развитии торговли.
Показано, что расширение содержания санитарной охраны территорий состоит в интеграции в рамках данной междисциплинарной и межотраслевой области научных знаний исследовательских аспектов санитарно-профилактических, противоэпидемических, надзорных, контрольных, природоохранных и организационных мер.
Впервые разработаны научно-обоснованные критерии определения принадлежности инфекционных болезней к группе нозологических форм, подлежащих национальному контролю и требующих проведения
трансмиссивного, алиментарного) распространения инфекционной болезни среди населения.
Высокая восприимчивость людей к возбудителю, его эпидемиологическая значимость, способствующие не только тяжелому клиническому течению болезни с высокой летальностью (без стационарного лечения), но и ее широкому эпидемическому распространению (вспышки, эпидемии); отсутствие средств диагностики, недостаток практического опьпа борьбы с эпидемическими проявлениями инфекционной болезни у практических работников территориальных учреждений национального здравоохранения; чрезвычайная социально-экономическая значимость последствий эпидемических проявлений инфекционной болезни, выражающаяся совокупностью отрицательных сдвигов в состоянии здоровья населения также являются показателями отнесения болезни к нозоформам, требующим проведения мероприятий по санитарной охране территорий.
Научно обоснована современная концепция санитарной охраны территории Российской Федерации. Лежащие в ее основе принципы (этиологический подход в системе уведомлений ВОЗ об опасных инфекционных болезнях; принятие положения о том, что любая инфекционная болезнь, представляющая национальную угрозу и опасность для других стран мирового сообщества, должна рассматриваться как чрезвычайная ситуация международного характера; оперативное осуществление в случае выявления инфекционной болезни, представляющей угрозу международного характера, максимального комплекса противоэпидемических мероприятий при минимальных экономических затратах; разработка и использование гибкого перечня инфекционных болезней (при обязательном сохранении в перечне чумы, холеры, желтой лихорадки), подлежащих санитарно-карантинному контролю в зависимости от складывающейся по этим инфекциям эпидемиологической ситуации в мире) адекватны не только сложившимся к настоящему време-
9 ни экономическим, социальным и правовым реалиям в России, но и могут быть рекомендованы для государств-участников СНГ и других стран мирового сообщества.
Научно обоснованы и разработаны современные принципы осуществления эпидемиологического надзора за конвенционными и другими опасными инфекционными болезнями в Российской Федерации. Доказано, что в современных социально-экономических условиях наиболее эффективной является трехуровневая система (территориальный, региональный - на уровне субъектов Российской Федерации и федеральный) осуществления эпидемиологического надзора за болезнями, требующими проведения мероприятий по санитарной охране территории.
Впервые на модели конвенционных инфекций и перечня нозологических форм,-требующих проведения санитарно-карантинного контроля, на территории Российской Федерации, государств-участников СНГ и на модели ТОРС-атипичной пневмонии как новой инфекционной болезни XXI века, охарактеризован высокий научный, эпидемиолого-диагностический, методический, технологический, организационный потенциал государственной- санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, лечебно-профилактических учреждений,, межведомственного сотрудничества и взаимодействия в предупреждении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций международного масштаба, связанных с эпидемическим распространением инфекции.
Разработан новый тактический прием совершенствования санитарной охраны территории страны - паспортизация каждого субъекта Российской Федерации по унифицированным данным (около 50 показателей) с последующей дифференциацией конкретных территорий по степени опасности завоза и распространения - конвенционных и других опасных инфекционных болезней.
Впервые проведен анализ социально-экономических преобразований в Российской Федерации, произошедших за последние 10 лет. Ус-
1С тановлено, что в настоящее время наибольшую опасность заноса конвенционных и других особо опасных инфекционных болезней в Россию представляет больной человек (носитель) посредством авиационного транспорта, прежде всего из неблагополучных по этим инфекциям стран Азии (Турция, Китай и другие страны дальнего и ближнего зарубежья),
преимущественно в Центральный, Южный, Приволжский и Сибирский федеральные округа.
В результате проведенных исследований на модели холеры установлены эпидемиологические закономерности ее заносов в период седьмой пандемии в различные страны мира, основными из которых являются: на фоне общей тенденции к росту числа заносов холеры в мире в 1961-1998 гг. в последние 5 лет отмечается снижение их количества; заносы холеры наиболее часто регистрируются на Азиатском континенте; распространение инфекции происходит преимущественно внутри стран одного и того же континента; характер заносов холеры в Россию и другие страны СНГ полностью соответствует мировому.
В процессе систематизации и анализа имеющихся данных о заносах холеры в период седьмой пандемии в отдельные федеральные округа Российской Федерации впервые определены территории,, наиболее опасные в отношении заноса и дальнейшего распространения холеры (Южный, Приволжский и Центральный федеральные округа).
Разработан новый метод качественной и количественной оценки противоэпидемической готовности медицинских учреждений (ЦГСЭН, С КО, СКП, ПСКП, лабораторной и госпитальной базы, поликлиник и др.) к проведению мероприятий в случае завоза или распространения особо опасных инфекций, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, инфекционных болезней неясной этиологии, представляющих опасность для населения Российской Федерации и международного сообщения.
Практическая значимость. Материалы проведенных исследований использованы при составлении следующих целевых программ:
-Федеральная целевая программа по охране территории Российской Федерации от завоза и распространения опасных инфекционных заболеваний людей, животных и растений, а также токсичных веществ на 1994-1997 годы (утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 05.06.1994г. №624).
-Программа совершенствования санитарной охраны территории Российской Федерации от заноса и распространения карантинных и других особо опасных инфекционных болезней на основе паспортизации ее субъектов и эпидемиологического районирования (до 2005 года) (одобрена Пленумом Межведомственного научного совета по санитарно-эпидемиологической охране территории Российской Федерации, 2001 г.).
- Межгосударственная программа сотрудничества в области санитарной охраны территорий государств-участников СНГ от завоза и распространения особо опасных инфекционных болезней до 2005 года (утверждена Советом по сотрудничеству в области здравоохранения СНГ, 2001 г.).
Результаты исследований нашли отражение в следующих документах федерального уровня внедрения:
Санитарная охрана территории Российской Федерации. Санитарные правила и нормы. СП 3.4.035-95 (утверждены постановлением Госкомсанэпиднадзора России № 13 от 23.08.1995 г.).
Санитарная охрана территории Российской Федерации. Санитарно-эпидемиологические правила. СП 3.4.1328-03 (утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 25 мая 2003 г. Введены вдействие с 30 мая 2003 г. взамен СП 3.4.035-95).
3. Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных. 7. Чума. Санитарные правила 3.1.090-96. Ветери-
12 нарные правила 13 4.1370-96 (утверждены постановлением заместителя Председателя Госкомсанэпиднадзора России №11 от 31.05.1996 г. и начальником Департамента ветеринарии Минсельхозпрода России № 23 от 18.06.1996 г.).
Профилактика чумы. Санитарно-эпидемиологические правила. СП 3.1.7.1380-03 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации б июня 2003 г. Введены в действие с 30 июня 2003 г. взамен СП 3.1.090-96).
Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой. Санитарно-эпидемиологические правила. СП 3.1.1086-02 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 4.01.2002 г.).
Безопасность работы с микроорганизмами 1-2 групп патогенно-сти (опасности). Санитарные правила. СП 1.3.1285-03 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации
12 марта 2003 г. Введены в действие с 25 июня 2003 г. взамен СП 1.2.011-94).
7.Порядок выдачи санитарно-эпидемиологического заключения- о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека. 14 групп патогенности (опасности), генноинженерно-модифицированными микроорганизмами,- ядами биологического происхождения. Санитарные правила. СП 1.2.1318-03 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 24 апреля 2003 г. Введены в действие с 25 июня 2003 г. взамен СП 1.2.006-93).
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №7 от 19.01.2004 г. "Об организации и проведении мероприятий по профилактике чумы".
Организация и проведение режимно-ограничительных мероприятий в зонах стихийных бедствий и техногенных катастроф. Методиче-
13 ские указания 1.2.793-99 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 23.11.1999 г.).
Эпидемиологический «надзор за туляремийной инфекцией. Методические указания. Приложение 1 к приказу Министра здравоохранения Российской Федерации № 125 от 14.04.1999 г.
Организация и проведение эпидемиологического надзора в природных очагах чумы Роосийской Федерации. Методические указания.
МУ 3.1.1098-02 (утверждены первым заместителем.Министра здравоохранения Российской Федерации 15.01.2002 г.).
Профилактика холеры. Организационные мероприятия. Оценка противоэпидемической готовности учреждений на случай возникновения очага холеры. Методические указания. МУ 3.1.1096-02 (утверждены, первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 15.01.2002г.).
Лабораторная диагностика холеры. Методические указания. МУ 4.2.1097-02 02 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 15.01.2002 г.).
Медицинский санитарный досмотр в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации. Методические указания. МУ 3.4.1100-02 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 15.01.2002 г.).
Организация, обеспечение и оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий в случае завоза или возникновения особо опасных инфекций, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, инфекционных болезней неясной этиологии, представляющих опасность для населения, Российской Федерации и международного сообщения. Методические указания. МУ 3.4.1030-01 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 06.04.2001 г.).
16. Организация и проведение первичньк мероприятий в случаях
выявления больного (група), подозрительного на заболевания каран
тинными инфекциями, контагиозными вирусными лихорадками, маля
рией и инфекционными болезнями неясной этиологии, имеющими важ
ное международное значение. Методические указания: МУ 3.4.1028-01
(утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 06.01.2001 г.).
Санитарно-карантинный контроль в морских и речных портах, открытых для международных сообщений. Методические указания. МУ 3.4.1127-02 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 03.07.2002 г.).
Саиитарно-карантинный контроль на автомобильных пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации. Методические указания. МУ 3.4.1179-02 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации, 2002 г.).
Сакитарно-карантинный контроль в аэропорту, открытом для международных сообщений. Методические указания. МУ 3.4.1180-02 (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации, 2002 г.).
Организация работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного микроорганизмами І П группы патогенности. Методические указания. МУ 1.3.1794-03. (утверждены первым'заместите-лем Министра здравоохранения Российской Федерации 05.12.2003 г.).
Методическое руководство по специальной подготовке специализированных противоэпидемических бригад для работы в чрезвычайных ситуациях (утверждено первым, заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 31.01.1999 г.).
22. Организация и проведение противоэпидемических мероприятий
при террористических актах с применением биологических агентов.
Методические рекомендации 2510/11646-01-34 (утверждены первым
15 заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 06.11.2001г.).
23. Лабораторная диагностика "атипичной пневмонии" (SARS) методом ПЦР. Временные методические рекомендации (утверждены первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации 03.05.2003 г.).
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и представлены на VII и VIII съездах Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва. 1997, 2002), Пленумах Межведомственного научного совета по санитарно-эпидемиологической охране территории Российской Федерации (1999-2003), Международных конференциях по проблемам эпидемиологии и профилактики карантинных и особо опасных инфекций в России (Новороссийск, 1994; Саратов, 1997, 2000; Волгоград, 2001), Казахстане (Алматы, 1994), Международных научно-практических конференциях по санитарной охране территорий стран СНГ (Саратов, 1998; Алматы, 2001), Межгосударственной научно-практической конференции по проблемам государственного санитарно-эпидемиологического надзора на транспорте (Ильи-чевск, 2002), заседаниях Координационного Совета по санитарной охране территорий государств-участников СНГ (Саратов, 2001; Алматы, 2001; Ильичевск, 2002, Саратов, 2003), Международных симпозиумах по переработке Международных медико-санитарных правил (Италия, 2000; Норвегия, 2002).
Апробация диссертационной работы состоялась 11.03.04. на научной конференции отдела эпидемиологии ГУ НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН.
Публикации. Основные результаты диссертации изложены в 40 опубликованных работах: в 39 статьях и коллективной монографии, двух заключительных отчетах по плановым законченным НИР "Совер-
шенствование организационных и функциональных форм работы по санитарной охране территории страны от завоза и распространения карантинных и других особо опасных инфекционных заболеваниях" (шифр 027-99, № госрегистрации 01.99.0008394) и Совершенствование санитарно-эпидемиологической охраны территории России на основе изучения динамики миграционных процессов, вероятных путей заноса карантинных и других опасных инфекционных заболеваний" (шифр
001-01-01, № госрегистрации 01.200.111499) при непосредственном участии автора в качестве руководителя. Материалы диссертации используются для чтения курса.лекций на кафедре эпидемиологии факультета постдипломного профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав собственных исследований (включающих описание материалов и методов исследований), заключения и выводов. Работа изложена на 426 страницах машинописного текста, включает 24 рисунка и 74 таблицы. Список цитированной литературы содержит 516 работ.
