Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние здоровья подростков: эпидемиологические и современные медико социальные аспекты (обзор литературы) 16
1.1. Особенности подросткового возраста: основные критерии и медико-биологическая характеристика 16
1.2. Тенденции в состоянии здоровья подростков на этапе социально-экономических преобразований 18
1.3. Международные, законодательные, конституционно-правовые основы и государственная политика в области охраны здоровья детей и подростков в России 32
Глава 2. Методика и организация исследования 42
2.1 Методика исследования 42
2.2 Характеристика базы исследования 57
Глава 3. Изучение динамики экономических и медико демографических показателей на территории Сибирского федерального округа и Иркутской области с учетом социально-экономических преобразований на современном этапе 63
3.1. Изучение динамики медико-демографических показателей в Сибирском Федеральном Округе и Иркутской области за период 2001-2010 гг 64
3.2. Анализ закономерностей и динамики социально-экономических показателей на исследуемых территориях за 10 лет (2001-2010 гг.) 77
Глава 4. Исследование динамики показателей физического развития подростков Иркутской области, влияния на нее закономерностей экономического развития региона и уровня жизни населения за период 2001-2010 гг 94
4.1 Анализ показателей физического развития подростков по данным первичной учетной медицинской документации и углубленного обследования в образовательных учреждениях 95
4.2. Изучение связи динамики показателей физического развития подростков с показателями социально экономического развития региона 102
Глава 5. Анализ динамики показателей заболеваемости подростков и ее связь с динамикой основных социально-экономических показателей Иркутской области за 10 лет (2001-2010 гг.) 110
5.1. Изучение заболеваемости подростков по данным первичной учетной медицинской документации и углубленного медицинского обследования 110
5.2. Анализ выявления заболеваний у подростков в условиях амбулаторно-поликлинической сети ЛПУ охраны материнства и детства (на примере эссенциальной артериальной гипертензии) 136
5.3. Анализ показателей впервые выявленной заболеваемости и распространенности болезней у подростков по данным обращаемости, проживающих в Иркутской области в динамике за десять лет (2001-2010 гг.) 139
5.4. Анализ показателей, характеризующих здоровье юношей допризывного возраста при первоначальной постановке на воинский учет и данным первичных учетных медицинских документов 169
5.5. Изучение динамики показателей репродуктивного здоровья девушек 15-17 лет на современном этапе 174
5.6. Анализ показателей заболеваемости социально значимыми болезнями подростков в Иркутской области и их динамика в период 2001-2010 гг 178
5.7. Изучение связи динамики показателей заболеваемости подростков с современными социально-экономическими процессами 183
Глава 6. Изучение динамики показателей инвалидности и смертности среди подростков с учетом социально-экономических тенденций в Иркутской области за период 2001-2010гг 196
6.1. Анализ показателей инвалидности подросткового населения Иркутской области, изучение их динамики и связи с социально-экономическим развитием на региональном уровне 196
6.2. Изучение показателей смертности подросткового населения, их закономерностей и тенденций с учетом социально-экономических изменений в развитии региона 210
Глава 7. Изучение факторов при формировании здоровья подростков с учетом условий и образа жизни (по данным социологического исследования) 225
7.1. Социологические аспекты здоровья подростков-школьников 15-17 лет 225
7.2. Изучение мнения родителей о здоровье и условиях его формирования у современных подростков 229
7.3. Изучение мнения врачей-специалистов лечебно-профилактических учреждений системы охраны материнства и детства о проблемах сохранения и укрепления здоровья подростков 235
Глава 8. Эпидемиологический прогноз состояния здоровья подростков с учетом тенденций социально-экономического развития и динамики медико-демографических показателей на региональном уровне 238
Глава 9. Разработка регионального концептуального подхода по сохранению и укреплению здоровья подростков 261
Заключение 276
Выводы 286
Практические рекомендации 290
Список литературы 291
Приложения 328
- Тенденции в состоянии здоровья подростков на этапе социально-экономических преобразований
- Анализ показателей физического развития подростков по данным первичной учетной медицинской документации и углубленного обследования в образовательных учреждениях
- Изучение связи динамики показателей заболеваемости подростков с современными социально-экономическими процессами
- Разработка регионального концептуального подхода по сохранению и укреплению здоровья подростков
Введение к работе
Актуальность исследования
Подростковый возраст экспертами ВОЗ был определен как период, в течение которого не только завершается половое развитие, психические детские процессы сменяются поведением, характерным для взрослых, но и происходит переход от полной социально-экономической зависимости от взрослых к относительной независимости. Между тем сложности подросткового периода у молодежи, интегрирующийся в общество со своими личным отношением к жизни, социальными потребностями и формирующейся ответственностью перед обществом накладываются на сложность социальной среды, в которой они живут и развиваются (Колесников С.И., Гольменко А.Д., 2004; Брико Н.И., Покровский В.И., 2005; Долгих В.В., 2006). Состояние здоровья детей и подростков относится к одной из актуальнейших и наиболее значимых проблем эпидемиологии (Баранов А.А.. 1997, 2005, 2008, 2011, 2012; Лисицын Ю.П., 2002, 2010; Ваганов Н.Н., 2004; Кучма В.Р., 2006, 2009, 2012), поскольку является основой формирования потенциала здоровья взрослых членов общества.
Подростки России считают свое здоровье существенно худшим, нежели их сверстники в других странах, о чем свидетельствуют данные опроса 15-летних подростков в Европе. (Куликов А.М., 2005, 2008; Медведев В.П., 2008; OstergrenM., BarnekowV., 2007).Исследования в Российской Федерации выявили за последние 10 лет значительный прирост общей заболеваемости (в 1,5 раза) у подростков старшей возрастной группы (15-17 лет), в 3,5 раза превышающий рост заболеваемости у взрослого населения (Куликов А.М., Медведев В.П., 2008; Огрызко Е.В., 2008; Баранов А.А. и др., 2009). По данным официальной статистической отчётности отмечен преимущественный рост хронической патологии, частота которой за десятилетие увеличилась на 22%, а доля ее среди всех нарушений здоровья достигла 32%. Большинство подростков имеют 2 и более заболеваний, а также 2-3 функциональных расстройства (Куликов А.М., 2008).
Показателем уровня и качества здоровья подрастающего поколения может считаться инвалидность, которая является одной из острейших медико-социальных проблем современного общества (Зелинская Д.И., 2008). В старшей подростковой группе (15-17 лет) распространенность инвалидности выше, чем в младшей подростковой группе (Романова Т., 2008; Альбицкий В.Ю., Зелинская Д.И., 2008),за счет инфекционных и паразитарных болезней, новообразований, болезней эндокринной, костно-мышечной систем, системы кровообращения, психических расстройств и расстройств поведения, травм и отравлений.
Смертность подростков определяется не только её масштабами, но и крайне ранним возрастом наступления смерти, т.е. весомой потерей непрожитой и соответственно непроработанной жизни (Давыдов М.И., Заридзе Д.Г. 2005; Яковлева Т.В., 2005). Темпы роста предотвратимой смертности подростков выросли за последние десять лет в 6 раз у юношей и в 3 раза – у девушек, преимущественно вследствие злокачественных новообразований, травматизма и отравлений (Дьяченко В.Г., Рзянкина М.Ф., Солохина Л.В., 2010).
Сохранение и укрепление здоровья населения в социальном, экономическом и эпидемиологическом контекстах является сложной комплексной задачей. Вместе с тем в Стратегии «Здоровье и развитие подростков России» (гармонизация Европейских и Российских подходов к теории и практике охраны и укрепления здоровья подростков), разработанной Научным центром Здоровья детей РАМН при поддержке Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) в 2010 г. отмечено, что концепция «единой универсальной стратегии» по сохранению и укреплению здоровья подростков не применима в условиях такой большой страны как Россия, характеризующейся выраженным многообразием. Субъекты Российской Федерации должны взять на себя обязательства по осуществлению в первую очередь на региональном уровне действий, направленных на улучшение состояния здоровья молодежи.
Здоровье населения –достаточно инерционная система и, чтобы ее «раскачать» требуются значительное время и интенсивность воздействия причинного фактора, причем население с учетом оценочных показателей здоровья можно условно разделить на ряд групп по степени реакции на внешние воздействия (рис. 1).
Рис. 1: Распределение групп населения в популяции
по показателям здоровья (Савилов Е.Д., Колесников С.И.,2001)
Наибольшая часть популяции в конкретный момент находится в группах, связанных с изменениями регуляторных систем организма, а меньшая – в группе больных и инвалидности. Поскольку статистика не отражает первые две группы (их можно выявить при углубленных обследованиях), основное внимание в эпидемиологии уделяется заболеваемости, инвалидности и смертности.
В 2005 г. в ВОЗ была создана специальная комиссия по социальным детерминантам здоровья (CommissionontheSocialDeterminantsofHealth) с целью подчеркнуть важность влияния социально-экономической обстановки на изменения, характерные в последнее время для здоровья населения в мире, что свидетельствует о росте внимания к социально-экономическому аспекту проблемы в том числе и в отношении подросткового населения.
В России влияние на состояние здоровья подростков социально-экономических преобразований и реформ изучено недостаточно, вследствие чего, они практически не учитываются в краткосрочных и стратегических программах охраны здоровья подростков, прогнозах динамики состояния здоровья на уровне региона (субъекта Федерации и Федерального округа).
Все это требует научного анализа и концептуальной разработки мер по сохранению и укреплению здоровья подростков с учетом региональных эпидемиологических особенностей, что важно не только для субъекта Федерации, но и Федерального округа и Российской Федерации в целом.
Цель исследования: выявить эпидемиологически значимые социально-экономические факторы, влияющие на состояние здоровья подросткового населения; разработать концептуальную модель сохранения и укрепления здоровья подростков на уровне субъекта Федерации и Федерального округа.
Задачи исследования:
1.Провести многолетний анализ социально-экономических, эпидемиологических, медико-демографических показателей и уровня жизни населения в Сибирском Федеральном Округе и Иркутской области.
3. Выявить региональные закономерности заболеваемости подростков и ее связь с динамикой основных региональных социально-экономических показателей за период 2001-2010 гг.
2. Исследовать динамику показателей физического развития подростков и влияние на нее закономерностей экономического развития региона и уровня жизни населения.
4. Изучить динамику показателей инвалидности и демографических изменений среди подростков с учетом тенденций социально-экономического развития Иркутской области за 10 лет.
5. Выявить основные факторы при формировании здоровья подростков с учетом условий и образа жизни по данным социологического исследования.
6. На основе анализа социально-экономических и медико-демографических тенденций выявить основные региональные эпидемиологически значимыепоказателиздоровья подростков и установить перспективы изменений состояния здоровья подросткового населения.
7. Разработать с учетом основных социально-эпидемиологических тенденций концептуальный подход по сохранению и укреплению здоровья подросткового населения на региональном уровне.
Научная новизна исследования состоит в том, что в результате комплексного эпидемиологического исследования:
на региональном уровне установлены ключевые (уровень экономической активности населения в трудоспособном возрасте, обеспеченность населения жильем, темп роста доходов на душу населения в месяц, среднемесячная номинальная заработная плата населения, численность населения трудоспособного возраста, темп роста численности безработных, степень износа основных фондов в здравоохранении, расходы на здравоохранение из средств системы ОМС, инвестиции в здравоохранение и предоставление социальных и персональных услуг, расходы на здравоохранение из федеральных средств на душу населения, расходы на здравоохранение из средств консолидированного бюджета) социально-экономические факторы, влияющие на динамику региональных показателей здоровья подростков с учетом развития от периода рождения до достижения возраста старшей подростковой группы (15-17 лет);
разработана методология прогнозирования показателей, характеризующих здоровье подростков, в том числе с использованием многомерных методов анализа: на региональном уровне разработаны математические прогностические модели по установленным 7-мипоказателям, характеризующим здоровье подростков. Адекватность разработанных моделей подтверждена соответствующими статистическими параметрами регрессионной статистики, а результаты прогноза показателей здоровья подростков совпадают с фактическими данными статотчетности за период 2011-2012 гг.;
установлена степень эпидемиологической значимости отдельных социально-экономических факторов и доля их вклада в формирование региональных показателей здоровья подростков таких как число подростков Iгруппы здоровья на 100 осмотренных, уровень нарушений здоровья (Qp – хронические состояния), уровень нарушений здоровья (Qп – острые состояния), показатель распространенности болезней на 1000 подросткового населения, показатель общей инвалидности на 10 тысяч подросткового населения, показатель численности подросткового населения в регионе, показатель смертности на 10 тысяч подросткового населения;
разработаны целевые показатели здоровья и социально-экономические индикаторные коэффициенты, необходимые для разработки целевых программ, направленных на сохранение и укрепление здоровья подростков и достижения приемлемых уровней показателей физического развития, заболеваемости, инвалидности, численности и смертности подросткового населения на региональном уровне;
в результате экспертной оценки установлены основные дефекты и низкий уровень раннего выявления заболеваний среди подростковв сети ЛПУ охраны материнства и детства, разработана и внедрена система мониторинга (на примере эссенциальной артериальной гипертензии) с использованием электронного регистра детей и подростков с ЭАГ в условиях регионального центра;
на региональном уровне разработана концепция сохранения и укрепления здоровья подростков, основанная на использовании данных эпидемиологического анализа, методах экспертных оценок, методах математического моделирования, внедрен комплекс научно-обоснованных практических рекомендаций по ее реализации.
Теоретическая значимость работы заключается в том, что полученные данные об уровне влияния социально-экономических факторов, интенсивности их воздействия и доли вклада при формировании основных эпидемиологически значимых показателей здоровья подростков позволяют объяснить закономерности, которыми характеризуется заболеваемость и ее исходы (инвалидность, смертность и др.) у подросткового населения на региональном уровне.
Разработан концептуальный подход сохранения и укрепления здоровья подростков, который может служить основой для внедрения результатов исследования в других регионах.
Практическая значимость работы определяется использованием ее результатов при подготовке: Государственных докладов «Состояние здоровья населения Иркутской области» (2008, 2009, 2010, 2011, 2012); Стратегии развития здравоохранения Иркутской области до 2020 г. (2010), поправок в проекты Федеральных законов «Об обязательном медицинском страховании» и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (введение разделов, касающихся здоровья подростков).
Разработан «Регистр больных эссенциальной артериальной гипертензией. Мониторинг ЭАГ» (свидетельство Роспатента о государственной регистрации базы данных №2011620298, 21.04.2011) и внедрен в работу министерства здравоохранения Иркутской области, департамента здравоохранения г. Иркутска, лечебно-профилактических учреждений регионального центра.
Результаты исследования используются в учебном процессе на постдипломном уровне подготовки на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и кафедрах эпидемиологии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования», ФГБУ «НЦ ПЗСРЧ» СО РАМН.
Результаты прогнозирования показателей заболеваемости подростков и ее исходов (инвалидность, смертность и др.) на период 2011-2012 гг. отражают фактически сложившиеся данные в прогнозируемом периоде, подтверждая адекватность разработанной методологии прогнозирования с применением многомерных методов статистического анализа.
По материалам исследования подготовлены и утверждены учебно-методические пособия: «Определение потребности населения в амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи» (2004); «Финансовый менеджмент в здравоохранении. Финансовая среда лечебно-профилактического учреждения» (2006), «Экспертиза нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях системы охраны материнства и детства» (2008).
По теме диссертации опубликовано 53 научных работы, из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов докторских диссертаций – 22, методических рекомендаций – 3, получено 1 свидетельство Роспатента о государственной регистрации базы данных.
Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на: заседании ученого совета ФГБУ «НЦ ПЗСРЧ» СО РАМН в рамках выполнения государственных бюджетных тем 2006-2008 гг. «Комплексное исследование нарушений общественного здоровья в современных экологических условиях Восточной Сибири», «Закономерности формирования артериальной гипертензии у детей и подростков разных этнических групп в зависимости от средовых воздействий», «Основные механизмы формирования нарушений репродуктивного здоровья в экологически неблагоприятных условиях Восточной Сибири», на заседании Проблемной комиссии «Охрана здоровья матери и ребенка» Научного Совета № 52 РАМН (2011, 2012), на 4-м Европейском Конгрессе педиатров (Москва, 2009); на V межведомственной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Иркутск, 2010); на XIV Конгрессе педиатров России (Москва, 2010); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы методологии профилактической медицины, медицинской профилактике и социальной медицины»(Иркутск, 2011); на I Медицинском форуме Сибири (Новосибирск, 2011); на расширенных коллегиях Министерства здравоохранения Иркутской области (г. Иркутск, 2007-2012).
Положения, выносимые на защиту:
при разработке мероприятий по сохранению и укреплению здоровья подросткового населения на уровне субъекта Федерации необходимо учитывать региональные закономерности динамики показателей заболеваемости, физического развития, инвалидности, численности и смертности подростков с учетом влияния на них совокупности социально-экономических факторов;
региональные закономерности динамики показателей здоровья с учетом периода развития подростков от рождения до достижения старшей возрастной группы при влиянии социальных и экономических факторов различной интенсивности, характеризуются значительной инерционностью, проявляя основные тенденции на момент достижения подростками 15-17 лет;
методология прогнозирования с учетом региональных закономерностей изменений в здоровье подростков, основанная на взаимосвязанных социально-экономических индикаторах управляемого и неуправляемого характера и обоснованной совокупности показателей здоровья подросткового населения предназначенная для целевого планирования региональных социально-экономических программ, в том числе программ здравоохранения;
концептуальный подход сохранения и укрепления здоровья подростков на региональном уровне, основанный на использовании данных эпидемиологического анализа, а также методов экспертных оценок и математического моделирования.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложенных на 327 страницах, и приложений. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 87 рисунками. Список литературы включает в себя 420 источников, в том числе 55 – на иностранных языках.
Таблица 1
Этапы исследования
Тенденции в состоянии здоровья подростков на этапе социально-экономических преобразований
Сменяющие одна другую российские реформы последнего десятилетия XX века, в основном проводились за счет сужения сферы социальной защиты населения. Начавшийся с 1991 года период радикально-либеральных реформ принес глубокие изменения в уровне и качестве жизни российских людей. Кардинальное разрушение системы на основе шоковой терапии и приватизации легло на плечи населения вместе с исключительно быстрым обогащением новой экономической и политической элиты. Произошло заметное обеднение едва ли не большинства населения России в начале 90-х годов: жизненный уровень основной массы населения снизился по многим характеристикам в 1,5-2 раза и более - до показателей 60-70-х годов [47, 89, 125].
Современные условия развития общества в России, характеризующиеся кризисом в экономике и ростом социальной напряженности, вновь привлекли внимание к проблеме сохранения здоровья подрастающего населения [99, 100]. Различные проблемы современных российских подростков наслоились на сложности развития общества, и произошло потенцирование проблем. Сегодняшние подростки - это дети, которые родились в самое трудное время начала 90-х годов. Поэтому можно предполагать, что в ближайшие годы общество столкнется с серьезными проблемами здоровья и социализации молодежи [15, 37, 51, 71, 90, 251, 310].
Охрана здоровья детей и подростков относится к одной из актуальных и наиболее значимых проблем здравоохранения, государства и общества. Это определяется тем, что здоровье детского населения является не только интегральным показателем качества здоровья детей и подростков [22, 32, 44, 107, 172, 173, 189, 244], но и составляет фундаментальную основу для формирования потенциала здоровья взрослых. В первую очередь, поддержание уровня здоровья детей и подростков на должном уровне относится к одному из ключевых условий успешного экономического развития государства, сохранения стабильности и социальной безопасности общества. Социальная значимость здоровья подростков обусловлена еще и тем, что они представляют собой ближайший экономический, политический, культурный, интеллектуальный и репродуктивный резерв общества. Последнее, особенно актуально в условиях сложившейся демографической ситуации в стране [17, 187, 194, 195, 298].
В настоящее время подростки 15-17 лет по данным Госкомстата РФ составляют 3,4% населения страны [88, 89]. Однако, численность и их доля в России постепенно сокращается в связи со снижением рождаемости, выездом детей за границу и продолжающейся оставаться высоким уровнем детской смертности, по сравнению с экономически развитыми странами. Так, в 2009г. по сравнению с 2000г. численность подростков уменьшилась на 34,6%. В этой связи, вопросы, связанные с изучением тенденций в состоянии здоровья у данной группы населения, представляют не только научный интерес, но и имеют важное практическое значение [33, 76].
Данные проводимой самооценки здоровья 15 - летних юношей и девушек в Европе свидетельствуют, что здоровыми считают себя: в Швейцарии - 93%, во Франции - 55%, в Германии - 40%, в России - 28% опрошенных. Наиболее плохо оценивают свое здоровье подростки России, Украины, Латвии и Литвы. В России число таких подростков в 3 раза больше, чем в Швейцарии [151, 153, 391].
По данным Европейского бюро ВОЗ общей тенденцией для детей и подростков всех стран стала нарастающая распространенность ВИЧ-икфекции и СПИДа, избыточной массы тела, психосоциальных и психических расстройств [101, 108, 376, 377, 383, 410, 412, 413, 419].
Изучение состояния здоровья детского населения с социально-гигиенических позиций нашло свое отражение в комплексе работ, выполненных под руководством ведущих ученых России, позволило отработать методику исследования различных аспектов здоровья ребенка, акцентировать внимание на наиболее существенных, с точки зрения улучшения здоровья детского населения, факторах и условиях жизни детей различных возрастных групп, разработать адекватные мероприятия, направленные на совершенствование медико-социальной помощи данной группе населения [1, 6, 8, 49, 79, 98, 161, 309, 316, 337, 338].
Тенденции в состоянии здоровья детей, сформировавшиеся за истекший десятилетний период, подтвердили результаты Всероссийской диспансеризации детей 2002 года, в ходе которой было осмотрено 30,4 млн. детей и подростков или 95% детского населения страны, выявлено снижение доли здоровых детей (с 45,5% до 33,8%) с одновременным увеличением в 2 раза удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность [60, 104, 117, 130, 149].
Следует отметить, что состояние здоровья детей в сельской местности хуже, чем в городах. В частности, доля здоровых детей, проживающих в городе, составляет около 37%, тогда как в сельской местности - всего 29%. У детей, проживающих в сельской местности, показатель заболеваемости по впервые в жизни выявленной патологии выше, чем в городах. При этом число детей, состоящих на диспансерном учете, на селе почти в 2 раза ниже, что является следствием меньшей доступности медицинской помощи для сельских жителей [106, 201, 202, 331].
В оценке состояния здоровья детского и подросткового населения первостепенное значение приобретают показатели заболеваемости [168]. По оценкам ВОЗ, дети и подростки относятся к наиболее уязвимым группам, на которые приходится около 40% глобального бремени заболеваний [16, 420].
По результатам ряда исследований, проведенных в Российской Федерации, самый значительный рост общей заболеваемости (в 1,5 раза) за последние 10 лет (1999-2009 гг.) отмечается среди подростков старшей возрастной группы 15-17 лет и в 3,5 раза превышает рост заболеваемости взрослого населения. Ежегодный прирост заболеваемости у подростков составляет по стране 5 - 7 % [27, 86, 87, 88, 218]. По данным официальной статистической отчётности (XII Конгресс педиатров России, 2008) отмечен преимущественный рост хронической патологии, частота которой за последнее десятилетие увеличилась на 22%, а доля среди всех нарушений здоровья в настоящее время достигла 32%. Большинство из подростков имеют 2 и более заболеваний, а также 2-3 функциональных расстройства [153].
Российские ученые, проводя анализ функциональных нарушений среди нынешних подростков и их сверстников 90-х годов, отмечают весьма существенные изменения в их здоровье, которые произошли за последнее десятилетие. Распространенность функциональных отклонений среди юношей 15-17 лет увеличилась на 89% , среди девушек - на 51,6%, а распространенность расстройств сердечно-сосудистой системы у школьников возросла в три раза и выявляется у каждого второго подростка. Среди функциональных расстройств «лидируют» нарушения системы кровообращения (25 %), второе место стали занимать нарушения опорно-двигательного аппарата (17 %). На третьем месте - эндокринно-обменные нарушения (до 14,0%) [66, 156, 159, 162, 218, 266].
За годы экономических реформ в России в структуре хронических болезней современных подростков I место стали занимать болезни органов пищеварения. Их удельный вес увеличился вдвое (с 10,8 % до 20,3 %)..В 4,5 раза увеличилась доля хронических болезней нервной системы (с 3,8 % до 17,3 %). По-прежнему на III месте остаются болезни костно-мышечной системы, тогда как удельный вес хронических болезней ЛОР-органов сократился вдвое, переместившись с I на IV ранговое место. Гинекологическая патология у девочек-старшеклассниц стала занимать VI ранговое место, хотя в 1999 г. хронические болезни женских тазовых органов не находились на ведущих местах в структуре хронических болезней [67, 279,242,279,345].
Свою роль сыграло и проводимое в последние годы перманентное реформирование системы образования, часто не учитывающее особенностей подросткового возраста и создающего условия для роста эмоциональной напряженности, социального стресса и расслоения самой подростковой популяции. На таком социальном фоне формируется здоровье граждан XXI века [19, 33, 114, 155, 163, 229, 325, 328, 380].
Анализ показателей физического развития подростков по данным первичной учетной медицинской документации и углубленного обследования в образовательных учреждениях
Результаты анализа свидетельствуют о негативной динамике показателей физического развития у детей старшей подростковой группы (15-17 лет). Данные таблицы 4.1.1 демонстрируют следующую динамику показателей по уровню физического развития среди подростков-школьников (на 100 осмотренных) за последние 10 лет.
Статистически значимый прирост показателя подростков-школьников с низким физическим развитием составил 63,6% (R2 = 0,869), с развитием ниже среднего - 15,0%. Наряду с этим показатель подростков с высоким физическим развитием за 10 лет вырос не более чем на 20,8%. При этом показатели подростков со средним физическим развитием и выше среднего сократились за период 2001-2010гг. на 2,3% и 2,4% соответственно. Из этого следует, что процессы децелерации среди подросткового населения в последние 10 лет протекают достаточно интенсивно.
Данные выкопировки из первичных учетных медицинских документов военных комиссариатов и детских поликлиник выявили следующее (табл. 4.1.2). Анализ показал отсутствие каких-либо статистически значимых различий в сравниваемых возрастных группах. В целом же в возрастной группе юношей 15-17 лет преобладают подростки со средним физическим развитием (83,5%), ниже среднего и выше среднего уровня показатели соответственно составили 5,3% и 7,4%.
Юноши с низким и высоким физическим развитием составили наименьший удельный вес, соответственно 1,8% и 2,0%). Прирост за 10 лет показателей (на 100 осмотренных) юношей с низким развитием составил 12,5%), а ниже среднего - сократился на 28,6%).
Анализ не выявил статистически значимого различия по уровню физического развития среди девушек и юношей. Однако показатель девушек со средним физическим развитием составил 85,2±1,12 (на 100 осмотренных), а ниже среднего и выше среднего соответственно 4,9±1,21 и 7,8±1,31. Показатель девушек с низким и высоким физическим развитием соответствовал 4,7±1,03 и 2,1±0,61 на 100 осмотренных.
Вместе с тем анализ показателей уровня физического развития в целом подросткового контингента (15-17 лет) по данным первичных учетных медицинских документов в образовательных учреждениях в динамике за десять лет (показатели 2001 и 2010 гг.) с применением коэффициента Стьюдента (t) выявил следующее (табл. 4.1.3).
Значимыми можно считать все различия в сравниваемых группах (р 0,05) за исключением групп показателей подростков с уровнем физического развития выше среднего, где критерий t соответствует вероятности безошибочного прогноза менее 95%.
Наряду с этим негативные тенденции в уровне физического развития подростков-школьников сопровождаются и изменениями в распределении данного контингента населения по группам для занятий физической культурой и спортом. Показатель подростков-школьников (на 100 осмотренных) подготовительной группы за десять лет статистически значимо увеличился с 11,3 до 13,4 (t = 11,3; 0,05), а группа освобожденных подростков - снизилась с 3,8 до 1,8 (t = 23,6; 0,05). При этом показатель основной и специальной групп практически за исследуемый период остается неизменным и составил соответственно 79,4 и 5,4 на 100 осмотренных. Среди юношей преобладает основная физкультурная группа (47,5%), подготовительная составляет 36,7%, специальная - 15,8%. Важным для оценки состояния здоровья подростков является их распределение по группам здоровья. Динамика данных показателей характеризуется рядом своих особенностей. Так при формировании групп здоровья по результатам выкопировки данных из первичных учетных медицинских документов выявлено, что в структуре школьников-подростков преобладает II группа здоровья (60,2%), второе ранговое место занимает III группа (20,5%), на третьем ранговом месте I группа (практически здоровые) - 17,0% и последнее место занимает IV группа здоровья с удельным весом 2,3%о. Распределение по группам здоровья среди юношей и девушек имеет следующие особенности. Подростки II группы преобладают как среди юношей, так и среди девушек с более высоким его значением среди юношей (64,1% и 56,9% соответственно). В структуре I группы удельный вес девушек составил 15,3%), юношей -19,0%). Третья группа здоровья характеризуется более высоким значением у девушек (25,2%), юноши составили 14,9%, а в IV группе удельный вес юношей и девушек соответственно составил 2,0% и 2,6%.
Распределение подростков-школьников по полу внутри групп здоровья представлено в таблице 4.1.4. Из нее следует, что во всех группах преобладают девушки-подростки. В целом в структуре выборки осмотренных подростков 45,5% составили юноши и 54,5% - девушки.
Расчет относительного прироста показателей по группам здоровья подростков в динамике за 10 лет с построением и выравниванием динамического ряда способом наименьших квадратов демонстрирует некоторые особенности динамики. Среднегодовой прирост I группы здоровья среди подростков составил 2,2%. Аналогичным образом показатель числа подростков, относящихся ко второй группе здоровья, также характеризуется динамикой среднегодового прироста 1,9% в год. Динамика же показателей по III и IV группам здоровья подростков регистрирует среднегодовую убыль соответствующих показателей (-0,3% и -0,9% соответственно). Для того, чтобы удостовериться является ли выявленная динамика показателей числа школьников-подростков (15-17 лет) на 100 осмотренных по группам здоровья за десятилетний период достоверной и статистически значимой нами проведен сравнительный анализ соответствующих показателей за 2001 и 2010 гг. с применением критерия t. Анализ по критерию Стьюдента (t) показал следующее (табл. 4.1.5).
За исследуемый период регистрируется существенное снижение количества практически здоровых школьников-подростков. Данный показатель за 10 лет снизился с 19,6 на 100 осмотренных до 17,1 (на 12,8%, R2 = 0,648). При этом показатель II группы (подростки с какими-либо функциональными отклонениями) вырос на 7,7% (R2 = 0,584). На 2,4% уменьшился показатель III группы здоровья, а IV группа здоровья подростков уменьшилась на 36,1%. Различия в сравниваемых группах носят статистически значимый характер, с достаточной степенью вероятности (95% и более), поскольку критерий t для всех групп сравнения свидетельствует о статистической значимости различий (р 0,05). То есть, в исследуемом периоде, статистически подтверждается негативная динамика, характеризующаяся сокращением числа школьников-подростков, относящихся к I группе здоровья (практически здоровые), что также характерно для III и IV групп здоровья. Наряду с этим во второй группе здоровья отмечается статистически значимое (р 0,05) увеличение показателей школьников-подростков (подростки с различными функциональными отклонениями).
Изучение связи динамики показателей заболеваемости подростков с современными социально-экономическими процессами
Учитывая результаты, изложенные в главе 4, а также цель и задачи данного исследования нами осуществлялся анализ связи динамики показателей заболеваемости подростков в Иркутской области с социально-экономическими процессами, характеризующими современный период развития общества. Анализ данных процессов в регионе и стране подробно изложен в главе 3, а обоснование изучения их связи с показателями здоровья в главе 4. С учетом этого остановимся непосредственно на анализе связи социально-экономических явлений с формированием показателей заболеваемости (как первичной, так и распространенности болезней) подростков рожденных в период 1986-1995 гг. и достигших 15-17 летнего возраста в период 2001-2010 гг.
Установлено, что корреляционная связь показателей первичной заболеваемости подростков, рожденных в период 1986-1995 гг. меняет свою силу и направленность (средняя прямая), демонстрируя обратную сильную связь с темпами роста доходов на душу населения и номинальной заработной платы (рис. 5.7.1) в период достижения подростками 15-17 лет (2001-2010 гг.). Не будем останавливаться на характеристике и причинах резких изменений в показателях доходов населения региона и кризисных явлениях, анализ которых подробно изложен в глава 3 и 4. Руководствуясь данными этих глав остановимся на некоторых особенностях проявления динамики и связях формирования показателей заболеваемости (как первичной, так и распространенности болезней у подростков) с учетом социально-экономических коэффициентов, характеризующих развитие Иркутской области в периоды 1986-1995 гг. и 2001-2010 гг.
Отметим, что прирост показателей объема реализации платных медицинских услуг за период 1986-1995 гг. (в период рождения изучаемой группы населения) составил в 25,4 раза (на 2441,7%) - рис. 5.7.2. За период с 2001-2010 гг. регистрируется прирост данного показателя более чем в 4 раза, составив 1335,0 руб. в 2010г. против 324,0 руб. в 2001г. Эти данные свидетельствуют о том, что рост уровня нарушений (интегрального показателя, рассчитанного на основе первичной заболеваемости) у подростков региона сопровождается ростом объема платных услуг в здравоохранении. В данном случае необходимо отметить, что рост платных услуг ограничивает доступность медицинской помощи для населения, что в свою очередь может служить причиной роста показателей, характеризующих ухудшение здоровья граждан. Причем выявленная сила корреляционной связи у изучаемого контингента населения при достижения 15-17 лет увеличивается.
Данные представленной диаграммы свидетельствуют о значительном росте уровня нарушений здоровья у подростков за период 2001-2010 гг., который на конец исследуемого периода характеризуется как «высокий» о чем подробно изложено в подглаве 5.3. и означает наличие у них большого количества острых и тяжелых форм заболеваний, выявленных впервые. При этом рост платных услуг и гиперинфляция, в результате которых доходы населения фактически не увеличиваются, а скорее наоборот снижаются не позволяют в период 1986-1995 гг. получать населению в достаточном объеме медицинскую помощь. Следствием этого, вероятно, и является рост показателей впервые выявленной заболеваемости у подростков при достижении ими 15-17 лет (2001-2010 гг.). Наиболее наглядно это демонстрирует динамика анализируемых нами тех же социально-экономических показателей с коэффициентами распространенности заболеваний подростков, рожденных в период 1986-1995 гг.
Поскольку данный вид заболеваемости отражает накопленную совокупность болезней не только впервые выявленных в конкретном периоде, но и выявленных ранее, включая хронические формы, преморбидные состояния или состояния предболезни, функциональные отклонения (рис. 5.7.3) и пр. Он набольшим образом дает представление о накопившейся патологии и различных других нарушениях здоровья за период от рождения до достижения исследуемым контингентом старшей подростковой группы (15-17 лет).
Представленные диаграммы иллюстрируют аналогичную тенденцию и связь исследуемых показателей с показателями распространенности заболеваний у подростков. Как и в случае с динамикой показателей первичной заболеваемости регистрируется средняя прямая корреляционная связь динамки показателей распространенности болезней с темпами роста доходов населения и номинальной заработной платы, которая при достижении исследуемым контингентом населения возраста 15-17 лет меняет свою силу и направленность на сильную и обратную соответственно. Очевидно, что причины такого поведения динамики анализируемых показателей и установленных у них связей, учитывая период наблюдения, могут быть аналогичными тем, которые, вероятно, определяют динам ику показателей первичной заболеваемости.
В таблице 5.7.1 представлены коэффициенты корреляции уровня нарушений здоровья у подростков (интегральные показатели, рассчитанные на основе распространенности болезней) с социально-экономическими показателями двух периодов развития изучаемой группы населения. Корреляционный анализ показал прямую среднюю связь динамики уровня нарушений с темпами роста доходов на душу населения и среднемесячной номинальной заработной платы в период 1986-1995 гг. Данная связь на момент достижения изучаемой группой населения 15-17 лет (2001-2010 гг.) меняет направленность и силу на обратную и сильную соответственно.
Разработка регионального концептуального подхода по сохранению и укреплению здоровья подростков
Общеизвестно, что сохранение и укрепление здоровья населения является глобальной задачей, решение которой лежит в плоскости решения комплекса проблем социального, экономического, эпидемиологического, политического характера и прочих. И для ее решения представляется очень сложным охватить весь спектр возможных точек приложения и воздействия на различные факторы, определяющие здоровье граждан. Однако, как уже отмечалось выше, еще в 2005 г. в рамках Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) была создана специальная комиссия по социальным детерминантам здоровья (Commission on the Social Determinants of Health). Целью комиссии являлось подчеркнуть важность влияния социально-экономической обстановки на серьезные изменения, характерные в последнее время для здоровья населения в Мире, что свидетельствует о высокой значимости социально-экономического аспекта в решении изучаемой проблемы.
На международном уровне еще в 1974 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения на совещании определили подростковый возраст как период, в течение которого не только завершается половое развитие, психические детские процессы сменяются поведением, характерным для взрослых, но и происходит переход от полной социально-экономической зависимости от взрослых к относительной независимости.
Поэтому в данном исследовании преимущественно исследовались социально-экономические факторы и их влияние на здоровье, а в качестве объекта исследования были выбраны граждане переходной возрастной группы - подростки 15-17 лет. В российских условиях в контексте демографической политики государства на ближайший период они являются наиболее перспективными, как граждане с наибольшим репродуктивным потенциалом, а в контексте трудоспособности с точки зрения достижения ими в ближайшее время трудоспособного возраста и участия в воспроизводстве валового национального продукта.
Важным является определить, каким образом различные социально-экономические факторы на данном промежуточном этапе возрастного перехода от ребенка к взрослому, достигшему практически совершеннолетия, могут влиять на состояние здоровья подростков и что с социально-эпидемиологической точки зрения в настоящий момент необходимо предпринимать для его сохранения и укрепления.
Нельзя исключать, что многообразие территорий, национальных культур, климатогеографических условий проживания граждан, а также различные социальные и экономические условия накладывают региональный аспект на формирование здоровья населения, в том числе и подросткового. Поэтому концептуальный подход и разработка социально-эпидемиологического механизма его формирования должны осуществляться с учетом региональных особенностей эпидемиологии показателей здоровья подростков и региональных аспектов социально-экономического развития исследуемой территории.
Концептуальный подход требует четкой систематизации взглядов на решение изучаемой проблемы. Основой для такой систематизации в данном исследовании послужили подходы Н.С. Григорьевой и Т.В. Чубаровой (2013) [78], которые включают в себя:
- описание ситуации (постановку проблемы);
- определение цели (задач);
- понимание и закрепление принципов;
- формулировку и обоснование приоритетов;
- выбор механизма достижения заявленных целей;
- контроль за реализацией механизма и достижением поставленных целей;
- корректировку основных элементов концепции.
Описание ситуации (постановка проблемы)
Резкие и часто негативные социально-экономические изменения в последние десятилетия в стране сопровождались критическими изменениями и в здоровье подростков. По данным Всероссийской диспансеризации детей (2002 г.) сформировались негативные тенденции, характеризующиеся снижением доли здоровых детей с 45,5% до 33,8%, в 2 раза увеличилась доля детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность. Среднегодовой прирост распространенности болезней у подростков в России за период 2001-2010 гг. составил 4,3%), в Иркутской области он составил 3,8%; впервые выявленной заболеваемости соответственно 4,7% и 3,9%. При этом в Иркутской области прирост показателя подростков с низким физическим развитием за 10 лет составил 63,6%, с развитием ниже среднего - 15,0%), число подростков со средним физическим развитием и выше среднего сократились за период 2001-2010гг. на 2,3%) и 2,4% соответственно. Из этого следует, что процессы децелерации среди подросткового населения Иркутской области в последние 10 лет протекают достаточно интенсивно.
По результатам углубленных медицинских осмотров подростков-школьников (15-17 лет) морфофункциональные отклонения и хронические заболевания выявлены у 91,9% обследованных. Показатель патологической пораженности учащихся составил 2003,1 ±55,7 на 1000 осмотренных, что свидетельствует о множественности патологии, когда на одного подростка приходится, в среднем более 2-х форм морфофункциональных отклонений и заболеваний. При этом степень патологической пораженности девушек выше, чем у юношей (2372,3±107,4 и 1718,6±58,1 соответственно на 1000 осмотренных). Среди осмотренных школьников-подростков в наибольшей степени патологические отклонения представлены по следующим классам: болезни нервной системы (35,0%)); болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (22,1%), болезни органов пищеварения (11,4%); болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (7,7% ), болезни органов дыхания (7,2%) и болезни системы кровообращения (6,2%). Всего на долю данных нарушений приходится 89,6% случаев выявленной патологии. Преимущественно регистрируется 6 основных видов нарушений или заболеваний, которые в целом составляют почти половину из всех установленных при углубленном медицинском осмотре: вегето-сосудистая дистония (ВСД) - 23,7%), гипотрофия (дефицит веса) - 6,4%), гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП) -5,9%о, хронический гастродоуденит (5,2%), хронический тонзиллит (4,9%) и эндемический зоб (2,5%о). На данные виды патологии приходится 48,6%) случаев выявленных нарушений и заболеваний.
