Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 6
1.1.Риски инфицирования пациентов при манипуляциях гибкими эндоскопами 6
1.2. Особенности эпидемиологии нозокомиальных инфекций в эндоскопии 14
1.3.Факторы, определяющие степень антиинфекционной защиты гибких эндоскопов 22
1.4. Эпидемиологические основы мероприятий, направленных на обеспечение безопасности эндоскопических манипуляций 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
Глава 3. Изучение эпидемиологической безопасности манипуляций гибкими эндоскопами в учреждениях здравоохранения (по материалам ЛПУ) 44
3.1. Выявление и оценка факторов риска инфицирования пациентов при манипуляциях гибкими эндоскопами в ЛПУ (по состоянию на 01.07.06г.) 44
3.2. Анализ критериев оценки эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций гибкими эндоскопами в ЛПУ в динамике (с 01.07.06г. по 01.01.08г) 59
Глава 4. Экспериментальное изучение условий, определяющих эффективность этапов обработки эндоскопов 63
Глава 5. Выявление риска инфицирования пациентов вирусом гепатита С и вирусом иммунодефицита при манипуляциях гибкими эндоскопами 71
Глава 6. Выявление риска инфицирования пациентов микобактериями, плесневыми и дрожжевыми грибами при бронхоскопических манипуляциях ..80
Заключение 87
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97-110
- Особенности эпидемиологии нозокомиальных инфекций в эндоскопии
- Анализ критериев оценки эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций гибкими эндоскопами в ЛПУ в динамике (с 01.07.06г. по 01.01.08г)
- Экспериментальное изучение условий, определяющих эффективность этапов обработки эндоскопов
- Выявление риска инфицирования пациентов вирусом гепатита С и вирусом иммунодефицита при манипуляциях гибкими эндоскопами
Введение к работе
В последнее десятилетие неблагополучная эпидемиологическая ситуация по основным социально-значимым инфекциям (туберкулез, парентеральные вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция) приводит к увеличению числа их заносов в ЛПУ и возникновению рисков инфицирования пациентов при любых инвазивных вмешательствах, в том числе эндоскопических. По официальным данным (6 мес. 2008г.) заболеваемость впервые выявленным активным туберкулезом легких превысила 70 случаев на 100 тыс. населения страны, вирусным гепатитом В — 5 случаев на 100 тыс., а вирусным гепатитом С - 3 случая на 100 тыс. (16) На высоком уровне находятся заболеваемость ВИЧ-инфекцией, болезненность хроническими формами парентеральных вирусных гепатитов. (1,2)
В 2005 году 7,7% пациентов, госпитализированных в НИИ СП им. Н.Н Склифосовского, были инфицированы ВГС, а 2,1% - ВГВ.(4) За период с 1996 по 2003 годы более чем в 6 раз увеличилось количество пациентов с вирусными гепатитами в анамнезе, обследованных эндоскопическим методом в крупных ЛПУ.(5) У каждого третьего пациента, обследованного бронхоскопическим методом в Московском научно-практическом центре борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы (МНПЦБТ) за период с 2002 по 2007 годы, установлен диагноз туберкулеза легких. (11)
В силу своих конструктивных особенностей эндоскопы не могут подвергаться обеззараживанию с использованием надежного и недорогого метода паровой стерилизации. Принятая в 2003 году технология обработки эндоскопов представляет собой трудоемкий и длительный процесс.(15) Отклонения от алгоритма его выполнения являются основной причиной инфекционной опасности эндоскопов.
В зарубежной литературе, начиная с 70-х годов прошлого столетия, описано более 400 случаев заражения пациентов при проведении манипуляций гибкими эндоскопами с различными формами проявления инфекционного процесса: от
бессимптомного носительства до сепсиса, который в нескольких десятках случаев закончился летальным исходом. (65,66,160)
В нашей стране риски передачи различных инфекционных заболеваний при диагностических и лечебных эндоскопических манипуляциях изучены недостаточно. Всего несколько публикаций освещали вопросы выявления причин инфицирования пациентов при проведении бронхоскопических и гастроскопических исследований. (3,10, 19)
Официальные статистические данные об инфекционных заболеваниях при манипуляциях гибкими эндоскопами практически отсутствуют. Зарегистрированы 12 доказанных случаев нозокомиальных сальмонеллезов (2003г. и 2004г.), связанных с проведением ЭГДФС в двух ЛПУ г. Москвы (19), а так же 97 случаев парентеральных вирусных гепатитов, наиболее вероятно связанных с диагностическими эндоскопическими манипуляциями за период с 1996 по 2008 годы.
Вышеизложенное, а также постоянная модернизация эндоскопической техники, проникновение её в большинство областей медицины и увеличение количества манипуляций, проведенных с ее помощью, определяют актуальность выбранной темы. (17) Оценке существующей в учреждениях здравоохранения системы, обеспечивающей эпидемиологическую безопасность эндоскопических манипуляций, посвящена настоящая работа.
Особенности эпидемиологии нозокомиальных инфекций в эндоскопии
По типу инфицирования различают эндогенные и экзогенные инфекции, связанные с манипуляциями гибкими эндоскопами.
Эндогенная инфекция вызывается собственной микрофлорой человека без участия факторов передачи. Чаще всего реализуются два механизма их возникновения: 1. Перемещение собственной микрофлоры пациента при прохождении эндоскопа. 2. Активизация и расширение существующего воспалительного очага после проведения эндоскопической манипуляции. Развитию эндогенной инфекции способствуют ослабление защитных сил пациента в связи с тяжестью основного заболевания (желудочное кровотечение, поражение бронхов, лейкемия, обтурация желчных протоков, проведение оперативных вмешательств), пожилым возрастом, приёмом иммунодепрессантов, стероидных гормонов и др. Бронхоскоп, проходя через носо- и ротоглотку, контаминируется микрофлорой верхних отделов дыхательных путей и переносит её в нижние отделы (бронхи и легкие). В том случае, если инфицирующая доза является достаточной, микрофлора обладает вирулентностью, а больной имеет существенные факторы риска, в лёгких и бронхах развивается новая инфекция. (26,135)
При гастроинтестинальных исследованиях микрофлора ротоглотки перемещается в желудок, дуоденум и желчные протоки (ЭГДФС, ЭРХПГ). Риск развития эндогенных нозокомиальных инфекций после проведения ЭРХПГ оценивается как 5%, а летальности- 0,2%. (100)
После проведения цистоскопии микрофлора периуретральной области может вызвать инфекцию мочевого пузыря.(29) Микрофлора влагалища, перемещенная в матку во время гистероскопии, может привести к возникновению воспалительных заболеваний.
В литературе описаны случаи развития бактериемии после проведения пациенту нестерильных эндоскопических манипуляций (39,133). Так Gracham А. в двух исследованиях обнаружил бактериемии после проведения гастроскопии. (39) При бактериологическом исследовании крови, отобранной у 100 пациентов через 10 минут после эндоскопии, было выделено 3 культуры (энтерококк, дифтероиды, стафилококк эпидермальный). В другом исследовании кровь на исследование была взята у 200 пациентов через 5 и 30 минут после гастроскопии. У 16 пациентов (8%) в течение первых 5 минут после процедуры в крови были выделены различные представители грамположительной микрофлоры: 5 видов стрептококков и другая резидентная микрофлора кожи.(ІЗЗ)
Бактериемии, выявленные у пациентов после эндоскопических вмешательств, чаще всего были кратковременными и не приводили к клинически выраженному инфекционному процессу. Диагностированы единичные случаи развития инфекционного эндокардита после проведения ЭГДФС или панкреатобилиарного сепсиса после ЭРХПГ. (138)
Экзогенная инфекция развивается в результате заражения пациента патогенными и условно-патогенными микроорганизмами через факторы передачи. Источником инфекции чаще всего является пациент с клинически выраженным или бессимптомным инфекционным процессом. Кроме того, патогенные и условно-патогенные микроорганизмы могут передаваться из внешней среды (резервуары инфекции). Основными резервуарами инфекции являются вода, используемая для отмывки эндоскопов, и моечно-дезинфицирующая машина. Потенциальный риск заражения пациентов и персонала эндоскопических отделений Н. Pilory посредством пыли, находящейся на гастроэнтерологической аппаратуре и других объектах больничной, показан в работах L.F.Potts и K.Zhao.(6,134) Таким образом, при проведении эндоскопических процедур реализуется преимущественно артифициальный механизм передачи инфекции. Воздушно-пылевой и контактный пути имеют вспомогательное значение. Изучение особенностей эпидемического процесса нозокомиальных инфекций при эндоскопических вмешательствах, позволило определить основные факторы передачи инфекции: эндоскоп, инструменты к эндоскопам, инфицированные ирригационные растворы и лекарственные средства, многодозовые местные анестетики.(рис. 1) Из представленного рисунка следует, что эндоскоп является основным фактором передачи инфекции. Он сам может быть носителем инфекции, через него могут вводиться инфицированные инструменты, а так же ирригационные и лекарственные растворы. Так, имеются публикации о введении пациентам через эндоскоп лекарственных растворов, контаминированных Penicillium spp. или воды для смыва объектива, контаминированной P.aeruginosa. (36,149) J.-P. Bronowicki с соавторами в 1995 г. расследовал и доказал 2 случая инфицирования гепатитом С семейной пары при проведении обоим супругам колоноскопии. Среди возможных причин заражения наиболее значимой является неадекватное обеззараживание биопсийных щипцов. После очистки они дезинфицировались, а не подвергались стерилизации. (49) Эндоскоп является потенциальным фактором передачи инфекции в следующих случаях: Неадекватная очистка и обеззараживание, недостаточная сушка каналов; Нарушение целостности рубашки эндоскопа и внутренних поверхностей его каналов; Наличие производственных дефектов; Контаминация эндоскопов в автоматической моечно-дезинфицирующей машине Вторичная контаминация эндоскопа в результате нарушения асептики при отмывке на завершающем этапе обработки, хранении между рабочими сменами и транспортировке внутри отделения или стационара. Первично эндоскоп инфицируется микрофлорой, которая заселяет полость визуализируемого органа и естественные пути, ведущие к ней. Биологическая среда аппарата при этом определяется как «количество и виды жизнеспособных микроорганизмов, которыми оно загрязнено». (33) По данным различных авторов уровень бактериального загрязнения эндоскопов для гастроинтестинальных манипуляций составляет 106 -109 КОЕ/мл, а для бронхоскопических манипуляций - 10"-10 КОЕ/мл.(5,24,56,168)
Экспериментально обнаружена контаминация эндоскопов вирусами после использования у больных с парентеральными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекций. (93,94,173) Количество бактериальных спор на колоноскопах после исследования составляет около 1%. (20)
Причиной большинства выявленных и изученных случаев инфицирования пациентов при эндоскопических манипуляциях после внедрения технологии ДВУ являлось несоблюдение уже разработанных и принятых стандартов обработки эндоскопов. Так, Nurnberg М. с соавторами показали возможность ятрогенной передачи Н. pylori при недостаточной очистке эндоскопа после гастроскопических процедур. В этом случае микроб, защищенный биологическими загрязнениями от губительного действия 2% ГА, сохранял свою жизнеспособность после дезинфекции. (128)
Неадекватная дезинфекция воздушного и водного каналов эндоскопа послужила причиной вспышки певдомонадной инфекции, у пациентов, перенесших ЭРХГТГ. Из материала от 50 пациентов, находящихся под наблюдением, и из смывов с эндоскопов, которыми они обследовались, выделялась Pseudomonas aeruginosa (серотип 10). У трех пациентов развился сепсис. (64)
Анализ критериев оценки эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций гибкими эндоскопами в ЛПУ в динамике (с 01.07.06г. по 01.01.08г)
Анализ критериев оценки эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций в динамике (с 01.07.2006г. по 01.01,2008 г.) был проведен по материалам 1367 ЛПУ. Основные результаты приведены в таблице 8. Полученные в ходе анализа данные отражают слабую положительную тенденцию в изменении ситуации по обеспечению эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций в ЛПУ. За изучаемый период в 65 (4,7%) ЛПУ выделены моечно-дезинфекционные помещения. Приобретение двух стерилизующих и 7 автоматических моечно-дезинфицирующих установок снизило долю ручной обработки эндоскопов на 0,4% и наметило положительную тенденцию внедрения современных и надежных технологий обеззараживания эндоскопов в ряде учреждений здравоохранения. В то же время продолжились необоснованные закупки озоновых стерилизаторов (3 единицы) и запрещенных к использованию пароформалиновых камер (7 единиц). В 2006 году было приобретено 525 гастроскопов новых моделей (в 2005 году - 66 аппаратов). В связи с модернизацией и увеличением парка гастроскопов средняя нагрузка на один аппарат уменьшилась с 3,01±0,21 до 2,8±0,15 манипуляций в смену. На 11,6% (116 аппаратов) увеличился парк колоноскопов, и соответственно нагрузка на 1 аппарат (с 0,60±0,14 до 0,51±0,11 исследований в смену).
Приобретение 33 бронхоскопов практически не отразилось на показателе кратности их использования (0,86±0,14). На 26 (1,9%) увеличилось число учреждений, которые тестировали эндоскопы на герметичность каждый цикл их обработки. За изучаемый период число ЛПУ, проводящих первичную и окончательную очистку эндоскопов целевыми моющими средствами, возросло незначительно (соответственно на 3,3% и 1,9%). Вместе с тем, количество ЛПУ, проводящих механическую очистку каналов щетками, увеличилось на 3,7% (51 учреждение). Только 2 ЛПУ отказались от проведения дезинфекции, совмещенной с окончательной очисткой в пользу окончательной очистки. Внедрили технологию ДВУ 79 (6,3%) ЛПУ за счет отказа от стерилизации или дезинфекции, не обеспечивающей эпидемиологическую безопасность эндоскопов. В результате количество ЛПУ, применяющих неадекватные уровни деконтаминации уменьшилось с 33,9% до 29,8%.
После завершения цикла обработки количество ЛПУ, проводящих сушку каналов эндоскопа воздухом, увеличилось на 2,3% (31 учреждение), а дополнительную сушку спиртом - на 2,0% (27 учреждений). Таким образом, проведенный анализ показал недостаточную эффективность системы, обеспечивающей эпидемиологическую безопасность эндоскопических манипуляций в учреждениях здравоохранения. Размещение в 64,6% ЛПУ, материальное обеспечение в 18,1%, высокая кратность использования эндоскопов в 18,6% не позволяют организовать обработку эндоскопов в соответствии с требованиями СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях». Выявлены значимые нарушения во время обработки эндоскопов: не выполняют тест на герметичность в 60,3% ЛПУ, в 13,8% учреждений неэффективно проводится окончательная очистка, а в 32,8% обеззараживание эндоскопов. Не соблюдается асептика в 11,6% ЛПУ при хранении обработанных эндоскопов между сменами и в 41,0% - во время их транспортировки. Анализ критериев эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций в 1367 учреждениях в динамике выявил слабые положительные тенденции: количество ЛПУ, выполняющих механическую очистку каналов эндоскопов, увеличилось на 3,7%, а проводящих ДВУ или стерилизацию -на 4,1%.
Экспериментальное изучение условий, определяющих эффективность этапов обработки эндоскопов
Введение Санитарными правилами новой для России дезинфектологической технологии ДВУ сопровождалось дискуссией о степени «критичности» эндоскопов, как медицинских изделий, и достаточности ДВУ для инактивация опасных для здоровья вирусов, уничтожения патогенных бактерий и грибов, а так же некоторого количества бактериальных спор. (18,20)
Доминирование в России ручного способа обработки эндоскопов требовало выявления наиболее значимых (критичных) моментов в ходе обработки эндоскопов, определяющих эффективность всего технологического процесса. В связи с этим был проведен ряд экспериментов по изучению эффективности: окончательной очистки, проведенной различными способами при белковой нагрузке и без нее; ДВУ четырьмя средствами из разных химических групп в зависимости от белкового загрязнения и качества окончательной очистки.
Эффективность удаления полиовируса с поверхности наружной оболочки, а так же каналов эндоскопа во время окончательной очистки изучали в зависимости от способа проведения: протирание наружной оболочки, промывание канала и 3-х кратная очистка канала щёткой. Полученные результаты представлены в таблице 9.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что механическая очистка канала эндоскопа специальной щёткой является более эффективной, чем простое промывание. Она значительно снижает вирусную нагрузку (более 1,0 logI0 ТЦИД50), однако полностью не удаляет вирус. При использовании способа промывания канала титр вируса снизился примерно на 0,8 log]о ТЦИД5о. Показано, что при массивном вирусном загрязнении (3,425±0,529 logio ТЦИД50) рекомендованный некоторыми производителями эндоскопов трёхкратный проход щёткой по каналу является явно недостаточным.
В то же время очистка наружной оболочки эндоскопа способом протирания снижала вирусную нагрузку до уровня 1,66±0,763 logio ТЦИД5о В ходе эксперимента установлено, что после использования щётка имеет высокий уровень вирусного загрязнения (2,0±0,816 logio ТЦИД50), поэтому подлежит очистке и обеззараживанию каждый цикл обработки эндоскопа, что не предусмотрено действующими Санитарными правилами. Качество очистки может быть повышено как за счёт увеличения проходов щеткой по каналу, так и применения специализированных моющих средств на основе ферментов и/или ПАВ, которые благодаря свойствам разрыхлять и расщеплять биологические загрязнения облегчают процесс очистки. Эти свойства особенно важны для удаления загрязнений из мест недоступных очистке щетками.
Для изучения влияния белкового загрязнения на эффективность окончательной очистки эндоскопов использовали сыворотку разной концентрации. В эксперименте было установлено, что экранирование вируса сывороткой мало влияло на результаты механической очистки. Вирусная нагрузка в каналах эндоскопа после механической очистки снижалась с 3,0 log 10ТЦИД50 до 1,96 log 10ТЦИД5о без белковой нагрузки, и до 2,1 — 1,7 log 10 ТЦИД50 при белковой нагрузке. Результаты исследования представлены в таблице 10.
Эффективность четырех дезинфицирующих средств, примененных в режиме ДВУ, по отношению к полиовирусам изучали в зависимости от белкового загрязнения, а так же качества окончательной очистки. Согласно данным, представленным в главе 3, средства «Сайдекс ОПА», «Лизоформин 3000» и «Клиндезин Окси» применяются в ЛПУ РФ наиболее часто, так как функционально совместимы с материалами эндоскопов и входят в перечень рекомендованных производителями средств ДВУ и стерилизации. Комплексное средство «Бриллиант» не входит в перечень совместимости с конструктивными деталями эндоскопов ведущих фирм. Он является универсальным средством профилактической дезинфекции и для целей ДВУ применяется редко.
Полученные в эксперименте данные свидетельствуют о том, что дезинфицирующие средства «Клиндезин-Окси», «Сайдекс ОПА», 20% раствор «Бриллианта» в режиме ДВУ обеспечивали практически полную инактивацию полиовируса как без белковой нагрузки, так и при белковом экранировании. Результаты представлены в таблице 11.
Между тем, активированный 10%) раствор «Лизоформина 3000» за 10 минут значительно снижал вирусную нагрузку канала эндоскопа, однако только после проведения его механической очистки полностью ин активировал полиовирус.
В исследовании было так же установлено, что при белковом экранировании (концентрация сыворотки 85%о и 40%) активированный 10% раствор «Лизоформина 3000» не обеспечивал эффективное обеззараживание каналов эндоскопа, и полиовирус определялся в титре соответственно 1,8±0,24 log ,0ТЦИД50 и 1,72±0,20 log 10 ТЦИД50. Полученные результаты связаны со свойством «Лизоформин 3000» фиксировать биологические загрязнения.
Дезинфекция высокого уровня наружной оболочки эндоскопа обеспечила практически полную инактивацию полиовируса всеми применёнными в режиме ДВУ дезинфицирующими средствами.
Для оценки эффективности ДВУ выбранными средствами в отношении бактерий и грибов использовали тест-штаммы Mycobacterium В5 и Candida albicans шт. 15, а также вирулентные музейный и клинические штаммы МБТ, клинические штаммы дрожжевых и плесневых грибов. Полученные в эксперименте результаты представлены в таблицах 12 и 13. Проведенное исследование убедительно свидетельствуют об эффективности всех дезинфицирующих средств, применённых в режимах ДВУ, в- отношении музейного и клинических штаммов МБТ, а так же сапрофитного шт. НТМБ В5. Результаты, полученные в ходе испытаний эффективности средств ДВУ против тест-штамма Candida albicans, а так же клинических штаммов дрожжевых и плесневых грибов представлены в таблице 13.
Выявление риска инфицирования пациентов вирусом гепатита С и вирусом иммунодефицита при манипуляциях гибкими эндоскопами
С начала 80-х годов, в связи с эпидемическим подъемом заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией населения разных стран мира, началось изучение возможности инфицирования пациентов ВГВ и ВИЧ при манипуляциях гибкими эндоскопами. Большинство зарубежных ученых пришло к выводу о минимальных рисках инфицирования пациентов при строгом следовании стандартам обработки эндоскопов и действенной системе инфекционного контроля в лечебном учреждении. (40,54,57,98,105,107,116,117,121,153,146,147) Между тем, с применением молекулярно-генетического метода были доказаны 2 случая инфицирования пациентов вирусом гепатита С при при проведении колоноскопического обследования (49). О признании рисков инфицирования ВИЧ, ВГВ, ВГС и др. гемоконтактными вирусами свидетельствуют новые факты уведомления 6378 пациентов клиники для ветеранов штата Теннесси в феврале и 3260 пациентов больницы Майами в марте 2009 года о необходимости прохождения серологических тестов, в связи с вероятностью инфицирования во время процедуры колоноскопии неадекватно обеззараженными эндоскопами. (Fox News., Ряд исследователей с помощью методов ИФА и ПЦР в практических и экспериментальных условиях показали высокий уровень инфекционной опасности эндоскопов непосредственно после использования у пациентов с парентеральными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией в анамнезе (94,93), а так же возможность сохранения вирусной контаминации после проведения окончательной очистки эндоскопа. (112) В России доказанные случаи заражения пациентов парентеральными ВГ и ВИЧ-инфекцией при манипуляциях гибкими эндоскопами отсутствуют.
Однако, за период с 1996 по 2008 годы диагностические эндоскопические обследования были признаны наиболее вероятной причиной инфицирования 97 пациентов ВГС и ВГВ в ЛПУ г. Москвы. Рост количества источников гемоконтакных инфекций и числа манипуляций гибкими эндоскопами в стационарах, а так же выявленные в ходе исследования (глава 3) факторы, определяющие риски инфицирования пациентов, послужили мотивацией для проведения исследования по выявлению риска инфицирования пациентов ВГС и ВИЧ при эндоскопических манипуляциях. Выбор инфекций был обусловлен их эпидемиологической и социальной значимостью, тяжестью и длительностью течения инфекционного процесса, отсутствием специфических средств иммунопрофилактики и возможностью выделения вирусов вирусологическими методами. В исследование были включены 41 больной, в том числе 13-больных с ВИЧ инфекцией (2-4 стадии заболевания), 6 больных с ХВГС и 22 больных с ко-инфекцией. Обследование пациентов проводилось в эндоскопическом отделении больницы с целью дифференциальной диагностики сопутствующей патологии, в том числе оппортунистических инфекций. Результаты выделения в образцах проб (смывы с каналов эндоскопов) ВИЧ и ВГС вирусологическим методом и выявления их АГ серологическими методами представлены в таблице 14 Исследования смывов с инструментальных каналов эндоскопов показали, что ВИЧ вирусологическим методом выделен в 94,3%, а ВГС - в 85,7%, проб, отобранных непосредственно после использования у больных с соответствующей инфекционной патологией.
Корреляционной зависимости титра ВИЧ и ВГС в первых пробах и величиной вирусной нагрузки в крови пациента, определённой методом ПЦР, не выявлено (коэффициенты корреляции 0,11 и 0,09 соответственно), что подтверждает инфекционную опасность пациента при любой интенсивности инфекционного процесса. Окончательная очистка каналов эндоскопов щётками в ферментном моющем средстве не полностью удаляла вирусную контаминацию, в связи с чем ВИЧ выделялся в материале 34,3% вторых проб, а ВГС - в 14,3%). Эти результаты подтверждают данные об инфекционной опасности эндоскопов в процессе проведения и после завершения этапа окончательной очистки, полученные Lee JH et al. (112.), а так же в экспериментальных исследованиях на элементах эндоскопов (глава 4). После завершающего этапа обработки инфекционный ВИЧ был выделен из образцов проб с каналов 3 бронхоскопов из 35 исследованных, а ВГС -из образцов проб с каналов 2 гастроскопов из 28 исследованных. Таким образом, полученные результаты показали не только инфекционную опасность эндоскопов после их использования у больных с инфекционной патологией, но доказали наличие потенциальных рисков инфицирования пациентов при обследовании неэффективно обработанными эндоскопами. Для выявления причин неэффективной обработки пяти эндоскопов проведен анализ всех компонент системы инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций в данном ЛПУ. Было установлено, что отделение не обеспечено достаточным количеством гастроскопов, на которые падает основная рабочая нагрузка (56,8% от общего числа исследований).
Только один из них (Olympus PQ 20) может быть обработан в автоматической установке. Из четырех бригад, выполняющих эндоскопические манипуляции, одна не укомплектована медицинской сестрой. В дни с высокой нагрузкой (7-10 исследований в день) средний медицинский персонал испытывает дефицит времени, что является основной причиной непреднамеренного нарушения технологии обработки эндоскопов. Деление моечно-дезинфекционного помещения на чистую и грязную половины условно. Имеет место перекрест потоков. Установлено две раковины: одна для персонала, другая - для приготовления и слива растворов и отмывки эндоскопов после окончательной очистки. Раковина имеет конструкцию и размеры, не позволяющие провести отмывку эндоскопа от моющего средства при полном погружении в воду, что значительно усложняет работу персонала. Каналы промывают водой через шприц, а рубашка эндоскопа отмывается под проточной водой при помощи салфетки. Все эндоскопы, взятые в исследование, на момент использования были исправны. При наличии времени тест на герметичность проводился перед каждым циклом их обработки. Четыре из пяти эндоскопов обрабатывались ручным способом, один гастроскоп - в автоматической моечно-дезинфицирующей машине Olympus EW-30. Автоматической обработке предшествовала механическая очистка каналов в моющем растворе. Проведенное расследование позволило сделать вывод о том, что причинами неэффективной обработки эндоскопов послужили некачественная очистка и/или неадекватная ДВУ, что подтверждается следующими данными: 1. Этап очистки проводился в емкостях недостаточного размера для полного и свободного погружения эндоскопа, поэтому не мог быть достаточно эффективным. Раствор ферментного моющего средства применялся многократно. Щётки для очистки каналов, ввиду их недостаточного количества, не всегда проходили полный цикл обработки вместе с эндоскопом. Выявленные обстоятельства могли способствовать накоплению вирусного загрязнения моющего раствора. Некачественно проведенная очистка могла стать причиной неэффективности ДВУ. Согласно сведениям, приведенным в Инструкции, применяемое для ДВУ эндоскопов средство, обладает свойством фиксировать органические загрязнения, которые экранируют патогенную микрофлору.
