Введение к работе
Актуальность проблемы
Профилактика инфекций беременных, родильниц и новорожденных составляют одну из приоритетных задач в области охраны материнства и детства. В 2006 г нуждались в реанимации и интенсивной терапии 43 012 новорожденных, для обеспечения этого было необходимо 5850 коек (Шарапова О.В., 2008). Российские медучреждения полностью перейдут на критерии живорождения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2012 году. В соответствии с критериями ВОЗ, выхаживанию подлежат младенцы, вес которых при рождении составляет более 500 граммов. По словам Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Т.А.Голиковой, условия для выполнения международных рекомендаций будут созданы благодаря завершению к 2012 году строительства сети перинатальных центров, охватывающих регионы РФ. Всего в регионах России должно к 2012 году должно появиться 22 региональных и 2 федеральных перинатальных центра (http://medportal.ru/mednovosti/news/2010/08/17/newborns/).
По данным Stover B.H. из 50 отделений реанимации новорожденных (ОРН) частота инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), инцидентность составила 8,9 на 1000 пациенто-дней (Stover B.H. et al., 2001). Стоимость лечения новорожденных с ИСМП в ОРН ежесуточно составляет около 2500–3000 евро в Европе и 4000–5000 долларов в США (Венцелл Р. П., 1990).
Причинами высокой заболеваемости ИСМП пациентов ОРИТ являются высокая частота использования инвазивных методов диагностики и лечения, необходимость интенсивного ухода медицинским персоналом за пациентами, что увеличивает частоту как прямых, так и непрямых контактов. Тяжелое состояние пациентов увеличивает их восприимчивость к инфекциям.
Внедрение новых высокотехнологичных технологий выхаживания новорожденных в России повлекло за собой и высокую заболеваемость, и смертность от ИСМП. Такая ситуация требует изменения традиционных подходов к организации профилактики ИСМП в ОРН на основе детального изучения эпидемиологических особенностей и факторов риска ИСМП в отделениях данного профиля и создания системы эпидемиологического надзора за ИСМП в отделениях данного профиля.
Эпидемиологический надзор - это система постоянных комплексов наблюдений за динамикой эпидемического процесса (заболеваемостью, носительством, летальностью), факторами, влияющими на распространение внутрибольничных инфекций, а также анализ полученных данных с целью получения объективной информации о состоянии и тенденциях развития эпидемического процесса для обоснования рациональных мер борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций [МУ Утв. Минздравом СССР от 02.09.87 г. №28-6/34].
Цель исследования
Разработать современную систему эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи в отделениях реанимации новорожденных.
Задачи исследования
-
Выявить причины высокой заболеваемости ИСМП пациентов ОРН.
-
Разработать систему активного эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга с учетом особенностей ОРН
-
Разработать методологию эпидемиологического анализа данных, полученных в результате эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга.
-
Изучить факторы риска возникновения и развития ИСМП у пациентов ОРН и факторы, влияющие на возникновение эпидемиологического неблагополучия в ОРН в современных условиях
-
Обосновать и разработать профилактические и противоэпидемические мероприятия в ОРН и оценить их эффективность
Научная новизна
Впервые показано, что особенностью эпидемиологического надзора в отделениях реанимации является необходимость выявления и учета как манифестных форм инфекции, так и колонизации. Выявление и учет колонизации обеспечивает своевременную диагностику эпидемического неблагополучия.
Показано, что длительная циркуляция отдельных штаммов микроорганизмов осуществляется за счет приобретения им свойств госпитального штамма, в первую очередь вследствие приобретения генов, отвечающих за вирулентность.
Впервые обоснован комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий в отделении реанимации с учетом внутренних и внешних факторов риска развития инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами в современных условиях. Ключевыми моментами предотвращения возникновения ИСМП являются внедрение современных систем гигиены рук медицинского персонала, изоляционно-ограничительных мероприятий и рациональное применение антибиотиков. Внедрение системы эпидемиологического надзора привело к значительному снижению заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи и смертности пациентов от ИСМП, уменьшению экономических затрат вследствие снижения затрат на лечение ИСМП и сроков пребывания пациентов в отделении реанимации.
Теоретическая значимость
В результате изучения проявлений и механизма развития эпидемического процесса ИСМП были выявлены ведущие нозологические формы ГСИ, основные возбудители и основные причины возникновения вспышечной заболеваемости в отделениях реанимации новорожденных.
Разработана система эпидемиологического надзора за ИСМП новорожденных в ОРН, включающая в себя программу эпидемиологического наблюдения и схему микробиологического мониторинга, и показана их диагностическая эффективность. Разработана методология проведения эпидемиологической диагностики в отделениях реанимации новорожденных.
Определены основные факторы, влияющие на интенсивность циркуляции микроорганизмов в отделении и, на возникновение манифестных форм инфекций.
Выявлено, что наличие генов вирулентности у штаммов показывают их госпитальное происхождение.
Впервые в России выявлена циркуляция ванкомицинрезистентных энтерококков в отделениях реанимации новорожденных.
Дано обоснование комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий в отделении реанимации с учетом внутренних и внешних факторов риска развития инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами в современных условиях.
Разработана методология внедрения мероприятий по улучшению качества гигиены рук медицинского персонала и оценки их эффективности.
Разработана тактика применения антибиотиков у новорожденных.
Практическая значимость
Внедрена система эпидемиологического надзора за ИСМП новорожденных в ОРН, включающая в себя программу эпидемиологического наблюдения и схему микробиологического мониторинга и дана оценка его эффективности.
Внедрение результатов проведенного исследования в практику позволяет обеспечить снижение заболеваемости и смертности от ИСМП и частоты колонизации пациентов эпидемиологически значимыми микроорганизмами, усовершенствование системы эпидемиологического надзора за ИСМП, повышение чувствительности и специфичности эпидемиологического надзора за ИСМП.
Внедрены в практику профилактические и противоэпидемические мероприятия в ОРН и проведена оценка их эффективности.
Положения, выносимые на защиту
-
Высокая заболеваемость ИСМП пациентов ОРН обусловила необходимость разработки и внедрения современной системы эпидемиологического надзора в ОРН, основными компонентами которого являются эпидемиологическое наблюдение и микробиологический мониторинг.
-
Эпидемический процесс в ОРН в современный период поддерживается за счет заносов эпидемически опасных микроорганизмов из акушерских стационаров, формирования и циркуляции мультирезистентных к антимикробным препаратам штаммов микроорганизмов, формирования госпитальных штаммов, обладающих генами вирулентности. Генетическое типирование позволяет своевременно выявить формирование последних.
-
Разработанная нами система эпидемиологического надзора позволяет своевременно вмешиваться в эпидемический процесс, что приводит к снижению ущерба от вспышек ИСМП, возможности их купирования без закрытия отделения, снижению заболеваемости ИСМП и смертности от них.
-
Основными компонентами профилактических мероприятий в ОРН являются внедрение современных технологий гигиены рук медицинского персонала, изоляционно-ограничительных мероприятий, мероприятий, направленных на профилактику инфицирования дыхательных путей и кровотока.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования используются в практической деятельности врачей анестезиологов-реаниматологов отделений реанимации новорожденных стационаров Санкт-Петербурга, родовспомогательных учреждений Кыргызской Республики.
Результаты работы использованы при подготовке документов:
Приказ Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга от 17.03.1998 №95 «О совершенствовании профилактики внутрибольничных инфекций на этапах оказания медицинской помощи новорожденным»
Приказ Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга и Центра Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге от 10.03.1998 №86/80 «О совершенствовании системы профилактики внутрибольничных инфекций в стационарах Санкт-Петербурга»
Информационное письмо «Опыт организации вакцинации против вирусного гепатита В в Санкт-Петербурге» Утверждено первым зам. предс. Комитета по здравоохранению Администрации Спб Б.М.Тайцем 26.08.97
Рекомендации по мытью и антисептике рук. Перчатки в системе инфекционного контроля (руководство). Санкт-Петербург: Санкт-Петербургский учебно-методический центр инфекционного контроля, 2000.
Методические рекомендации «ВБИ. Меры профилактики» Методические рекомендации (в помощь практикующей медицинской сестре), рассмотренные и одобренные Научно-координационным советом СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2004.
Информационное письмо «Рациональное применение антимикробных препаратов в период родов и в послеродовом периоде» утв. Первым заместителем Председателя КЗ Правительства СПб Жолобовым В.Е. 19.09.2006
Эпидемиология: учебник. Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника, 2008
Методические рекомендации «Организация эпидемиологического наблюдения за исходами хирургических вмешательств» утв. Первым заместителем Председателя КЗ Правительства СПб Жолобовым В.Е. 17.07.2008
СП 3.1.2485-09 Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций. Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 марта 2009 года. Регистрационный № 13548 - М, 2009
СанПиН 2.1.3.2630-10 «"Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" Зарегистрировано в Минюсте РФ 9 августа 2010 г. N 18094
Проект новой редакции национальной концепции «Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи»
Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс:
Результаты исследования внедрены в учебный процесс студентов и курсантов на кафедре эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК ГОУ ВПО СПбГМА им.И.И.Мечникова Росздрава, кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии и кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России. Материалы используются в качестве методических материалов для проведения плановых семинаров для госпитальных эпидемиологов, организуемых городским организационно-методическим отделом клинической эпидемиологии Медицинского информационно-аналитического центра.
Апробация работы и публикации:
Основные положения, изложенные в диссертации доложены и обсуждены на: 1. научно-практической конференции "Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций" (Санкт-Петербург, 1994); 3 научной конференции "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии" (Киров, 1994); 2nd International Conference on Occupational Health for Health Care Workers «Pro Health care» (Stockholm, 1994); III международном микологическом симпозиуме "Патогенез, диагностика и терапия микозов и микогенной аллергии" (Санкт-Петербург, 1995); международной научно-практической конференции “Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста” (Санкт-Петербург, 1996); 2nd Nordic-Baltic Congress on Infectious Diseases «Prevention in Focus» (Riga, 1996); 25th International Congress on Occupational Health (Stockholm, 1996); национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск,1996); VII съезде Всеросийского эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997); ежегодной конференции American International Health Alliance (Atlanta, 1997); IFIC Global Network Conference on Safe and Unsafe Methods of Infection Control (Cambridge, 1997); Международном семинаре «Инфекционный контроль в перинатальном периоде» (Стокгольм, 1999); ежегодной конференции American International Health Alliance (Washington, 1999); VI Российско-итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2000); 4th Decennial Conference on Nosocomial and Health-care Associated Infections (Atlanta, 2000); международном семинаре "Infection Control and Biosafety" (Stockholm, 2001); I конференции Северо-Западного региона России с международным участием «Инфекционный контроль в лечебно - профилактических учреждениях» (Санкт-Петербург, 2000); 11th Annual Meeting of the Society for Healthcare Epidemiology of America (Toronto, 2001); Meeting on International Infection Control and Laboratory Training (Atlanta, 2001); ежегодной конференции American International Health Alliance (Washington, 2001); научной конференции с международным участием «Достижения отечественной эпидемиологии в ХХ веке. Взгляд в будущее» (Санкт-Петербург, 2001); Всероссийской научной конференции «Клинические перспективы в инфектологии» (Санкт-Петербург, 2001); 41st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (Chicago, 2001); Международной научно-практической конференции «Инфекционный контроль в практике: трудности и перспективы» (Санкт-Петербург, 2001); 12th Annual Meeting of the Society for Healthcare Epidemiology of America (Salt Lake City, 2002); 5th Nordic-Baltic Congress on Infectious Diseases (Saint-Petersburg, 2002); International Conference «Ten Years of Health Systems Transition in Central and Eastern Europe and Eurasia» (Washington, 2002); конференции, посвященной 25-летию Детской городской больницы №1» (Санкт-Петербург, 2002);конференции «Госпитальная педиатрия в ХХI веке. Проблемы, пути развития» (Санкт-Петербург, 2003); конференции «Интенсивная терапия новорожденных» (Архангельск, 2003); III Российской научно-практической конференции «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций (Санкт-Петербург, 2003); конференции “Деятельность медицинских центров государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга” (Санкт-Петербург, 2003); российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004); российской научной конференции «Педиатрия: из 19 в 21 век» (Санкт-Петербург, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Сепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» (Кемерово, 2006); 7-nd Nordic Baltic Congress on infections diseases "Current challenges and new opportunities" (Riga, 2006); конференции с международным участием Балтийской сети Инфекционного контроля «Инфекционный контроль – задача общая» (Псков, 2006); международном симпозиуме по больничной гигиене (Санкт-Петербург, 2006); четвертой научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» Москва, 13 – 14 апреля 2006г; 3 Международной Германо-Российская Конференции Форума Кох-Мечников посвященная 100-летнему юбилею «Кох-Мечников: современные тенденции в инфекционной патологии» Санкт-Петербург, 19-20 ноября 2007; Конференции «Профилактика ВБИ в отделениях реанимации» Санкт-Петербург, 20 ноября 2008; Международной Конференции «Стратегия подавления мультирезистентных микроорганизмов» Санкт-Петербург, 7 ноября 2008; 10th IFIC Congress, Vilnius, Lithuania 8 - 11 October, 2009; Международной междисциплинарной конференции «Преждевременные роды». Санкт-Петербург, 31 мая - 2 июня 2010г.; Global Congress of Maternal and Infant Health Barcelona 22-26 Oct 2010; III Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» Москва 2010 24-26 ноября; Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы развития дезинфекционной службы в целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения” 18-19 мая 2011 года.
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры эпидемиологии с курсами эпидемиологии и паразитологии и хирургических инфекций ФПК и проблемной комиссии «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» ГОУ ВПО СПбГМА им.И.И.Мечникова Росздрава.
По результатам работы опубликовано 82 научных работы, в том числе 13 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Личный вклад
Определение целей и задач, разработка системы эпидемиологического надзора, эпидемиологические исследования, обработка материала, разработка, внедрение и оценка эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий были полностью выполнены автором. Эпидемиологическое наблюдение в ДГБ №1 проводилось совместно с госпитальным эпидемиологом Н.М.Хрусталевой.
Объем и структура работы
